Relâchement pelvien (approche clinique)
Approche clinique | |
Un prolapsus utérin de grade 3 | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Analyse d'urine |
Drapeaux rouges |
Rectorragies (signe clinique) |
Informations | |
Terme anglais | Pelvic organ prolapse |
Autres noms | Prolapsus pelvien |
Spécialité | Gynécologie |
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Prolapsus utérin, relâchement pelvien (83)
Le relâchement pelvien, par la diminution du support des organes pelviens par le plancher en raison généralement de l'âge et des accouchements peut entraîner un cystocèle, un rectocèle, entérocèle, propalsus utérin ou un prolapsus de la voûte vaginale si la patiente a été hystérectomisée.
Étiologies
- cystocèle: protrusion de la vessie dans la paroi vaginale antérieure;
- rectocèle: protrusion du rectum dans la paroi vaginale postérieure;
- entérocèle: protrusion du grêle dans la paroi vaginale supérieure;
- prolapsus utérin: protrusion du col et de l'utérus dans le vagin;
- prolapsus de la voûte vaginale: protrusion de l’apex de la voûte vaginale dans le vagin post-hystérectomie.[1]
Physiopathologie
La physiopathologie du relâchement pelvien est une faiblesse du plancher pelvien et / ou une anomalie des ligaments cardinaux et utérosacrés. Il est généralement dû à plusieurs facteurs[2]:
- Dommage au vagin et aux structures de soutien du pelvis
- Accouchement par voie vaginale
- Intervention chirurgicale au pelvis
- Hausse chronique de la pression intra-abdominale (p. ex. toux chronique)
- Dysfonctionnement neurogène du plancher pelvien
- Maladie des tissus conjonctifs
- Prédisposition génétique
Approche clinique
Facteurs de risque
- Âge (85% ont plus de >50 ans
- multiparité
- Accouchement par voie vaginale
- Post-ménopause (hypo-oestrogénie)
- Obésité, toux chronique, constipation, ascite et lever de charge lourde répétitive
- Femme caucasienne > asiatique ou Africaine
- Désordre du collagène
Questionnaire
À l'histoire, on notera généralement des atteintes des fonctions d'excrétions avec parfois une lourdeur et une symptomatologie empirée par la station debout et le Valsalva. Les patientes se plaignent souvent d'avoir une " boule entre les jambes".
- Cystocèle
- Incontinence d'effort
- Vidange vésicale incomplète (peut mener à une insuffisance rénale)
- Pollakiurie
- Urgenturie
- Nycturie
- Augmentation du risque d'infections urinaires
- Rectocèle
- Constipation
- Incontinence fecale
- Effort accru à la defécation et possible masse sortante
- Tenesme
- Prolapsus utérin
- Douleur inguinale
- Douleur dorsale
- Saignements ou ulcération
- Lourdeur pelvienne (augmenté à la fin de la journée)
- Inconfort accru à l'effort ou à la station debout prolongée (amélioré en décubitus)
- Incontinence urinaire
- Entérocèle
- Prolapsus de la voûte vaginale: hystérectomie antérieure
Examen clinique
L’examen physique doit inclure un examen pelvien complet, avec un spéculum et manœuvre de Valsalva afin de voir si le prolapsus est autoréductible ou non et mettre en évidence la paroi atteinte (et donc l’organe qui fait prolapsus) ainsi que la présence d'ulcération de la muqueuse.[1]
Nom | Signes | Schéma | Photo |
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Cystocèle |
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Rectocèle |
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Entérocèle | |||
Prolapsus utérin |
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Prolapsus de la voûte vaginale |
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Drapeaux rouges
- rectorragies: néoplasie du rectum
Investigation
L'investigation du relâchement pelvien est simple et en bonne partie effectuée lors de l'examen physique. Il faut toutefois accorder beaucoup d’attention aux symptômes de la patiente et l’incapacité ou la gêne causée par la problématique, afin de lui offrir le traitement le plus adapté. La symptomatologie peut aller de non-dérangeant à envahissant.[1] Au niveau laboratoire, l'investigation se limitera souvent au SMU-DCA afin d'exclure l'infection urinaire selon les symptômes.
Prise en charge[3]
- Corriger la constipation (laxatifs et émollients), les désordres abdominales (ascite) ou les problèmes respiratoires qui sont susceptibles d'augmenter la pression intra-abdominale
- Physiothérapie pelvienne: exercices de Kegel afin de renforcer le plan pelvien
- Oestrogénothérapie vaginale: en cas d'atrophie pour les femmes ménopausée
- Pessaire: peut être définitif ou temporaire comme solution; il faudra choisir le pessaire et en faire l'essai car les pessaires trop petits peuvent tomber et ceux trop grands peuvent éroder la muqueuse[1]. Un pessaire est installé pour 6 à 12 heures puis nettoyer avant d'être à nouveau utiliser. Les conseils de son utilisation devront être donnés à la patiente puisqu'il y a des risques associés à la négligence de son nettoyage (formation de fistule, infection, impaction et saignement)
Options chirurgicales[3]
La chirurgie est à considérer en cas d'échec au traitement conservateur ou selon le souhait de la patiente. Généralement, les résultats son bons et définitifs. Les buts de la chirurgie sont de soulager les symptômes de la patiente et de restaurer une anatomie et une fonction viscérale normales. Le désir de rester sexuellement active est un élément majeur dont le chirurgien doit tenir compte.
- Cystocèle: colporraphie antérieure ± urétropexie si incontinence
- Rectocèle: colporraphie postérieure
- Entérocèle: réduction du contenu et réparation de la hernie (vraie hernie)
- Prolapsus utérin: hystérectomie vaginale ± sacralcolpopexie (fixation de la voûte)
- Prolapsus de la voûte: sacralcolpopexie (fixation sacro-épineuse)
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 et 1,3 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 229-235
- ↑ « 83 Prolapsus utérin, relâchement pelvien | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 2 mars 2019)
- ↑ 3,0 et 3,1 (en) Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition by Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition