Palpitations (approche clinique)

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Palpitations
Approche clinique

Des extra-systoles ventriculaires
Caractéristiques
Symptômes discriminants Insuffisance cardiaque, Irritabilité, Paresthésies, Nausées, Dyspnée (symptôme), Diplopie (symptôme), Céphalée (symptôme), Encéphalopathie, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Nervosité, ... [+]
Signes cliniques discriminants
Tétanie, Convulsions, Hyperthyroïdie, Hypotension orthostatique, Idéations suicidaires, Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Dépression respiratoire, Asthénie (symptôme), Arrêt cardiaque, ... [+]
Examens paracliniques
Calcium sérique, Urée sérique, Créatinine, TSH, Radiographie pulmonaire, Magnésium sérique, ECG, Troponines, Échographie cardiaque, Ions sanguins, ... [+]
Drapeaux rouges
Cardiomyopathie, Myocardite, Pétéchies, Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, Idéations suicidaires, Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST, Dyspnée (symptôme), Ictère (signe clinique), Tachycardie (signe clinique), Peau, ... [+]
Informations
Terme anglais Palpitations
Wikidata ID Q1123260
Spécialités Cardiologie, psychiatrie

Page non révisée
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Objectif du CMC
Palpitations (68)

Les palpitations correspondent au fait de ressentir ses propres battements cardiaques de façon désagréable (des pulsations cardiaques plus rapides, plus lentes, plus fortes ou irrégulières)[1][2].

Épidémiologie

Les palpitations sont des plaintes très courantes dans la population générale, et en particulier chez les personnes atteintes de cardiopathie structurelle[3].

Étiologies

Étiologies
Origine Description[1][2]
Cardiaque
Psychiatrique
Médicamenteuse
En lien avec l'utilisation de substances
Métabolique[3]

Physiopathologie

Les mécanismes responsables de la sensation de palpitations sont inconnus. La sensation de palpitation peut résulter d'extrasystoles ou de tachy-arythmies. Elles sont rarement notées lors d'une bradycardie. C'est le mouvement anormal du coeur dans le thorax qui est ressenti[7].

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Il importe de rechercher certains facteurs de risque tels que [6][2]:

  • l'âge d'apparition:
    • les palpitations dès l'enfance sont très probablement causées par une tachycardie supraventriculaire ou un Wolf-Parkinson-White
    • les femmes en âge de procréer peuvent présenter des palpitations reliées à une grossesse
    • en âge avancé (surtout > 55 ans) les palpitations sont plus susceptibles d'être secondaires à une maladie cardiaque structurelle, fibrillation auriculaire, de tachycardie ventriculaire ou d'embolie pulmonaire
    • les palpitations associées à l'anxiété ou à une consommation de substance peuvent survenir à tout âge
  • le sexe:
    • chez la femme, il faut penser à la fibrillation auriculaire, la grossesse, l'anxiété et l'anémie comme cause possible de palpitations
    • chez l'homme, il faut rechercher des antécédents d'infarctus du myocarde, de pontage cardiaque qui pourraient provoquer des ESV, ESA, TSVP
  • l'hypertension, l'insuffisance cardiaque, les cardiopathies et les valvulopathies peuvent être associées à la fibrillation auriculaire, au flutter, aux ESA, ESV et autres problèmes de conduction des fibres cardiaques
    • les antécédents de MCAS peuvent s'accompagner d'épisodes d'ischémie myocardique, provoquant des troubles de conduction graves comme la FV, TV ou torsade pointes.
  • les conditions médicales connues comme une dysthyroïdie ou une condition psychiatrique peuvent évoquer de la fibrillation auriculaire, du flutter, des ESA ou ESV ou encore de l'anxiété,
  • des antécédents familiaux de mort subite , qui doivent nous faire penser aux pathologies cardiovasculaires héréditaires comme le syndrome de Brugada ou le syndrome du QT long[8]
  • les antécédents familiaux et personnels sont importants:
  • les pertes sanguines, les problèmes d'absorptions du fer, les phénomènes inflammatoires peuvent orienter vers une anémie

Questionnaire

Chez les patients présentant des palpitations, les symptômes à rechercher sont[1][2][7]:

  • au questionnaire cardiaque [10][5][11]: il est souvent plus utile de demander au patient de décrire la vitesse ou la cadence des battements plutôt que de demander une description verbale; on peut alors souvent obtenir une bonne idée diagnostique, comme dans le cas où un "battement manquant" est décrit, signifiant le plus souvent des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires ou l'irrégularité totale rapide de la fibrillation auriculaire:
    • des battements rapides: peut orienter vers une FA, un flutter, TSVP, TV, une tachycardie sinusale (anémie, prise de drogues, etc.)
    • la cadence des palpitations
    • le rythme:
      • un régulier rapide est plus susceptible d'être secondaire à une TSVP, TV, tachycardie sinusale
      • un rythme irrégulier rapide est plus susceptible d'être une indication de fibrillation auriculaire, de flutter auriculaire ou de tachycardie avec bloc variable.
    • la syncope , les lipothymies, associées à une vision en tunnel peuvent suggérer une tachycardie ventriculaire, une tachycardie supraventriculaire ou d'autres arythmies doivent être prises en compte[2]
    • une douleur thoracique , qui peut suggérer une ischémie myocardique (un drapeau rouge) qui est soit la cause ou une conséquence des palpitations

Examen clinique

Chez les patients présentant des palpitations, les éléments à rechercher sont[1][2][7][10][15]:

Examens paracliniques

ECG

Un ECG doit être réalisé sur chaque patient se plaignant de palpitations [7]. Un ECG normal en dehors des épisodes de palpitation ne peut pas exclure une maladie sérieuse; l'ECG doit être effectué lors de la présence des symptômes.

Arythmies ventriculaires

Les arythmies ventriculaires auront un QRS large.

Nom Signes ECG
ESV
Fibrillation ventriculaire Techniquement, un patient qui est en FV ne palpitera pas car il sera inconscient:
Tachycardie ventriculaire Les critères d'identification peuvent être complexes[note 1][16]:
Torsade de pointes[17]

Arythmies supraventriculaires

Les arythmies supraventriculaires auront généralement un QRS fin[note 2].

Nom Signes ECG
Tachycardie sinusale (pourrait être aussi une tachycardie sinusale inappropriée [un type de TSVP])
Fibrillation auriculaire
Flutter auriculaire
Extrasystole auriculaire
TSVP
Page principale: TSVP#ECG

L'ECG sera d'apparence variable:

AVNRT

Autres

Nom Signes ECG
Embolie pulmonaire
Cardiomyopathie obstructive hypertrophique
Wolff-Parkinson-White
Wolf-Parkinson-White
Syndrome du QT long[2] congénital ou acquis

Laboratoires

Les études de laboratoire recommandées comprennent[2]:

Tests supplémentaires

Des tests supplémentaire sont recommandés pour trois groupes de patients:

  1. si l'évaluation diagnostique initiale (anamnèse, examen physique et électrocardiogramme) suggère une arythmie
  2. si présentent un risque élevé d'arythmie (cardiopathie organique ou de toute anomalie myocardique incluant une cicatrice d'infarctus du myocarde, une cardiomyopathie dilatée idiopathique, une régurgitation valvulaire cliniquement significative, ou des lésions sténosées et des cardiomyopathies hypertrophiques.[2])
  3. si restent soucieux d'avoir une explication précise de leurs symptômes.

Les tests suivants peuvent être effectués:

Surveillance ambulatoire

Il existe trois types de dispositifs de surveillance ECG ambulatoires[1][10][15][2]:

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges chez les patients qui présentent des palpitations sont[7]:

Traitement

Patients hémodynamiquement instables ou étiologies graves

Page principale: ACLS

Les patients dont les palpitations sont associées à une syncope, des arythmies incontrôlées, un compromis hémodynamique ou une angine doivent généralement être pris en charge selon l'ACLS. Parmi les signes d'instabilité on retrouve une tachycardie à complexes larges ou étroits, accompagnée de:

  • des douleurs thoraciques
  • une dyspnée
  • une altération de l'état ce conscience
  • une hypotension/choc
  • un œdème pulmonaire (insuffisance cardiaque aiguë)
  • des modifications ischémiques à l'ECG.

Les indications de la cardioversion sont les suivantes:

  1. la FA instable ou qui reste symptomatique malgré un contrôle de fréquence
  2. le flutter instable ou réfractaire
  3. la TSVP instable
  4. la FV
  5. la TV avec pouls instable
  6. la torsade de pointes avec pouls.
Traitement des étiologies graves
Condition Traitement[7][20]
Fibrillation auriculaire[21]
  • si le patient est instable hémodynamiquement,
    • qu'il présente des signes:
      • d'ischémie myocardique,
      • de surcharge pulmonaire ou
      • d'hypotension significative
  • le traitement indiqué est la cardioversion électrique immédiate avec anticoagulation par la suite.
Tachycardie supraventriculaire paroxystique (TSVP)
  • si le patient est instable hémodynamiquement, le traitement indiqué est la cardioversion électrique immédiate
Fibrillation ventriculaire[7]
  • l'ACLS
  • la défribrillation
  • l'épinéphrine
  • l'amiodarone
  • un défibrillateur implanté (parfois)
Tachycardie ventriculaire[7]
  • la cardioversion électrique synchrone
  • une médication immédiate:
    • l'amiodarone
    • la lidocaine
    • la flécaïnide
  • la radioablation
  • le défibrillateur implanté (parfois)
Torsade de pointes[7]
  • si le patient est instable, cardioversion électrique synchrone immédiate
  • du magnésium et/ou potassium
  • un B-bloqueur
  • l'isoprotérénol
  • un défibrillateur implanté (parfois)

Patients stables

Les patients qui se présentent au service des urgences qui sont asymptomatiques, avec des examens physiques sans particularité, ont des électrocardiogrammes non diagnostiques et des études de laboratoire normales, peuvent être renvoyés chez eux en toute sécurité et doivent faire un suivi avec leur fournisseur de soins primaires ou leur cardiologue[22][14]. La gestion des palpitations est déterminée par la cause sous-jacente des symptômes.

Résumé du traitement selon l'étiologie
Catégorie Condition Traitement[7][20]
Tachycardie avec QRS fin Embolie pulmonaire Le traitement de l'EP comporte quatre volets[23] :
  1. le traitement de support
  2. les stratégies de reperfusion (thrombolyse, traitement dirigé par cathéter, embolectomie chirurgicale)
  3. l'anticoagulothérapie initiale:
    1. Héparine IV (HPNF), selon protocole
    2. HBPM: Daltéparine (Fragmin), Enoxaparin (Lovenox), Tinzaparin (Innohep).
    3. Inhibiteur du facteur Xa: Fondaparinux (Arixtra), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana) ou Rivaroxaban (Xarelto)
    4. Inhibiteur direct de la thrombine: Dabigatran (Pradaxa)
  4. le traitement de maintien (filtre de veine cave inférieur) et suivi.
Extrasystoles auriculaires
  • rassurer le patient
  • un bloqueur des canaux calciques non-dihydropyridinique
  • un B-bloqueur
Fibrillation auriculaire Si le patient est stable hémodynamiquement et en FA aiguë à haut risque d'AVC (score CHADS2):
  • une maîtrise de la réponse ventriculaire,
  • un anticoagulantavant la cardioversion électrique
  • une cardioversion électrique si l'ETT ne démontre pas de thrombus dans l'oreillette, suivi d'une dose d'anticoagulant oral direct ou d'HBPM + anticoaguler au moins 4 semaines par la suite.
  • une médication pour contrôler la fréquence cardiaque: un B-bloqueur, un BCC non-dihydropyridinique, de la digoxine
  • une médication pour contrôler le rythme cardiaque:
    • un médicament anti-arythmique[note 4]: l'amiodarone, la dronédarone
  • la radioablation
  • parfois la procédure Maze.
Flutter auriculaire
  • un anticoagulant
  • la radioablation (meilleur traitement)
  • la cardioversion électrique synchrone (parfois)
  • de la digoxine, un B-bloqueur ou un BCC non-dihydropyridinique
Tachycardie supraventriculaire paroxystique
Page principale: TSVP#Traitement
  • la cardioversion électrique synchrone si patient instable
  • si le patient est stable, tenter les manoeuvres vagales et la pharmacologie avec une médication pour le contrôle de la fréquence cardiaque
  • un médicament anti-arythmique
  • une stimulation cardiaque overdrive et/ou une ablation
Tachycardie avec QRS élargi[7] Extrasystole ventriculaire
  • rassurer le patient
  • unu bêta-bloqueur (en cas d'insuffisance cardiaque symptomatique et en post-infarctus du myocarde)
  • dans certains cas, l'ablation
Wolff-Parkinson-White
  • le traitement pharmacologique doit être choisi en fonction du type d'arythmie et de la voie accessoire, puisque certains médicaments peuvent être néfastes et potentiellement mortels. Selon le type de tachyarythmie, la prise en charge sera différente,
  • l'ablation de la voie accessoire
  • un antiarythmique
Malformations arythmogènes Syndrome de Brugada
  • le défibrillateur implanté
  • la quinidine
  • l'ablation par radiofréquence
  • la modification des habitudes de vie
Origine psychiatrique[24] Dépression majeure
Page principale: Dépression#Traitement
  • le soutien
  • la psychothérapie
  • la pharmacothérapie
Trouble anxieux généralisé
  • le soutien
  • la relaxation
  • la psychothérapie
  • la pharmacothérapie: les antidépresseurs et les benzodiazépines au besoin
Crises de panique / trouble panique
  • le soutien
  • la relaxation
  • la psychothérapie
  • la pharmacothérapie: les antidépresseurs et les benzodiazépines au besoin
Somatisation
Page principale: Somatisation#Traitement
  • la psychothérapie
Palpitations d'origine métabolique l'hyperthyroïdie dépend de la cause[25] et peut comprendre:
  • l'iode radioactif
  • le méthimazole ou propylthio-uracile
  • les bêta-Bloqueurs
  • l'iode
  • la chirurgie
le phéochromocytome le traitement consiste à contrôler l'HTA avec[26]:
  • l'association d'alpha- puis de bêta-bloqueurs[note 5],
  • l'ablation chirurgicale de la tumeur avec un contrôle périopératoire étroit de la pression artérielle et de l'état du volume
l'anémie le traitement dépend de la cause de l'anémie:
  • anémie ferriprive: Sulfate ferreux ou Venofer IV
  • insuffisance rénale chronique: EPO (IRC)
  • déficience en vitamine B12: B12
  • microangiopathies:
    • PTT: plasmaphérèse (PTT) + corticostéroïdes (PTT)
    • SHU: traitement de support (SHU)
    • CIVD: transfusions (CIVD - phase hémorragique) en phase hémorragique et héparine (CIVD - phase thrombotique)
    • HELLP: accouchement
  • transfusion sanguine si:
    • Hb < 70 g/L chez un patient asymptomatique
    • Hb < 90 g/L chez un patient coronarien, en hémorragie, MPOC ou chez qui la demande en O2 est accrue
    • Thalassémie (majeur, intermédia)
Autres origines métaboliques: Traiter selon la cause
Origine médicamenteuse
  • les anticholinergiques, les vasodilatateurs
  • le sevrage des bêtabloquants
  • les agents sympathomimétiques (l'albutérol, la dobutamine, l'adrénaline, l'épinéphrine, l'isoprotérénol, la noradrénaline, la théophylline)
  • les digitaliques
  • ajuster la dose de la médication afin de diminuer les palpitations
  • tenter de changer de molécule afin de réduire les effets secondaires liés aux palpitations
L'utilisation de substances
  • la cocaïne
  • Ectasy ou MDMA
  • les boissons énergisantes
  • la caféine
  • l'alcool
  • la nicotine
  • la marijuana
  • cesser l'usage de toutes substance pouvant causer les palpitations

Particularités

Gériatrie

Les palpitations chez les personnes âgées sont des plaintes communes et peuvent aussi être asymptomatiques[11]. Puisque le débit de filtration glomérulaire diminue avec l'âge, les personnes âgées sont à risque de subir plus fréquemment effets indésirables des antiarythmiques. De plus, par la présence d'une polypharmacie généralement associée à cette clientèle, il existe aussi un risque augmenté d'interactions médicamenteuses. Il est donc préférable de diminuer les doses initiales des antiarythmiques chez cette population. Des anomalies de conduction subclinique (vues à l'ECG) peuvent être présentes et ces dernières pourraient aggraver les effets indésirables des antiarythmiques. Certains patients auront besoin d'un pacemaker pour permettre l'utilisation d'antiarythmiques[7][13][11].

Pédiatrie

Les palpitation cardiaques sont relativement rares chez l'enfant. Elles peuvent être spontanée ou survenir suite à une infection, un débalancement métabolique, électrolytique, ou secondaire à une intoxication. Elles sont parfois associées à une malformation cardiaque congénitale ou causées par son traitement chirurgical. Il est parfois possible de noter des signes d'insuffisance cardiaque[note 6] si les palpitations sont associées à une malformation cardiaque congénitale. Elles peuvent également être asymptomatiques[12].

Notes

  1. Les critères suivants sont de Brugada.
  2. Sauf dans la tachycardie auriculo-ventriculaire alternative (AVRT) antidromique.
  3. Indistinguable de la tachycardie sinuale.
  4. Des troubles du rythme peuvent souvent être provoqués par la plupart des antiarythmiques.
  5. Il faut évider d'administrer des alpha-bloqueurs avant les bêta-bloqueurs, car le bêta-2-blocage sans opposition peut provoquer une augmentation paradoxale de la pression artérielle en bloquer ainsi la vasodilatation médiée par les récepteurs bêta.
  6. Les principales manifestations cliniques possibles sont:
    • de l'agitation
    • des syncopes
    • des étourdissements
    • des douleurs rétrosternales
    • des épisodes de malaise avec pâleur
    • une sudation profuse
    • une cyanose
    • une détresse respiratoire
    • des vomissements.

Références

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