Nausées et vomissements physiologiques de la grossesse

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Nausées et vomissements physiologiques de la grossesse
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques TSH, Bilan hépatique, Échographie obstétricale, Culture d'urine, Créatininémie, Lipase, Analyse d'urine, Bilan électrolytique, Échographie abdomino-pelvienne, B-HCG sérique quantitatif, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q391556
Spécialité Obstétrique

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Les nausées et vomissements sont parmi les symptômes physiologiques les plus fréquents de la grossesse. Ces symptômes sont d'intensité variable, allant de légers à très sévères. La forme la plus sévère se nomme l'hyperemesis gravidarum, qui fait référence à des vomissements incoercibles pendant la grossesse.[1] Cela peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie des femmes et le déroulement de leur grossesse.[2]

Épidémiologie

La prévalence des nausées et vomissements durant la grossesse est variable dans la littérature. Ces symptômes touchent 50 à 80% des femmes enceintes. Ce sont 0,3 à 2% qui nécessiteront une hospitalisation pour de l’hyperemesis gravidarum. Dans la majorité des cas, les nausées et vomissements physiologiques débutent avant 9 semaines de gestation et sont résolus vers la 12e semaine gestationnelle.[3][4][5][6]

Étiologies

Les étiologies des nausées et vomissements en grossesse sont diverses et, bien qu'il s'agisse de symptômes classiques de la grossesse, le diagnostic différentiel regroupe les causes de nausées et de vomissements fréquemment rencontrées chez l'adulte.

Tableau des principales causes de nausées et vomissements en cours de grossesse
Système impliqué Causes fréquentes [2][7][1][8]
Associés à la grossesse nausées et vomissements de la grossesse

hyperémèse gravidarum

stéatose hépatique aigüe de la grossesse

pré-éclampsie

Reflux gastro-œsophagien

Troubles gastro-intestinaux gastro-entérite

gastroparésie

achalasie

maladie des voies biliaires

hépatites (virales, métaboliques)

obstruction intestinale

ulcère peptique

pancréatite

appendicite

Cholécystite aigue

Infection à Helicobacter pylori

Troubles génitaux-urinaires pyélonéphrite

torsion ovarienne

néphrolithiase symptomatique

léiomyome utérin dégénératif

Troubles neurologiques migraine

pseudotumeur cérébri

lésion vestibulaire

Tumeur du système nerveux central (SNC)

hypophysite lymphocytaire

Troubles métaboliques acidocétose diabétique et état hyperosmolaireurémie

Hyperthyroidisme

Hyperparathyroïdie

Physiopathologie

Le mécanisme des nausées et vomissements chez la femme enceinte est peu compris et l'origine est probablement multifactorielle[1]. Certains facteurs ont toutefois été observés comme causants ou aggravants ces symptômes, notamment les hauts niveaux de B-hCG, le ralentissement de la vidange gastrique par les œstrogènes et les prostaglandines placentaires, la diminution du tonus du sphincter œsophagien inférieur et l'augmentation de la pression intra-abdominale par l'utérus.[4][8]

Ainsi, les principaux facteurs de risque pour l'hyperémèse gravidarum sont la grossesse gémellaire, les antécédents de môle hydatiforme ou d'hyperémèse gravidarum, et le fait d'être enceinte d'un fœtus de sexe féminin. [1] [4]

Évaluation clinique

Avant d'évaluer les nausées et vomissements, il est pertinent d'avoir un portrait de la grossesse actuelle, c'est-à-dire l'âge gestationnel, l'histoire des grossesses antérieures et ce qui avait été tenté pour les nausées et vomissements, le déroulement de la grossesse actuelle, les habitudes de vie ainsi que la prise de médicaments. [3] [5]

Questionnaire

Les trois premières questions sont inspirés du questionnaire PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis)[3][9] qui évalue l'intensité des symptômes sur une journée. Au questionnaire, la patiente pourrait rapporter les symptômes suivants :

Examen clinique

À l'examen clinique, on pourrait objectiver :

Drapeaux rouges

En présence de drapeaux rouges, il faut évoquer un diagnostic autre que celui des nausées et vomissements physiologiques de la grossesse. Voici les drapeaux rouges à rechercher[3][6] :

Examens paracliniques

Les examens paracliniques ne sont pas toujours nécessaires, ils sont à prescrire en présence d'hyperémèse gravidarum ou selon la suspicion clinique d'un diagnostic expliquant les nausées et vomissements (voir Tableau des principales causes de nausées et vomissements en cours de grossesse)[2][5] :

Pour l'hyperémèse gravidarum particulièrement :

Traitement

En présence de nausées et vomissements physiologiques de la grossesse, on peut rassurer les patientes quant au caractère bénin et auto-résolutif de ces symptômes. De plus, plusieurs mesures peuvent être proposées pour soulager ces symptômes.

Localisation du point de pression Neiguan (P6)

Mesures non pharmacologiques[1][4][8][9][5]

  • Cesser les multivitamines contenants du fer et les remplacer par l’acide folique ou des vitamines faibles en fer
  • Acuponcture
  • Acupression par stimulation du point Neiguan (P6)
  • Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience
  • Changements alimentaires :
    • Fractionner les repas en privilégiant des petits repas avec des collations plus fréquentes
    • Favoriser les produits frais et les plats froids
    • Éviter les aliments trop acides, riches en graisse/sucre et aux goûts prononcés
    • Gingembre 250 mg QID ou ajouter du gingembre aux repas
    • Boire au moins 2L d'eau par jour

Mesures pharmacologiques[1][3][8][5]

En externe avec stabilité hémodynamique & sans signes de déshydratation

1e ligne

  • Si léger : débuter avec pyridoxine 10mg PO QID et augmenter PRN ©vitamineB6
  • Si modéré : débuter avec doxylamine 10 mg + pyridoxine 10 mg PO TID (1 AM, 1 midi, 2 HS) ©Diclectin
    • Maximum 8 comprimés/jour

2e ligne : ajouter un des suivants (en ordre d'innocuité démontrée)

  • Dimenhydrinate 50 mg PO q4-6h ou 100 mg IR q4-6h PRN ©Gravol
    • Maximum 200 mg/jour
  • Métoclopramide 5-10mg PO ou IM q8h ©Maxeran
  • Porchlorpérazine 5-10 mg IR ou IM q6-8h ©Stemetil
  • Ondansétron 4mg PO q8h OU 8mg PO q12h PRN ©Zofran
Contexte hospitalier (si déshydratation secondaire)

1e ligne

  • Solutés IV : D5%NS à 250 ml/h x 4h, puis à 150 ml/h
  • Si potassium (K) < 4 mmol/L : ajouter au soluté KCl 20 mEq/L
  • Multivitamines 10 ml dans 1L de soluté DIE
  • Dimenhydrinate 50-100 mg IV q4-6h ©Gravol

2e ligne : ajouter un des suivants (en ordre d'innocuité démontrée)

  • Métoclopramide 5-10mg IV q8h ©Maxeran
  • Porchlorpérazine 5-10 mg IV ou IM q6-8h ©Stemetil

3e ligne

  • Ondansétron 4mg IV q8h OU 8mg IV q12h (sur 15 min) ©Zofran

4e ligne

  • Ajouter méthylprednisolone 15-20mg IV q8h OU 1 mg/h en perfusion ad 24h ©Solu-medrol

Innocuité de ces médicaments en grossesse et les effets secondaires associés [1][8][5]

  • Aucun incident thérapeutique avec une dose moyenne de 130mg par jour avec pyridoxine ou doxylamine + pyridoxine. Les effets secondaires communs rapportés sont : céphalée, fatigue et étourdissement.
  • Diverses méta-analyses considèrent les antihistaminiques comme sécuritaires durant la grossesse, ayant principalement des effets secondaires anticholinergiques : soif, étourdissement, fatigue et céphalée
  • Aucun lien entre le métoclopramide et des issues non favorables de la grossesse n'a été établi. Il est recommandé d'éviter une durée de traitement prolongée au-delà de 12 semaines.
  • Certaines études rapportent un lien entre l’ondansétron et le risque accru de fissure labio-palatine et de malformation cardiaque chez l'enfant. L’occlusion intestinale et la prolongation de l’intervalle QTc sont également des effets indésirables rapportés chez la mère.
  • Il est important d’être prudent avec les stéroïdes avant la 10e semaine de grossesse, le risque de fissure labio-palatine étant augmenté.

Références

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  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 et 1,6 Kim Campbell, Hilary Rowe, Hussam Azzam et Carolyn A. Lane, « Prise en charge des nausées et vomissements de la grossesse », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 38, no 12,‎ , p. 1138–1149 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2016.11.003, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 et 2,2 Hyperemesis Gravidarum, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30422512
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 (en) Noel M. Lee et Sumona Saha, « Nausea and Vomiting of Pregnancy », Gastroenterology Clinics of North America, vol. 40, no 2,‎ , p. 309–334 (PMID 21601782, Central PMCID PMC3676933, DOI 10.1016/j.gtc.2011.03.009, lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 et 4,3 Caroline Battu, « Troubles digestifs et grossesse », Actualités Pharmaceutiques, vol. 54, no 550,‎ , p. 19–22 (ISSN 0515-3700, DOI 10.1016/j.actpha.2015.09.005, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 et 5,5 Céline Leclerc, Mémo-périnatalité : guide pratique : période prénatale, travail et accouchement, période post-partum, nouveau-né, (ISBN 978-2-9810350-2-8 et 2-9810350-2-9, OCLC 1262568796, lire en ligne)
  6. 6,0 et 6,1 « Les nausées et les vomissements durant la grossesse », sur naitreetgrandir.com (consulté le 6 janvier 2022)
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29266076
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 et 8,4 Kelly Smith MD, FACP1, Blair Reece, MD2 et Clint Smith, BS1, « A patient with dysphagia and muscle weakness », International Journal of Case Reports,‎ (ISSN 2572-8776, DOI 10.28933/ijcr-2019-11-2506, lire en ligne)
  9. 9,0 et 9,1 Brian Bond, Ashley Peterson, David Chelmow et Christine R. Isaacs, Acute Care and Emergency Gynecology, Cambridge University Press (lire en ligne), p. 159–161
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