La ponction lombaire (PL) est un examen médical effectué dans le but d'obtenir un échantillon de liquide céphalo-rachidien (LCR). Ce liquide se trouve dans la cavité sous-arachnoïdienne (soit une couche méningée). La ponction s'effectue dans le dos, entre deux vertèbres lombaires, entre L3-L4 ou L4-L5. Cette procédure peut être diagnostique et thérapeutique.[1][2][3][4]
Indications
La ponction lombaire peut être indiquée à des fins diagnostics ou thérapeutiques. Les indications diagnostics de la ponction lombaire sont principalement pour [2][3][5][6]:
l'évaluation de la composition du liquide céphalorachidien (LCR) lors d'une suspicion d'infection bactérienne, virale, ou fongique comme pour la méningite, ou l'encéphalite
l'utilisation d'un anticoagulant, une coagulopathie ou thrombocytopénie augmentent le risque d'hématome épidural et de compression de la moelle épinière. La PL est généralement contre-indiquée en présence[5][4]:
La ponction lombaire (rachicentèse) vise à recueillir le liquide céphalorachidien (LCR) dans la cavité subarachnoïdienne par une ponction dans le dos, entre deux vertèbres. Chez l'adulte, l’espace L3-L4 ou l’espace L4-L5 sont les sites de ponction à privilégier. [10] La ponction entre L5-S1 est aussi possible. L'aiguille devra traverser la peau et le tissu sous-cutané, puis le ligament sus-épineux, le ligament interépineux, le ligament jaune et enfin la dure mère pour finalement pénétrer l’espace sous-arachnoïdien[2][11] (voir Figure 2).
Figure 1: Anatomie, espace sous-arachnoïdien et épidural
Une ponction au-dessus de L3-L4 comporte un risque accru de lésion médullaire étant donné que près de 6% des patients possèdent un cône médullaire qui descend jusqu’à L2-L3[10].
Les repères anatomiques sont identifiés au niveau de l'épineuse de la vertèbre L4 et correspondent à la ligne imaginaire reliant les crêtes iliaques.[note 1]
Figure 2: anatomie des méningesFigure 3: Anatomie pédiatrique versus adulte
Chez l'enfant et le nourrisson[4][12] la ligne médiane, au niveau des crêtes iliaques correspond à l'espace entre L4-L5. Chez le bébé, la moelle épinière se termine à L3 donc il est suggéré d’utiliser l’espace L4-L5. Chez l’enfant et l’adolescent, la moelle épinière se termine à L2, donc la ponction peut se faire à L3-L4 ou L4-L5, comme chez l'adulte.
Évaluation
La place de l'imagerie avant d'effectuer une ponction lombaire
Il est indiqué d'effectuer une TDM ou une IRM avant toute ponction lombaire chez un patient qui présente des signes et symptômes indiquant une possible lésion occupant l'espace ou pouvant augmenter la pression intracrânienne[13]. Cependant, il n'est pas recommandé d'effectuer une imagerie de routine chez tous les patients, spécifiquement en situation où la ponction lombaire est urgente[14][15]. Ainsi, il est recommandé d'effectuer une TDM sans contraste de la tête chez les patients qui présentent des facteurs de risques cliniques d'hypertension intracrânienne tels qu'énoncés ci-dessous:
un âge ≥ 60 ans
un examen neurologique anormal:
une altération de l’état de conscience
un oedème papillaire
des signes neurologiques focaux comme:
des signes d’aphasie, de dysarthrie ou d'extinction de voix
une incapacité à exécuter des ordres simple
une ophtalmoplégie
une anomalie des champs visuels
une paralysie faciale (partielle ou complète)
des signes de latéralisation comme une parésie d’un membre
un patient immunosupprimé: VIH, sida, traitement immunosuppresseur, post-transplantation
des crises d’épilepsie dans la dernière semaine
des antécédents de maladies du SNC
une lésion connue avec effet de masse (AVC, infection focale)
L'imagerie permettra d'éliminer un processus expansif qui pourrait déclencher un engagement transtentoriel ou cérébelleux.[6][7][9]
Figure 4: Repères anatomiques pour ponction lombaire
Matériel requis
La ponction lombaire est une technique stérile et nécessite une asepsie appropriée.
Figure 5: Espace sous-arachnoïdien
Le matériel requis doit être réuni en bonne partie dans un plateau stérile pré-préparé.
Il est important de connaître le contenu du plateau et de rassembler les autres éléments nécessaires avant de procéder à la technique.
Un plateau type contient:
un champ stérile
des badigeons (3)
une aiguille et une seringue pour l'anesthésie locale
une aiguille à ponction lombaire (no 22, 3 pouces)
un manomètre et une valve 3 voies
quatre tubes numérotés
Il faut prévoir des gants stériles, une blouse stérile et un masque. Il faut également une fiole de xylocaïne 1 ou 2% sans épinéphrine et une solution pour l’asepsie[2][3][4] (ex: chlorexidine).
Chez la clientèle pédiatrique, il est important de prioriser l'analgésie locale et un anesthésique topique. Une crème de lidocaïne 4% environ 30 minutes avant la procédure ou encore de la crème EMLA, 60 minutes avant la procédure sont souvent très utiles afin de limiter la douleur locale lors de l'insertion de l'aiguille, limitant ainsi les complications reliées au traumatisme de la technique. Un point dermique avec lidocaïne 1% sans épinéphrine au site de ponction peut aussi être utilisé, seul ou en plus d’anesthésique topique. Viser un maximum de 0,4 mL/kg de 1% (4 mg/kg) mais généralement 0,5-1 mL sont nécessaire[4].
Pour les nourissons, particulièrement chez les < 1 mois, le sucralose est recommandé[16][17] pour éviter les effets néfastes reliés à la douleur, car il permet de réduire la douleur d’une piqûre d’aiguille, favorise un soulagement rapide et diminue la durée des pleurs[note 2].
Figure 6: collecte de LCR
Technique:
Positionnement du patient:
La technique de ponction lombaire peut être effectuée avec le patient en décubitus latéral, en position assise, ou couchée sur le ventre.
Pour la plupart des patients, la position de décubitus latéral est privilégiée car elle facilite l'accès au LCR et permet de faire la mesure de la pression d'ouverture[18][note 3]. Le patient doit être placé au bord du lit, le dos bien arrondi, les genoux relevés sur la poitrine et les épaules recourbées le plus possible en position fœtale ou en chien de fusil (jambes qui touchent le thorax et tête pliée en avant). Un coussin peut être placé sous la tête pour favoriser un alignement de la colonne et un entre les genoux pour le confort[2].
La position assise semble augmenter l’espace inter-épineux et est utile pour obtenir un meilleur flot de LCR chez les patients déshydratés ou chez les patients obèses avec un accès plus difficile. Elle permet une meilleure palpation des structures anatomiques[18] mais ne permet pas de mesurer adéquatement la pression du LCR avec le manomètre. Le patient doit être assis avec les jambes pendantes ou supportées sur le bord de la civière ou du lit. Demander au patient de se pencher vers l'avant en s'appuyant sur un oreiller, afin d'obtenir une flexion antérieure maximale du rachis. Pour les enfants, ils devraient être placés au bord du lit, les hanches et le tronc fléchis, pour avoir un dos arrondi, mais la flexion du cou n’est pas nécessaire ni désirée car elle augmente le risque de compromis respiratoire[4]. Chez le bébé, l’assistant doit maintenir la position en empoignant le coude et le genou gauches dans sa main droite, ainsi que le coude et le genou droits dans sa main gauche.
La position couchée sur le ventre est généralement une technique effectuée sous guidance fluoroscopique, chez les patients avec une anatomie difficile (obésité, chirurgie de la colonne ou même dysraphisme vertébral)[19].
Procédure:
Après avoir vérifié le positionnement du patient et avoir identifié le site de ponction (i.e. l'espace entre L3-L4 ou L4-L5 pour l'adulte et l'espace entre L4-L5 chez le bébé. Voir note 1), procédez à la désinfection de la peau localement, avec des mouvements circulaires centripètes, sur une zone d'environ 20 cm de diamètre. Utiliser une solution de chlorhexidine 2% avec alcool 70%[4][20]. Les étapes suivantes devraient être similaires entre les différents patients, qu'ils soient adultes, ou enfants. Notez également que la technique en décubitus latéral sera décrite, car elle indique comment mesurer la pression d'ouverture.
Il faut débuter par enfiler le masque, la blouse stérile et les gants stériles.
Ouvrir le plateau stérile de ponction lombaire et assurez-vous d'avoir les solutions nécessaires à l'analgésie.
Figure 7: exemple d'aiguille atraumatique de Whitacre (en B)Installer le champ stérile troué, centré sur le site de ponction. (Attention de ne pas contaminer les gants). Vérifier à nouveau la position du patient.
Avec de la xylocaïne, effectuer une anesthésie locale, avec un point dermique et une infiltration locale interépineuse. Prélever la xylocaïne, et installer une aiguille 25 1 1/2p. Au site de ponction, injecter lentement environ 5 cc de xylocaïne. Il faut rester parallèle au plan horizontal de la civière et se diriger en direction céphalique avec un angle d’environ 30 degrés vers l’ombilic. Une pression négative sur le piston de la seringue permet de s’assurer de ne pas pénétrer l’espace sous-arachnoïdien.
Ouvrir les bouchons des tubes pour la collecte de LCR et les positionner dans l'ordre[note 4].
Insérer l’aiguille à ponction lombaire (Whitacre spinal 20 ou 22G atraumatique) dans l'espace interépineux L3-L4 ou L4-L5 (dans le même trajet utilisé pour l'anesthésie locale), avec le biseau de l’aiguille vers le haut (parallèle aux fibres élastiques longitudinales de la dure-mère) pour diminuer le risque de ponction traumatique[21]. Tenir l’aiguille en position «cigarette» entre les doigts 2 et 3 avec le pouce sur le stylet.
Avancer lentement l’aiguille jusqu’à percevoir une diminution de résistance qui indique le passage du ligament jaune et de la membrane arachnoïdienne[2]. S’il y a une résistance ferme, l’aiguille bute généralement sur une portion osseuse. Il faut retirer l’aiguille (toujours avec le stylet) à la marge de la peau et la rediriger légèrement en direction des pieds. Il est recommandé de retirer le stylet à quelques reprises, lors de l'insertion, afin de vérifier que l'aiguille vient juste de pénétrer l'espace sous-arachnoïdien, pour y voir une goutte de LCR sortir[2][4][22]. La profondeur de la distance entre la peau et la dure-mère chez un patient moyen est d'environ 5,1 cm (+ ou - 1 cm) mais peut varier chez les patients plus obèses[23]. Deux différentes techniques d'insertion de l'aiguille sont décrites:
la méthode stylet-in:
On avance lentement en retirant régulièrement le stylet puis en le replaçant, vérifiant ainsi si la dure mère a été traversée – chez les bébés, la traversée du ligamentum flavum est subtile.
la méthode early stylet removal
On insère l’aiguille avec le stylet pour traverser la peau, puis on retire le stylet et on continue à avancer lentement.
On remet le stylet avant de ressortir l’aiguille.
Mesurer la pression d'ouverture avec un manomètre avant de faire la collecte de LCR dans les tubes. La pression normale se situe entre 5 et 20 cm d'H2O[2].
Recueillir le LCR dans les 4 tubes numérotés en ordre croissant, en mettant environ 2 à 3 cc par tube pour l'adulte et 1 à 1,5 cc par tube pour la clientèle pédiatrique [note 5].
Une fois la cueillette de LCR terminée, remettre le stylet en place, et retirer l’aiguille. Allonger le patient si ce n’est pas déjà le cas.
Assurez-vous que le saignement cesse et qu’il n’y a pas de fuite de LCR avant d’appliquer le diachylon.
Complications possibles
Figure 8: Herniations cérébrales
La ponction lombaire peut engendrer certaines complications post-procédure[2]. Les plus fréquentes sont:
Généralement, trois tubes de LCR sont recueillis lors d'une ponction lombaire, et le quatrième tube peut être réservé pour des analyses ultérieures au besoin. Les analyses standards sont[6]:
en microbiologie: une coloration de GRAM et une culture bactérienne
en biochimie: une protéinorachie et une glycorachie
en hématologie: une numérotation des globules rouges et des globules blancs avec numérotation différentielle
Le liquide céphalorachidien physiologique est clair et incolore (eau de roche). Il suffit de ≥300 cellules/mcl pour le rendre trouble voire opalescent.
Il est possible de retrouver du sang dans le LCR. Plusieurs éléments combinés permettent de distinguer une ponction traumatique d’une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA).
Voici les éléments en faveur d’une ponction traumatique qui se distingue par les signes suivants[5][3]:
une pression d’ouverture normale
la présence de sang visible initialement sur les premières gouttes de LCR seulement et un éclaircissement graduel du liquide céphalorachidien entre le premier et quatrième tubes (confirmé par la diminution du nombre de globule rouge)
le nombre de globules blancs (GB) est proportionnel au nombre de globules rouges (GR) (Ratio de 700-1000 GB/GR)
le nombre de globules rouges est décroissant du tube no 1 au tube no 3
l'absence de xanthochromie[note 11] (liquide jaunâtre en présence d'hématies lysées) dans un échantillon centrifugé
Lorsqu’une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est suspectée chez un patient et qu’une tomodensitométrie lombaire ne démontre pas la présence de sang, il faut effectuer une ponction lombaire. En présence d'une HSA, les signes suivants sont à surveiller[28][29]:
le LCR restera uniformément hémorragique lors du prélèvement du tube no 1 au tube no 3
une xanthochromie est souvent présente plusieurs heures après l'hémorragie
les globules rouges sont habituellement vieillis et crénelés
un liquide légèrement jaune peut également être dû à des chromogènes séniles, un ictère intense ou une hyperprotéinorachie supérieure (>100 mg/dl )[6][27].
Numération cellulaire du liquide céphalorachidien, glycorachie et protéinorachie
Normal
Viral
Bactérien
Globules blancs
< 5
< 1000
> 1000
% de Polynucélaires
0
1-50%
> 80%
Glucose
3-7
(60-70% glycémie)
3-7
< 60-70% glycémie
Aspect
Clair, Eau-de-Roche
Eau-de-Roche -> Trouble
Eau-de-Roche -> Purulent
Rapport GB/GR: 1/ 700-1000
Normalement, le rapport glycorachie:glycémie est de l'ordre de 0,6 et, sauf en cas d'hypoglycémie sévère, la glycorachie est habituellement > 50 mg/dL (>2,78 mmol/L).
L'hyperprotéinorachie (>50 mg/dL) est un marqueur sensible mais peu spécifique:
une augmentation des protéines > 500 mg/dL est observée (entre autres) en cas de méningite purulente, de méningite tuberculeuse avancée, de compression médullaire ou de ponction traumatique[6]
le dosage des Ig (normalement < 15%), la recherche de bandes oligoclonales et de la protéine basique de la myéline aident au diagnostic de maladie démyélinisante.[6]
Suivi
Après la ponction lombaire, il n’est pas nécessaire que le patient reste alité, ni qu’il reçoive des liquides oraux ou intraveineux[2]. Plusieurs études ont montré que ces procédures, par rapport à la mobilisation précoce et à l’absence d’hydratation, ne diminuent pas la survenue du syndrome post-PL[2][4][10][30][31]. Une prise de sang pour mesurer la glycémie après la ponction lombaire est nécessaire pour l’interprétation des analyses biochimiques du LCR. Certains conseils peuvent être donnés aux parents après la procédure. Il est important de ré-expliquer les symptômes qui peuvent survenir suite à une ponction lombaire tels que des douleurs au site de ponction, des nausées, des céphalées et une irritabilité chez le jeune enfant [4].
Notes
↑Truc pour repérer les structures osseuses: poser les deux index sur la partie supérieure des deux crêtes iliaques et former une ligne qui les relie, en joignant les pouces sur la colonne vertébrale. Chez l'adulte, l'épine de L4 correspond à ce niveau, alors que chez l'enfant et le nourrisson, il correspond à l'espace entre L4 et L5.
↑Le non soulagement de la douleur chez les nouveau-nés occasionne de l'inconfort et de l'anxiété marquée à court terme. À long terme, il crée de l'évitement des soins médicaux dans le futur, de l'anxiété/peur excessive lors des visites médicales subséquentes et une perception douloureuse accrue. La Société canadienne de pédiatrie recommande donc une gestion de la douleur optimale. (https://cps.ca/fr/documents/position/la-gestion-de-la-douleur-et-de-lanxiete)
↑Mesure de la pression d'ouverture: La pression d’ouverture du LCR est mesurée avec un manomètre au moment où les premières gouttes de LCR s’écoulent. Elle doit toujours être mesurée en position de décubitus latéral avec les jambes en extension. Le manomètre est fixé à l’extrémité de l’aiguille via une valve à 3 voies. Cette étape peut parfois demander l'aide d'une autre personne afin de stabiliser le manomètre. La mesure s’effectue en identifiant la hauteur maximale atteinte par le LCR sur la colonne du manomètre lorsque la valve est ouverte. Une pression d’ouverture normale se situe entre 80 et 180 mm Hg. Une pression basse est souvent le signe d’une hypotension artérielle ou plus rarement d'une obstruction du flot de LCR en amont. Une pression élevée témoigne d’une élévation de la pression intracrânienne. La pression peut être faussement élevée s’il y a une pression sur l’abdomen ou les veines jugulaires. Le patient doit donc reprendre une position avec les jambes en extension. Si la pression d’ouverture est élevée, il faut retirer le moins de LCR possible.
↑Tubes de collecte de LCR:Tube 1- biochimie
Tube 2- bactériologie
Tube 3- décompte cellulaire
Tube 4- virologie
Si on cherche une HSA, on envoie les tubes 1 et 4 pour un décompte cellulaire. S’il s’agit d’une HSA, le nombre de GR devrait être similaire entre les tubes, contrairement à la PL traumatique.
↑S'il s'agit d'une ponction lombaire thérapeutique pour réduire la pression intracrânienne, 40 à 50 cc de LCR peuvent être retirés.
↑Les céphalées post ponction lombaire sont les complications les plus fréquentes et seraient causées par une fuite de LCR. Présentes dans environ 11% des cas, elles sont généralement localisées à la région frontale ou occipitale. Elles peuvent être associées à des nausées, des vomissements, des étourdissements, des bourdonnements dans les oreilles et des perturbations visuelles. Elles apparaissent généralement jusqu'à 48 heures post procédure, durent environ 1 à 2 jours, pouvant persister quelques mois. Les céphalées sont généralement pire en position verticale et s'améliorent en décubitus dorsal. Les facteurs de risques associés aux céphalées post PL sont reliées au sexe féminin, à un faible indice de masse corporel (IMC) et à un âge inférieur à 40 ans. Le traitement consiste à offrir un traitement de support, par des analgésiques oraux, une prise de liquide et du repos. Parfois, l'utilisation de "patch sanguin épidural" peut être indiquée si les céphalées sont très sévères. Pour prévenir les céphalées post ponction-lombaire, il est suggéré d'utiliser des aiguilles à ponction lombaire atraumatique (Whitacre) et de petit calibre (25G).
↑Les infections sont des complications plus rares, et comprennent surtout les abcès épiduraux ou les méningites. Les abcès épiduraux sont des infections locales de l'espace épidural pouvant mener à une compression de la moelle, une thrombose du réseau veineux et une interruption du support sanguin. Les symptômes incluent de la fièvre, des douleurs au point d'insertion et un malaise général. Certains déficits neurologiques peuvent aussi survenir. Les méningites sont généralement causées par une infection virale, ou bactérienne. Elles reflètent une inflammation des membranes protectrices entourant le cerveau et la moelle épinière et se manifestent par de la fièvre, des signes de méningisme (céphalées, raideurs de nuque) et une altération de l'état mental.
↑Le LCR peut être de couleur sanguine si des vaisseaux cutanés sont lésés durant la technique ou si des plexus veineux de l'espace sous-arachnoïdien sont touchés. Il peut également se produire un hématome sous-dural.
↑Des douleurs irradiant dans les jambes peuvent survenir s'il y a contact avec une racine nerveuse. Les paralysies transitoires sont également possibles, mais très rares
↑Il peut se produire une herniation cérébrale si présence d'une hypertension intracrânienne, de là l'importance de vérifier les contre-indication.
↑Lors d’une HSA, une enzyme présente dans l`espace sous-arachnoïdien convertit l’hémoglobine en bilirubine. Ce phénomène est mesurable dans le LCR à l’aide d’un spectrophotomètre. 2 à 3 cc de LCR sont centrifugés pour faire sédimenter les globules rouges. Le surnageant est évalué par une mesure colorimétrique à l’aide d’un spectrophotomètre. Il mesure ainsi la présence de bilirubine et d’oxyhémoglobine. Ces deux molécules confèrent au surnageant une coloration jaune, donnant ainsi un résultat de xanthochromie positif. La xanthochromie apparaît après ½ heure à 4 heures du début d’une HSA, avec un pic entre 24 et 96 heures et diminue ensuite sur 2 à 3 semaines. Si la présence de sang est due à une ponction traumatique, le temps de contact entre le sang et l’enzyme est trop court et le test est négatif.
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