Ponction lombaire

Ponction lombaire (PL)

Examen paraclinique
Informations
Autres noms	Rachicentèse
Spécialités	Neurologie, neurochirurgie, infectiologie
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La ponction lombaire est un examen médical effectué dans le but de collecté du liquide céphalo-rachidien (LCR). Ce liquide se trouve dans la cavité subarachnoïdienne (soit une couche méningée). La ponction s'effectue dans le dos, entre deux vertèbres. Cette procédure peut être diagnostique et thérapeutique.

Indications

Il est indiqué d'effectuer une ponction lombaire pour:

• Évaluer la pression intracrânienne
• Évaluer la composition du liquide céphalorachidien
• Réduire la pression intracrânienne
• Administrer des médicaments par voie intrathécale ou un agent de contraste radio-opaque pour la myélographie

Contre-indications

Parmi les contre-indications, il y a :

• L'infection au niveau du site de ponction
• La diathèse hémorragique
• L'hypertension intracrânienne due à une lésion expansive intracrânienne, un blocage de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien ( par exemple, par sténoe de l'aqueduc ou malformaiton de Chiari I), ou blocage du liquide céphalorachidien au niveau de la moelle épinière (par exemple, secondaire à une compression médullaire tumorale)

La place de l'imagerie avant d'effectuer une ponction lombaire

Il est indiqué d'effectuer un TDM ou une IRM avant toute ponction lombaire chez un patient chez qui on retrouve un oedème papillaire et/ou des signes de localisation neurologiques.

L'imagerie permettra d'éliminer un processus expansif qui pourrait déclencher un engagement transtentoriel ou cérébelleux.

Procédure

• Placez le patient en décubitus latéral gauche.
• Demandez au patient de se recroqueviller le plus possible (attraper et serrer ses genoux). S'il est incapable de le faire seul, il est possible de demander de l'aide. Les autres options sont de le faire asseoir au bord du lit ou, surtout s'il est obèse, le faire s'appuyer sur une table.
• Désinfecter la peau localement, vis-à-vis le site de ponction (soit L3-L4 ou L4-L5) sur une zone d'environ 20 cm de diamètre. (Repère anatomique: l'épine de L4 correspond à la ligne imaginaire reliant les crêtes iliaques)
• Une aiguille à ponction lombaire munie d'un mandrin est inséré dans l'espace interépineux L3-L4 ou L4-L5. Donnez à l'aiguille une légère orientation rostrale vers l'ombilic qui patient, en la maintenant parallèle au sol (chez le patient couché).
• L'entrée dans l'espace sous-arachnoïdien s'accompagne souvent d'une sensation perceptible. À ce moment, on retire le mandrin pour permettre au liquide céphalorachidien de s'écouler.
• La pression d'ouverture est alors mesurée avec un manomètre. 4 tubes sont remplis, chacun avec environ 2 à 10 ml de liquide pour des tests.
• Retirez l'aiguille.
• Recouvrir le point de ponction d'un pansement adhésif stérile.

Interprétation

Couleur du liquide céphalorachidien

Le liquide céphalorachidien physiologique est clair et incolore (eau de roche).

Il suffit de ≥300 cellules/mcL pour le rendre trouble voire opalescent.

Il est possible de retrouver du sang dans le liquide. La présence de sang peut provenir d'une ponction traumatique (une aiguille poussée trop loin qui touche le plexus veineux en antérieur du canal rachidien). Elle se distingue par les signes suivant:

• éclaircissement graduel du liquide cphalorachidien entre les premier et quatrième tubes (confirmé par la diminution du nombre de globule rouge)
• Absence de xanthochromie (liquide jaunâtre en présence d'hématies lysées) dans un échantillon centrifugé
• Hématies fraîches, non crénelées

Le sang peut également provenir d'une hémorragie sous-arachnoïdienne. Si tel est le cas, le liquide céphalorachidien reste uniformément hémorragique pendant le prélèvement;une xanthochromie est souvent présente plusieurs heures après l'hémorragie; les globules rouges sont habituellement vieillis et crénelés. Un liquide légèrement jaune peut également être dû à des chromogènes séniles, un ictère intense ou une hyperprotéinorachie supérieure (>100 mg/dL).

Numération cellulaire du liquide céphalorachidien, glycorachie et protéinorachie

Anomalies du liquide céphalorachidien dans divers troubles

Maladie	Pression	Globules blancs / mcL	Type cellulaire prédominant	Glucose	Protéine
Normal	100-200 mm H20	0-3	Lymphocytes	50-100 mg/dL (2,78-5,55mmol/L)	20-45 mg/dL
Méningites bactériennes aigües	↑	100-10 000	Polynucléaires	↓	>100 mg/dL
Méningite subaigüe (par exemple: tuberculeuse à Cryptococcus, sarcoïdosique, leucémique, carcinomateuse)	N ou ↑	100-700	Lymphocytes	↓	↑
Méningite aigüe syphilitique	N ou ↑	25-2000	Lymphocytes	N	↑
Paralysie générale (neurosyphilis)	N ou ↑	15-2000	Lymphocytes	N	↑
Maladie de Lyme du SNC (neuroborréliose)	N ou ↑	0-500	Lymphocytes	N	N ou ↑
Abcès cérébral ou tumeur cérébrale	N ou ↑	0-1000	Lymphocytes	N	↑
Infections virales	N ou ↑	100-2000	Lymphocytes	N	N ou ↑
Hypertension intracrânienne idiopathique	↑	N	Lymphocytes	N	N ou ↓
Hémorragie cérébrale	↑	Sanglant	Globles rouges	N	↑
Thrombose cérébrale	N ou ↑	0-100	Lymphocytes	N	N ou ↑
Tumeur de la moelle épinière	N	0-50	Lymphocytes	N	N ou ↑
Sclérose en plaques	N	0-50	Lymphocytes	N	N ou ↑
Syndrome de Guillain-Barré	N	0-100	Lymphocytes	N	> 100 mg/dL
Encéphalopathie saturnine	↑	0-500	Lymphocytes	N	↑

Normalement, le rapport glycorachie:glycémie est de l'ordre de 0,6 et, sauf en cas d'hypoglycémie sévère, la glycorachie est habituellement > 50 mg/dL (>2,78 mmol/L).

L'hyperprotéinorachie (>50 mg/dL) est un marqueur sensible mais peu spécifique; une augmentation des protéines > 500 mg/dL est observée (entre autres) en cas de méningite purulente, de méningite tuberculeuse avancée, de compression médullaire ou de ponction traumatique. Le dosage des Ig (normalement < 15%), la recherche de bandes oligoclonales et de la protéine basique de la myéline aident au diagnostic de maladie démyélinisante.

Coloration, examen et culture du liquide céphalorachidien

En cas de suspicion d'une infection, il est possible de visualiser les bactéries (coloration de Gram), la tuberculose (coloration acido-résistante ou immunofluorescence) et le cryptocoque sp (encre de chine) avec les méthodes de coloration du sédiment de liquide céphalorachidien centrifugé.

Plus la quantité de liquide récolté est grande (10 mL), plus il y a de chances de retrouver des pathogènes (bacilles, champignons acido-résistants) par des colorations et des cultures.

Pour la recherche de bacilles et de champignons acido-résistants, le liquide céphalorachidien doit être mis en culture aérobie et anaérobie

Méningite à méningocoques

Dans une méningite à méningocoques en début d'évolution ou en cas de leucopénie sévère, la protéinorachie peut être trop basse pour que les bactéries adhèrent sur la lame au cours de la coloration de Gram, donnant un résultat faussement négatif. L'addition d'une goutte d'un sérum stérile au sédiment de LCR permet d'éviter ce problème.

Méningo-encéphalite hémorragique

Lorsqu'on suspecte une méningo-encéphalite hémorragique, on utilise un montage humide pour la recherche d'amibes. Le test d'agglutination au latex et les tests de coagglutination peuvent permettre une identification rapide des bactéries, notamment lorsque les colorations et les cultures sont négatives (p. ex., méningite décapitée).

Virus

À l'exception des entérovirus, on retrouve rarement des virus dans le LCR. Des groupes de tests d'Ac antiviraux sont disponibles.

Le test du VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) et la recherche de l'Ag cryptococcique sont souvent effectués systématiquement. Des tests PCR pour le virus herpes simplex et d'autres pathogènes du SNC sont disponibles.== Signes paracliniques associés à cet examen == Aucun signe paraclinique n'a été associé à cet examen.

Références

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