Psychose (approche clinique)/Questions/Traitement des psychoses

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1 1 Voies pharmacologiques importantes[modifier | w]

question

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Vous faites le suivi d’un patient de 32 ans qui a débuté un traitement d’olanzapine (Zyprexa®) il y a maintenant 3 mois pour une schizophrénie paranoïde. Il n’est autrement connu pour aucune comorbidité médicale. Quelle prise en charge serait la moins indiquée à ce stade-ci?

  1. Dosage de l’HbA1c
  2. Glycémie à jeûn
  3. Triglycérides sériques
  4. LDL-cholestérol sériques
  5. ECG

e

Les antipsychotiques atypiques (surtout l’olanzapine (Zyprexa®) et clozapine (Clozaril®)) sont associés à des effets métaboliques importants (dyslipidémie, gain pondéral, diabète), qui peuvent entraîner de la morbidité et de la mortalité importantes. Ces effets indésirables sont en bonne partie médiés par les propriétés anti-histaminiques (anti-H1) des molécules. Un suivi métabolique est généralement recommandé au baseline, à 6 semaines, à 3 mois, à 12 mois, puis à tous les ans par la suite. Ce suivi métabolique inclut : bilan lipidique (LDL-cholestérol, HDL-cholestérol, triglycérides) et HbA1c et/ou glycémie à jeun.

Un suivi par ECG est utile lorsqu’on administre des médicaments antipsychotiques en présence de facteurs coexistants, mais n’est pas un prérequis obligatoire en l’absence de facteurs de risque cardiovasculaires. Il peut toutefois être intéressant de demander un ECG au baseline, puis au 1er suivi (à 6 semaines) si l’évaluation initiale révèle un risque cardiaque augmenté ou si l’antipsychotique prescrit a un risque de torsade de pointes (allongement du QT). L’olanzapine (Zyprexa®) est associée à un degré léger d’allongement du QT.

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Un antagonisme au niveau de quel récepteur explique l’hypotension orthostatique observée avec certains antipsychotiques?

  1. Récepteur H1
  2. Récepteur α1
  3. Récepteur α2
  4. Récepteur 5-HT2A
  5. Récepteur 5-HT1A

b

Les effets antiadrénergiques (anti-α1) de plusieurs antipsychotiques sont : hypotension, hypotension orthostatique (diminution de la tension artérielle de > 20 mm Hg systolique ou de > 10 mm Hg diastolique entre les positions couchée et debout), étourdissements, faiblesse, sédation.

Les deux pires antipsychotiques au niveau de l’hypotension orthostatique sont la quétiapine (Seroquel®) et la clozapine (Clozaril®) (propriétés anti-α1 importantes). Un bon choix d’antipsychotique pour diminuer le risque d’hypotension orthostatique serait la rispéridone (Risperdal®) ou l’aripiprazole (Abilify®).

2 Antipsychotiques de première génération[modifier | w]

question

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Quel serait votre premier choix de médicament chez un patient violent avec agitation aiguë?

  1. Chlorpromazine (Largactil®)
  2. Halopéridol (Haldol®)
  3. Aripiprazole (Abilify®)
  4. Brexpiprazole (Rexulti®)
  5. Venlafaxine (Effexor®)

b

Chez un patient en agitation aiguë représentant un danger pour le personnel, différents types de contention peuvent être utilisés.

La contention chimique est l’utilisation d’agents sédatifs pour tranquilliser le patient à l’aide d’agents pharmacologiques. Les agents de choix à utiliser sont des antipsychotiques typiques, comme l’halopéridol (Haldol®) et le dropéridol (Inapsine®), et/ou des benzodiazépines, comme le lorazépam (Ativan®) et le midazolam (Buccolam®). Ces agents agissent rapidement et sont très efficaces. Un antagoniste H1 peut également être utilisé, comme de la dipenhydramine (Benadryl®), pour endormir le patient.

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Un de vos patients en clinique externe de psychiatrie pour troubles psychotiques est sous halopéridol (Haldol®) en injections longue action 200 mg aux 4 semaines. Qu’allez-vous faire pendant votre entretien avec ce patient, que vous ne feriez pas systématiquement chez tous vos patients psychotiques?

  1. Évaluation de la démarche
  2. Revue des symptômes négatifs
  3. Forces segmentaires au membre inférieur
  4. Glycémie par glucomètre
  5. Toucher rectal

a

Même sous forme injectable à longue action, l’halopéridol (Haldol®) est un antipsychotique de première génération et est fortement associé à un risque d’effets extra-pyramidaux. Il existe 4 types d’effets extra-pyramidaux : akathisie, pseudo-parkinsonisme, dystonie aiguë, et dyskinésie tardive. Le pseudo-parkinsonisme est le plus facile à évaluer en clinique (outre les observations évidentes chez un patient présentant des anomalies de mouvement au repos, pendant l’entrevue), puisque les tests à effectuer sont essentiellement les mêmes que dans l’examen neurologique pour la maladie de Parkinson. Entre autres, on va souvent évaluer (un ou plusieurs parmi les suivants) :

- Les mouvements alternatifs rapides (opposition de doigts, fermer et rouvrir le poignet rapidement, pronation/supination rapide, toe tap) : on observerait une bradykinésie;

- Le arm swing : on tient les bras du patient en abduction à 90° (en « T »), puis on les relâche d’un coup en disant au patient de garder ses bras « lousses » (sans tonus); chez un patient normal, il y aura un ‘double slap’ caractéristique, qui est perdu dans la maladie de Parkinson et dans le pseudo-parkinsonisme;

- La rigidité : on tient le bras du patient, et on exerce une flexion du coude sans résistance; on sentirait une rigidité en roue dentelée (‘cogwheel rigidity’) qui est plus facile à détecter si on fait la flexion du coude en mettant son pouce sur le tendon bicipital;

- La spasticité : moins souvent évaluée, car il s’agirait plutôt d’un négatif pertinent, puisque dans la maladie de Parkinson et dans le pseudo-parkinsonisme, il y a augmentation du tonus musculaire, mais qui est plutôt de type « rigidité » que de type « spasticité »;

- La démarche : celle-ci serait typiquement festinante, à petits pas, avec peu de balancement des bras;

- Le pull test : test qui s’effectue avec deux examinateurs; une première personne pousse le patient par en arrière, et la deuxième personne se tient derrière le patient pour éviter qu’il tombe par en arrière; un individu normal sera capable de ne pas tomber en faisant un ou deux pas, alors que quelqu’un avec la maladie de Parkinson ou du pseudo-parkinsonisme ne sera pas capable;

- Les tremblements :

- ...de repos (forme typique) : présents au repos, cessent au mouvement, touchent davantage les mains (comme l’index et le pouce, expliquant le classique ‘pill-rolling tremor’), asymétrique (un côté sera pire que l’autre), 4-6 Hz d’amplitude, peut impliquer les lèvres, le menton et les jambes;

- ...postural (rare) : pire pendant le mouvement actif; on l’évalue en demandant au patient de lever les 2 bras devant lui et d’éloigner les doigts; le tremblement devrait apparaître en quelques secondes (ce phénomène se qualifie comme un « tremblement réémergent »;

- ...cinétique (rare) : évalué à l’épreuve doigt-nez.

De manière anecdotique, on évalue souvent la démarche (typiquement indirectement, c’est-à-dire lorsque le patient entre dans la salle d’examen ou retourne dans la salle d’attente), la rigidité (flexion du coude), et parfois on fait le arm swing ou le pull test.