Oedème local (approche clinique)

Oedème local

Approche clinique
Cellulite de la jambe droite
Caractéristiques
Examens paracliniques	Hémocultures, Profil de coagulation, Échographie Doppler, Dosage des D-dimères, Échographie de la veine proximale de la jambe, Mesure de la pression intracompartimentale, Imagerie, Détection d'antigène par PCR, Frottis de sang périphérique, Échographie scrotale
Drapeaux rouges	Symptômes B, Crépitants, Dyspnée (symptôme), Nécrose, Syncope (symptôme), Douleur pleurétique (symptôme), Hypotension artérielle (signe clinique), Douleur importante, Desaturation
Informations
Spécialités	Chirurgie vasculaire, infectiologie, dermatologie, rhumatologie
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Objectif du CMC
Oedème local (29-2)

L'oedème local se caractérise par une accumulation régionale de liquide dans l'espace interstitiel.

Épidémiologie

La cause la plus fréquente d'œdème périphérique chez les patients de plus de 50 ans est l'insuffisance veineuse et est liée au vieillissement.

Étiologies

Les causes de l'œdème local peuvent être divisées en fonction du mécanisme sous-jacent comme ci-dessous.

1. Augmentation de la pression hydrostatique capillaire
   • thrombose veineuse profonde
   • syndrome du compartiment
   • insuffisance veineuse chronique
2. Augmentation de la perméabilité capillaire
   • brûlure
   • piqûres d'insectes
   • cellulite
   • fasciite nécrosante
3. Obstruction lymphatique (lymphoedème)
   • filariose lymphatique
   • néoplasie impliquant des ganglions lymphatiques
   • lymphadénectomie
4. Autres
   • oedème idiopathique
   • lipoedème

Physiopathologie

Les compartiments de fluide dans le corps humain sont divisés entre les espaces intracellulaire et extracellulaire. L'espace extracellulaire constitue environ un tiers de l'eau corporelle totale, qui est ensuite divisée en volume plasmatique intravasculaire (25%) et en espace interstitiel extravasculaire (75%). L'équilibre des fluides entre ces compartiments est maintenu par les pressions hydrostatiques et oncotiques décrites par la loi de Starling qui stipule :

Filtration = Kf x (Pc – Pfi – Oc + Ofi), où

• K_f représente le coefficient de filtration capillaire
• P_c représente la pression hydrostatique capillaire
• P_fi représente la pression hydrostatique au niveau du fluide interstitiel
• O_c représente la pression oncotique capillaire
• O_fi représente la pression oncotique au niveau du fluide interstitiel

Les deux autres facteurs qui jouent un rôle important dans l'équilibre des fluides sont la perméabilité de la paroi vasculaire et le système lymphatique qui recueille le fluide et les protéines filtrées de l'espace interstitiel et qui les renvoie vers le système vasculaire. Toute perturbation de cette homéostasie qui se traduit par une filtration nette hors de l'espace vasculaire ou une altération du retour de liquide par les lymphatiques conduit à une accumulation de liquide dans l'espace interstitiel que l'on appelle œdème.

Mécanisme expliquant l'oedème local associé aux diverses conditions

Conditions	Mécanisme causal
Thrombose veineuse profonde	La compression mécanique d'une veine profonde, généralement de la jambe, par un caillot de sang entraîne une augmentation de la pression veineuse.
Syndrome du compartiment	L'augmentation de liquide dans un compartiment à volume fixe (ex : saignement) hausse la pression tissulaire et veineuse. Lorsque la pression interstitielle dépasse la pression de perfusion capillaire, un collapsus capillaire peut se produire, ce qui entraîne une diminution du flux sanguin, une anoxie et éventuellement une ischémie des tissus mous. La réponse musculaire à ceci est de libérer des substances augmentant la perméabilité vasculaire et le fluide dans le compartiment. Au fur et à mesure que les cellules commencent à se lyser, leur activité osmotique peut également attirer l'eau du compartiment vasculaire.
Insuffisance veineuse chronique	L'insuffisance veineuse chronique est due soit à un reflux soit à une obstruction du flux sanguin veineux. Elle peut se développer à partir de l'incompétence valvulaire prolongée des veines superficielles, des veines profondes ou des veines perforantes qui les relient. Dans tous les cas, il en résulte une hypertension veineuse des membres inférieurs et cette pression hydrostatique veineuse constamment élevée peut entraîner un œdème des membres inférieurs.
Brûlure	Les grandes brûlures (> 20% de la surface corporelle) provoquent une réponse systémique de la libération de médiateurs inflammatoires et vasoactifs, ce qui entraîne une perte de liquide localement au niveau du site de brûlure.
Piqûres d'insectes
Cellulite	La cellulite est caractérisée par un œdème résultant de la réponse des cytokines et des neutrophiles des bactéries pénétrant dans l'épiderme.
Filariose	Les humains sont le principal réservoir de cette maladie parasitaire et les moustiques en sont le vecteur. Le moustique dépose des larves dans la circulation sanguine. Ils s'installent dans les ganglions lymphatiques et se transforment en vers adultes. Avec la prolifération des vers adultes, les lymphatiques deviennent occlus, ce qui perturbe le drainage lymphatique.
Lymphadénectomie	Bien que la dissection des ganglions lymphatiques soit une partie importante de l'évaluation et du traitement du cancer, comme pour toute autre intervention chirurgicale, des complications peuvent survenir. Les complications dépendent du site et de l'étendue de la dissection. Les complications courantes comprennent la douleur, l'engourdissement et les infections des plaies chirurgicales. Les patients peuvent également développer un lymphœdème, qui est un gonflement et un œdème des bras ou des membres inférieurs, qui survient en raison de l'accumulation de lymphe dans le tissu interstitiel, provoquant une sensation de lourdeur et d'enflure dans la zone touchée.
Oedème idiopathique	L'œdème idiopathique est mal compris et affecte principalement les femmes préménopausées. Les principales caractéristiques sont des épisodes périodiques d'œdème dans les mains, les jambes et des ballonnements abdominaux qui ne sont pas clairement liés au cycle menstruel. Par définition, c'est un diagnostic d'exclusion. Il est le plus courant dans les troisième et quatrième décennies de la vie. Les perturbations psychologiques et émotionnelles peuvent aggraver cette condition.
Lipoedème	Dans le lipœdème, qui est une accumulation pathologique de tissu adipeux dans les extrémités, les pieds sont généralement épargnés.

Approche clinique

L'histoire et le physique sont très importants en raison d'un large éventail de diagnostics différentiels dans l'œdème périphérique. Pour les signes et symptômes à rechercher pour éliminer les causes d'oedème généralisé, voir Oedème généralisé (situation clinique).

Facteurs de risque

Éléments à considérer pour le diagnostic différentiel d'un oedème localisé

Condition	Facteurs de risque à rechercher
Thrombose veineuse profonde	Diminution du flot sanguin par immobilisation : alitement, anesthésie générale, chirurgies, accident vasculaire cérébral, longs vols, etc. Augmentation de la pression veineuse par compression mécanique ou altération fonctionnelle : néoplasie, grossesse, sténose ou anomalie congénitale augmentant la résistance à l'écoulement, etc. Lésion mécanique de la veine : traumatisme, chirurgies, cathéters veineux à insertion périphérique, thrombose veineuse profonde antérieure, abus de drogues par voie intraveineuse, etc. Augmentation de la viscosité du sang : polycytémie vraie, thrombocytose, déshydratation importante, etc. Variations anatomiques de l'anatomie veineuse pouvant contribuer à la thrombose Augmentation du risque de coagulation : déficits génétiques (déficit en protéine C, déficit en protéine S, déficit en antithrombine III, mutation du facteur V Leiden), néoplasie, septicémie, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, vascularite, lupus érythémateux systémique, maladie inflammatoire de l'intestin, syndrome néphrotique, brûlures, hormothérapie à oestrogènes, tabagisme, hypertension, diabète, etc.
Syndrome des loges	Histoire de traumatisme récente pansements, attelles ou plâtres trop serrés Patient couché en position de lithotomie injections intramusculaires ou injections intracompartimentales Perfusion de soluté hypertonique intraveineux ou d'agent de contraste Saignement dans les compartiments suite à une tentative de canulation d'une veine ou d'une artère Utilisation peropératoire de l'irrigation pulsatile sous pression
Insuffisance veineuse chronique	Âge avancé Antécédents de thrombose veineuse profonde sédentarité Utilisation de contraceptifs oraux Blessure de jambe hypertension
Cellulite	Facteurs provoquant une rupture de la barrière cutanée : blessures cutanées, incisions chirurgicales, piqûres intraveineuses, fissures entre les orteils, piqûres d'insectes, morsures d'animaux et autres infections cutanées Comorbidités augmentant le risque : diabète, insuffisance veineuse, maladie artérielle périphérique, tinea pedis chronique et lymphœdème
Filariose	voyage aux pays principalement concernés : les régions tropicales et subtropicales d'Asie, d'Afrique, du Pacifique occidental, d'Amérique du Sud et des Caraïbes, ainsi que les pays endémiques d'Amérique (Haïti, la République dominicaine, la Guyane et le Brésil)

Questionnaire

L'identification du patient est importante pour identifier des causes possibles :

• Antécédents médicaux
• Antécédents chirurgicaux (ex : lymphadénectomie)

• Médicaments (ex : prise d'oestrogènes exogènes pour la thrombose veineuse profonde)
• Habitudes de vie (ex : sédentarité pour l'insuffisance veineuse chronique)

Il faut questionner les caractéristiques de l'oedème :

• Moment de l'oedème : insidieux ou chronique
  • Un gonflement aigu du membre dans les 72 heures est plus fréquent dans les cas de thrombose veineuse profonde, de cellulite, de blessure aiguë suite à un traumatisme ou d'initiation récente de nouveaux médicaments comme les inhibiteurs calciques.
• Association aux changements de position
  • L'œdème dépendant est plus fréquent dans l'insuffisance veineuse qui s'améliore généralement avec l'élévation et s'aggrave avec la position du membre en bas du coeur.
• Localisation
  • Membres inférieurs : unilatéral ou bilatéral
    • Un œdème unilatéral suggère une atteinte locale comme une thrombose veineuse profonde, une cellulite ou une obstruction lymphatique due à une tumeur et à une radiothérapie.
• Évaluation des maladies systémiques

Les symptômes associés doivent aussi être questionnés selon les étiologies considérées dans le diagnostic différentiel.

Examen clinique

Les signes vitaux peuvent aider à différencier les causes :

• température : la fièvre peut être observée avec une infection (ex : cellulite)
• tension artérielle : l'hypotension et l'hypertension peuvent indiquer une cause d'oedème généralisée

Le reste de l'examen physique se concentre sur les divers éléments pouvant orienter vers un diagnostic précis :

• L'œdème doit être évalué pour détecter s'il prend le godet, s'il y a présence d'une sensibilité et si la peau présente des changements.
• Dans les premiers stades du lymphœdème, l'oedème à godet se produit en raison d'un afflux de liquide riche en protéines dans l'interstitium avant la fibrose du tissu sous-cutané
  • Le lymphœdème doit être pris en compte dans le diagnostic différentiel de l'oedème à godet.
• La sensibilité est fréquente dans la cellulite et la thrombose veineuse profonde.
• La thrombose veineuse profonde aiguë et la cellulite peuvent augmenter la température de la peau sur la zone touchée en raison de l'activation de facteurs cellulaires et humoraux.
• L'insuffisance veineuse chronique est souvent associée à une texture rougeâtre musclée due au dépôt d'hémosidérine. Dans les stades ultérieurs, les patients peuvent développer des ulcères veineux qui peuvent évoluer vers des érosions profondes et suintantes.

Diagnostic différentiel

Évaluation de l'oedème selon les différentes conditions

Condition	Oedème à godet	Sensibilité / Douleur	Changements cutanés	Éléments additionnels
Thrombose veineuse profonde	Oui	Oui	Érythème et chaleur veines dilatées	L'oedème peut atteindre le mollet et/ou tout le membre inférieur
Syndrome des loges		Présentation classique de la douleur : Disproportionnée à l'examen Aggravée par l'étirement passif des muscles affectés Décrites comme une sensation profonde, brûlante ou douloureuse ou de plénitude, de gonflement ou de tension	Signes de traumatismes (érythème, décoloration, coupures cutanées, etc.)	Le patient peut avoir une sensation réduite, en particulier à une discrimination en deux points. Il est possible d'observer une sensation de vibration diminuée. Les mouvements régulés par les muscles affectés peuvent être limités. Il faut rechercher les pouls dorsaux du pied et du tibia postérieur.
Insuffisance veineuse chronique	Oui	Oui	Stade avancé de la maladie: lésion cutanée blanchie sévère, atrophie cutanée, hyperpigmentation, capillaires veineux dilatés et formation d'ulcères recouvrant le plus souvent la malléole médiale	Il faut rechercher tout ulcère, pouls distal et neuropathie. Le test de Trendelenburg peut aider à différencier l'IVC causée par les valves veineuses superficielles par rapport au système profond.
Cellulite	Oui	Oui (à la palpation)	Zone mal délimitée avec érythème et chaleur au toucher Possibilité d'un abcès cutané, de vésicules, de bulles ou de "peau d'orange"	Le patient peut présenter une lymphadénopathie. Elle affecte le plus souvent les membres inférieurs. C'est rarement bilatéral. Si des extrémités sont touchées, il faut examiner la sensation et les pouls pour surveiller de près le syndrome des loges.
Filariose	Oui / Non	Possible	bosses dans les tissus sous-cutanés

Drapeaux rouges

• douleur importante
• crépitants
• nécrose
• dyspnée, desaturation, douleur pleurale, syncope, hypotension
• symptômes B

Investigation

Les investigations à privilégier dépendent des conditions considérées dans le diagnostic différentiel :

• Les premiers efforts de bilan devraient se concentrer sur l'exclusion des principales causes d'oedème généralisé, notamment l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance hépatique et l'insuffisance rénale.
  • Pour plus de détails, voir Oedème généralisé (situation clinique).

• L'échographie Doppler est la modalité de choix si la suspicion de thrombose veineuse profonde est élevée. Il peut également être utilisé pour confirmer le diagnostic d'insuffisance veineuse chronique.
• Les autres investigations utiles pour une thrombose veineuse profonde sont :
  • Dosage des D-dimères (très sensibles mais pas très spécifiques)
  • Profil de coagulation
  • Échographie de la veine proximale de la jambe
• Pour le diagnostic du syndrome des loges, la mesure de la pression intracompartimentale reste le gold standard. La mesure est généralement effectuée à l'aide d'un manomètre à aiguille.
• Selon les directives de pratique de l'Infectious Disease Society of America, lorsque la cellulite est suspectée, il est recommandé de ne pas recourir à l'imagerie de la zone infectée, sauf pour les patients atteints de neutropénie fébrile. Il faut envisager des hémocultures uniquement chez les patients immunodéprimés, ayant subi une blessure par immersion ou une morsure d'animal. Des hémocultures sont également nécessaires lorsqu'un patient présente des signes d'infection systémique.
• Pour le filariose, la détection d'antigène par PCR est la méthode de diagnostic préférée car elle détecte également les infections latentes. Par ailleurs, deux échantillons de frottis de sang périphérique épais et minces peuvent être prélevés soit sur une ponction veineuse, soit sur un doigt/talon. Ceux-ci sont de préférence pris après 20 h, compte tenu de la périodicité nocturne des microfilaires, et colorés avec une coloration Giemsa ou H&E. L'échographie scrotale peut révéler des mouvements de vers adultes chez des hommes par ailleurs asymptomatiques.

Prise en charge

• Il est essentiel de consulter une équipe interprofessionnelle de spécialistes en fonction de la suspicion de maladie sous-jacente. Les infirmières sont également un membre essentiel du groupe interprofessionnel car elles surveilleront les progrès quotidiens du patient, en particulier lorsque le patient prend des diurétiques en surveillant le poids quotidien, l'apport et le débit de liquide. Si le patient prend des antibiotiques ou des anticoagulants, le pharmacien s'assurera que le patient est sur le bon dosage et aucune allergie sous-jacente à ce médicament spécifique. Une consultation rapide avec un groupe interprofessionnel de spécialistes est très importante pour prévenir les complications et pour améliorer le pronostic.

• Le traitement doit être guidé par une affection sous-jacente qui prédispose à la formation d'un œdème.
  • Chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde, un traitement anticoagulant soit avec de l'héparine de bas poids moléculaire ou des anticoagulants plus récents comme le rivaroxaban ou l'apixaban est utilisé. Des bas compressifs doivent être utilisés pour prévenir le syndrome post-thrombotique.
  • Chez les patients souffrant d'insuffisance veineuse chronique, les thérapies mécaniques, y compris l'élévation des jambes et les bas de contention, sont efficaces. Le traitement par bas compressifs est contre-indiqué dans les maladies artérielles périphériques car il peut compromettre davantage l'apport sanguin.
  • Dans le lymphœdème, le traitement implique une physiothérapie décongestive complexe composée d'un massage lymphatique manuel et de bandages multicouches. La thérapie d'entretien comprend des bas compressifs et des dispositifs de compression pneumatiques.
  • Chez les patients pour lesquels les médicaments sont l'agent offensant, ils doivent être arrêtés si possible et passer à une classe différente.

Complications

Voici une liste non exhaustive des complications qui doivent être pries en compte :

• insuffisance veineuse chronique
• septicémie
• cellulite (pour les lymphoedèmes)
• suintement

Éducation aux patients

L'éducation des patients est très cruciale dans l'oedème périphérique comme dans d'autres maladies. Dans l'insuffisance cardiaque congestive, un régime pauvre en sel est l'un des éléments les plus importants de la prise en charge, avec le traitement diurétique. De manière générale, les patients doivent être informés des modes de vie sains tels que l'exercice, l'alimentation et les contrôles de routine pour diagnostiquer précocement les entités pathologiques sous-jacentes et prévenir les complications à long terme.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/11 à partir de Peripheral Edema (StatPearls / Peripheral Edema (2020/07/04)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32119339 (livre).

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