Pneumonie acquise en communauté

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Pneumonie acquise en communauté (PAC)
Maladie

Pneumonie du lobe inférieur droit
Caractéristiques
Signes Bronchophonie , Ronchi , Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Matité, Égophonie, Diminution des murmures vésiculaires, Râles crépitants, Cyanose , ... [+]
Symptômes
Confusion, Frissons, Myalgies, Dyspnée , Toux productive, Céphalée , Fatigue , Arthralgie , Douleur pleurétique , Atteinte de l'état général, ... [+]
Diagnostic différentiel
Embolie pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Maladie pulmonaire obstructive chronique, Asthme, Fongique, Néoplasie pulmonaire, Abcès pulmonaire, Bronchite aiguë, Bronchiolite, Atélectasie, ... [+]
Informations
Terme anglais Community acquired pneumonia
Autres noms Pneumonie d'aspiration
Wikidata ID Q73787573
SNOMED CT ID 385093006
Spécialités Pneumologie, Soins intensifs, Médecine familiale, Médecine d'urgence, Médecine interne, Infectiologie

La pneumonie acquise en communauté (PAC) est une inflammation aiguë du parenchyme pulmonaire provoquée par une infection bactérienne chez un patient qui l'a contracté dans la communauté (ou dans les 48h suivant une admission à l'hôpital). Le mécanisme fondamental de la pneumonie est l'aspiration de contenu provenant des voies respiratoires supérieures[note 1], mais lorsque qu'il est clair que le patient a aspiré une grande quantité de contenu gastrique ou oral, on l'appelle pneumonie d'aspiration.

Classification

Page principale: Pneumonie bactérienne

Les pneumonies bactériennes sont définis de la façon suivante[1][2][3] :

  • la pneumonie acquise en communauté (PAC) : infection aiguë du tissu pulmonaire chez un patient qui l'a contracté dans la communauté ou dans les 48 heures suivant l'admission à l'hôpital.
  • la pneumonie nosocomiale : infection aiguë du tissu pulmonaire chez un patient non intubé qui se développe après 48 heures d'hospitalisation.
  • la pneumonies acquises sous ventilateur : type d'infection nosocomiale du tissu pulmonaire qui se développe généralement 48 heures ou plus après l'intubation pour ventilation mécanique.
  • les pneumonies associés aux soins de santé : infection aiguë du tissu pulmonaire acquise dans les établissements de santé tels que les CHSLD, les centres de dialyse et les cliniques ambulatoires ou d'un patient ayant des antécédents d'hospitalisation au cours des trois derniers mois.

Le présent article traitera uniquement de la pneumonie acquise en communauté.

Épidémiologie

Aux États-Unis, les infections des voies respiratoires inférieures sont responsables de plus de morbidité et de mortalité que toute autre infection.[4] L'incidence de la PAC aux États-Unis est de plus de 5 millions par an; 80% de ces nouveaux cas sont traités en ambulatoire avec un taux de mortalité inférieur à 1%, et 20% sont traités comme des patients hospitalisés avec un taux de mortalité de 12% à 40% .[1] La pneumonie figure parmi les dix principales causes de mortalité au Canada[5].

L'incidence de la PAC varie selon les sexes; par exemple, il est plus fréquent chez les hommes et les Afro-Américains que les femmes et les autres Américains. Cependant, le nombre total de décès est en augmentation chez les femmes.[6] Les taux d'incidence sont plus élevés aux extrêmes d'âge; le taux adulte est généralement de 5,15 à 7,06 cas pour 1000 personnes par an, mais dans la population âgée de moins de 4 ans et de plus de 60 ans, le taux est supérieur à 12 cas pour 1000 personnes. En 2005, la grippe et la pneumonie combinées étaient la huitième cause de décès la plus fréquente aux États-Unis et la septième cause de décès la plus courante au Canada. Le taux de mortalité est variable selon les régions, par exemple 7,3% pour les États-Unis et le Canada, 9,1% pour l'Europe et 13,3% pour l'Amérique latine.[7][8][1]

Étiologies

Plusieurs bactéries peuvent provoquer une PAC. Elles sont subdivisées en fonction du pathogène[1] :

Les organismes typiques peuvent être cultivés sur des milieux standards ou vus sur une coloration de Gram, mais les organismes « atypiques » n'ont pas de telles propriétés. [9]

Physiopathologie

Pneumonie bactérienne à Enterococcus (histologie)

Les voies respiratoires inférieures ne sont pas stériles et sont toujours exposées à des agents pathogènes environnementaux. L'invasion et la propagation des bactéries mentionnées ci-dessus dans le parenchyme pulmonaire au niveau alvéolaire peuvent provoquer une pneumonie bactérienne, et la réponse inflammatoire du corps provoque le syndrome clinique de la pneumonie.[1]

Alvéoles pulmonaire et pneumocytes

Pour empêcher cette prolifération de micro-organismes, il existe au sein des voies respiratoires, un certain nombre de défenses naturelles de l'hôte. Certaines défenses sont mécaniques comme par exemple les poils dans les narines et le mucus sur le nasopharynx et l'oropharynx et d'autres chimiques comme certaines protéines produites par les cellules épithéliales des alvéoles que l'on nomme le surfactant A et D qui a la propriété de faire l'opsonisation les bactéries. Le système de défense pulmonaire comporte également des cellules immunitaires telles que les macrophages alvéolaires, qui travaillent pour engloutir et tuer les bactéries proliférantes. Cependant, il arrive que les bactéries surpassent la capacité de défense de l'hôte, et arrivent à proliférer. Dans ce contexte, les macrophages alvéolaires déclenchent la réponse inflammatoire pour renforcer les défenses des voies respiratoires inférieures. Cette réponse inflammatoire est la principale raison de la manifestation clinique de la pneumonie bactérienne. Les cytokines sont libérées en réponse à la réaction inflammatoire et provoquent les symptômes constitutionnels. Par exemple, l'IL-1 (interleukine-1) et le TNF (facteur de nécrose tumorale) libérés provoquent de la fièvre. L'IL-8 de type chimiokine (interleukine-8) et les facteurs de stimulation des colonies comme le G-CSF (facteur de stimulation des colonies de granulocytes) favorisent respectivement la chimiotaxie et la maturation des neutrophiles, entraînant une leucocytose en laboratoire sérologique et des sécrétions purulentes. Ces cytokines sont responsables de la fuite de la membrane alvéolaire-capillaire au site de l'inflammation, provoquant une diminution de la compliance et un essoufflement. Parfois, même les érythrocytes traversent cette barrière et entraînent une hémoptysie. [10][11][12][1]

Sur le plan pathologique, la pneumonie lobaire est l'inflammation exsudative aiguë d'un lobe pulmonaire. Elle comporte les quatre étapes avancées suivantes si elle n'est pas traitée: [1]

  • une congestion: à ce stade, le parenchyme pulmonaire n'est pas complètement consolidé et, au microscope, les alvéoles ont des exsudats séreux, des agents pathogènes, quelques neutrophiles et des macrophages.
  • une hépatisation rouge: à ce stade, le lobe devient consolidé, ferme et semblable au foie. Au microscope, il y a un ajout de fibrine avec un exsudat séreux, des agents pathogènes, des neutrophiles et des macrophages. Les capillaires sont encombrés et les parois alvéolaires sont épaissies.
  • une hépatisation grise: le lobe est toujours de consistance hépatique mais de couleur grise en raison d'alvéoles suppuratives et remplies d'exsudat.
  • une résolution: après une semaine, il commence à se résorber lorsque le drainage lymphatique ou une toux productive élimine l'exsudat.[1]
Pneumonie lobaire (pathologie)

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les différents facteurs de risque associés à la pneumonie bactérienne diffèrent selon [1]:

Questionnaire

Contenu TopMédecine

Les caractéristiques de la pneumonie bactérienne à rechercher à l'histoire peuvent varier d'indolentes à fulminantes. La manifestation clinique comprend à la fois des découvertes constitutionnelles et des découvertes dues à des lésions pulmonaires et des tissus associés. Les symptômes le plus caractéristiques de la pneumonie bactérienne sont: [1][13]

Certaines causes bactériennes ont des manifestations particulières, telles que : [1]

La pneumonie atypique se manifeste par des manifestations pulmonaires et extra-pulmonaires, telles que la pneumonie à Legionella, souvent accompagnée :

  • de confusion (se manifeste plus tôt chez les patients plus âgés)
  • de symptômes gastro-intestinaux.

Examen clinique

Les signes cliniques varient également d'un patient à l'autre et dépendent principalement de la gravité de la consolidation pulmonaire, du type d'organisme, de l'étendue de l'infection, des facteurs de l'hôte et de l'existence ou non d'un épanchement pleural. Les principaux résultats cliniques sont les suivants: [1][14]

Un patient gravement malade peut présenter une septicémie ou une défaillance multi-organe. [1]

Examens paracliniques

Laboratoires

L'approche utilisée pour évaluer et diagnostiquer la pneumonie dépend de l'état clinique, des paramètres de laboratoire et de l'évaluation radiologique.[15][1] Chez le patient en bonne santé, jeune, hémodynamiquement stable et n'ayant pas besoin d'oxygène, les tests de laboratoire ne sont pas nécessaires.

Chez le patient ne répondant pas à ces critères, les laboratoires incluent généralement :

Imagerie

Les imageries demandées pour confirmer le diagnostic sont :

Diagnostic différentiel

Distinguer la pneumonie des autres maladies pulmonaires peut être une tâche ardue, en particulier chez les patients présentant une pathologie pulmonaire coexistante. Le diagnostic différentiel inclut : [1]

Traitement

Chez tous les patients atteints de pneumonie bactérienne, un traitement empirique doit être instauré dès que possible. La première étape du traitement est une évaluation des risques pour savoir si le patient doit être traité en ambulatoire ou en milieu hospitalier. Les affections cardiopulmonaires, l'âge et la gravité des symptômes affectent le risque de pneumonie bactérienne, en particulier pour les PAC.[24][25][26][1] La durée de du traitement est de 5 jours minimum, tant que le patient est afébrile depuis plus de 48h.

Le score CURB-65 permet la stratification de prédire la mortalité d'une PAC.


CURB-65
C confusion nouvelle
U urée ≥ 7 mmol/l – signe d’une insuffisance rénale
R FR ≥ 30
B Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou tension artérielle diastolique < 60 mmHg.
65 âge ≥ 65 ans.

Chaque élément du score se voit attribuer 1 point. La somme du pointage permet une prédiction de la mortalité et conséquemment des mesures à prendre pour la prévenir.

Un score supérieur à 2 est généralement considéré comme une indication d’hospitalisation.

Les traitements recommandés pour les différentes situations sont les suivants: [1]

Traitement des pneumonies en fonction des différentes étiologies.[24][25][26][1]
Patients SANS comorbidités Antibiothérapie de 1ère intention pour les patients en santé sans conditions comorbides, de manière empirique (1, 2 ou 3)[27]:
  1. clarithromycine 500 mg PO BID X 7 jours ou
  2. clarithromycine XL 1000 mg PO DIE X 7 jours ou
  3. azithromycine 500 mg PO DIE le 1er jour suivi de 250 mg PO du 2e au 5e jour X 5 jours
  4. doxycycline 100 mg PO BID X 7 jours
  5. amoxicilline 1000 mg PO TID X 7 jours (haute dose pour cibler S.pneumoniae sans effet sur bactéries atypiques)

S'il y a échec au traitement après 72-96h, tenter un autre antibiotique d'une classe différente.

Patients AVEC comorbidités Pour les patients souffrant de comorbidités importantes (maladies chroniques cardiaques, pulmonaires, hépatiques ou rénale; diabète; tumeur maligne, immunosuppression ou chimiothérapie) ou si usage d'antibiotiques au cours des 3 derniers mois (1 + 2):
  1. l'amoxicilline (haute dose) 1000 mg PO TID X 7 jours ou l'amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO BID X 7 jours
  2. combiné à:

S'il y a échec au traitement après 72-96h, tenter un des antibiotiques suivants :

Admission à l'hôpital Antibiothérapie de première intention chez les patients hospitalisés :
  1. ceftriaxone 2 g IV q 24h X 5-10 jours
  2. combiné à :
    • doxycycline 100 mg PO BID X 5-10 jours
    • clarithromycine 500 mg PO BID X 5-10 jours
    • azithromycine 500 mg PO/IV die X 3-5 jours.

Des soins de support sont nécessaires chez tous les patients [1]

Si SARM suspecté

Suivi

Le patient peut également bénéficier d'un sevrage tabagique, de conseils et d'une vaccination contre la grippe et le pneumocoque. [1]

Tous les patients traités à domicile doivent être programmés pour une visite de suivi dans les 2 jours pour évaluer toute complication de la pneumonie.[1]

Le rôle des corticostéroïdes reste controversé et peut être utilisé chez les patients qui restent hypotendus avec une insuffisance surrénalienne présumée.[1]

Complications

Empyème pleural

Les complications les plus courantes de la pneumonie bactérienne sont[1]:

Les autres complications potentielles de la pneumonie bactérienne comprennent: [1]

Évolution

Le pronostic de la pneumonie dépend de nombreux facteurs, notamment l'âge, les comorbidités et le milieu hospitalier (hospitalisé ou ambulatoire). En général, le pronostic est prometteur chez des patients en bonne santé. Les patients âgés de plus de 60 ans ou de moins de 4 ans ont un pronostic relativement plus mauvais que les jeunes adultes. Si la pneumonie n'est pas traitée, la mortalité globale peut atteindre 30%. La résistance aux antibiotiques est très préoccupante en raison de l'utilisation excessive et injustifiée d'antibiotiques. L'indice de gravité de la pneumonie (PSI) peut être utilisé comme un outil pour établir le risque de mortalité d'un patient.[1]

Sous antibiotique, la plupart des patients s'améliorent considérablement dans les 48 à 72 heures. Si les patients ne s'améliorent pas dans les 72 heures, une autre cause doit être suspectée, une résistance aux antibiotiques ou le développement de complications comme l'empyème.

Prévention

Il faut conseiller aux patients d'arrêter de fumer, de s'abstenir de toute intoxication alcoolique et de garder une hygiène dentaire adéquate. En outre, pour prévenir la pneumonie bactérienne, les recommandations comprennent: [1]

  • la vaccination contre le pneumocoque
  • le vaccin annuel contre la grippe H [1]

Les patients âgés et immunodéprimés doivent être informés de la nécessité de consulter un médecin dès qu'ils développent des symptômes tels que dyspnée, frissons ou fièvre.

Notes

  1. Les pneumonies peuvent parfois être secondaires, c'est à dire que le poumons s'infecte par voie hématogène.
  2. Après avoir obtenu un résultat de laboratoire positif à la culture d'expectoration, le traitement pourrait être modifié en fonction de l'agent pathogène spécifique à la culture, principalement lorsqu'un organisme pathogène tel que le SARM ou le Pseudomonas Aeruginosa. Toutefois, les germes trouvés à la culture d'expectoration concordent peu au germe causal de la pneumonie usuellement.
  3. Dans la PAC, la prescription des tests d’antigènes urinaires pour le pneumocoque et le Legionella peuvent être utiles, en complément aux examens usuels. Ces tests sont plus sensibles et spécifiques que la culture d’expectoration en plus de ne pas être dépendant de la capacité du patient à expectorer adéquatement. De plus, les tests d’antigènes urinaires sont encore valables même si l'antibiothérapie a été débutée. La recherche des antigènes solubles urinaires contre le pneumocoque ou la Légionella est un outil de choix dans la prise en charge rapide des pneumopathies aiguës. Cette technique est pratique et ne nécessite qu’un simple échantillon urinaire, permettant un diagnostic rapide des pneumonies provoquées par Streptococcus pneumoniae et Legionella pneumophila sérogroupe 1.

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1,31 et 1,32 Saud Bin Abdul Sattar et Sandeep Sharma, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30020693, lire en ligne)
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  27. « pneumonie acquise en communauté chez l'adulte »
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