« Oedème généralisé (approche clinique) » : différence entre les versions

De Wikimedica
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== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Épidémiologie}}
L'épidémiologie dépend de la cause sous-jacente.{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Épidémiologie}}


== Étiologies ==
== Étiologies ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Étiologies}}Les causes de l'oedème généralisé incluent<ref name=":1" /> :
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Étiologies}}Les causes de l'oedème généralisé incluent<ref name=":1" /> :
* Cardiaque : insuffisance cardiaque droite ± gauche, infarctus du coeur droit, valvulopathie, maladie constrictive du péricarde
* Cardiaque : insuffisance cardiaque droite ± gauche (cardiomyopathie, infarctus, ...), valvulopathie, maladie constrictive du péricarde
* Pulmonaire : hypertension pulmonaire, MPOC, apnée du sommeil, syndrome d'obésité-hypoventialtion
* Pulmonaire : hypertension pulmonaire, MPOC, apnée du sommeil, syndrome d'obésité-hypoventialtion
* Hépatique : cirrhose (secondaire hypoalbuminémie + hypertension portale)
* Hépatique : cirrhose (secondaire hypoalbuminémie + hypertension portale)
* Rénale : syndrome néphrotique, insuffisance rénale aigue ou chronique, prééclampsie (secondaire à hypoalbuminémie + rétention hydrosodée)
* Rénale : syndrome néphrotique, insuffisance rénale aigue ou chronique, prééclampsie (secondaire à hypoalbuminémie + rétention hydrosodée)
* Médicaments : vasodilatateurs, stéroides, AINS, prégabaline, gabapentin, agonistes dopaminergiques, IMAO, oestrogènes, testostérone, effet rebond à l'arrêt d'un diurétique de l'anse, ...
* Médicaments : vasodilatateurs, corticostéroides, AINS, prégabaline, gabapentin, agonistes dopaminergiques, IMAO, oestrogènes, testostérone, effet rebond à l'arrêt d'un diurétique de l'anse, ...
* Grossesse
* Grossesse
* États prémenstruels<ref name=":0" />
* États prémenstruels<ref name=":0" />
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* Hypothyroidie : myxoedème
* Hypothyroidie : myxoedème
* Compression ou thrombose de la veine cave  
* Compression ou thrombose de la veine cave  
* Gastroentérite exsudative (entéropathie avec perte de protéines<ref name=":0" /> : secondaire à hypoalbuminémie (rare)
* Gastroentérite exsudative / entéropathie avec perte de protéines<ref name=":0" /> (secondaire à hypoalbuminémie) (rare)
* Iatrogénique : excès de liquides intra-veineux<ref name=":0" />
* Iatrogénique : excès de liquides intra-veineux<ref name=":0" />
* Idiopathique : atteignant le plus souvent les femmes pré-ménopausées aux mains, jambes, visage, abdomen, de façon cyclique
* Idiopathique : atteignant le plus souvent les femmes pré-ménopausées aux mains, jambes, visage, abdomen, de façon cyclique
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== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
L'oedème est un signe clinique pouvant apparaitre selon différents mécanismes<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Oedème|url=https://app.lanthiermed.com/page/medecineinterne/en_oedeme.html/|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=11 octobre 2020}}</ref>. Il résulte de l'accumulation de liquide dans l'espace interstiel.
L'oedème est un signe clinique pouvant apparaitre selon différents mécanismes<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Oedème|url=https://app.lanthiermed.com/page/medecineinterne/en_oedeme.html/|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=11 octobre 2020}}</ref>. Il résulte de l'accumulation de liquide dans l'espace interstitiel.
* Augmentation de la pression hydrostatique capillaire (ex. : insuffisance cardiaque)
* Augmentation de la pression hydrostatique capillaire (ex. : insuffisance cardiaque, atteintes pulmonaires)
* Diminution de la pression oncotique plasmatique (ex. : hypoalbuminémie)
* Diminution de la pression oncotique plasmatique (ex. : hypoalbuminémie). Il en résulte une diminution de la volémie intravasculaire, une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et donc une rétention rénale d'eau et de sodium, ce qui contribue à la surcharge liquidienne<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Clinical manifestations and evaluation of edema in adults|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-evaluation-of-edema-in-adults?search=edema&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1|site=uptodate.com|date=|consulté le=11 octobre 2020}}</ref>.
* Augmentation de la perméabilité capillaire (ex. : inflammation locale)
* Augmentation de la perméabilité capillaire (ex. : inflammation locale)
* Augmentation de la pression oncotique interstitielle
* Augmentation de la pression oncotique interstitielle
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N.B. Le liquide est surtout composé d'eau, mais des protéines et des liquides riches en cellules peuvent s'accumuler en cas d'infection ou d'obstruction lymphatique<ref name=":0" />.
N.B. Le liquide est surtout composé d'eau, mais des protéines et des liquides riches en cellules peuvent s'accumuler en cas d'infection ou d'obstruction lymphatique<ref name=":0" />.


<sup>†</sup>Une diminution de la pression oncotique plasmatique déclenche souvent une rétention secondaire de sodium et d'eau, aboutissant à une surcharge liquidienne<ref name=":0" />.
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Physiopathologie}}
 
The retention of sodium and water by the kidneys must also occur for edema to develop.{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Physiopathologie}}


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
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=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
P :
'''ATCDS :'''<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Groupe de perfectionnement des habiletés cliniques|titre=Petit guide de l'entrevue médicale|passage=pages 84 à 87|lieu=Québec|éditeur=David Bergeron|date=mars 2016|pages totales=326|isbn=|lire en ligne=}}</ref>
* Rechercher tout trouble connu : pathologies cardiaques, hépatiques, rénales, cancer, chirurgie ou irradiation récente
* Rechercher les facteurs prédisposants pour les différentes causes : infection streptococcique dans le passé, infection virale récente (ex. hépatite), alcoolisme chronique, alimentation riche en sel, hospitalisations récentes, solutés intra-veineux récents
* Questionner les médicaments spécifiques pouvant causer un oedème généralisé


Q :
'''P''' : Oedème fluctuant selon la position? Provoqué par la prise de certains médicaments? Lien avec la période menstruelle?


R : Il est important de s'assurer que l'on est en présence d'un oedème généralisé (le diagnostic différentiel et la prise en charge des oedèmes localisés sont différents et sont traités dans la section : oedème local). La localisation exacte de l'oedème nous aidera également à faire le diagnostic différentiel (ex. : dans une obstruction lymphatique, l'oedème sera distal par rapport à l'obstruction<ref name=":0" />).
'''Q''' : Rechercher la présence de godet


S :
'''R''' : Il est important de s'assurer que l'on est en présence d'un oedème généralisé (le diagnostic différentiel et la prise en charge des oedèmes localisés sont différents et sont traités dans la section : oedème local). La localisation exacte de l'oedème nous aidera également à faire le diagnostic différentiel (ex. : dans une obstruction lymphatique, l'oedème sera distal par rapport à l'obstruction<ref name=":0" />). L'oedème est-il symétrique ou asymétrique?


T : Apparition subite versus insidieuse.
'''S''' : Rechercher la présence de douleur associée à l'oedème


Recherche et description de l'oedème (localisation, symétrique ou asymétrique, douloureux ou non, prenant le godet ou non)
'''T''' : Apparition subite versus insidieuse. Constant versus intermittent. Début des premières manifestations de l'oedème


Revue des systèmes :
'''Revue des systèmes :'''<ref name=":2" />


Il est possible de rechercher la présence de symptômes évoquant une maladie.
Il est possible de rechercher la présence de symptômes évoquant une maladie.
* Cardiaque : Dyspnée d'effort ou de repos, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne
* Cardiaque : Dyspnée d'effort ou de repos, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, ...
* pulmonaire, hépatique, rénale...
* Pulmonaire : Dyspnée, expectorations, ronflements, somnolence diurne,
* Hépatique : Présence d'ictère, ecchymoses fréquentes, ascite, gynécomastie, atrophie testiculaire,...
* Rénale : Urines mousseuses, nycturie, hématurie, oligoanurie, ...
* Hypothyroidie : Prise de poids, frilosité, cheveux cassants, peau sèche, constipation...
* Gastroentérite exsudative : diarrhées importantes
* Gastroentérite exsudative : diarrhées importantes
L''''anamnèse de la maladie actuelle''' doit comprendre le siège et la durée d'un œdème et la présence et le degré de la douleur ou de la gêne. On doit demander aux patientes si elles sont enceintes ou si l'œdème semble lié à la période menstruelle. La tenue d'un registre des poids par les patients qui présentent un œdème chronique est utile.
* Recherche des symptômes B
 
* ...
La '''revue des systèmes''' doit comprendre la recherche des symptômes des troubles qui peuvent être en cause, dont une dyspnée d'effort, une orthopnée et une dyspnée paroxystique nocturne (insuffisance cardiaque); une exposition à l'alcool ou à des hépatotoxines, un ictère et des ecchymoses faciles (troubles hépatiques); une sensation de malaise et une anorexie (cancer ou maladie du foie ou des reins); et une immobilisation, lésions des membres ou chirurgie récente (thrombose veineuse profonde).
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Questionnaire}}
 
La '''recherche des antécédents médicaux''' doit porter sur tout trouble connu pour provoquer un œdème, dont des pathologies cardiaques, hépatiques et rénales et un cancer (dont une chirurgie ou une irradiation). L'anamnèse doit également comprendre les facteurs prédisposants de ces causes, dont une infection streptococcique, une infection virale récente (p. ex., une hépatite), un alcoolisme chronique et des troubles d'hypercoagulabilité. L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des questions spécifiques à propos des médicaments connus pouvant provoquer un œdème (voir tableau Certaines causes d'œdème). On interroge les patients sur la quantité de Na utilisée dans la préparation des aliments et à table.{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Questionnaire}}


=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===

Version du 11 octobre 2020 à 16:40

Oedème généralisé
Approche clinique
Caractéristiques

Page non révisée

L'oedème est un gonflement pathologique des tissus mous secondaire à une augmentation du liquide interstitiel[1]. L'oedème généralisé sera discuté dans la présente page. L'oedème localisé (limité à un membre ou à une partie d'un membre) est présenté sous l'onglet : oedème local.

__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
La section obligatoire Définition ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Épidémiologie

L'épidémiologie dépend de la cause sous-jacente.

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque.
  • Le pronostic est présenté dans cette section, le cas échéant (contrairement aux pages de maladie).
Exemple:
 
Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.

Étiologies

La section obligatoire Étiologies ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Cette section décrit les étiologies de l'approche clinique, c'est-à-dire ce qui cause la situation couverte dans la page d'approche clinique (ex. polype intestinal pour l'hémorragie digestive basse).
  • Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Ne pas ajouter de section Diagnostic différentiel à la page de type Approche clinique. La présente section couvre déjà les maladies qui provoquent l'approche clinique dont il est question sur cette page. Par définition, une page d'approche clinique ne contient pas de diagnostic différentiel, mais bien des étiologies.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau, selon ce qui vous apparait le plus efficace. S'il y a une ou deux étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les format plus simple (l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce).
  • Si la liste à puce est utilisée, elle est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
  • la diverticulose [Étiologie]
  • la colite ischémique [Étiologie]
  • le cancer colorectal [Étiologie]
  • le polype intestinal [Étiologie].

Les causes de l'oedème généralisé incluent[2] :

  • Cardiaque : insuffisance cardiaque droite ± gauche (cardiomyopathie, infarctus, ...), valvulopathie, maladie constrictive du péricarde
  • Pulmonaire : hypertension pulmonaire, MPOC, apnée du sommeil, syndrome d'obésité-hypoventialtion
  • Hépatique : cirrhose (secondaire hypoalbuminémie + hypertension portale)
  • Rénale : syndrome néphrotique, insuffisance rénale aigue ou chronique, prééclampsie (secondaire à hypoalbuminémie + rétention hydrosodée)
  • Médicaments : vasodilatateurs, corticostéroides, AINS, prégabaline, gabapentin, agonistes dopaminergiques, IMAO, oestrogènes, testostérone, effet rebond à l'arrêt d'un diurétique de l'anse, ...
  • Grossesse
  • États prémenstruels[1]
  • Malnutrition importante/syndrome de renutrition inappropriée
  • Hypothyroidie : myxoedème
  • Compression ou thrombose de la veine cave
  • Gastroentérite exsudative / entéropathie avec perte de protéines[1] (secondaire à hypoalbuminémie) (rare)
  • Iatrogénique : excès de liquides intra-veineux[1]
  • Idiopathique : atteignant le plus souvent les femmes pré-ménopausées aux mains, jambes, visage, abdomen, de façon cyclique


Physiopathologie

L'oedème est un signe clinique pouvant apparaitre selon différents mécanismes[2]. Il résulte de l'accumulation de liquide dans l'espace interstitiel.

  • Augmentation de la pression hydrostatique capillaire (ex. : insuffisance cardiaque, atteintes pulmonaires)
  • Diminution de la pression oncotique plasmatique (ex. : hypoalbuminémie). Il en résulte une diminution de la volémie intravasculaire, une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et donc une rétention rénale d'eau et de sodium, ce qui contribue à la surcharge liquidienne[3].
  • Augmentation de la perméabilité capillaire (ex. : inflammation locale)
  • Augmentation de la pression oncotique interstitielle
  • Obstruction lymphatique/lymphoedème (le système lymphatique est responsable de l'élimination des protéines et des globules blancs hors de l'interstitium avec une certaine quantité d'eau. En présence d'une obstruction, ces composantes s'accumulent dans l'intertitium[1]).

N.B. Le liquide est surtout composé d'eau, mais des protéines et des liquides riches en cellules peuvent s'accumuler en cas d'infection ou d'obstruction lymphatique[1].

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

Questionnaire

ATCDS :[4]

  • Rechercher tout trouble connu : pathologies cardiaques, hépatiques, rénales, cancer, chirurgie ou irradiation récente
  • Rechercher les facteurs prédisposants pour les différentes causes : infection streptococcique dans le passé, infection virale récente (ex. hépatite), alcoolisme chronique, alimentation riche en sel, hospitalisations récentes, solutés intra-veineux récents
  • Questionner les médicaments spécifiques pouvant causer un oedème généralisé

P : Oedème fluctuant selon la position? Provoqué par la prise de certains médicaments? Lien avec la période menstruelle?

Q : Rechercher la présence de godet

R : Il est important de s'assurer que l'on est en présence d'un oedème généralisé (le diagnostic différentiel et la prise en charge des oedèmes localisés sont différents et sont traités dans la section : oedème local). La localisation exacte de l'oedème nous aidera également à faire le diagnostic différentiel (ex. : dans une obstruction lymphatique, l'oedème sera distal par rapport à l'obstruction[1]). L'oedème est-il symétrique ou asymétrique?

S : Rechercher la présence de douleur associée à l'oedème

T : Apparition subite versus insidieuse. Constant versus intermittent. Début des premières manifestations de l'oedème.

Revue des systèmes :[4]

Il est possible de rechercher la présence de symptômes évoquant une maladie.

  • Cardiaque : Dyspnée d'effort ou de repos, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, ...
  • Pulmonaire : Dyspnée, expectorations, ronflements, somnolence diurne,
  • Hépatique : Présence d'ictère, ecchymoses fréquentes, ascite, gynécomastie, atrophie testiculaire,...
  • Rénale : Urines mousseuses, nycturie, hématurie, oligoanurie, ...
  • Hypothyroidie : Prise de poids, frilosité, cheveux cassants, peau sèche, constipation...
  • Gastroentérite exsudative : diarrhées importantes
  • Recherche des symptômes B
  • ...
La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

Examen clinique

  • Recherche et description de l'oedème (localisation, symétrique ou asymétrique, douloureux ou non, prenant le godet ou non)
    • Membres inférieurs (pieds, mollets, cuisses)
    • Pré-sacré
    • Organes génitaux
    • Ascite
    • Membres supérieurs
    • Visage
  • Recherche de signes évoquant certaines causes
    • Cardiaque : Œdèmes symétriques / déclives / indolores / prenant le godet, TVC augmentée, reflux hépato-jugulaire positif, crépitants pulmonaires, présence possible d'un B3 ou d'un B4 si cardiomyopathie[1].
    • Syndrôome néphrotique : Œdème diffus, souvent ascite importante et parfois œdème périorbitaire
    • Atteinte hépatique : Souvent avec une ascite importanteCauses souvent apparentes dans l'anamnèse. Si une maladie chronique du foie est en cause, souvent un ictère, des angiomes stellaires, une gynécomastie, un érythème palmaire, et une atrophie testiculaire
    • Compression ou thrombose de la veine cave : Oedème non douloureux insidieux. syndrome vcs. lanthier Si une tumeur comprime la veine cave supérieure, habituellement pléthore faciale, turgescence des jugulaires et absence d'ondes veineuses pulsatiles au-dessus de l'obstruction
    • La région d'un œdème est identifiée et examinée à la recherche d'une douleur, d'une chaleur et d'un érythème; toute symétrie ou son absence doit être notée. La présence et le degré du signe du godet (dépression visible et palpable causée par une pression du pouce sur la zone œdémateuse, ce qui déplace les liquides interstitiels) sont notés. Au cours de l'examen général, la peau est examinée à la recherche d'un ictère, d'ecchymoses et d'angiomes stellaires (évoquant une trouble hépatique). Les poumons sont examinés à la recherche d'une matité à la percussion, d'une diminution ou d'une augmentation du murmure vésiculaire, de crépitants, de ronchi et d'un frottement pleural. La hauteur de la veine jugulaire interne, la forme de l'onde et un reflux sont notés. Le cœur est palpé à la recherche d'un frémissement, d'une poussée, d'un soulèvement parasternal et de bombements systoliques asynchrones anormaux. Une auscultation à la recherche d'une augmentation des 2e (P2), 3e (S3) ou 4e (S4) bruits cardiaques, de souffles et de frottements ou d'un choc péricardique est effectuée; tous suggèrent une origine cardiaque. L'abdomen est inspecté, palpé et percuté à la recherche d'une ascite, d'une hépatomégalie et d'une splénomégalie pour éliminer un trouble hépatique ou une insuffisance cardiaque. Les reins sont palpés et la vessie est percutée. Une masse abdominale anormale, si elle est présente, doit être palpée.
La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles.
  • Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
  • à l'examen cardiaque [Examen clinique] :
    • un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique
    • de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée
    • la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires
  • à l'examen pulmonaire [Examen clinique] :
    • des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée.
    • des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Signes d'alarme

Certains signes évoquent une étiologie plus grave de l'œdème:

  • Début brutal
  • Douleur importante
  • Essoufflement
  • Antécédents de troubles cardiaques ou d'anomalies de l'examen du cœur
  • Hémoptysie, dyspnée ou frottement pleural
  • Hépatomégalie, ictère, ascite, splénomégalie ou hématémèse
  • Tuméfaction unilatérale de la jambe avec sensibilité

Interprétation des signes

Les menaces vitales aiguës potentielles, qui se manifestent généralement par l'apparition soudaine d'un œdème focal, doivent être identifiées. Une telle présentation suggère une thrombose veineuse profonde aiguë, une infection des tissus mous, ou un œdème de Quincke. Une thrombose veineuse profonde aiguë peut provoquer une embolie pulmonaire, qui peut être fatale. Les infections des tissus mous vont de mineures à menaçant le pronostic vital, selon le microrganisme infectant et l'état de santé du patient. Un œdème de Quincke aigu progresse parfois jusqu'à impliquer les voies respiratoires, avec de graves conséquences.

Une dyspnée peut être associée à un œdème dû à une insuffisance cardiaque, à une thrombose veineuse profonde en cas d'embolie pulmonaire, à un syndrome de détresse respiratoire aigu ou à un angio-œdème (œdème de Quincke) des voies respiratoires.

Un œdème généralisé à développement insidieux évoque une maladie chronique du cœur, du rein ou du foie. Bien que ces troubles puissent également menacer le pronostic vital, les complications ont tendance à prendre plus de temps pour se développer.

Ces facteurs et d'autres signes cliniques évoquent une cause (voir tableau Certaines causes d'œdème).

Investigation

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Description:
Formats:Texte
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Exemple:
 

Selon la cause suspectée[2]

  • FSC, ions, u/c
  • Albumine
  • Enzymes hépatiques
  • INR
  • TSH
  • SMU ± Recherche de protéinurie (ratio ou collecte)
  • RX pulmonaire
  • ECG
  • Échographie cardiaque
  • Échographie abdominale
  • TDM ou autre imagerie au besoin pour éliminer cause obstructive (ex. : tumeur comprimant la veine cave)[1]
  • Suivi du poids die
  • Bilans in/out au besoin

N.B.[2]

S'il y a une hypoalbuminémie significative(≤25 g/L), il faut orienter les bilans pour rechercher une atteinte hépatique ou rénale, de la malnutrition ou une entéropathie exsudative.

S'il n'y a pas d'hypoalbuminémie significative, il faut orienter les bilans pour rechercher une pathologie cardiaque ou pulmonaire.

Examens complémentaires

Chez la plupart des patients qui présentent des œdèmes généralisés, les examens doivent comprendre une NFS, un ionogramme, un dosage de l'urée, de la créatinine sérique, un bilan hépatique, un dosage des protéines sériques et une analyse des urines (en particulier une recherche de protéines et d'une hématurie microscopique). D'autres tests doivent être effectués en fonction des causes suspectées (voir tableau Certaines causes d'œdème), p. ex., peptide natriurétique cérébral (BNP) en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque ou mesure des D-dimères en cas de suspicion d'embolie pulmonaire.

Les patients qui présentent une tuméfaction isolée des membres inférieurs ont habituellement une obstruction veineuse qui peut être exclue par l'échographie.

Prise en charge

Le traitement doit être établi selon la cause.

Traitement

Les causes spécifiques sont traitées.

Les patients qui présentent une rétention de Na tirent souvent profit d'une restriction alimentaire du Na. Les patients insuffisants cardiaques doivent éliminer le sel lors de la préparation des repas et son utilisation à table, et éviter les aliments préparés salés.

Les patients présentant une cirrhose ou un syndrome néphrotique avancés ont souvent besoin restrictions en Na de plus sévères (≤ 1 g/jour). Les sels de potassium sont souvent substitués aux sels de sodium pour rendre la restriction plus tolérable; cependant, la prudence est de règle, en particulier chez les patients sous diurétiques épargneurs du potassium, des inhibiteurs de l'ECA ou des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II et en cas de néphropathie, car il peut en résulter une hyperkaliémie potentiellement fatale.

En cas de rétention de Na, les diurétiques de l'anse ou les thiazidiques peuvent être utiles. Cependant, les diurétiques ne doivent pas être prescrits dans le but de simplement améliorer l'aspect provoqué par les œdèmes. Lorsque les diurétiques sont utilisés, un amaigrissement peut être dangereux chez certains patients; les diurétiques épargneurs du potassium (p. ex., amiloride, triamtérène et spironolactone, éplérénone) inhibent la réabsorption du Na dans le néphron et dans le canal collecteur distal. Utilisés seuls, ils n'augmentent que modestement l'excrétion sodée. Le triamtérène et l'amiloride ont été associés à un diurétique thiazidique pour éviter une déplétion potassique. Une association d'inhibiteurs de l'ECA plus thiazidiques réduit également la perte de K.

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Suivi

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Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
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  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

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Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Particularités

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Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
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Exemple:
 

Gériatrie

Bases de gériatrie

Chez les personnes âgées, la prise de médicaments traitant des causes d'œdème exige une attention particulière, telle que:

  • Commencer par des doses initiales faibles et évaluer de manière approfondie le patient lorsque la dose est modifiée
  • Surveiller l'apparition d'une hypotension orthostatique si des diurétiques, des inhibiteurs de l'ECA, des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II, ou des bêta-bloqueurs sont utilisés
  • Rechercher une bradycardie ou un bloc cardiaque si la digoxine, des inhibiteurs calciques bradycardisants ou des bêta-bloqueurs sont utilisés
  • Rechercher fréquemment une hypo- ou une hyperkaliémie
  • Ne pas arrêter les inhibiteurs calciques du fait d'un œdème des pieds, qui est bénin

Le pesage quotidien permet de suivre l'amélioration ou la détérioration clinique de manière extrêmement efficace.

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
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  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

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Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

Notes

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Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
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Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

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Toute contribution serait appréciée.

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Commentaires:
 
Exemple:
 
  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 et 1,8 « Oedème », sur merckmanuals.com, (consulté le 11 octobre 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 (en) « Oedème », sur lanthiermed.com (consulté le 11 octobre 2020)
  3. (en) « Clinical manifestations and evaluation of edema in adults », sur uptodate.com (consulté le 11 octobre 2020)
  4. 4,0 et 4,1 Groupe de perfectionnement des habiletés cliniques, Petit guide de l'entrevue médicale, Québec, David Bergeron, , 326 p., pages 84 à 87
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