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La durée, la progression et le succès des traitements précédents sont tous des aspects importants de l'évaluation d'un patient atteint d'une maladie des ongles<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|titre=Onychomycosis Clinical Presentation: History, Physical Examination, Complications|url=https://emedicine.medscape.com/article/1105828-clinical|site=emedicine.medscape.com|consulté le=2020-12-03}}</ref>. L'onychomycose est généralement {{Symptôme | nom = asymptomatique}}. Parfois, de la {{Symptôme | nom = douleur unguéale}} est observée à mesure que la maladie progresse lors du sport ou le port de chaussures.
La durée, la progression et le succès des traitements précédents sont tous des aspects importants de l'évaluation d'un patient atteint d'une maladie des ongles<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|titre=Onychomycosis Clinical Presentation: History, Physical Examination, Complications|url=https://emedicine.medscape.com/article/1105828-clinical|site=emedicine.medscape.com|consulté le=2020-12-03}}</ref>. L'onychomycose est généralement {{Symptôme | nom = asymptomatique}}. Parfois, de la {{Symptôme | nom = douleur unguéale}} est observée à mesure que la maladie progresse lors du sport ou le port de chaussures.


Habituellement, le patient se plaint de l'aspect esthétique de l'ongue.
Habituellement, le patient se plaint de l'aspect esthétique de l'ongle.
=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
L'examen clinique consiste en :  
L'examen clinique consiste en :  
* l'{{Examen clinique | nom = examen de l'ongle|indication=}}<ref name=":2" />:  
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** il est important de regarder tous les ongles du corps
** il est important de regarder tous les ongles des mains et des pieds
** les sous-types d'onychomycose se manifestent de manière différente :  
** les sous-types d'onychomycose se manifestent de manière différente :  
*** l'onychomycose sous-unguéale distale se présente par une {{Signe | nom = décoloration jaunâtre de l'ongle|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, de l'{{Signe | nom = onycholyse|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et de l'{{Signe | nom = hyperkératose sous-unguéale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
*** l'onychomycose sous-unguéale distale se présente par une {{Signe | nom = décoloration jaunâtre de l'ongle|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, de l'{{Signe | nom = onycholyse|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et de l'{{Signe | nom = hyperkératose sous-unguéale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}

Version du 31 juillet 2021 à 14:03

Onychomycose
Maladie

Caractéristiques
Signes Paronychie, Onycholyse, Décoloration jaunâtre de l'ongle, Hyperkératose sous-unguéale, Leuconychie
Symptômes
Asymptomatique , Douleur unguéale
Diagnostic différentiel
Hypothyroïdie, Dermatite de contact, Koïlonichie, Syndrome des ongles jaunes, Onychodystrophie traumatique, Psoriasis unguéal, Onychomatrichome, Lichen plan cutané, Carcinome spinocellulaire
Informations
Autres noms Tinea unguium, teigne unguéale, mycose des ongles
Wikidata ID Q917620
Spécialités Dermatologie, Médecine familiale, Infectiologie

L'onychomycose est une infection fongique de l'unité unguéale. Lorsque l'onychomycose est causée par des dermatophytes, elle est appelée tinea unguium. Le terme onychomycose englobe non seulement les infections à dermatophytes, mais également les infections à levure et à moisissure saprophytes[1].

Épidémiologie

L'onychomycose est une infection courante dont l'incidence augmente: au moins la moitié des ongles anormaux sont mycosiques. La prévalence mondiale est de 5 %[2]. Il a été rapporté que les patients sont génétiquement sensibles aux infections dermatophytes selon un schéma autosomique dominant[1].

Étiologies

Les étiologies sont[3][1]:

Classification

Il existe cinq types classiques d'onychomycose[6].

Onychomycose sous-unguéale distale
  1. L'onychomycose sous-unguéale distale est la forme la plus courante de tinea unguium et est généralement causée par Trichophyton rubrum, qui envahit le lit de l'ongle et le dessous de la tablette unguéale[7].
  2. L'onychomycose superficielle blanche est causée par l'invasion fongique des couches superficielles de la tablette unguéale pour former des « îlots blancs » sur la plaque. Il représente environ 10 % des cas d'onychomycose. Dans certains cas, elle est un diagnostic erroné de « granulations de kératine » qui ne sont pas un champignon, mais une réaction au vernis à ongles qui peut donner aux ongles un aspect blanc crayeux. Une culture d'ongle doit être effectuée pour confirmer[8].
  3. L'onychomycose sous-unguéale proximale est une atteinte fongique de la tablette unguéale nouvellement formée à travers le pli proximal de l'ongle. C'est la forme la moins courante de tinea unguium chez les personnes en bonne santé, mais on la trouve plus fréquemment lorsque le patient est immunodéprimé[7].
  4. L'onychomycose de type endonyx est caractérisée par une leuconychie accompagnée d'une absence d'onycholyse ou d'hyperkératose sous-unguéale[9].
  5. L'onychomycose à Candida est une invasion des ongles par les espèces de Candida, qui survient généralement chez des personnes qui plongent fréquemment leurs mains dans l'eau. Cela nécessite normalement le dommage préalable de l'ongle par une infection ou un traumatisme.

Physiopathologie

Les organismes responsables peuvent être cultivés à partir de tapis d'hôtels, de douches publiques et de terrasses de piscines. Dans la plupart des cas, l'onychomycose est précédée d'une tinea pedis interdigitalis, souvent asymptomatique. Au fil du temps, l'environnement sombre, chaud et humide des chaussures et la pression micro-traumatique sur l'unité de l'ongle compromettent et brisent le joint hyponychial, permettant la pénétration du dermatophyte dans le lit de l'ongle. Une exposition répétée à l'eau lors d'un travail humide peut également compromettre les ongles. Les dermatophytes ne vivent que sur la kératine des cornéocytes morts de la peau, des ongles et des cheveux. Sur le pied, les dermatophytes produisent des kératinases qui commencent l'infection entre les orteils, se propagent à la plante des pieds et s'étendent progressivement vers l'espace hyponychial distal des unités d'ongle micro-traumatisées. Une fois que l'hyponychie de l'ongle distal est rompue, les dermatophytes infectent le lit de l'ongle, se propageant de manière proximale sous forme d'onycholyse et d'hyperkératose sous-unguéale. [10][11][1]

Le site principal de l'infection est le lit de l'ongle, où l'infection aiguë se produit avec une réponse inflammatoire de bas grade et évolue vers une phase chronique de l'infection du lit de l'ongle sous forme d'onychomycose dystrophique totale. Sur le plan histologique, la lésion aiguë de l'onychomycose se manifeste par une spongiose, une acanthose, une papillomatose avec œdème et une hyperkératose. Ces signes ressemblent à la pathologie du psoriasis. Comme dans la plupart des infections, un infiltrat inflammatoire dense se développe. L'onychomycose infecte la matrice de l'ongle viable. L'onychomycose endommage secondairement la matrice de l'ongle lorsque le lit de l'ongle devient hyperkératosique et s'épaissit dans un effort pour éliminer l'infection fongique. Le dermatophyte envahit également la tablette de l'ongle sus-jacente, la détachant et la déformant avec le temps. La tablette unguéale devient surélevée et mal alignée lorsque l'infection entre dans le stade clinique chronique. A ce stade chronique de l'infection, il existe de grandes quantités d'hyperkératose compacte, d'hypergranulose, d'acanthose et de papillomatose avec infiltrat périvasculaire clairsemé. Une dermatophytose et des séromes sous-unguéaux peuvent survenir [1].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent[1][2]:

Questionnaire

La durée, la progression et le succès des traitements précédents sont tous des aspects importants de l'évaluation d'un patient atteint d'une maladie des ongles[1][12]. L'onychomycose est généralement asymptomatique. Parfois, de la douleur unguéale est observée à mesure que la maladie progresse lors du sport ou le port de chaussures.

Habituellement, le patient se plaint de l'aspect esthétique de l'ongle.

Examen clinique

L'examen clinique consiste en :

Examens paracliniques

Examen paraclinique Commentaires
Culture de l'ongle[Se: 35-60 %]
  • Les faux négatifs sont fréquents, la culture doit être répétée en cas de forte présomption clinique[5].
  • Un traitement est justifié si la culture indique la présence d'un dermatophyte
  • En cas de présence d'un non dermatophyte ou d'une levure, il peut s'agir d'une contamination. Le résultat est considéré comme positif s'il est associé à l'observation d'hyphes, de spores fongiques, de levures, ou si c'est le même pathogène dans une autre culture.
Préparation au KOH[Se: 60 %]
  • Cet examen ne permet pas d'identifier l'espèce.
  • Cependant, si le KOH est positif, il peut séparer les dermatophytes des saprophytes[1].
Dermatoscopie
  • Celle-ci peut facilement différencier l'onychomycose et la dystrophie des ongles. La présence de pointes courtes sous-unguéales et de stries longitudinales indique une onychomycose, tandis que l'onycholyse transverse est compatible avec une dystrophie micro traumatique des ongles. [1]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est[1]:

Traitement

Ne pas prescrire de traitement sans confirmation de l'onychomycose par culture.

Le traitement est facultatif, mais il est indiqué pour les patients qui présentent[5]:

  • un inconfort ou une douleur
  • des antécédents de cellulite du membre inférieur avec onychomycose ipsilatérale[note 3]
  • des antécédents de diabète ou d'immunosuppression.
Traitement pharmacologique de l'onychomycose[5]
Indication clinique Traitement pharmacologique
Atteintes légères à modérées par un dermatophyte
  • terbinafine en première intention (efficace dans 66% des cas) 6 semaines pour les mains et 12 semaines pour les orteils jusqu'à 12 semaines de plus. Effectuer un bilan hépatique avant le traitement et après 6 semaines.
  • Éficonazole topique (efficace dans 15.2 à 17.8%[13][note 4] à 48 semaines)
  • laque de ciclopirox (efficace dans 5.8 à 8.5% des cas[13][note 4] à 48 semaines)
Atteintes modérées ou graves par un dermatophyte[note 5]
  • 1ère intention: terbinafine (76% de succès[1]) 6 semaines pour les mains et 12 semaines pour les orteils jusqu'à 12 semaines de plus. Effectuer un bilan hépatique avant le traitement et après 6 semaines.
  • itraconazole (63% de succès[1])
  • Fluconazole (48% de succès[1])
Atteintes non dermatophytiques

En l'absence de réponse, il est important de répéter la culture fongique ou de référer en dermatologie. Le traitement par laser n'est pas recommandé, car il est moins efficace que les traitements topiques et systémiques et ne fait qu'améliorer l'aspect de l'ongle sans le guérir[13]. L'avulsion de la tablette unguéale n'est pas recommandée en première ligne en raison du risque d'onychodystrophie iatrogénique.

Suivi

Les patients placés sous terbinafine auront besoin d'un bilan hépatique après 6 semaines de traitement[5]. S'il y a consommation d'alcool concomitante ou risque d'hépatites, faire un un bilan avant l'initiation du traitement[1].

La mesure de l'étendue de l'infection est importantes pour prédire la durée du traitement et évaluer les progrès thérapeutiques d'une infection qui peut prendre 12 mois pour disparaître. Estimez la croissance de l'ongle à environ un millimètre par mois et mesurez la zone infectée de l'unité de l'ongle pour estimer la durée du traitement. Gardez à l'esprit que les ongles de la main poussent plus vite que les ongles des pieds et que le vieillissement et l'insuffisance vasculaire périphérique ralentissent les taux de croissance. [1]

Complications

Le risque de complications est généralement plus élevé chez les patients diabétiques et comprend les éléments suivants: [1]

Évolution

Les récurrences à long terme sont très fréquentes (20-50%)[5]. Même après la guérison, il perdurera souvent une onychodystrophie résiduelle[1].

Prévention

L'onychomycose peut être prévenue par l'hygiène.

Notes

  1. Les dermatophytes sont retrouvés dans 50% des onychomycoses des mains et 90% des pieds.
  2. Le site le plus atteint car le repli anatomique du 5e orteil sur lui-même favorise un milieu humide.
  3. Où l'onychomycose aurait pu être une porte d'entrée pour la cellulite.
  4. 4,0 et 4,1 Ce chiffre indique la cure complète. Cure mycologique: KOH négatif et culture négative Cure clinique: ongle cliniquement normal Cure complète: cure mycologique et clinique
  5. 50% de l'ongle, la matrice ou la lunule

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 et 1,16 Myron A. Bodman et Karthik Krishnamurthy, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722883, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 Shari R. Lipner et Richard K. Scher, « Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis », Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 80, no 4,‎ , p. 835–851 (ISSN 1097-6787, PMID 29959961, DOI 10.1016/j.jaad.2018.03.062, lire en ligne)
  3. A. Ben Youssef, A. Kallel, Z. Azaiz et S. Jemel, « Onychomycosis: Which fungal species are involved? Experience of the Laboratory of Parasitology-Mycology of the Rabta Hospital of Tunis », Journal De Mycologie Medicale, vol. 28, no 4,‎ , p. 651–654 (ISSN 1773-0449, PMID 30107987, DOI 10.1016/j.mycmed.2018.07.005, lire en ligne)
  4. B. Sigurgeirsson et R. Baran, « The prevalence of onychomycosis in the global population: a literature study », Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV, vol. 28, no 11,‎ , p. 1480–1491 (ISSN 1468-3083, PMID 24283696, DOI 10.1111/jdv.12323, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 et 5,6 Magali Beauregard et Geneviève Thérien, « L’onychomycose du diagnostic au traitement », Le médecin du Québec,‎ (lire en ligne)
  6. (en) « Onychomycosis », Wikipedia,‎ (lire en ligne)
  7. 7,0 et 7,1 Dyanne P. Westerberg et Michael J. Voyack, « Onychomycosis: Current trends in diagnosis and treatment », American Family Physician, vol. 88, no 11,‎ , p. 762–770 (ISSN 1532-0650, PMID 24364524, lire en ligne)
  8. « CCO », sur www.clinicaloptions.com (consulté le 16 novembre 2020)
  9. (en) « Onychomycosis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology », Medscape,‎ (lire en ligne)
  10. Lorenzo Drago, Giuseppe Micali, Manuela Papini et Bianca M. Piraccini, « Management of mycoses in daily practice », Giornale Italiano Di Dermatologia E Venereologia: Organo Ufficiale, Societa Italiana Di Dermatologia E Sifilografia, vol. 152, no 6,‎ , p. 642–650 (ISSN 1827-1820, PMID 29050446, DOI 10.23736/S0392-0488.17.05683-8, lire en ligne)
  11. Austin John Maddy et Antonella Tosti, « Hair and nail diseases in the mature patient », Clinics in Dermatology, vol. 36, no 2,‎ , p. 159–166 (ISSN 1879-1131, PMID 29566920, DOI 10.1016/j.clindermatol.2017.10.007, lire en ligne)
  12. « Onychomycosis Clinical Presentation: History, Physical Examination, Complications », sur emedicine.medscape.com (consulté le 3 décembre 2020)
  13. 13,0 13,1 et 13,2 Shari R. Lipner et Richard K. Scher, « Onychomycosis: Treatment and prevention of recurrence », Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 80, no 4,‎ , p. 853–867 (ISSN 1097-6787, PMID 29959962, DOI 10.1016/j.jaad.2018.05.1260, lire en ligne)
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