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Ponction d'ascite
Informations
Examen paraclinique
Spécialité	Gastroentérologie
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L'ascite correspond à une accumulation de liquide jaunâtre dans la cavité péritonéale. La ponction d'ascite n'est pas un traitement, mais une procédure visant à soulager et à prévenir des éventuelles complications.

Indications

Évaluation d'un ascite de novo.
Évaluation d'un ascite décompensé.
Tout patient avec de l'ascite chronique qui se détériore (fièvre, douleur abdominale, encéphalopathie, leucocytose, détérioration fonction rénale, acidose métabolique, etc).^[1]
Évacuer des ascites importantes qui entraînent des difficultés respiratoires, des sensations de lourdeur dans le ventre.^[2]^[3]

Contre-indications^[2]

Trouble sévère de la coagulation sanguine
Occlusion intestinale
Infection paroi abdominale

Contre-indication relative:

Cicatrices chirurgicales au site de ponction.
Masses intra-abdominales.
Hypertension portale sévère avec circulation collatérale abdominale.

Procédure

Avant la procédure, faire un FSC avec des tests de la coagulation.^[2]
Vider la vessie.
Assoir le patient avec la tête à 45-90°. Le patient est habituellement placé en décubitus dorsal.
Repérer le site possible de paracentèse:^[2]
- La ponction d'ascite est habituellement pratiquée au niveau du quadrant inférieur gauche. ^[1]
- À 5 cm au-dessus et médialement à l'épine iliaque antéro-supérieure bilatéralement.
- Si l'ascite est importante, elle est effectuée à mi-chemin entre l'ombilic et la symphyse pubienne.
Si possible, effectuer un repérage échographique afin de déterminer le site de ponction optimal.^[2]
Nettoyer le site de la ponction avec de l'iodine ou de la chlorhexidine et installer les champs stériles.
Anesthésier localement avec de la lidocaïne 1%.
Insérer l'aiguille (calibre 18) sur une seringue 50 mL tout en maintenant une aspiration. ^[2] L'aiguille peut être insérée avec la technique Z-track.
Les prélèvements sont effectués et l'ascite est drainée. Pour les ponctions d'ascite évacuatrice, un drain de calibre 14 est ajouté avec un système d'aspiration sous vide.^[2]
Une perfusion d'albumine IV est recommandée si 5L ou plus d'ascite sont retirées.^[1]

Interprétation

Apparence du liquide

Clair (Jaune transparent): Ascite pas compliqué.^[4]
Turbide: Indique que liquide infecté.^[4]
Opalescent: Indique présence légèrement élevée de triglycéride. Rare en cirrhose. ^[4]
Laiteux (Appelé aussi ascite chyleuse): Néoplasie ou cirrhose.
Sanguin ou rosé: Ponction traumatique, cirrhose, néoplasie ou fuite de sang d'une collatérale perforée.^[4]

Gradient d'albumine (albumine sérique - albumine ascite [SAAG])

Page principale: Gradient d'albumine sérique et d'ascite

SAAG ≥11 g/L: Hypertension portale (cirrhose, hépatite, insuffisance cardiaque, péricardite constructive, insuffisance hépatique aiguë, Budd-Chiari, syndrome d'obstruction sinusoïdale, myxoedème, thrombose veine porte ou veine splénique, obstruction de la veine cave inférieure, carcinome hépatocellulaire, métastase hépatique, sarcoïdose, schistosomiase, cuivre, arsenic, etc.)^[5]^[6]^[7]
SAAG < 11 g/L: néoplasie, tuberculose, pancréatite, fuite lymphatique, syndrome néphrotique, hémopéritoine, mésothéliome, pseudomyxome, syndrome de Meigs, péritonite biliaire, obstruction ou infarctus intestinal, myxoedème, gastroentérite ésosinophilique, maladie de Whipple, LED, etc.^[5]^[6]^[7]

Protéine totale

< 25 g/L: Cirrhose
> 25 g/L : Insuffisance cardiaque

Amylase, triglycérides

Ascite pancréatique, chyleuse.

Numération leucocytaire + différentielle

>0,250 polymorphonucléaire x 10⁹/L : péritonite bactérienne spontanée

Culture

Cytologie


Péritonite bactérienne spontanée	Cirrhose	Insuffisance cardiaque
>0,250 polymorphonucléaire x 10⁹/L 2 des 3 critères suivants: Protéine totale > 1 g/dL Glucose < 50mg/dL LDH > limite supérieure de la valeur normale de LDH	Protéine totale < 25 g/L SAAG ≥11 g/L	Protéine totale > 25 g/L SAAG ≥11 g/L

Références

↑ ^1,0 ^1,1 et ^1,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 24 avril 2020)
↑ ^2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 ^2,4 ^2,5 et ^2,6 « Paracentèse - Troubles gastro-intestinaux », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 23 avril 2020)
↑ « Ponction d'ascite - Cancer du foie », sur www.e-cancer.fr (consulté le 24 avril 2020)
↑ ^4,0 ^4,1 ^4,2 et ^4,3 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 24 avril 2020)
↑ ^5,0 et ^5,1 (en) Moore KP, « Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. », Gut,‎ octobre 2006, p. 1-12
↑ ^6,0 et ^6,1 (en) Hou W., « Ascites: diagnosis and management. », Med Clin North Am.,‎ juillet 2009, p. 801-817
↑ ^7,0 et ^7,1 (en) Runyon BA, « Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update », Hepatology,‎ juin 2009, p. 2087-2107

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Signes paracliniques associés à cet examen

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[:1-1] 1,0 ^1,1 et ^1,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 24 avril 2020)

[:0-2] 2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 ^2,4 ^2,5 et ^2,6 « Paracentèse - Troubles gastro-intestinaux », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 23 avril 2020)

[3] « Ponction d'ascite - Cancer du foie », sur www.e-cancer.fr (consulté le 24 avril 2020)

[:2-4] 4,0 ^4,1 ^4,2 et ^4,3 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 24 avril 2020)

[:3-5] 5,0 et ^5,1 (en) Moore KP, « Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. », Gut,‎ octobre 2006, p. 1-12

[:4-6] 6,0 et ^6,1 (en) Hou W., « Ascites: diagnosis and management. », Med Clin North Am.,‎ juillet 2009, p. 801-817

[:5-7] 7,0 et ^7,1 (en) Runyon BA, « Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update », Hepatology,‎ juin 2009, p. 2087-2107

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-#Avant la procédure, faire un FSC avec des tests de la coagulation.
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-#Vider la vessie
+* SAAG ≥11 g/L: Hypertension portale (cirrhose, hépatite, insuffisance cardiaque, péricardite constructive, insuffisance hépatique aiguë, Budd-Chiari, syndrome d'obstruction sinusoïdale, myxoedème, thrombose veine porte ou veine splénique, obstruction de la veine cave inférieure, carcinome hépatocellulaire, métastase hépatique, sarcoïdose, schistosomiase, cuivre, arsenic, etc.)<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=Moore KP|titre=Guidelines on the management of ascites in cirrhosis.|périodique=Gut|date=Octobre 2006|issn=|lire en ligne=|pages=1-12}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=Hou W.|titre=Ascites: diagnosis and management.|périodique=Med Clin North Am.|date=July 2009|issn=|lire en ligne=|pages=801-817}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=Runyon BA|titre=Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update|périodique=Hepatology|date=June 2009|issn=|lire en ligne=|pages=2087-2107}}</ref>
-#Assoir le patient avec la tête à 45-90°. La position en décubitus latéral....
+* SAAG < 11 g/L: néoplasie, tuberculose, pancréatite, fuite lymphatique, syndrome néphrotique, hémopéritoine, mésothéliome, pseudomyxome, syndrome de Meigs, péritonite biliaire,  obstruction ou infarctus intestinal, myxoedème, gastroentérite ésosinophilique, maladie de Whipple, LED, etc.<ref name=":3" /><ref name=":4" /><ref name=":5" />
-#Repérer le site possible de paracentèse:
-*S l'ascite est importante: Mi-chemin entre l'ombilic et la symphyse pubienne.
-*À 5 cm au-dessus et médialement à l'épine iliaque antéro-supérieure bilatéralement.
-. Si possible, effectuer un repérage échographique afin de déterminer le site de ponction optimal.
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+=== Numération leucocytaire + différentielle ===
+* >0,250 polymorphonucléaire x 10<sup>9</sup>/L : péritonite bactérienne spontanée
-#
+=== Culture ===
-de chaque côté. En cas d'ascite modérée, une topographie précise du liquide d'ascite par échographie abdominale est indiquée. Placer le patient en décubitus latéral avec le site d'insertion prévu bas favorise également le flottage et la migration des anses intestinales remplies d'air loin du point d'entrée.
-Dans des conditions d’asepsie, la zone de ponction du péritoine est anesthésiée avec de la lidocaïne à 1%. Pour la ponction exploratrice, une aiguille de calibre 18 montée sur une seringue de 50 mL est poussée à travers le péritoine (en général une sensation de passage brutal est observée). Le liquide est aspiré doucement et adressé au laboratoire pour numération cellulaire, dosage des taux de protéines et d'amylase, cytologie et culture selon les besoins. Pour la ponction d'ascite évacuatrice (de gros volumes), un drain de calibre 14 relié à un système d'aspiration sous vide est utilisé pour recueillir jusqu'à un maximum de 8 L de liquide d'ascite. Une perfusion IV concomitante d'albumine est recommandée en cas de paracentèse de grand volume pour éviter une modification significative du volume intravasculaire et une hypotension post-opératoire.{{Section ontologique|classe=Examen paraclinique|nom=Procédure}}
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 == Références ==
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 <references />