Onychomycose

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Onychomycose
Maladie

Caractéristiques
Signes Paronychie, Onycholyse, Décoloration jaunâtre de l'ongle, Hyperkératose sous-unguéale, Leuconychie
Symptômes
Asymptomatique , Douleur unguéale
Diagnostic différentiel
Hypothyroïdie, Dermatite de contact, Koïlonichie, Syndrome des ongles jaunes, Onychodystrophie traumatique, Psoriasis unguéal, Onychomatrichome, Lichen plan cutané, Carcinome spinocellulaire
Informations
Autres noms Tinea unguium
Wikidata ID Q917620
Spécialité Dermatologie

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L'onychomycose est une infection fongique de l'unité unguéale. Lorsque l'onychomycose est causée par des dermatophytes, elle est appelée tinea unguium. Le terme onychomycose englobe non seulement les dermatophytes, mais également les infections à levures et moisissures saprophytes[1].

Épidémiologie

L'onychomycose est une infection courante dont l'incidence augmente. Aux États-Unis, le Trichophyton rubrum était initialement considéré comme un contaminant de culture, mais depuis l'avènement des voyages internationaux en Asie, T. rubrum est devenu l'organisme causal dominant aux États-Unis. Au moins la moitié des ongles anormaux sont mycosiques. Les estimations de prévalence varient de 1% à 8% et l'incidence augmente. Il a été rapporté que les patients sont génétiquement sensibles aux infections dermatophytes selon un schéma autosomique dominant[1].

Étiologies

Les étiologies sont[2][1]:

Classification

Il existe cinq types classiques d'onychomycose[5]:

  1. L'onychomycose sous-unguéale distale est la forme la plus courante de tinea unguium et est généralement causée par Trichophyton rubrum, qui envahit le lit de l'ongle et le dessous de la plaque de l'ongle[6].
  2. L'onychomycose superficielle blanche (WSO) est causée par l'invasion fongique des couches superficielles de la plaque de l'ongle pour former des «îlots blancs» sur la plaque. Il représente environ 10% des cas d'onychomycose. Dans certains cas, WSO est un diagnostic erroné de "granulations de kératines" qui ne sont pas un champignon, mais une réaction au vernis à ongles qui peut donner aux ongles un aspect blanc crayeux. Un test de laboratoire doit être effectué pour confirmer[7].
  3. L'onychomycose sous-unguéale proximale est une pénétration fongique de la plaque à ongles nouvellement formée à travers le pli proximal de l'ongle. C'est la forme la moins courante de tinea unguium chez les personnes en bonne santé, mais on la trouve plus fréquemment lorsque le patient est immunodéprimé[6].
  4. L'onychomycose d'Endonyx est caractérisée par une leuconychie accompagnée d'une absence d'onycholyse ou d'hyperkératose sous-unguéale[8].
  5. L'onychomycose à Candida est une invasion des ongles par les espèces de Candida, qui survient généralement chez des personnes qui plongent fréquemment leurs mains dans l'eau. Cela nécessite normalement le dommage préalable de l'ongle par une infection ou un traumatisme.

Physiopathologie

Les organismes responsables peuvent être cultivés à partir de tapis d'hôtels, de douches publiques et de terrasses de piscines. Dans la plupart des cas, l'onychomycose est précédée d'une tinea pedis hyperkératosique asymptomatique et sèche. Au fil du temps, l'environnement sombre, chaud et humide des chaussures et la pression micro-traumatique sur l'unité de l'ongle compromettent et brisent le joint hyponychial, permettant la pénétration du dermatophyte dans le lit de l'ongle. Une exposition répétée à l'eau lors d'un travail humide peut également compromettre les ongles. Les dermatophytes ne vivent que sur la kératine des cornéocytes morts de la peau, des ongles et des cheveux. Sur le pied, les dermatophytes produisent des kératinases qui commencent l'infection entre les petits orteils, se propagent à la plante hyperkératosique et s'étendent progressivement vers l'espace hyponychial distal des unités d'ongle micro-traumatisées. Une fois que l'hyponychie de l'ongle distal est rompue, les dermatophytes infectent le lit de l'ongle, se propageant de manière proximale sous forme d'onycholyse et d'hyperkératose sous-unguéale. [9][10][1]

Le site principal de l'infection est le lit de l'ongle, où l'infection aiguë se produit avec une réponse inflammatoire de bas grade et évolue vers une phase chronique de l'infection du lit de l'ongle sous forme d'onychomycose dystrophique totale. Sur le plan histologique, la lésion aiguë de l'onychomycose se manifeste par une spongiose, une acanthose, une papillomatose avec œdème et une hyperkératose. Ces signes ressemblent à la pathologie du psoriasis. Comme dans la plupart des infections, un infiltrat inflammatoire dense se développe. L'onychomycose infecte la matrice de l'ongle viable. L'onychomycose endommage secondairement la matrice de l'ongle lorsque le lit de l'ongle devient hyperkératosique et s'épaissit dans un effort pour éliminer l'infection fongique. Le dermatophyte envahit également la tablette de l'ongle sus-jacente, la détachant et la déformant avec le temps. La tablette unguéale devient surélevée et mal alignée lorsque l'infection entre dans le stade clinique chronique. A ce stade chronique de l'infection, il existe de grandes quantités d'hyperkératose compacte, d'hypergranulose, d'acanthose et de papillomatose avec infiltrat périvasculaire clairsemé. Une dermatophytose et des séromes sous-unguéaux peuvent survenir[1].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent[1]:

Questionnaire

La durée, la progression et le succès des traitements précédents sont tous des aspects importants de l'évaluation d'un patient atteint d'une maladie des ongles[1][11]:

Examen clinique

Examens paracliniques

  • Culture de l'ongle[Se: 35-60 %] : les faux négatifs sont fréquents, la culture doit être répétée en cas de forte présomption clinique[4]:
    • Un traitement est justifié si la culture indique la présence d'un dermatophyte
    • En cas de présence d'un non dermatophyte ou d'une levure, il peut s'agir d'une contamination. Le résultat est considéré comme positif s'il est associé à l'observation d'hyphes, de spores fongiques, de levures, ou si c'est le même pathogène dans une autre culture.
  • Préparation au KOH[Se: 60 %]: ne permet pas d'identifier l'espèce. Cependant, si le KOH est positif, il peut séparer les dermatophytes des saprophytes[1].
  • Dermatoscopie: peut également facilement différencier l'onychomycose et la dystrophie des ongles. La présence de pointes courtes sous-unguéales et de stries longitudinales indique une onychomycose, tandis que l'onycholyse transverse est compatible avec une dystrophie micro traumatique des ongles. [1]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est[1]:

Traitement

Le traitement n'est pas obligatoire et indiqué s'il y a[4]:

  • inconfort ou douleur
  • onychomycose ipsilatérale, avec antécédents de cellulite du membre inférieur
  • chez les diabétiques et les patients immunosupprimés.
Ne pas prescrire de traitement sans confirmation de l'onychomycose

Le traitement est[4]:

  • Pour les atteintes légères à modérées par un dermatophyte:
  • Pour les atteintes modérées ou graves par un dermatophyte (50% de l'ongle, la matrice ou la lunule):
    • terbinafine (76% de succès[1]) en première intention, 6 semaines pour les mains et 12 semaines pour les orteils jusqu'à 12 semaines de plus. Effectuer un bilan hépatique avant le traitement et après 6 semaines.
    • itraconazole (63% de succès[1])
    • Fluconazole (48% de succès[1])
  • Pour les atteintes non dermatophytiques: itraconazole
  • avulsion de la tablette unguéale: pas recommandée en première ligne en raison du risque d'onychodystrophie iatrogénique
  • En l'absence de réponse, répéter la culture fongique ou référer en dermatologie
  • Le traitement par laser n'est pas recommandé par manque de données

Suivi

Les patients placés sous Terbinafine auront besoin d'un bilan hépatique après 6 semaines de traitement[4]. S'il y a consommation d'alcool concommitante ou risque d'hépatites, faire un un bilan avant l'initiation du traitement[1].

La mesure de l'étendue de l'infection est importantes pour prédire la durée du traitement et évaluer les progrès thérapeutiques d'une infection qui peut prendre 12 mois pour disparaître. Estimez la croissance de l'ongle à environ un millimètre par mois et mesurez la zone infectée de l'unité de l'ongle pour estimer la durée du traitement. Gardez à l'esprit que les ongles de la main poussent plus vite que les ongles des pieds et que le vieillissement et l'insuffisance vasculaire périphérique ralentissent les taux de croissance. [1]

Complications

Le risque de complications est généralement plus élevé chez les patients diabétiques et comprend les éléments suivants: [1]

Évolution

Les récurrences à long terme sont très fréquentes (20-50%)[4]. Même après la guérison, il perdurera souvent une onychodystrophie résiduelle[1].

Prévention

L'onychomycose peut être prévenue par l'hygiène.

Références

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  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 et 1,16 Myron A. Bodman et Karthik Krishnamurthy, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722883, lire en ligne)
  2. A. Ben Youssef, A. Kallel, Z. Azaiz et S. Jemel, « Onychomycosis: Which fungal species are involved? Experience of the Laboratory of Parasitology-Mycology of the Rabta Hospital of Tunis », Journal De Mycologie Medicale, vol. 28, no 4,‎ , p. 651–654 (ISSN 1773-0449, PMID 30107987, DOI 10.1016/j.mycmed.2018.07.005, lire en ligne)
  3. B. Sigurgeirsson et R. Baran, « The prevalence of onychomycosis in the global population: a literature study », Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV, vol. 28, no 11,‎ , p. 1480–1491 (ISSN 1468-3083, PMID 24283696, DOI 10.1111/jdv.12323, lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 et 4,6 Magali Beauregard et Geneviève Thérien, « L’onychomycose du diagnostic au traitement », Le médecin du Québec,‎ (lire en ligne)
  5. (en) « Onychomycosis », Wikipedia,‎ (lire en ligne)
  6. 6,0 et 6,1 Dyanne P. Westerberg et Michael J. Voyack, « Onychomycosis: Current trends in diagnosis and treatment », American Family Physician, vol. 88, no 11,‎ , p. 762–770 (ISSN 1532-0650, PMID 24364524, lire en ligne)
  7. « CCO », sur www.clinicaloptions.com (consulté le 16 novembre 2020)
  8. (en) « Onychomycosis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology », Medscape,‎ (lire en ligne)
  9. Lorenzo Drago, Giuseppe Micali, Manuela Papini et Bianca M. Piraccini, « Management of mycoses in daily practice », Giornale Italiano Di Dermatologia E Venereologia: Organo Ufficiale, Societa Italiana Di Dermatologia E Sifilografia, vol. 152, no 6,‎ , p. 642–650 (ISSN 1827-1820, PMID 29050446, DOI 10.23736/S0392-0488.17.05683-8, lire en ligne)
  10. Austin John Maddy et Antonella Tosti, « Hair and nail diseases in the mature patient », Clinics in Dermatology, vol. 36, no 2,‎ , p. 159–166 (ISSN 1879-1131, PMID 29566920, DOI 10.1016/j.clindermatol.2017.10.007, lire en ligne)
  11. « Onychomycosis Clinical Presentation: History, Physical Examination, Complications », sur emedicine.medscape.com (consulté le 3 décembre 2020)
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