Rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale

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Rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale (Rupture d'AAA)
Maladie

Un AAA rupturé tel que vu au TDM
Caractéristiques
Signes Masse abdominale pulsatile, Tachycardie , Hypotension artérielle
Symptômes
Douleur lombaire aiguë, Syncope , Douleur abdominale aiguë (approche clinique)
Diagnostic différentiel
Colique néphritique, Hémorragie digestive haute (approche clinique), Diverticulite colique aiguë, Ischémie mésentérique aiguë
Informations
Terme anglais Abdominal aortic aneurysm rupture
Spécialités Urgentologie, chirurgie vasculaire

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La complication la plus redoutable de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) est la rupture, qui entraînera des taux de mortalités atteignant le 50%. La rupture pourra être contenu par les structures avoisinantes ou entraîner un choc hémorragique. La plupart des anévrismes sont asymptomatiques et se rompront suite à un trauma ou une contraction isométrique. À l'examen physique, l'on notera une douleur déchirante au dos, abdomen ou flanc accompagnés de signes de choc et parfois une masse pulsatile palpable. L'investigation devra se faire promptement à l'aide de l'ÉDU afin d'emmener le patient plus vite possible en salle d'intervention pour une réparation endovasculaire ou par chirurgie ouverte. Au diagnostic différentiel, pourront mimer la rupture d'AAA la colique néphritique et l'ischémie intestinale aigue entre autres. La prise en charge pré-opératoire impliquera la réanimation liquidienne aggressive (avec hypotension permissive). Malgré tout, la mortalité atteindra presque 100% chez les ruptures compliquées d'un choc hémorragique et 50% des victimes décéderont avant d'arriver à l'hôpital.[Référence nécessaire]

Épidémiologie

La plupart des anévrismes rupturés se solderont par le décès de la victime. Même chez ceux parvenant à se rendre à l'hôpital, le taux de mortalité atteindra les 50%.[1]Les anévrismes de l'aorte abdominale composent les 75% des anévrismes de l'aorte et touchent de 0,5 à 3% de la population, voire jusqu'à 5% pour les personnes de plus de 66 ans, et surtout les hommes pour un ratio de 3:1. Généralement, les AAAs débutent en infrarénal (mais peuvent également inclure les artères rénales). 50% d'entre eux s'étendront jusque dans les artères iliaques. La plupart contiendront du thrombus. Si l'AAA entraîne une rupture aortique, il y a une mortalité de 80 %.[2][3] Il existe des preuves que l'incidence des ruptures d'anévrismes de l'aorte abdominale diminue, ce qui est probablement secondaire au dépistage des anévrismes de l'aorte abdominale. [2]

Étiologies

Les étiologies d'anévrisme de l'aorte abdominale inclus[3]:

  • l'athérosclérose, laquelle liée à des facteurs de risque cardiovasculaires classiques tels que le tabagisme, etc.
  • les maladies du collagène
  • les infections (qui provoquent des anévrismes mycotiques).

Bien que l’étiologie d’une rupture d’AAA ne soit pas toujours connue, il existe plusieurs étiologies:

  • Traumatisme
  • Grande Taille

Physiopathologie

Le plus souvent, l'AAA survient de manière dégénérative, c'est-à-dire que plusieurs facteurs interagissent pour affaiblir la paroi de l'aorte.[4] La rupture surviendra spontanément à un moment où en raison de la taille de l'anévrisme, la tension de paroi deviendra supérieure à la résistance des tissus de l'aorte. En raison de l'affaiblissement de l'aorte, la rupture pourra de même être causée par un trauma, souvent sous la forme d'un accident de la route.

Sur un anévrisme, la déchirure se fera généralement sur la paroi postéro-latérale 2 à 4 cm en deçà des artères rénales. La rupture pourra être contenue par les structures environnantes, comme le rétropéritoine et permettre le maintient de l'hémodynamie ou les organes alentours ou encore totale, donnant lieu à un hématome massif et un choc hémorragique.[5]

Présentation clinique

Facteurs de risque[3]

  • Anévrisme de l'aorte abdominale
  • Traumatisme chez un patient présentant un anévrisme de l'aorte abdominale
  • Anévrisme symptomatique de l'aorte abdominale
  • Gros anévrisme de l'aorte abdominale (>6cm)
  • Fumeur actif
  • Tension artérielle incontrôlée

Questionnaire

La plupart des anévrismes sont asymptomatiques. Lorsqu'ils rupturent par contre, ils se présenteront typiquement comme un début brusque de douleur abdominale aiguë ou douleur lombaire aiguë (déchirante). Il y aura aussi généralement à l'histoire un un trauma abdominal (parfois minimal) ou une contraction isométrique (par exemple, lever un object lourd). Il pourra aussi y avoir eu syncope.[Référence nécessaire]

Examen clinique

À l'examen physique:[Référence nécessaire]

Si la rupture est contenu dans le rétropéritoire, l'hémodynamie pourra être maintenue et ainsi le choc pourra ne pas faire partie de la présentation.[5] Afin de palper un anévrisme, le clinicien devra apposer ses mains de part et d'autre de l'ombilic et les rapprocher de manière à « pincer » l'anévrisme.[Référence nécessaire]

Examens paracliniques

Si l'on suspecte un rupture, l'investigation la plus rapide est indiquée, soit l'EDU abdominal. À ce moment, les bilans pré-opératoire seront aussi pertinents en vue d'une chirurgie correctrice. La radiographie abdominale n'est pas recommandée car non sensible et non spécifique, quoiqu'elle pourra démontrer un calcification des parois de l'anévrisme, indiquant sa présence et sa taille. Si un anévrisme mycotique est suspecté, des hémocultures fongiques et bactériennes pourront être prélevées.[6][Référence à actualiser]

Approache Clinique

Contenu TopMédecine

En plus du diagnostic par imagerie, le diagnostic de l'AAA peut être clinique en la connaissance chez un patient d'un AAA pré-existant et devant la présentation d'un rupture potentielle (douleur et choc).[7]

Diagnostic différentiel

[Référence nécessaire]

Traitement

Le traitement doit d’abord se concentrer sur le transfert du patient vers un centre doté de capacités de chirurgie vasculaire. Cependant, une réanimation liquidienne jusqu'à une pression de 70-90 mmHg (hypotension permissive afin de minimiser le saignement) simultanée doit avoir lieu. Par la suite, l'anévrisme devra être réparé d'urgence par EVAR ou chirurgie ouverte.[7] Le choix entre l’EVAR ou la chirurgie ouverte est une décision complexe qui sort du cadre de cet article.

Complications

Des complications peuvent provenir de la rupture elle-même ou de la réparation de la rupture; ils comprennent:[2]

Évolution

La mortalité atteindra quasiment les 100% chez les ruptures compliquées d'un choc hémorragique et 50% des victimes décéderont avant d'arriver à l'hôpital.[5] Suite à une réparation la survie est d'environ 64% à 90 jours et est similaire chez les hommes et les femmes à 30 jours.[8][Référence à actualiser][9] Chez la population des 80 ans et plus, suivant une chirurgie ouverte, la mortalité atteint 59%.[10]

Prévention

Il existe deux aspects de la prévention en matière de rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale: prévention du développement d'un anévrisme de l'aorte abdominale et prévention de la rupture/évolution de l'anévrisme de l'aorte abdominale[11].

Prévention du développement d'un anévrisme de l'aorte abdominale:

  • arrêt tabagique
  • Même s'il n'empêche pas le développement, le dépistage est important

Prévention de la rupture/évolution de l'anévrisme de l'aorte abdominale:

  • arrêt tabagique
  • contrôle de la pression artérielle
  • Réparation chirurgicale lorsqu'elle est indiquée dans un anévrisme de l'aorte abdominale déjà connu

Références

  1. (en) « Abdominal Aortic Aneurysms (AAA) - Cardiovascular Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 et 2,2 (en) « Abdominal Aortic Aneurysms (AAA) - Cardiovascular Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne) Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents.
  3. 3,0 3,1 et 3,2 Varun Kapila, Prasad Jetty, Doug Wooster et Vic Vucemilo, « Screening for abdominal aortic aneurysms in Canada: 2020 review and position statement of the Canadian Society for Vascular Surgery », Canadian Journal of Surgery. Journal Canadien De Chirurgie, vol. 64, no 5,‎ , E461–E466 (ISSN 1488-2310, PMID 34467750, Central PMCID 8526155, DOI 10.1503/cjs.009120, lire en ligne) Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :2 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents.
  4. Palma M. Shaw, John Loree et Ryan C. Gibbons, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262134, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 et 5,2 (en) Natzi Sakalihasan, Jean-Baptiste Michel, Athanasios Katsargyris et Helena Kuivaniemi, « Abdominal aortic aneurysms », Nature Reviews Disease Primers, vol. 4, no 1,‎ (ISSN 2056-676X, DOI 10.1038/s41572-018-0030-7, lire en ligne)
  6. (en) « Abdominal Aortic Aneurysms (AAA) - Cardiovascular Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  7. 7,0 7,1 et 7,2 (en) Jinette Dawn Abbott, MD et Eric A. Osborn, MD, « Abdominal aortic aneurysm (AAA) rupture », DynaMed Plus,‎
  8. (en) Kevin Mani, Martin Björck, Jonas Lundkvist et Anders Wanhainen, « Improved Long-Term Survival After Abdominal Aortic Aneurysm Repair », Circulation, vol. 120, no 3,‎ , p. 201–211 (ISSN 0009-7322 et 1524-4539, DOI 10.1161/circulationaha.108.832774, lire en ligne)
  9. Paola De Rango, Massimo Lenti, Enrico Cieri et Gioele Simonte, « Association between sex and perioperative mortality following endovascular repair for ruptured abdominal aortic aneurysms », Journal of Vascular Surgery, vol. 57, no 6,‎ , p. 1684–1692 (ISSN 0741-5214, DOI 10.1016/j.jvs.2013.03.040, lire en ligne)
  10. (en) Fausto Biancari, Maria Alessandra Mazziotti, Rosalba Paone et Sani Laukontaus, « Outcome after Open Repair of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm in Patients >80 Years Old: A Systematic Review and Meta-analysis », World Journal of Surgery, vol. 35, no 7,‎ , p. 1662–1670 (ISSN 0364-2313 et 1432-2323, DOI 10.1007/s00268-011-1103-x, lire en ligne)
  11. 'Ignacio Bluro' et 'Fernando Garagoli', « Prevention of the development and rupture of abdominal aortic aneurysm », sur www.escardio.org (consulté le 3 décembre 2023)
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