Pneumothorax

De Wikimedica
Pneumothorax (PTX)
Classe de maladie

Un important pneumothorax primaire droit, la flèche montre le poumon collabé
Caractéristiques
Signes Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Emphysème sous-cutané, Diminution du murmure vésiculaire unilatérale, Diminution des vibrations vocales unilatérale, Tympanisme thoracique, Diminution de l’amplitude thoracique ipsilatérale, Augmentation du volume thoracique ipsilatéral, Déviation de la trachée du côté ipsilatéral, ... [+]
Symptômes
Dyspnée , Douleur à l'épaule, Douleur thoracique , Toux , Douleur pleurétique , Asymptomatique
Étiologies
Maladie pulmonaire obstructive chronique, Cause idiopathique, Néoplasie pulmonaire, Endométriose, Fibrose kystique, Fistule bronchopulmonaire, Ventilation à pression positive, Biopsie pulmonaire à l'aiguille, Cathétérisme veineux central, Perforation oesophagienne, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q203601
Spécialités Pneumologie, chirurgie générale, chirurgie thoracique

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Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Un pneumothorax est défini comme une accumulation d'air à l'extérieur du poumon mais à l'intérieur de la cavité pleurale.[1]

Épidémiologie

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution.
Exemple:
 
La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an.

Le pneumothorax spontané primaire survient principalement entre 20 et 30 ans. Son incidence aux États-Unis est de 7 pour 100 000 hommes et de 1 pour 100 000 femmes par an [2]. La majorité des récidives surviennent au cours de la première année et l'incidence de celles-ci varie largement de 25% à 50%. Le taux de récidive est le plus élevé au cours des 30 premiers jours. [1]

Le pneumothorax spontané secondaire est plus observé chez les patients âgés de 60 à 65 ans. Son incidence est de 6,3 pour 1000 000 hommes et 2 pour 100 000 femmes. Le ratio homme / femme est de 3:1.[1]

L'incidence du pneumothorax iatrogène est de 5 pour 10000 admissions à l'hôpital.[1] Il survient plus fréquemment que le pneumothorax spontané[1], et son incidence est directement proportionnelle au nombre de procédures invasives effectuées[3].

L'incidence du pneumothorax sous tension est difficile à déterminer car un tiers des cas dans les centres de traumatologie présentaient des thoracostomies à l'aiguille de décompression avant d'arriver à l'hôpital, et tous n'étaient pas atteints de pneumothorax sous tension.[1]

Pneumomediastinum has an incidence of 1 case per 10,000 admissions in the hospital.[1]

Étiologies

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Description: Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce.
  • Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:
 
Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
  • les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente)
  • les néoplasies abdominales [Étiologie]
  • les hernies incarcérées [Étiologie]
  • les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn)
  • l'impaction fécale [Étiologie]
  • les corps étrangers [Étiologie]
  • les abcès intra-péritonéaux [Étiologie]
  • le volvulus [Étiologie].
Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

Il existe deux types de pneumothorax: traumatique et atraumatique. Les deux sous-types de pneumothorax atraumatique sont primaires et secondaires.[1] Le pneumothorax spontané primaire (PSP) survient lorsque le patient n'a pas d'antécédents de maladie pulmonaire sous-jacente, tandis que le pneumothorax spontané secondaire (SSP) est associé à des antécédents de maladie pulmonaire sous-jacente.[4][5]

Un pneumothorax traumatique peut être le résultat d'un traumatisme contondant ou pénétrant.[1]

Il existe aussi un autre type de pneumothorax: le pneumothorax iatrogène, qui survient en raison d'une complication d'une procédure médicale ou chirurgicale. Toute intervention à proximité de l'abdomen, en particulier du thorax, peut provoquer un pneumothorax iatrogène (source?). Toutefois, la principale cause de pneumothorax iatrogène est la biopsie pulmonaire à l'aiguille (transthoracique et transbronchique), et la deuxième cause principale est le cathétérisme veineux central, puis la ventilation à pression positive peut aussi être une case de pneumothorax iatrogène.[1][6]

En résumé, il est possible de classifier les pneumothorax selon leur étiologie:

  • Spontané
    • Primaire
      • Absence de maladie pulmonaire sous-jacente
    • Secondaire
      • Présence d'une maladie pulmonaire sous-jacente: MPOC, Fibrose kystique, Infection pulmonaire, Néoplasie pulmonaire
  • Traumatique
  • Iatrogène
  • Autre[7]
    • Par perforation oesophagienne
    • Cataménial (très rare)

Il faut savoir qu'il existe aussi la notion de pneumothorax occulte [8]:

  • Un pneumothorax occulte est défini comme un pneumothorax visible au TDM, mais non-visible à la radiographie pulmonaire[8]
  • Un pneumothorax occulte peut aussi se présenter comme un pneumothorax résiduel suite à un drainage pleural par tube de thoracostomie qui est visible au TDM, mais non-visible à la radiographie pulmonaire[8]

Physiopathologie

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Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie.
Exemple:
 
Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique.

Un pneumothorax se produit lorsque de l'air s'accumule entre les plèvres pariétale et viscérale à l'intérieur de la poitrine. L'accumulation d'air peut exercer une pression sur le poumon et le faire s'effondrer. Le degré de collapsus détermine la présentation clinique du pneumothorax. L'air peut pénétrer dans l'espace pleural par deux mécanismes, soit par un traumatisme provoquant une communication à travers la paroi thoracique, soit par le poumon par rupture de la plèvre viscérale.[1]

Le gradient de pression à l'intérieur du thorax change avec un pneumothorax. Normalement, la pression de l'espace pleural est négative par rapport à la pression atmosphérique. Lorsque la paroi thoracique se dilate vers l'extérieur, le poumon se dilate également vers l'extérieur en raison de la tension superficielle entre les plèvre pariétale et viscérale. Les poumons ont tendance à s'affaisser en raison du recul élastique.[1]

Lorsqu'il y a communication entre les alvéoles et l'espace pleural, l'air remplit cet espace, ce qui change le gradient de pression à l'intérieur du thorax. L'équilibre de l'unité de collapsus pulmonaire est alors atteint, ou la rupture est scellée. Le pneumothorax grossit et le poumon devient plus petit en raison de cette capacité vitale, et la pression partielle d'oxygène diminue.[1]

Le pneumothorax spontané chez la majorité des patients survient en raison de la rupture de bulles d'emphysème. Le pneumothorax spontané primaire est défini comme survenant chez des patients sans maladie pulmonaire sous-jacente, mais ces patients avaient des bulles ou des bulles asymptomatiques à la thoracotomie. Le pneumothorax spontané primaire se produit chez les jeunes grands et minces en raison de forces de cisaillement accrues ou d'une pression plus négative à l'apex du poumon. L'inflammation pulmonaire et le stress oxydatif sont essentiels à la pathogenèse du pneumothorax spontané primaire. Les fumeurs actifs ont une augmentation des cellules inflammatoires dans les petites voies respiratoires et courent donc un risque accru de pneumothorax.[1]

Le pneumothorax spontané est un processus multifactoriel et a été associé à des augmentations de la pression transpulmonaire et à des anomalies de la plèvre viscérale. Des augmentations aiguës de la pression alvéolaire qui dépassent la pression interstitielle pulmonaire peuvent entraîner une rupture alvéolaire et une fuite d'air pleural. En outre, des points de faiblesse dans la plèvre viscérale dus à des bulles sous-pleurales, des bulles, une nécrose pulmonaire et d'autres anomalies du tissu conjonctif peuvent prédisposer les alvéoles à se rompre dans les deux types de pneumothorax spontané, bien que le mécanisme exact de la façon dont cela ne soit pas entièrement compris. Des bulles intactes sans défaut explicite de la plèvre viscérale se sont avérées associées à un pneumothorax spontané; cependant, les analyses histopathologiques et les études au microscope électronique à balayage des tissus obtenus à partir de thoracotomies suggèrent que la desquamation des cellules pleurales mésothéliales peut jouer un rôle significatif dans le développement du pneumothorax spontané.[9][10][11]

Les pneumothorax traumatiques peuvent résulter d'un traumatisme contondant ou pénétrant, ceux-ci créent souvent une valve unidirectionnelle dans l'espace pleural (laissant l'air entrer mais pas sortir) et donc un compromis hémodynamique.[1]

Les pneumothorax peuvent être aussi classés comme simples, sous tension ou ouverts. Un pneumothorax simple ne déplace pas les structures médiastinales comme le fait un pneumothorax sous tension. Le pneumothorax sous tension survient le plus souvent dans les services de soins intensifs, chez les patients ventilés à pression positive, il survient lorsque la pression dans l'espace pleural est positive tout au long du cycle respiratoire[5]. Le pneumothorax ouvert, lui, est une plaie ouverte dans la paroi thoracique à travers laquelle l'air entre et sort.[1]

Présentation clinique

Facteurs de risque

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Description: Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque
Commentaires:
 
  • Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer.
  • Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent.
  • Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.).
  • Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:
 
Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
  • l'obésité [Facteur de risque]
  • l'hypertension artérielle [Facteur de risque]
  • le tabagisme [Facteur de risque]
  • le diabète [Facteur de risque].

Facteurs de risque de pneumothorax spontané primaire [1]:

  • Sexe masculin
  • Âge dans la vingtaine
  • Grande taille
  • Morphologie mince
  • Tabac
    • Le risque de pneumothorax spontané chez les gros fumeurs est 102 fois plus élevé que chez les non-fumeurs[1]
  • Grossesse
  • Syndrome de Marfan
  • Histoire familiale de pneumothorax

Maladies associées à un pneumothorax spontané secondaire [1]:

  • Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
    • 26 pneumothorax sur 100 000 sont associés à une MPOC[12]
  • Asthme
  • Pneumonie (par exemple: nécrosante, à pneumocystis (VIH))[11]
    • Le pneumothorax chez un patient portant du VIH est souvent associé à pneumocystis jiroveci ou carinii[7]
  • Abcès pulmonaire[11]
  • Tuberculose
  • Maladie pulmonaire interstitielle[11]
    • Fibrose pulmonaire idiopathique
    • Sarcoïdose
    • Lymphangioléiomyomatose
  • Fibrose kystique
  • Maladie du tissu conjonctif[11]
    • Syndrome de Marfan
    • Syndrome d'Ehlers-Danlos
    • Polyarthrite rhumatoïde
  • Carcinome bronchogène
  • ARDS sévère
  • Histiocytose à cellules de Langerhans
  • Maladie vasculaire du collagène
  • Consommation de drogues par inhalation comme la cocaïne ou la marijuana
  • Cataménial (c.-à-d. Associé aux règles secondaires à l'endométriose thoracique)[11]
  • Infarctus pulmonaire[11]
  • Aspiration de corps étrangers[11]
  • Syndrome de Birt-Hogg-Dube[11]

Procédures et situations médicales mettant à risque de pneumothorax iatrogène [1]:

  • Insertion sous-clavière d'un cathéter veineux central[13][5]
    • particulièrement si la procédure se fait sans l'utilisation d'ultrasons (c'est-à-dire «aveuglément») en utilisant des repères[14]
    • six erreurs techniques courantes au cours de cette procédure peuvent entraîner un pneumothorax[14]:
      • une identification inadéquate du repère
      • une mauvaise position d'insertion
      • l'insertion de l'aiguille à travers le périoste
      • une trajectoire trop peu profonde avec l'aiguille
      • une trajectoire de l'aiguille à angle céphalique excessif
      • le fait de ne pas maintenir l'aiguille en place pour le passage du fil
  • Biopsie pleurale
  • Biopsie pulmonaire transbronchique
  • Biopsie du nodule pulmonaire transthoracique
  • Trachéotomie
  • Bloc nerveux intercostal
  • Ventilation à pression positive
  • Patient en situation de traumatisme instable ou de code[13][5]
    • plus susceptible de subir une intervention invasive
    • associé à un accès limité aux sites jugulaires internes lorsqu'un site veineux non fémoral est souhaité: entraîne un risque élevé de pneumothorax iatrogène
  • Placement incorrect d'un kit de nébulisation chez un patient intubé à respiration spontanée[15]
  • Insertion d'un stimulateur nerveux hypoglosse[16]
  • Acupuncture[17]
  • Manque de capacité et d'expérience du professionnel de la santé effectuant la procédure[14]
    • surtout en hôpital d'enseignement tertiaire

Événements mettant à risque de pneumothorax traumatique [1]:

  • Traumatisme pénétrant ou contondant
  • Fracture des côtes
  • Plongée ou vol

Facteurs de risque du pneumothorax sous tension [1]:

  • Traumatisme pénétrant ou contondant
  • Barotraumatisme dû à la ventilation à pression positive
  • Trachéotomie percutanée
  • Conversion du pneumothorax spontané en tension
  • Pneumothorax ouvert lorsque le pansement occlusif fonctionne comme une valve unidirectionnelle

Facteurs de risque de pneumothorax occulte [8]:

  • Emphysème sous-cutané
    • seul facteur de risque toujours significatif
    • mais son absence ne permet pas d'exclure la présence d'un pneumothorax occulte
  • Contusion pulmonaire
  • Fracture costale
  • Contusion de la paroi thoracique

Causes du pneumomédiastin [1]

  • Asthme
  • Parturition
  • Émesis
  • Toux sévère
  • Perturbation traumatique de la muqueuse oropharyngée ou œsophagienne [1]

Questionnaire

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Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments.
  • Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts.
  • N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page.
  • Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:
 
Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
  • une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire
  • des nausées [Symptôme]
  • des sueurs [Symptôme]
  • de la dyspnée [Symptôme].

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :

  • la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire]
  • des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme].

Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :

  • l'odynophagie [Symptôme]
  • la fièvre [Symptôme]
  • l'absence de rhinorrhée [Symptôme]
  • l'absence de changement de la voix [Symptôme]
  • l'absence de toux [Symptôme].

La présentation clinique d'un pneumothorax peut aller de la douleur asymptomatique à la douleur thoracique et à l'essoufflement.

Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion de pneumothorax spontané [1]:

  • Antécédents familiaux de pneumothorax
  • Antécédents personnels de pneumothorax
  • Douleur thoracique pleurétique aiguë et sévère unilatérale
    • en particulier chez les patients atteints de pneumothorax spontané secondaire[11]
  • Douleur thoracique qui irradie vers l'épaule ipsilatérale
  • Dyspnée d'apparition subite
  • Peu de symptômes (si pneumothorax spontané primaire)
    • car des individus par ailleurs en bonne santé tolèrent bien les conséquences physiologiques
  • Symptômes survenus au repos[11]
    • sans antécédent de composante d'effort

Dans le pneumothorax spontané secondaire [1]:

  • Dyspnée plus sévère
    • en raison d'une diminution de la réserve pulmonaire sous-jacente

Dans le cas d'un pneumothorax cataménial [7]:

  • Douleur thoracique
  • Dyspnée
  • Hémoptysies
  • Symptômes survenant dans les 72 heures suivant le début des menstruations

Les antécédents de pneumothorax dans le passé sont importants car la récidive est observée dans 15 à 40% des cas. Une récidive sur le côté controlatéral peut également survenir.[1]

Examen clinique

La section obligatoire Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique.
  • Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple).
  • Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:
 
L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
  • aux signes vitaux [examen clinique] :
    • de la fièvre [signe clinique]
    • des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée)
  • à l'examen abdominal [examen clinique]:
    • une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique]
    • un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique]
    • un signe de Rovsing positif [signe clinique]
    • un ressaut positif [signe clinique]
    • un signe du Psoas positif [signe clinique]
    • un signe de l'obturateur positif [signe clinique]
  • un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

Chez les patients présentant un pneumothorax plus petit (moins de 15% de l'hémithorax), l'examen peut être sans particularité.

À l'examen physique d'un pneumothorax plus important (plus de 15% de l'hémithorax), les constatations suivantes sont notées [1]:

  • Inconfort respiratoire
  • Augmentation de la fréquence respiratoire
  • Diminution du murmure vésiculaire unilatérale
  • Diminution de l’amplitude thoracique unilatérale
  • Diminution des vibrations vocales unilatérale
  • Emphysème sous-cutané (quasi-pathognomonique)
  • Tympanisme
  • Tachycardie[11]
    • l'une des constatations les plus courantes de l'examen physique

Cependant, chez les patients présentant un pneumothorax spontané plus petit (moins de 15% de l'hémithorax), l'examen peut être sans particularité.

Dans le pneumothorax sous tension, des résultats supplémentaires sont observés [1]

  • Trachée déviée en ipsilatéral
  • Tachycardie de plus de 134 battements par minute
  • Hypotension
  • Hypoxémie
  • Distension veineuse jugulaire
  • Cyanose
  • Arrêt respiratoire
  • Arrêt cardiaque

Le pneumothorax peut être difficile à diagnostiquer à partir d'un examen physique, en particulier dans une baie de traumatologie bruyante. Cependant, il est essentiel de poser le diagnostic de pneumothorax sous tension lors d'un examen physique.[1]

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:
 
  • Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc.
  • Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu).
  • Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique.
  • Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:
 
Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
  • les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique]
  • le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique]
  • le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique]
  • le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique]
  • les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques
  • la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente
  • le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique]
  • l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

Les examens suivants peuvent être utilisés pour le diagnostic du pneumothorax:

  • Radiographie pulmonaire
    • Signes:
      • hyperclarté (noir) du côté atteint
        • déplacement de la ligne pleurale viscérale avec un espace dépourvu de marques pulmonaires entre les deux (source? pt spontané?)
        • un espace aérien de 2,5 cm est équivalent à un pneumothorax de 30%[1]
        • prédominant à l'apex
        • la profondeur du décollement pleural est indicateur de l'importance du pneumothorax[7]
          • Un décollement de moins de 2 cm en latéral à la hauteur du hile représente un petit pneumothorax
          • Un décollement de plus de 2 cm en latéral à la hauteur du hile représente un gros pneumothorax (correspond à un pneumothorax de plus de 50%)
      • emphysème sous-cutané
      • élargissement des espaces intercostaux
    • Signes d'un pneumothorax sous-tension :
      • déplacement ipsilatéral de la trachée
    • Une évaluation du parenchyme pulmonaire et des côtes est essentielle pour exclure une cause sous-jacente
    • Une radiographie pulmonaire en expiration peut mettre en évidence un pneumothorax discret
    • Une radiographie thoracique postéro-antérieure verticale a une sensibilité de 83% pour la détection d'un pneumothorax[18]
  • Échographie abdominale étendue pour les traumatismes (E-FAST) [1]
    • Outil de diagnostic plus récent pour le pneumothorax
    • Diagnostic de pneumothorax posé par:
      • absence de glissement pulmonaire
      • absence d'artefact de queue de comète
      • présence d'un point pulmonaire
        • glissement pulmonaire juxtaposé à plèvre non glissante[18]
    • Méthode diagnostique très dépendante de l'opérateur
    • Sensibilité et Spécificité variables
  • Tomodensitométrie thoracique [1]
    • Permet de visualiser un pneumothorax occulte[8]
    • S'assurer de faire un TDM du thorax au complet[8]
    • Plus sensible que la radiographie thoracique, mais entraîne un retard de traitement[18]
    • Utile lorsque le diagnostic est incertain, pour les cas complexes ou pour les pneumothorax récidivants[7]
    • Indiquée chez un patient ayant subi un traumatisme thoracique, et ce, même si la radiographie pulmonaire est normale[19]
      • Car l'incidence de pneumothorax occulte est plus élevée chez les patients traumatisés, et il est important de prévenir l'évolution vers un pneumothorax sous tension[19]

Examens évaluant les conséquences du pneumothorax lorsque la physiologie de la tension est présente (source? pt spontané?):

  • Gaz artériels-sanguins
    • évaluer l'alcalose respiratoire aigue
    • évaluer les augmentations du gradient d'oxygène alvéolaire-artériel

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

Lorsqu'un patient se présente avec une douleur thoracique pleurétique unilatérale ainsi que de la dyspnée, il convient de suspecter un pneumothorax. Il est alors important de s'informer auprès du patient d'antécédents personnels ou familiaux de pneumothorax ainsi que de la présence ou non de maladie pulmonaire sous-jacente. Il est aussi important de suspecter un pneumothorax chez un patient aux soins intensifs ayant eu un cathétérisme veineux central, une biopsie pulmonaire ou une ventilation à pression positive. À l'examen physique, tachycardie, diminution du murmure vésiculaire unilatérale et emphysème sous-cutané orientent fortement vers un pneumothorax. De plus, il faut rester à l'affût de signes tels que trachée déviée, hypotension, hypoxémie et distension veineuse jugulaire qui sont indicateurs de pneumothorax sous tension, ce qui nécessite une prise en charge urgente.

Afin de confirmer la suspicion clinique, l'imagerie de choix est une radiographie pulmonaire. Un décollement de la ligne pleurale à l'apex est observée avec une hyperclarté indiquant un espace dépourvu de marques pulmonaires. Un TDM thoracique peut aussi être effectué, particulièrement chez les patients traumatisés, afin de vérifier la présence d'un pneumothorax occulte. Un gaz artériel est aussi fait afin d'évaluer les possibles conséquences d'un pneumothorax.

Diagnostic

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

La radiographie thoracique, l'échographie ou la tomodensitométrie peuvent être utilisées pour le diagnostic, bien que le diagnostic à partir d'une radiographie pulmonaire soit plus courant.[1] Ainsi, à la radiographie, voici les signes permettant de diagnostiquer le pneumothorax:

  • hyperclarté (noir) du côté atteint
    • déplacement de la ligne pleurale viscérale avec un espace dépourvu de marques pulmonaires entre les deux (source? pt spontané?)
    • prédominant à l'apex
  • emphysème sous-cutané
  • élargissement des espaces intercostaux
  • déplacement ipsilatéral de la trachée
    • si pneumothorax sous tension

Le diagnostic de pneumothorax spontané repose sur une suspicion clinique et peut être confirmé par imagerie.[4][5]

Le pneumothorax iatrogène peut être diagnostiqué cliniquement.[18]

Diagnostic différentiel

La section obligatoire Diagnostic différentiel ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Diagnostic différentiel
Commentaires:
 
  • Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article.
  • Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique.
  • Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:
 
Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
  • l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel]
  • l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel]
  • la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.)
  • la cystite [diagnostic différentiel].

Les diagnostics différentiels de pneumothorax comprennent:

  • Aspiration, pneumonie bactérienne ou virale[1]
  • Dissection aortique aiguë[1]
  • Infarctus du myocarde[1]
  • Embolie pulmonaire[1]
  • Péricardite aiguë[1]
  • Spasme œsophagien[1]
  • Rupture œsophagienne[1]
  • Fracture des côtes[1]
  • Blessures diaphragmatiques [1]
  • Hémothorax
  • Épanchement pleural
  • Pleurésie[20]

Traitement

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section décrit le traitement de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:
 
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement.
  • La liste à puce et le tableau sont les formats à privilégier.
  • La liste à puce doit toujours être précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Il faut garder en tête lorsqu'on écrit cette section que le clinicien qui consulte cette page doit être en mesure de retrouver l'information dont il a besoin rapidement. La division de l'information doit tenir compte de cette contrainte.
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. Si disponible, ajoutez les données épidémiologiques dans le modèle sémantique du traitement par rapport à l'efficacité du traitement (RRA, RRR, NNT, NNH, etc.).
  • Indiquez la posologie des médicaments ainsi que la durée du traitement. Les posologies de médicaments doivent être systématiquement référencées. Un médicament mentionné sans la posologie a une utilité limitée pour le clinicien qui visite la page.
  • Si un traitement approprié de la maladie est une procédure, ne décrivez pas cette procédure dans la section traitement.
    • Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm.
    • Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de traitement, ajouter une balise de type [Traitement] et la faire pointer vers Absence d'intervention.
Exemple:
 

La prise en charge dépend du scénario clinique.[1] Il faut d'abord déterminer si le patient est stable ou instable.[21] Le traitement a priorité sur l'imagerie.

La prise en charge du pneumothorax spontané dépend de plusieurs facteurs, dont la stabilité du patient, la taille du pneumothorax, la survenue (c.-à-d. Premier épisode ou récidive) et le type de pneumothorax.[4][5]

En général, pour les patients avec un pneumothorax minime et sans compromis hémodynamique, une simple observation est acceptable: le patient doit rester au repos et une radiographie de contrôle est faite.

Les patients avec symptômes ainsi des signes d'instabilité hémodynamique (généralement, un pneumothorax de 25% ou plus) doivent recevoir [1]:

  • administration d'oxygène
    • l'air peut être réabsorbé de l'espace pleural à un taux de 1,5% / jour; l'utilisation d'oxygène supplémentaire peut augmenter ce taux de réabsorption
      • l'oxygène augmente le taux d'absorption du gaz de la cavité pleurale jusqu'à quatre fois (par rapport à l'absorption de 1% à 2% du volume par jour sans oxygène)[22][23][24][25]
    • en augmentant la fraction de concentration d'oxygène inspirée, l'azote de l'air atmosphérique est déplacé
      • ce qui modifie le gradient de pression entre l'air dans l'espace pleural et les capillaires
  • décompression à l'aiguille
    • avec un angiocathéter de calibre 14 à 16 et de 4,5 cm de longueur
    • effectuée juste au-dessus de la côte dans le deuxième espace intercostal de la ligne médioclaviculaire
    • l'intervention ne doit pas être suspendue pour attendre l'imagerie
      • la décompression à l'aiguille peut être effectuée si le patient est instable du point de vue hémodynamique avec des antécédents et un examen physique convaincants, indiquant un pneumothorax sous tension
    • nécessité absolue de décompression à l'aiguille [7]:
      • pneumothorax symptomatique
  • drainage pleural par tube de thoracostomie
    • en cas d'échec de la décompression à l'aiguille
    • le tube peut être placé à deux positions[26]:
      • Position de Bulau
        • au-dessus de la côte dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal antérieur à la ligne médio-axillaire
      • Position de Monaldi
        • dans le deuxième ou le troisième espace intercostal de la ligne médio-claviculaire
    • la taille du tube de thoracotomie varie généralement en fonction de
      • la taille et le poids du patient
      • l'existence ou non d'un hémothorax associé
        • Pour un pneumothorax spontané: 8-14F[7]
        • Pour un hémo-pneumothorax: 22F[7]
        • Pour un pneumothorax traumatique: 36F[7]
    • création d'une pression négative générée par un joint hydraulique ou une aspiration[27]
      • pour réduire l'air dans l'espace pleural[27]
    • nécessité absolue de drain thoracique [7]:
      • instabilité hémodynamique
      • pneumothorax bilatéraux
      • hydropneumothorax
    • nécessité relative de drain thoracique [7]:
      • pneumothorax spontané de plus de 50% (> 2 cm)
      • échec à une tentative de décompression à l'aiguille (aspiration à l'aiguille) d'un pneumothorax spontané
        • ne pas tenter une seconde aspiration!
    • complication possible du drainage thoracique: Fuite persistante
      • présence de bulles dans le tube pendant plus de 48 heures avec ou sans ré-expansion pulmonaire complète[7]
        • traitement: succion à de -10 à 20 cmH2O

Différents spécialistes peuvent être à consulter pour le traitement d'un pneumothorax[1]:

  • Radiologue interventionnel
  • Chirurgien thoracique
  • Consultant en pneumologie

Traitement d'un pneumothorax spontané primaire

Pour un premier épisode de petit pneumothorax spontané primaire asymptomatique (profondeur généralement inférieure à 2 cm) [1]:

  • retour à la maison sans traitement
    • Si une radiographie thoracique répétée montre des signes d'un pneumothorax stable et que le patient a accès à un suivi adéquat, le patient peut être renvoyé avec des précautions de retour strictes pour un nouveau contrôle de 24 heures [25]
  • suivi en ambulatoire après 2 à 4 semaines
    • avec radiographie pulmonaire de contrôle[7]

Pour un premier épisode de pneumothorax spontané primaire symptomatique (ou si la profondeur est supérieure à 2 cm) [1]:

  • administration d'oxygène et surveillance cardio-pulmonaire continue[22][23][24][25]
  • décompression à l'aiguille
  • après l'aspiration;
    • si le patient s'améliore et que la profondeur résiduelle est inférieure à 2 cm, le patient est retourné à la maison
    • sinon, un drainage pleural par tube de thoracostomie est effectué

Pour les patients atteints de pneumothorax spontané primaire récidivant, la prise en charge consiste en[25]:

  • administration d'oxygène et surveillance cardio-pulmonaire continue[22][23][24][25]
  • admission du patient
  • drainage pleural par tube de thoracostomie
    • en tant que pont vers une chirurgie VATS
      • Si un patient ne souhaite pas subir de VATS, est un mauvais candidat à la chirurgie ou qui est pris en charge dans un établissement où la VATS n'est pas facilement disponible, une pleurodèse chimique peut être réalisée

Traitement d'un pneumothorax spontané secondaire

Aussi refaire une radiographie thoracique.[25]

Pour un pneumothorax spontané secondaire de taille / profondeur inférieure à 1 cm et qu'il n'y a pas de dyspnée [1]:

  • admission du patient
  • observation pendant 24 heures
  • suivi en ambulatoire après 2 à 4 semaines[7]
    • avec radiographie pulmonaire de contrôle[7]

Pour un pneumothorax spontané secondaire de taille / profondeur comprise entre 1 et 2 cm [1]:

  • décompression à l'aiguille
  • la décompression à l'aiguille permet de voir la taille résiduelle du pneumothorax;
    • Si la profondeur après l'aspiration à l'aiguille est inférieure à 1 cm:
      • administration d'oxygène
      • observation
    • Si la profondeur après l'aspiration à l'aiguille est de plus de 2 cm:
      • drainage pleural par tube de thoracostomie

Pour un pneumothorax spontané secondaire de taille / profondeur de plus de 2 cm ou de dyspnée importante (ou pneumothorax bilatéral[25]) [1]:

  • administration d'oxygène et surveillance cardio-pulmonaire continue[22][23][24][25]
  • drainage pleural par tube de thoracostomie
  • aiguillage vers un spécialiste thoracique[25]
    • mais pas tant que le patient n'est pas stabilisé avec un drain thoracique[25]

Traitement d'un pneumothorax traumatique

Un pneumothorax traumatique simple et asymptomatique peut être seulement mis sous observation sans traitement supplémentaire.[7]

  • observation du patient
    • suivi en ambulatoire après 2 à 4 semaines[7]
      • avec radiographie pulmonaire de contrôle[7]

Le traitement d'une plaie thoracique ouverte aspirante (avec entrée d'air via la paroi thoracique[7]) consiste en [1]:

  • un pansement occlusif à trois faces (en premier lieu) (fermeture temporaire[7])
  • un drainage pleural par tube de thoracostomie[7]
  • une réparation du défaut de la paroi thoracique

En présence d'un hémopneumothorax, il faut faire [7]:

  • un drainage pleural par tube de thoracostomie

Traitement d'un pneumothorax iatrogène

Le traitement du pneumothorax iatrogène consiste en [7]:

  • observation du patient
    • (suffisante la majorité du temps)
    • suivi en ambulatoire après 2 à 4 semaines[7]
      • avec radiographie pulmonaire de contrôle[7]
  • décompression à l'aiguille
  • puis, drainage pleural par tube de thoracotomie s'il y a progression

Traitement d'un pneumothorax occulte

En présence d'un pneumothorax occulte asymptomatique, il faut faire [8]:

  • observation du patient
  • puis, radiographie pulmonaire le lendemain
    • un drainage pleural par tube de thoracostomie est fait si le pneumothorax a progressé

En présence d'un pneumothorax occulte symptomatique, il faut faire [8]:

  • drainage pleural par tube de thoracostomie

Traitement d'un pneumothorax sous tension

Les patients cliniquement instables présentant des symptômes sévères ou des symptômes évocateurs d'un pneumothorax sous tension peuvent être traités par [22][23][24][25]:

  • décompression à l'aiguille d'urgence
  • puis, drainage pleural par tube de thoracostomie

Intervention chirurgicale

Il existe deux types d'approche chirurgicale pour le pneumothorax lorsqu'indiqué: la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) ou la thoracotomie. La VATS est moins invasive que la thoracotomie et s'est avéré être une mesure efficace dans le traitement et la prévention de la récidive spontanée de pneumothorax.[25]

Indications de l'intervention chirurgicale (VATS ou thoracotomie) [1]:

  • Fuite d'air continue pendant plus de 5-7 jours[7]
  • Pneumothorax bilatéraux
  • Le premier épisode chez un patient ayant un profession à haut risque (plongeurs, pilotes)
  • Récidive de pneumothorax ipsilatéral
  • Pneumothorax en controlatéral[7]
  • Patients atteints du SIDA[1]
  • Hémothorax spontané[7]
  • Grossesse[7]

La chirurgie consiste en une bullectomie, une pleurectomie et une pleurodèse.[25] La pleurodèse sert à occlure l'espace pleural. Il existe deux types de pleurodèse [1]:

  • Pleurectomie/Bullectomie[7]/Pleurodèse mécanique
    • une abrasion de gaze sèche[25]
    • taux de récidive du pneumothorax[7]
      • de 5% par VATS
      • de 1% par thoracotomie
    • options:
      • décapage de la plèvre pariétale (pleurectomie)
      • ou;
      • utilisation d'un tampon abrasif ou d'une gaze sèche (pleurodèse mécanique)
    • léger avantage de la pleurectomie par rapport à la pleurodèse mécanique par thoracotomie[7]
  • Pleurodèse chimique
    • introduction d'irritants via le tube de thoracostomie[25] ou via VATS ou via thoracotomie[7]
      • les processus inflammatoires associés à la pleurodèse chimique conduisent à la formation d'adhérences pleurales qui oblitèrent efficacement l'espace pleural[25]
    • chez les patients frêles, ne pouvant supporter une chirurgie plus extensive[7] (qui peuvent ne pas tolérer la pleurodèse mécanique)
    • options (irritants de la muqueuse pleurale pouvant être utilisés):
      • talc (meilleur choix[7])
      • tétracyclines
      • doxycycline
      • minocycline
    • taux de de récidive de pneumothorax de 10-20% malgré une procédure adéquate[7]
      • traitement prouvé inférieur à la pleurectomie

Traitement de certains pneumothorax particuliers

Pour un pneumothorax chez une femme enceinte [7]:

  • Risque plus élevé de récidive pendant la grossesse et l'accouchement
  • Favoriser accouchement avec épidurale
  • Favoriser accouchement vaginal avec assistance (forceps, ventouse, ...) pour diminuer les efforts de la mère
  • Si césarienne: favoriser anesthésie régionale plutôt que générale
  • Si la patiente souhaite d'autres grossesses dans le futur: VATS

Pour un pneumothorax cataménial [7]:

  • Par thoracoscopie et thoracotomie
    • Fermeture des fenestrations diaphragmatiques avec ou sans mesh
    • Électrocoagulation des implants
    • Pleurodèse et Pleurectomie

Pour un pneumothorax chez un patient porteur du VIH [7]:

  • Pleurodèse/Pleurectomie bilatérale (traitement agressif)

Pour un pneumothorax chez un patient ayant la fibrose kystique [7]:

  • Drainage pleural par tube de thoracostomie
  • Pleurodèse ou Pleurectomie
    • diminue le taux de récidive à 5%

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

Pour un petit pneumothorax spontané primaire asymptomatique (profondeur généralement inférieure à 2 cm) pour lequel aucun traitement invasif n'est nécessaire, un suivi en ambulatoire est fait après 2 à 4 semaines.[1]

Complications

La section obligatoire Complications ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication.
  • Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie.
    • Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables.
    • Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie.
  • Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie.
  • Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:
 
Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
  • la rupture d'un pilier mitral [Complication]
  • l'oedème aiguë du poumon [Complication]
  • la tachycardie ventriculaire [Complication]
  • le bloc AV de haut grade [Complication].

La complication la plus notable de tout pneumothorax est[28]:

  • Le pneumothorax sous tension
    • met la vie en danger et nécessite une intervention immédiate

Les complications possibles d'un pneumothorax sont [1]:

  • Insuffisance ou arrêt respiratoire
  • Arrêt cardiaque
  • Pyopneumothorax
  • Empyème
  • Œdème pulmonaire Rexpansion
  • Pneumopéricarde
  • Pneumopéritoine
  • Pneumohémothorax
  • Fistule bronchopulmonaire
  • Dommages au faisceau neurovasculaire lors d'une thoracostomie tubulaire
  • Douleur et infection cutanée au site de la thoracostomie du tube
  • Fuite d'air persistante[29][20]
  • Échec de la ré-expansion pulmonaire[29][20]

Évolution

La section facultative Évolution ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Le pneumothorax spontané primaire (PSP) est généralement bénin et se résout principalement de lui-même sans aucune intervention majeure. La récidive peut survenir jusqu'à trois ans, mais le risque est le plus élevé au cours du premier mois[30][20]. Le taux de récidive dans les cinq années suivantes est de 30% pour les PSP et de 43% pour les PSS. Le risque de récidive augmente avec chaque pneumothorax subséquent; il est de 30% avec le premier, 40% après un deuxième et plus de 50% après la troisième récurrence. Le pneumothorax spontané primaire n'est pas considéré comme une menace majeure pour la santé, mais des décès ont été signalés.[1]

Les pneumothorax spontanés secondaires (PSS) sont plus mortels, tout dépendant de la maladie pulmonaire sous-jacente et de la taille du pneumothorax. Les patients atteints de MPOC et du VIH ont une mortalité élevée après un pneumothorax. Le taux de mortalité du pneumothorax spontané secondaire est de 10%.[1]

La mortalité due au pneumothorax sous tension est élevée si les mesures appropriées ne sont pas prises. [1]

Un pneumothorax à pneumocystis jiroveci ou carinii (chez un patient portant du VIH) a un haut taux de récidive et de fuite persistante ainsi qu'une mortalité élevée.[7]

Prévention

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Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
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La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Fait partie de la présentation clinique de ...

Est une complication de ...

Les patients atteints de pneumothorax doivent être informés qu'ils ne doivent pas voyager par avion ou dans des régions éloignées avant la résolution complète du pneumothorax, soit pour un minimum de deux semaines après la résolution de leur pneumothorax. Si le transport aérien est nécessaire, une sonde de thoracostomie doit être placée avant le transport.[1] Chez les patients qui ont subi une thoracostomie par sonde, il est sécuritaire pour eux de voler dès 72 heures après le retrait de la sonde sans risque accru de récidive.[30][20]

Les patients ayant des professions à haut risque comme les plongeurs sous-marins et les pilotes doivent être informés qu'ils ne doivent pas plonger ou voler tant que la prise en charge chirurgicale définitive de leur pneumothorax n'est pas terminée. Les patients ayant des antécédents connus de pneumothorax spontané ne doivent pas être médicalement autorisés à exercer des activités de vol ou de plongée sous-marine[1]. Le pneumothorax est donc une contre-indication formelle à la plongée sous-marine sauf si le patient a subi une pleurectomie bilatérale et qu'il y a eu confirmation de la résolution complète de leur pneumothorax par un TDM thoracique.[7]

Il est conseillé à tous les patients d'arrêter de fumer. Ils devraient être évalués pour leur volonté d'arrêter de fumer; ils doivent être éduqués et recevoir une pharmacothérapie s'ils décident d'arrêter.[1]

L'aggravation de l'emphysème sous-cutané peut être associée à une malposition d'un drain thoracique, c'est pourquoi un repositionnement avec un nouveau drain thoracique est recommandé. Une sonde thoracique ne doit jamais être réinsérée car cela peut augmenter le risque d'empyème pour le patient.[1]

Notes

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TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1,31 1,32 1,33 1,34 1,35 1,36 1,37 1,38 1,39 1,40 1,41 1,42 1,43 1,44 1,45 1,46 1,47 1,48 1,49 1,50 1,51 1,52 1,53 1,54 1,55 1,56 1,57 1,58 1,59 1,60 1,61 1,62 et 1,63 Catherine L. McKnight et Bracken Burns, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722915, lire en ligne)
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  7. 7,00 7,01 7,02 7,03 7,04 7,05 7,06 7,07 7,08 7,09 7,10 7,11 7,12 7,13 7,14 7,15 7,16 7,17 7,18 7,19 7,20 7,21 7,22 7,23 7,24 7,25 7,26 7,27 7,28 7,29 7,30 7,31 7,32 7,33 7,34 7,35 7,36 7,37 7,38 7,39 7,40 et 7,41 M Henry, T Arnold et J Harvey, « BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax », Thorax, vol. 58, no Suppl 2,‎ , ii39–ii52 (ISSN 0040-6376, PMID 12728149, Central PMCID 1766020, DOI 10.1136/thorax.58.suppl_2.ii39, lire en ligne)
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  11. 11,00 11,01 11,02 11,03 11,04 11,05 11,06 11,07 11,08 11,09 11,10 et 11,11 John Costumbrado et Sassan Ghassemzadeh, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083723, lire en ligne)
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