L'atteinte inflammatoire pelvienne (AIP) (fréquemment appelée pelvic inflammatory disease [PID] ou maladie inflammatoire pelvienne) est une infection aiguë ou subclinique touchant les parties supérieures des organes génitaux féminins, notamment l'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires. La plupart des cas sont causés par des agents pathogènes sexuellement transmissibles ou associés à la vaginose bactérienne.[1]
Épidémiologie
Environ 100 000 cas d'AIP symptomatique sont diagnostiqués chaque année au Canada, alors que 10 à 15 % des femmes en âge de procréer ont déjà présenté un épisode d'AIP[2].
Étiologies
Les AIP sont fréquemment polymicrobiennes (50 %). Dans plus de la moitié des cas d'AIP, aucun organisme particulier n'est détecté.[3]
Actinomyces (suspecter en cas de dispositif intra-utérin)
Physiopathologie
L'atteinte inflammatoire pelvienne se développe par la propagation ascendante d'agents pathogènes provenant du col utérin et du vagin, avec une importance particulière accordée à Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis en tant qu'agents pathogènes dominants[6].
La contraception barrière, mais son efficacité dépend d'une utilisation adéquate.
Pendant la grossesse, le bouchon muqueux et la caduque isolent l'utérus des bactéries ascendantes. Malgré cela, l'atteinte inflammatoire pelvienne peut survenir au cours des 12 premières semaines de gestation avant que cette protection ne soit pleinement en place.
Questionnaire
L'AIP est parfois asymptomatique[1][7]. Certains patientes ne sont pas diagnostiqués jusqu'à ce qu'ils développent des séquelles telles qu'une stérilité tubaire ou une grossesse extra-utérine.
en cas de douleur dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen, qui s'aggrave lors des mouvements et de la respiration, une complication doit être envisagée, telle que le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis[7].
Examen clinique
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants lors d'une AIP :[11]
une douleur dans le quadrant supérieur droit peut évoquer le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis[13]
une diminution des bruits intestinaux ou une masse annexielle palpable suggère des complications de la maladie inflammatoire pelvienne, telle qu'un abcès tubo-ovarien[13].
L'AIP associée à la gonorrhée est généralement plus grave sur le plan clinique que celle associée à la chlamydia[11]
Examens paracliniques
Laboratoires
Les examens paracliniques pertinents lors d'une suspicion d'AIP sont [3][1]:
β-hCG urinaire ou sérique afin d'exclure une grossesse
L'imagerie peut être utile pour exclure d'autres causes de douleur pelvienne, notamment la grossesse extra-utérine, les kystes ovariens et la torsion ovarienne[7]:
l'échographie pelvienne: montrera un épaississement des trompes de Fallope pleines de liquide, avec ou sans liquide pelvien libre ou complexe tubo-ovarien
Apparence chirurgicale d'une AIPune laparoscopie: pourra mettre en évidence des anomalies typiques de l'atteinte inflammatoire pelvienne, telles qu'un érythème ou des exsudats muco-purulents au niveau des trompes de Fallope.
Approche clinique
Chez les jeunes femmes sexuellement actives, notamment celles exposées à un risque accru d'infections sexuellement transmissibles, la suspicion d’une atteinte inflammatoire pelvienne survient en présence de douleurs pelviennes ou abdominales basses, associées à des signes tels que des mouvements cervicaux ou une sensibilité utérine ou annexielle lors de l'examen clinique[1].
En cas de fièvre, de sensibilité au rebond et/ou de diminution des bruits intestinaux, une pathologie plus sévère devrait être suspectée, ce qui pourrait renforcer les soupçons d'un abcès pelvien[1].
Diagnostic
L'atteinte inflammatoire pelvienne est considérée comme un diagnostic clinique dans le cadre d'une approche syndromique.[1]
En général, l’ajout de critères diagnostiques augmente la spécificité, mais diminue la sensibilité du diagnostic. Les résultats supplémentaires suivants peuvent être utilisés pour étayer le diagnostic clinique d’une AIP[3].
Présence de globules blancs dans les sécrétions vaginales au microscope dans une préparation à l'état frais ou coloration de Gram
Vitesse de sédimentation globulaire élevée et taux élevé de protéine C-réactive
Objectivation par analyses de laboratoire d'une infection du col de l'utérus par la gonorrhée, chlamydia ou M. genitalium
Un résultat positif pour la gonorrhée, la chlamydia ou M. genitalium soutient le diagnostic, mais l'absence d'infection avec ces agents n'exclut pas la possibilité d'AIP.
Définitifs
Biopsie de l'endomètre avec signes histopathologiques d'endométrite[14]
Échographie transvaginale, ou autres techniques d'imagerie, révélant un épaississement des trompes de Fallope pleines de liquide, avec ou sans liquide pelvien libre ou complexe tubo-ovarien
Norme de référence: laparoscopie révélant des anomalies typiques d'AIP, par exemple, un érythème ou des exsudats muco-purulents des trompes de Fallope
Le traitement de la maladie inflammatoire pelvienne doit être initié dès que le diagnostic est suspecté, sans attendre les résultats confirmatoires[7]. Les schémas thérapeutiques empiriques doivent couvrir un large spectre des agents étiologiques les plus probables, tels que les ITS, les bactéries facultatives et les streptocoques[3].
L'AIP n'est pas une indication de retrait du stérilet[17][18]. Si le retrait est prévu, attendre 2 doses d'antibiotiques avant la procédure[3].
Traitement ambulatoire empirique de l'AIP selon Santé Canada [3]
Métronidazole 500 mg PO BID x 14 jours [B, 2, Santé Canada]
L'ajout de métronidazole pour le traitement des bactéries anaérobies chez les personnes gravement malades (fièvre, frissons et toxicité) ou atteintes de vaginose bactérienne [20].
Les quinolones sont efficaces dans le traitement de l'AIP aiguë en l'absence d'infection à GC résistante aux quinolones[21][22][23].
Atteinte inflammatoire pelvienne due à M. genitalium[24]
La décision d’hospitaliser dépend des éléments suivants [3][18]:
une affection clinique sévère (par exemple, fièvre ≥ 38,5 °C, nausées et des vomissements qui rendent le per os difficile)
suspicion d’un abcès pelvien (y compris l'abcès tubo-ovarien)
nécessité d'une évaluation diagnostique invasive en cas d'étiologie alternative (par exemple, appendicite ou torsion ovarienne) ou d'une intervention chirurgicale en cas de suspicion de rupture d'abcès tubo-ovarien
incapacité de prendre des médicaments par voie orale
grossesse
manque de réponse ou de tolérance aux médicaments oraux
préoccupation de non-observance du traitement
aucune réponse clinique au traitement ambulatoire 2-3 jours après le début de l'antibiothérapie
patiente immunodéprimée.
Traitement pour patients hospitalisés selon les lignes directrices britanniques [25]
1re intention
Le traitement intraveineux doit être poursuivi jusqu'à 24 heures après l'amélioration clinique, puis remplacé par un traitement oral.
Évaluer la réponse au traitement après 2 - 3 jours d'antibiothérapie[26]. En cas d'absence d'amélioration, une hospitalisation peut être nécessaire pour des examens approfondis et un traitement IV[3]. Considérer d'autres diagnostics possibles et une laparoscopie si nécessaire[3].
Pour une AIP persistante ou récurrente, envisager un test d'amplification des acides nucléiques pour détecter Mycoplasma genitalium et déterminer la sensibilité aux antibiotiques si possible. En l'absence de ce test, envisager un traitement empirique conformément aux recommandations pour l'infection à M. genitalium[3].
Déclaration et notification aux partenaires
Codes RAMQ
1L: cas contact si prescrit par un professionnel[note 3]
Lorsqu'un traitement pour une infection à gonorrhée, à chlamydia ou à M. genitalium est indiqué, les partenaires sexuels doivent être informés, évalués, dépistés et de traités (le cas échéant)[3][18]:
60 derniers jours précédant les symptômes ou le prélèvement
Le risque de ces séquelles à long terme dépend du nombre d'épisodes d'AIP survenus.
Évolution
L'évolution de l'atteinte inflammatoire pelvienne dépend de plusieurs facteurs, notamment le diagnostic précoce, l'accès aux soins de santé et le traitement approprié. Environ 10 à 15 % des cas d'AIP peuvent nécessiter une hospitalisation. De plus, environ 15 % des femmes atteintes d'AIP peuvent développer une stérilité[28].
l'utilisation d'une méthode barrière (condom) lors des relations sexuelles
l'abstinence de rapports sexuels jusqu'à ce que le patient et le(s) partenaire(s) aient été traités avec succès et ne présentent plus de symptômes
le dépistage personnel et des cas contacts.
Notes
↑ 1,01,1 et 1,2Vu que la sensibilité aux annexes, à la mobilisation du col et abdominale basse sont les critères minimaux de diagnostic de l'AIP, il est inféré que leur prévalence est de 100%.
↑Pour que le médicament soit remboursé en totalité par la RAMQ.
↑Pour que le médicament soit remboursé en totalité par la RAMQ.
↑Le patient sera en charge de remettre ces prescriptions à ses contacts. Le médicament sera remboursée par la RAMQ.
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