Palpitations (approche clinique)
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Objectif du CMC
Palpitations (68)
Palpitations (68)
Les palpitations correspondent au fait de ressentir ses propres battements cardiaques de façon désagréable (des pulsations cardiaques plus rapides, plus lentes, plus fortes ou irrégulières).[1][2]
Épidémiologie
Les palpitations sont une plainte très courante dans la population générale, et en particulier chez les personnes atteintes de cardiopathie structurelle.[3]
Étiologies
| Origine | Description[1][2] |
|---|---|
| Cardiaque |
|
| Psychiatrique | |
| Médicamenteuse |
|
| En lien avec l'utilisation de substances |
|
| Métabolique[3] |
|
Physiopathologie
Les mécanismes responsables de la sensation de palpitations sont inconnus. La sensation de palpitation peut résulter d'extrasystoles ou de tachy-arythmies. Elles sont rarement notées lors d'une bradycardie. C'est le mouvement anormal du coeur dans le thorax qui est ressenti.[7]
Évaluation clinique
Facteurs de risque
Il importe de rechercher certains facteurs de risque à l'histoire tels que [6][2]:
- les conditions médicales connues (ex. dysthyroïdie, cardiopathie, condition psychiatrique, etc.)
- les antécédents de maladie cardiaque
- des antécédents familiaux de mort subite
- la prise de médicaments (ex. les anticholinergiques, les sympathomimétiques, les bêta-bloquants)
- la prise de stupéfiants/drogues: la caféine, l'alcool, la nicotine, la marijuana , les digitaliques, etc.)
- des antécédents familiaux de maladie du collagène
Questionnaire
La description des symptômes peut fournir un indice concernant l'étiologie des palpitations, et la physiopathologie de chacune de ces descriptions est considérée comme différente. Chez les patients présentant des palpitations, les symptômes à rechercher sont[1][2][7]:
- au questionnaire général[2]:
- l'âge d'apparition, les palpitations dès l'enfance sont très probablement causées par une tachycardie supraventriculaire. Les palpitations en âge plus avancé, sont plus susceptibles d'être secondaires à une maladie cardiaque structurelle
- la syncope : une tachycardie ventriculaire, une tachycardie supraventriculaire ou d'autres arythmies doivent être prises en compte.[2]
- les lipothymies
- une vision en tunnel
- une dyspnée
- une douleur thoracique : peut suggérer une ischémie myocardique.
- les médicaments
- la consommation de caféine
- la consommation d'alcool
- la consommation de drogues (la cocaïne, les amphétamines, le 3-4 méthylènedioxméthamphétamine (Ectasy ou MDMA)
- le mode d'apparition: si début brutal et interruption subite, on pense à une tachycardie supraventriculaire et ventriculaire
- au questionnaire cardiaque [8][5][9]: il est souvent plus utile de demander au patient de décrire la vitesse ou la cadence des battements plutôt que de demander une description verbale. On peut alors souvent obtenir une bonne idée diagnostique, comme dans le cas où un "battement manquant" est décrit, signifiant le plus souvent des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires ou l'irrégularité totale rapide de la fibrillation auriculaire
- la vitesse des battements
- la cadence des palpitations
- le rythme irrégulier: Un rythme régulier rapide est plus susceptible d'être secondaire à une tachycardie supraventriculaire paroxystique ou à une tachycardie ventriculaire. Un rythme rapide et irrégulier est plus susceptible d'être une indication de fibrillation auriculaire, de flutter auriculaire ou de tachycardie avec bloc variable
- les facteurs qui soulagent les symptômes (repos, valsalva): la tachycardie supraventriculaire peut être cessée par valsalva.
- au questionnaire psychiatrique [10]: il faut s'assurer de questionner:
- la dépression (SADIFACES, SADPERSON)
- le trouble anxieux généralisé (soucis excessifs, irritabilité, perturbation du sommeil etc)
- une attaque de panique (apparition rapide et de courte durée des symptômes, peur de mourir, perte de contrôle, sensation de vertige)
- la somatisation
- au questionnaire métabolique [4][11][12][7] il faut s'assurer de questionner:
- la perte de poids, la diarrhée, les tremblements, de la nervosité : orientent vers une hyperthyroïdie
- l'hypoglycémie (altération de l'état de conscience, dysfonctionnement du système nerveux central)
- l'hypocalcémie (paresthésies, tétanie, convulsions, insuffisance cardiaque ou encéphalopathie)
- l'hyperkaliémie (manifestations neuromusculaires, faiblesse)
- l'hypokaliémie (faiblesse, polyurie, hyperexcitabilité cardiaque)
- l'hypermagnésémie (hypotension, dépression respiratoire, arrêt cardiaque)
- l'hypomagnésémie (léthargie, tremblements, tétanie, convulsions, troubles du rythme, tous souvent liés à l'hypokaliémie associée à une hypocalcémie)
- le phéochromocytome (hypertension artérielle persistante ou paroxystique)
- l'excès de cathécholamines endogènes[5]
Examen clinique
Chez les patients présentant des palpitations, les éléments à rechercher sont[1][2][7][8][13]:
- aux signes vitaux:
- une fièvre
- une hypertension artérielle ou une hypotension (orthostatisme) peuvent indiquer une déshydratation ou anomalie électrolytique.
- une tachycardie ou bradycardie
- une tachypnée
- une diminution de la saturation en oxygène
- une fièvre
- à l'examen de la thyroïde:
- une hyperthyroïdie
- à l'apparence générale
- une exophtalmie
- une pâleur des muqueuses
- à l'ausculation cardiaque[2]:
- la fréquence: le dédoublement fixe du B2 tout au long du cycle cardiaque et un soulèvement ventriculaire droit sont des caractéristiques cliniques caractéristiques de la communication interauriculaire.
- la régularité: un rythme irrégulier indique une fibrillation auriculaire ou un flutter auriculaire. Demander au patient de taper le rythme cardiaque qu'il ressent lors des épisodes de palpitations.
- un souffle: un clic et un souffle mi-systolique peuvent indiquer un prolapsus de la valve mitrale. Un souffle holosystolique sévère mieux entendu à la bordure sternale gauche qui augmente avec Valsalva peut indiquer une cardiomyopathie obstructive hypertrophique.
- un asynchronisme des jugulaires
- à l'examen neurologique:
- un tremblement
- des réflexes vifs
- l'examen des extrémités:
- un oedème périphérique: peuvent indiquer une insuffisance cardiaque et une ischémie ou une anomalie valvulaire.
- à l'examen psychiatrique:
- un SADIFACES pour les dépressions, des TOC, TAG, la somatisation
- la présence d'idées suicidaires
- la présence d'idées hétéroagressives
- la recherche de stigmates d'utilisation de substances/ drogues
Examens paracliniques
- un électrocardiogramme (ECG)[note 5][7]:
- un électrocardiogramme à 12 dérivations doit être réalisé sur chaque patient se plaignant de palpitations.
- un intervalle PR court et d'une onde delta (syndrome de Wolff-Parkinson-White) sont des indications de l'existence d'une pré-excitation ventriculaire.
- des ondes Q septales profondes en I, aVL et V4 à V6 peuvent indiquer une cardiomyopathie obstructive hypertrophique avec hypertrophie ventriculaire gauche
- la présence d'ondes Q peut indiquer un infarctus du myocarde antérieur
- un intervalle QT prolongé peut indiquer la présence du syndrome du QT long.[2]
- des prélèvements sanguins : Les études de laboratoire doivent être limitées au départ[2].
- une FSC
- l'urée sérique
- la créatinine
- la TSH
- les troponines
- la créatine kinase (CK)
- des bilans supplémentaires [note 6]: La plupart des patients ont des conditions bénignes comme étiologie de leurs palpitations. Le but d'une évaluation plus approfondie est d'identifier les patients qui présentent un risque élevé d'arythmie. Les études de laboratoire recommandées comprennent :
- une recherche d'anémie
- une recherche d'hyperthyroïdie
- une recherche d'anomalies électrolytiques.
- une échographie cardiaque est indiquée pour les patients chez qui la cardiopathie structurelle est préoccupante. [2]
- des tests diagnostiques supplémentairessont recommandés pour trois groupes de patients:
- si l'évaluation diagnostique initiale (anamnèse, examen physique et électrocardiogramme) suggère une arythmie
- si présentent un risque élevé d'arythmie (cardiopathie organique ou de toute anomalie myocardique incluant une cicatrice d'infarctus du myocarde, une cardiomyopathie dilatée idiopathique, une régurgitation valvulaire cliniquement significative, ou des lésions sténosées et des cardiomyopathies hypertrophiques.[2])
- si restent soucieux d'avoir une explication précise de leurs symptômes.
- des dispositifs de surveillance ambulatoires : Une approche diagnostique agressive est recommandée pour ces patients à haut risque et peut inclure une surveillance ambulatoire ou des études électrophysiologiques. Il existe trois types de dispositifs de surveillance ECG ambulatoires[1][8][13][2]:
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges chez les patients qui présentent des palpitations sont[7]:
- des lipothymies ou syncopes (en particulier en cas de blessure qui fait suite à une syncope)
- des douleurs thoraciques qui orientent vers une ischémie cardiaque
- de la dyspnée qui peut orienter vers une embolie pulmonaire, ou infarctus
- une fréquence cardiaque > 120 bpm au repos ou < 45 bpm (pouvant orienter vers pathologie cardiaque)
- une cardiopathie sous-jacente significative
- des ATCD familiaux de syncopes à répétition ou de mort subite
- des palpitations induites par l'exercice
- une instabilité hémodynamique (altération de l'état de conscience, augmentation du refill capillaire, hypotension, tachycardie)
Traitement
Patients hémodynamiquement instables
La prise en charge urgente des patients dont les palpitations sont associées à une syncope, des arythmies incontrôlées, un compromis hémodynamique ou une angine doivent être admis pour une évaluation plus approfondie et envisager la cardioversion électrique synchrone (CVE).[2] La gestion des palpitations est déterminée par la cause sous-jacente des symptômes. Le traitement de première intention est le B-bloquant ou les inhibiteurs calciques.[14][2]
Signes cliniques à surveiller
- une tachycardie à complexes larges ou étroits, accomagnée de:
Les indications de la CVE sont les tachycardies instables avec généralement une FC > 150:
- la FA instable ou qui reste symptomatique malgré un contrôle de fréquence
- le flutter instable ou réfractaire
- la TSVP instable
- la tachycardie ventriculaire avec pouls instable
- la torsade de pointes avec pouls.
Lorsqu'elles ne causent pas d'instabilité hémodynamique, ces pathologies sont traitées pharmacologiquement
Patients stables
Les patients qui se présentent au service des urgences qui sont asymptomatiques, avec des examens physiques sans particularité, ont des électrocardiogrammes non diagnostiques et des études de laboratoire normales, peuvent être renvoyés chez eux en toute sécurité et doivent faire un suivi avec leur fournisseur de soins primaires ou leur cardiologue[15][12].
| Condition | Traitement[7] | |
|---|---|---|
| Tachycardie avec QRS fin | Extrasystoles auriculaires multifocales |
|
| Fibrillation auriculaire |
| |
| Flutter auriculaire |
| |
| Tachycardie supraventriculaire paroxystique |
| |
| Tachycardie supraventriculaire avec réentrée nodale |
| |
| Tachycardie avec QRS élargi[note 8][7] | Tachycardie ventriculaire |
|
| Torsades de pointes |
| |
| Fibrillation ventriculaire |
| |
| Syndrome de Brugada |
| |
| Palpitations d'origine psychiatrique[16] | Dépression majeure |
|
| Trouble anxieux généralisé |
| |
| Crises de panique / trouble panique |
| |
| Somatisation |
| |
| Palpitations d'origine métabolique |
|
Traiter selon la cause |
| Origine médicamenteuse |
|
Ajuster la dose de la médication afin de diminuer les palpitation.
Tenter de changer de molécule afin de réduire les effets secondaires liés aux palpitations. |
| Origine en lien avec l'utilisation de substances | Cesser l'usage de toutes substance pouvant causer les palpitations. |
Particularités
Gériatrie
Les palpitations chez les personnes âgées sont des plaintes communes et peuvent aussi être asymptomatiques[9]. Puisque le débit de filtration glomérulaire diminue avec l'âge, les personnes âgées sont à risque de subir plus fréquemment effets indésirables des antiarythmiques. De plus, par la présence d'une polypharmacie généralement associée à cette clientèle, il existe aussi un risque augmenté d'interactions médicamenteuse. Il est donc préférable de diminuer les doses initiales des antiarythmiques chez cette population. Des anomalies de conduction subclinique (vues à l'ECG) peuvent être présentes et ces dernières pourraient aggraver les effets indésirables des antiarythmiques. Certains patients auront besoin d'un pacemaker pour permettre l'utilisation d'antiarythmiques.[7][11][9]
Pédiatrie
Les palpitation cardiaques sont relativement rares chez l'enfant. Elles peuvent être spontanée ou survenir suite à une infection, un débalancement métabolique, électrolytique, ou secondaire à une intoxication[10]. Elles sont parfois associées à une malformation cardiaque congénitale ou causées par son traitement chirurgical. Il est parfois possiblede noter des signes d'insuffisance cardiaque si les palpitations sont associées à une malformation cardiaque congénitale. Elles peuvent également être asymptomatiques.
Les principales manifestations cliniques possibles sont[10]:
- de l'agitation
- des syncopes
- des étourdissements
- des douleurs rétrosternales
- des épisodes de malaise avec pâleur
- une sudation profuse
- une cyanose
- une détresse respiratoire
- des vomissements.
Notes
- ↑ Les tachycardies ventriculaires sont les causes les moins fréquentes des palpitations, mais les plus graves. Elles surviennent majoritairement sur un coeur structurellement anormal et représentent un diagnostic grave qui implique une prise en charge hospitalière immédiate.
- ↑ 2,0 et 2,1 Les extrasystoles sont les causes les plus usuelles des palpitations. Elles sont décrites comme la sensation de « manquer un battement » ou de « sauter un coup ». Lorsqu'elles sont peu fréquentes, elles ne sont pas en général associées à une maladie cardiaque sous-jacente. Lorsque fréquentes, elles peuvent être associées à un dysfonctionnement du ventricule gauche.
- ↑ Peuvent être paroxystiques, persistants ou permanents. Ils peuvent donner des symptômes vagues comme de la dyspnée, de l'intolérance à l'effort ou de la fatigue.
- ↑ Incluent la réentrée nodale, la réentrée par faisceau accessoire, la tachycardie atriale paroxystiqu. Elles peuvent être cessées par une manoeuvre de Valsalva consciente ou non (tousser, effort abdominal, retenir sa respiration ...)
- ↑ Un ECG normal en dehors des épisodes de palpitation ne peut pas exclure une maladie sérieuse; l'ECG doit être effectué lors de la présence des symptômes.
- ↑ La présence palpitations n'indique pas nécessairement un trouble du rythme grave de façon fiable, mais chez un patient avec une maladie cardiaque structurelle ou avec un ECG anormal, elles peuvent être le signe d'un problème grave justifiant des investigations supplémentaires.
- ↑ Des troubles du rythme peuvent souvent être provoqués par la plupart des antiarythmiques.
- ↑ Devant une tachyarythmie rapide chez un patient hémodynamiquement instable, en cas de doute, il est recommandé de réaliser une électrocardioversion d'abord puis de poser des questions ensuite.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/12/20 à partir de Palpitations (StatPearls / Palpitations (2020/11/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613787 (livre).
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