Patient en phase terminale (approche clinique)

Patient en phase terminale

Approche clinique
Caractéristiques
Drapeaux rouges	Délirium, Perte d'autonomie, Douleur, Isolement social, Détresse psychologique, Handicap
Informations
Terme anglais	End-of-life care
Spécialité	Soins palliatifs
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Un patient en phase terminale est un patient ayant une durée de vie estimée de moins de 6 mois.

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Objectif du CMC
Patient en phase terminale (25)

Contexte

La recherche en fin de vie indique que les progrès des soins de santé ont changé la trajectoire de la fin de vie. Avec les progrès de la médecine, la durée de vie moyenne s'est allongée. Ainsi, la fin de vie varie significativement d'une personne à l'autre, ce qui rend la période de fin de vie difficile à définir.

Les définitions des termes de fin de vie varient dans la littérature médicale. L'une des définitions les plus courantes est celle qui donne un délai pour la durée de vie estimée, le délai le plus souvent cité étant une période de moins de six mois de durée de vie estimée. D'autres publications sur la fin de vie se concentrent sur les derniers jours, heures ou minutes de vie. Pendant ce temps, d'autres définissent la fin de vie comme synonyme du processus de la mort. La National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO) déclare que les soins de fin de vie ou les soins palliatifs commencent lorsqu'une personne a un diagnostic de maladie en phase terminale avec moins de six mois à vivre et que les traitements curatifs ne sont plus des options.

Les professionnels de la santé doivent être conscients que si les définitions de la fin de vie peuvent varier pour tout le monde, la fin de vie est un processus que vivent tous les humains. Certains patients peuvent recevoir des soins de fin de vie pendant des mois, tandis que d'autres peuvent ne les recevoir que pendant des jours. Les professionnels de la santé doivent être conscients et reconnaître la trajectoire de la maladie chez les personnes atteintes de maladies terminales ou mortelles. De cette manière, ils peuvent se préparer aux problèmes de préoccupation auxquels ces patients sont confrontés.

Épidémiologie

À la différence d’autres conditions et expériences de vie, qui n’affectent qu’un certain pourcentage de la population mondiale, la fin de la vie est une étape du processus de la vie à laquelle tous les peuples finiront par être confrontés. Selon les estimations, vingt millions de personnes dans le monde ont actuellement besoin de soins de fin de vie. Aux États-Unis, en moyenne, sept mille personnes décèdent chaque jour de diverses maladies. Dans leur carrière, les professionnels de la santé qui dispensent des soins directs aux patients rencontreront probablement un patient mourant. Par conséquent, ils doivent comprendre les problèmes et la signification clinique de ce processus.

Étiologies

Voici des pathologies fréquentes pouvant amener un patient en fin de vie :

• maladie neurodégénérative en phase terminale
• cancer
• démence
• accident vasculaire cérébral
• insuffisance cardiaque
• infarctus du myocarde
• pancréatite
• embolie pulmonaire
• méningite
• septiciémie
• fracture de la hanche

Approche clinique

Lorsqu'un patient est en phase terminale. Le médecin a plusieurs tâches à effectuer :

• Communiquer au patient l'évolution probable de la maladie, incluant une estimation de la durée de survie
• Communiquer aux proches du patient l'évolution probable de la maladie si le patient est d'accord
• Discuter des objectifs de soins, soit curatif, soit palliatif, avec le patient
• Discuter de ce qui est le plus important pour le patient et ses proches (exemples : rester à la maison, assister à un événement futur)
• Planifier la fin de vie en cas de mort imminente
• Traiter les symptômes du patient
• Écouter et soutenir le patient et ses proches

Le médecin doit inclure le patient dans les prises de décision importante. Lorsque le patient est inapte à prendre des décisions de soins, la personne désignée par procuration durable prendra les décisions de soins. Si le patient n'a pas de représentant légal, le médecin se fie habituellement à un proche du patient. L'ordre de priorité typique est le suivant :

• Conjoint
• Enfant adulte
• Parent
• Frère ou sœur
• Ami proche (éventuellement)

Aptitude à consentir

Les critères de la Nouvelle-Écosse, ou critères de détermination de l'inaptitude, ont été inspirés du Hospitals Act de la Nouvelle-Écosse. Ces critères ont comme objectif d'évaluer l'aptitude à consentir aux soins en fournissant un cadre réutilisable et fiable.

Critères

Les critères sont les suivants:

1. la personne comprend la nature de sa maladie
2. la personne comprend la nature et le but du traitement
3. la personne comprend les risques associés à ce traitement
4. la personne comprend les risques encourus si elle ne subit pas le traitement
5. la capacité à consentir de la personne est compromise ou non par la maladie.

Niveau de soins

Niveaux de soins

Objectif	Description	Exemples de traitements
A	Prolonger la vie par tous les soins nécessaires
B	Prolonger la vie par des soins limités	Exclus: intubation, chirurgie majeure, transfert en centre tertiaire
C	Assurer le confort prioritaires à prolonger la vie	Inclus: antibiotiques PO ou IV pour une pneumonie
D	Assurer le confort uniquement sans viser à prolonger la vie	Inclus: antibiotiques PO pour soulager une cystite
RCR
RCR	Tenter ou ne PAS tenter la RCR
Intubation d'urgence	Oui ou non (pour les objectifs B et C)
Assistance ventilatoire si inconscient	Oui ou non (objectif C)

Interdisciplinarité

En soins de fin de vie, l'interdisciplinarité est cruciale:

• Les médecins dirigent les soins du patient en phase terminale.
• Les infirmières fournissent des soins directs au patient, l'administration de médicaments et l'évaluation continue de la progression des symptômes.
• Les inhalothérapeutes administrent une oxygénothérapie et surveillent la détérioration du système respiratoire.
• Les physiothérapeutes et les ergothérapeutes travaillent avec le patient pour améliorer les activités fonctionnelles de la vie quotidienne.
• Les travailleurs sociaux orientent le patient et la famille vers les ressources sociales et facilitent l'application et la livraison de ces ressources.
• Les prestataires spirituels soutiennent la spiritualité et la religiosité du patient mourant.

Drapeaux rouges

Voici les drapeaux rouges qui peuvent demander une prise en charge rapide en soins palliatifs :

• délirium
• détresse psychologique
• douleur non soulagée
• isolement social
• perte d'autonomie rapide
• handicap

Examens paracliniques

Les examens paracliniques sont moins fréquemment indiqués dans les soins de fin de vie. Ils peuvent inclure :

• l'échographie : pour diagnostiquer et soulager l'épanchement pleural, l'épanchement péricardique, l'ascite, etc.
• l'IRM ou le TDM pour diagnostiquer et soulager les compressions et les envahissements de structures par les néoplasies

Traitement

Voici des symptômes fréquents en fin de vie ainsi que leur traitement :

• Douleur : opiacés, acétaminophène, cymbalta, gapapentin, prégabaline, crème de licocaïne, blocs nerveux
• Dyspnée : scopolamine, robinul
• Anxiété : lorazepam, midazolam
• Nausées : haldol, nozinan
• Sédation palliative : nozinan, lorazepam, midazolam
• Agitation/Delirium : haldol, midazolam
• Constipation : lax-a-day

Aide médicale à mourir

L'aide médicale à mourir consiste à soulager les souffrances d'un patient en fin de vie en entraînant son décès via l'administration de médicaments. Les médicaments sont administrés par un médecin. Ce soin est disponible dans les hôpitaux du Québec et dans certaines maisons de soins palliatifs. Ce soin peut également être reçu à domicile.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/12/30 à partir de End of Life Care (StatPearls / End of Life Care (2020/11/05)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31334996 (livre).

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