Oedème généralisé (approche clinique)
Approche clinique | |
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L'oedème est un gonflement pathologique des tissus mous secondaire à une augmentation du liquide interstitiel[1]. L'oedème généralisé sera discuté dans la présente page. L'oedème localisé (limité à un membre ou à une partie d'un membre) est présenté sous l'onglet : oedème local.
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Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
Épidémiologie
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
Étiologies
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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Les causes de l'oedème généralisé incluent[2] :
- Cardiaque : insuffisance cardiaque droite ± gauche, infarctus du coeur droit, valvulopathie, maladie constrictive du péricarde
- Pulmonaire : hypertension pulmonaire, MPOC, apnée du sommeil, syndrome d'obésité-hypoventialtion
- Hépatique : cirrhose (secondaire hypoalbuminémie + hypertension portale)
- Rénale : syndrome néphrotique, insuffisance rénale aigue ou chronique, prééclampsie (secondaire à hypoalbuminémie + rétention hydrosodée)
- Médicaments : vasodilatateurs, stéroides, AINS, prégabaline, gabapentin, agonistes dopaminergiques, IMAO, oestrogènes, testostérone, effet rebond à l'arrêt d'un diurétique de l'anse, ...
- Grossesse
- États prémenstruels[1]
- Malnutrition importante/syndrome de renutrition inappropriée
- Hypothyroidie : myxoedème
- Compression ou thrombose de la veine cave
- Gastroentérite exsudative (entéropathie avec perte de protéines[1] : secondaire à hypoalbuminémie (rare)
- Iatrogénique : excès de liquides intra-veineux[1]
- Idiopathique : atteignant le plus souvent les femmes pré-ménopausées aux mains, jambes, visage, abdomen, de façon cyclique
Physiopathologie
L'oedème est un signe clinique pouvant apparaitre selon différents mécanismes[2]. Il résulte de l'accumulation de liquide dans l'espace interstiel.
- Augmentation de la pression hydrostatique capillaire (ex. : insuffisance cardiaque)
- Diminution de la pression oncotique plasmatique (ex. : hypoalbuminémie)
- Augmentation de la perméabilité capillaire (ex. : inflammation locale)
- Augmentation de la pression oncotique interstitielle
- Obstruction lymphatique/lymphoedème (le système lymphatique est responsable de l'élimination des protéines et des globules blancs hors de l'interstitium avec une certaine quantité d'eau. En présence d'une obstruction, ces composantes s'accumulent dans l'intertitium[1]).
N.B. Le liquide est surtout composé d'eau, mais des protéines et des liquides riches en cellules peuvent s'accumuler en cas d'infection ou d'obstruction lymphatique[1].
†Une diminution de la pression oncotique plasmatique déclenche souvent une rétention secondaire de sodium et d'eau, aboutissant à une surcharge liquidienne[1].
The retention of sodium and water by the kidneys must also occur for edema to develop.
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Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
Approche clinique
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | |
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Exemple: | |
Questionnaire
P :
Q :
R : Il est important de s'assurer que l'on est en présence d'un oedème généralisé (le diagnostic différentiel et la prise en charge des oedèmes localisés sont différents et sont traités dans la section : oedème local). La localisation exacte de l'oedème nous aidera également à faire le diagnostic différentiel (ex. : dans une obstruction lymphatique, l'oedème sera distal par rapport à l'obstruction[1]).
S :
T : Apparition subite versus insidieuse.
Recherche et description de l'oedème (localisation, symétrique ou asymétrique, douloureux ou non, prenant le godet ou non)
Revue des systèmes :
Il est possible de rechercher la présence de symptômes évoquant une maladie.
- Cardiaque : Dyspnée d'effort ou de repos, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne
- pulmonaire, hépatique, rénale...
- Gastroentérite exsudative : diarrhées importantes
L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre le siège et la durée d'un œdème et la présence et le degré de la douleur ou de la gêne. On doit demander aux patientes si elles sont enceintes ou si l'œdème semble lié à la période menstruelle. La tenue d'un registre des poids par les patients qui présentent un œdème chronique est utile.
La revue des systèmes doit comprendre la recherche des symptômes des troubles qui peuvent être en cause, dont une dyspnée d'effort, une orthopnée et une dyspnée paroxystique nocturne (insuffisance cardiaque); une exposition à l'alcool ou à des hépatotoxines, un ictère et des ecchymoses faciles (troubles hépatiques); une sensation de malaise et une anorexie (cancer ou maladie du foie ou des reins); et une immobilisation, lésions des membres ou chirurgie récente (thrombose veineuse profonde).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur tout trouble connu pour provoquer un œdème, dont des pathologies cardiaques, hépatiques et rénales et un cancer (dont une chirurgie ou une irradiation). L'anamnèse doit également comprendre les facteurs prédisposants de ces causes, dont une infection streptococcique, une infection virale récente (p. ex., une hépatite), un alcoolisme chronique et des troubles d'hypercoagulabilité. L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des questions spécifiques à propos des médicaments connus pouvant provoquer un œdème (voir tableau Certaines causes d'œdème). On interroge les patients sur la quantité de Na utilisée dans la préparation des aliments et à table.
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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Examen clinique
- Recherche et description de l'oedème (localisation, symétrique ou asymétrique, douloureux ou non, prenant le godet ou non)
- Membres inférieurs (pieds, mollets, cuisses)
- Pré-sacré
- Organes génitaux
- Ascite
- Membres supérieurs
- Visage
- Recherche de signes évoquant certaines causes
- Cardiaque : Œdèmes symétriques / déclives / indolores / prenant le godet, TVC augmentée, reflux hépato-jugulaire positif, crépitants pulmonaires, présence possible d'un B3 ou d'un B4 si cardiomyopathie[1].
- Syndrôome néphrotique : Œdème diffus, souvent ascite importante et parfois œdème périorbitaire
- Atteinte hépatique : Souvent avec une ascite importanteCauses souvent apparentes dans l'anamnèse. Si une maladie chronique du foie est en cause, souvent un ictère, des angiomes stellaires, une gynécomastie, un érythème palmaire, et une atrophie testiculaire
- Compression ou thrombose de la veine cave : Oedème non douloureux insidieux. syndrome vcs. lanthier Si une tumeur comprime la veine cave supérieure, habituellement pléthore faciale, turgescence des jugulaires et absence d'ondes veineuses pulsatiles au-dessus de l'obstruction
- La région d'un œdème est identifiée et examinée à la recherche d'une douleur, d'une chaleur et d'un érythème; toute symétrie ou son absence doit être notée. La présence et le degré du signe du godet (dépression visible et palpable causée par une pression du pouce sur la zone œdémateuse, ce qui déplace les liquides interstitiels) sont notés. Au cours de l'examen général, la peau est examinée à la recherche d'un ictère, d'ecchymoses et d'angiomes stellaires (évoquant une trouble hépatique). Les poumons sont examinés à la recherche d'une matité à la percussion, d'une diminution ou d'une augmentation du murmure vésiculaire, de crépitants, de ronchi et d'un frottement pleural. La hauteur de la veine jugulaire interne, la forme de l'onde et un reflux sont notés. Le cœur est palpé à la recherche d'un frémissement, d'une poussée, d'un soulèvement parasternal et de bombements systoliques asynchrones anormaux. Une auscultation à la recherche d'une augmentation des 2e (P2), 3e (S3) ou 4e (S4) bruits cardiaques, de souffles et de frottements ou d'un choc péricardique est effectuée; tous suggèrent une origine cardiaque. L'abdomen est inspecté, palpé et percuté à la recherche d'une ascite, d'une hépatomégalie et d'une splénomégalie pour éliminer un trouble hépatique ou une insuffisance cardiaque. Les reins sont palpés et la vessie est percutée. Une masse abdominale anormale, si elle est présente, doit être palpée.
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Drapeaux rouges
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Description: |
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Signes d'alarme
Certains signes évoquent une étiologie plus grave de l'œdème:
- Début brutal
- Douleur importante
- Essoufflement
- Antécédents de troubles cardiaques ou d'anomalies de l'examen du cœur
- Hémoptysie, dyspnée ou frottement pleural
- Hépatomégalie, ictère, ascite, splénomégalie ou hématémèse
- Tuméfaction unilatérale de la jambe avec sensibilité
Interprétation des signes
Les menaces vitales aiguës potentielles, qui se manifestent généralement par l'apparition soudaine d'un œdème focal, doivent être identifiées. Une telle présentation suggère une thrombose veineuse profonde aiguë, une infection des tissus mous, ou un œdème de Quincke. Une thrombose veineuse profonde aiguë peut provoquer une embolie pulmonaire, qui peut être fatale. Les infections des tissus mous vont de mineures à menaçant le pronostic vital, selon le microrganisme infectant et l'état de santé du patient. Un œdème de Quincke aigu progresse parfois jusqu'à impliquer les voies respiratoires, avec de graves conséquences.
Une dyspnée peut être associée à un œdème dû à une insuffisance cardiaque, à une thrombose veineuse profonde en cas d'embolie pulmonaire, à un syndrome de détresse respiratoire aigu ou à un angio-œdème (œdème de Quincke) des voies respiratoires.
Un œdème généralisé à développement insidieux évoque une maladie chronique du cœur, du rein ou du foie. Bien que ces troubles puissent également menacer le pronostic vital, les complications ont tendance à prendre plus de temps pour se développer.
Ces facteurs et d'autres signes cliniques évoquent une cause (voir tableau Certaines causes d'œdème).
Investigation
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Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Selon la cause suspectée[2]
- FSC, ions, u/c
- Albumine
- Enzymes hépatiques
- INR
- TSH
- SMU ± Recherche de protéinurie (ratio ou collecte)
- RX pulmonaire
- ECG
- Échographie cardiaque
- Échographie abdominale
- TDM ou autre imagerie au besoin pour éliminer cause obstructive (ex. : tumeur comprimant la veine cave)[1]
- Suivi du poids die
- Bilans in/out au besoin
N.B.[2]
S'il y a une hypoalbuminémie significative(≤25 g/L), il faut orienter les bilans pour rechercher une atteinte hépatique ou rénale, de la malnutrition ou une entéropathie exsudative.
S'il n'y a pas d'hypoalbuminémie significative, il faut orienter les bilans pour rechercher une pathologie cardiaque ou pulmonaire.
Examens complémentaires
Chez la plupart des patients qui présentent des œdèmes généralisés, les examens doivent comprendre une NFS, un ionogramme, un dosage de l'urée, de la créatinine sérique, un bilan hépatique, un dosage des protéines sériques et une analyse des urines (en particulier une recherche de protéines et d'une hématurie microscopique). D'autres tests doivent être effectués en fonction des causes suspectées (voir tableau Certaines causes d'œdème), p. ex., peptide natriurétique cérébral (BNP) en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque ou mesure des D-dimères en cas de suspicion d'embolie pulmonaire.
Les patients qui présentent une tuméfaction isolée des membres inférieurs ont habituellement une obstruction veineuse qui peut être exclue par l'échographie.
Prise en charge
Le traitement doit être établi selon la cause.
Traitement
Les causes spécifiques sont traitées.
Les patients qui présentent une rétention de Na tirent souvent profit d'une restriction alimentaire du Na. Les patients insuffisants cardiaques doivent éliminer le sel lors de la préparation des repas et son utilisation à table, et éviter les aliments préparés salés.
Les patients présentant une cirrhose ou un syndrome néphrotique avancés ont souvent besoin restrictions en Na de plus sévères (≤ 1 g/jour). Les sels de potassium sont souvent substitués aux sels de sodium pour rendre la restriction plus tolérable; cependant, la prudence est de règle, en particulier chez les patients sous diurétiques épargneurs du potassium, des inhibiteurs de l'ECA ou des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II et en cas de néphropathie, car il peut en résulter une hyperkaliémie potentiellement fatale.
En cas de rétention de Na, les diurétiques de l'anse ou les thiazidiques peuvent être utiles. Cependant, les diurétiques ne doivent pas être prescrits dans le but de simplement améliorer l'aspect provoqué par les œdèmes. Lorsque les diurétiques sont utilisés, un amaigrissement peut être dangereux chez certains patients; les diurétiques épargneurs du potassium (p. ex., amiloride, triamtérène et spironolactone, éplérénone) inhibent la réabsorption du Na dans le néphron et dans le canal collecteur distal. Utilisés seuls, ils n'augmentent que modestement l'excrétion sodée. Le triamtérène et l'amiloride ont été associés à un diurétique thiazidique pour éviter une déplétion potassique. Une association d'inhibiteurs de l'ECA plus thiazidiques réduit également la perte de K.
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Description: | |
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Suivi
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Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Exemple: | |
Complications
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Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
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Exemple: | |
Particularités
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Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
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Exemple: | |
Gériatrie
Bases de gériatrie
Chez les personnes âgées, la prise de médicaments traitant des causes d'œdème exige une attention particulière, telle que:
- Commencer par des doses initiales faibles et évaluer de manière approfondie le patient lorsque la dose est modifiée
- Surveiller l'apparition d'une hypotension orthostatique si des diurétiques, des inhibiteurs de l'ECA, des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II, ou des bêta-bloqueurs sont utilisés
- Rechercher une bradycardie ou un bloc cardiaque si la digoxine, des inhibiteurs calciques bradycardisants ou des bêta-bloqueurs sont utilisés
- Rechercher fréquemment une hypo- ou une hyperkaliémie
- Ne pas arrêter les inhibiteurs calciques du fait d'un œdème des pieds, qui est bénin
Le pesage quotidien permet de suivre l'amélioration ou la détérioration clinique de manière extrêmement efficace.
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
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Exemple: | |
Pédiatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
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Exemple: | |
Notes
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Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
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Commentaires: | Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement. |
Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
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Références
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Description: | Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement. |
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