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-         Des facteurs héréditaires pour l'hyperémèse gravidarum (2)<br />
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==Approche clinique==
==Approche clinique==
L'anamnèse minutieuse des femmes présentant une hyperemesis gravidarum suspectée ou confirmée doit inclure leur état de grossesse, l'âge gestationnel estimé, les antécédents de complications au cours de grossesses antérieures, la fréquence et la gravité des nausées et des vomissements, toute intervention effectuée pour traiter son ou ses symptômes et la résultats des interventions tentées. L'apparition moyenne des symptômes se produit environ 5 à 6 semaines après le début de la gestation.<ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8373648</ref><ref name=":0" />
Avant d'évaluer les nausées et vomissement, il est pertinent d'avoir un portrait de la grossesse actuelle, c'est-à-dire
 
*{{Questionnaire|nom=Dernière date des menstruations ou l'âge gestationnelle (s'il y a une échographie de datation)|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Histoire des grossesses antérieures (rechercher présence de nausées et vomissements, début et fin des symptômes, mesures pharmacologiques tentées et impacts)|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Déroulement de la grossesse actuelle (sérologie du premier trimestre, échographie)|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Habitude de vie (tabac, ROH, drogue, cannabis)|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Médicaments / vitamines prénataux|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Questionnaire 2}}


===Questionnaire===
===Questionnaire===
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*{{Questionnaire|nom=Perte de sang et perte de liquide|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Perte de sang et perte de liquide|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Formule sanguine complète|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Formule sanguine complète|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Questionnaire 2}}
*{{Questionnaire|nom=Rechercher RGO|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Questionnaire 2}}
*{{Questionnaire|nom=Questionnaire 2}}
*{{Questionnaire|nom=Questionnaire 2}}
*{{Questionnaire|nom=Questionnaire 2}}
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==Traitement==
==Traitement==
Pour les nausées et vomissements physiologiques de la grossesse, on peut rassurer sur caractère bénin et auto-résolutif plus tard en grossesse, de plus plusieurs mesures sont disponibles pour les soulager entre-temps.  
Pour les nausées et vomissements physiologiques de la grossesse, on peut rassurer sur caractère bénin et auto-résolutif plus tard en grossesse, de plus plusieurs mesures sont disponibles pour les soulager entre-temps. Variables selon les différentes ressources, la plupart des symptômes apparaissent entre la 5 et 6 semaines d'âge gestationnel, puis atteignent un pic vers 9 et 11<sup>e</sup> semaine d'âge gestationnel. Chez les 60% des femmes, les nausées et vomissement se résorbent à la fin du premier trimestre. Chez 87% des femmes, les symptômes se résolvent à la semaine de gestation. 


'''Mesures non pharmacologiques'''  
'''Mesures non pharmacologiques'''  
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==Références==
==Références==
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| accès = 2021/11/06
| accès = 2021/11/06

Version du 17 novembre 2021 à 11:36

Nausées et vomissements physiologiques de la grossesse
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques TSH, Bilan hépatique, Échographie obstétricale, Culture d'urine, Créatininémie, Lipase, Analyse d'urine, Bilan électrolytique, Échographie abdomino-pelvienne, B-HCG sérique quantitatif, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q391556
Spécialité Obstétrique

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Les nausées et vomissement en grossesse sont l'un des symptômes physiologiques les plus fréquents dans la grossesse. L'une des plus grandes complications est l'hyperemesis gravidarum qui fait référence à des vomissements intraitables pendant la grossesse entraînant des conséquences d'un intensité variable.[1] Cela peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie des femmes et le déroulement de leur grossesse.[2][3]

Épidémiologie

Touche 50 à 80% des femmes

27 à 30 % des femmes ne ressentent que des nausées, tandis que des vomissements peuvent être observés dans 28 à 52 %

0,3 à 2% nécessiteront une hospitalisation pour de l’hyperemesis gravidarum

Étiologies

Les étiologies des nausées et vomissements en grossesses sont diverses et, bien qu'il s'agisse d'un symptôme classique de la grossesse, le diagnostic différentiel regroupe les causes de nausées et de vomissements fréquemment rencontrées chez l'adulte.

Tableau des principales causes de nausées et vomissements en cours de grossesse
Système impliqué Causes fréquentes [3][4]
Associés à la grossesse nausées et vomissements de la grossesse

hyperémèse gravidarum

stéatose hépatique aigüe de la grossesse

pré-éclampsie

Troubles gastro-intestinaux gastro-entérite

gastroparésie

achalasie

maladie des voies biliaires

hépatites (virales, métaboliques)

obstruction intestinale

ulcère peptique

pancréatite

appendicite

Cholécystite aigue

Reflux oesophagien

Infection à Helicobacter pylori

Troubles génitaux-urinaires pyélonéphrite

torsion ovarienne

néphrolithiase symptomatique

léiomyome utérin dégénératif

Troubles neurologiques migraine

pseudotumeur cérébri

lésion vestibulaire

Tumeur du système nerveux central (SNC)

hypophysite lymphocytaire

Troubles métaboliques acidocétose diabétique et état hyperosmolaireurémie

Hyperthyroidisme

Hyperparathyroïdie

Pré-éclampsie

Physiopathologie

Les mécanismes sont peu compris et plus l'origine est probablement multifactorielle, mais il est observé que

-         Les hauts niveaux de b-hCG

-         L'imprégnation des oestrogènes et des prostaglandines placentaires (3)

-         Le ralentissement des processus digestifs

-         La béance du sphincter œsophagien

-         Le jeûne prolongé

sont des facteurs entrainants et aggravants les nausées et vomissements chez la femme enceinte. (1)


Ainsi, les principaux facteurs de risque pour l'hyperémèse gravidarum sont :

-         Une grossesse gémellaire

-         Un antécédent d'un môle hydatiforme

-         Un fœtus de sexe féminin

- Un antécédent d'hyperémèse gravidarum dans les précédents grossesses

-         Des facteurs héréditaires pour l'hyperémèse gravidarum (2)

Approche clinique

Avant d'évaluer les nausées et vomissement, il est pertinent d'avoir un portrait de la grossesse actuelle, c'est-à-dire

Questionnaire

Les trois premières questions sont inspirés du questionnaire PUQE qui évalue l'intensité des symptômes sur une journée.

Examen clinique

Drapeaux rouges

Examens paracliniques

Pour l'hyperémèse gravidarum

Traitement

Pour les nausées et vomissements physiologiques de la grossesse, on peut rassurer sur caractère bénin et auto-résolutif plus tard en grossesse, de plus plusieurs mesures sont disponibles pour les soulager entre-temps. Variables selon les différentes ressources, la plupart des symptômes apparaissent entre la 5 et 6 semaines d'âge gestationnel, puis atteignent un pic vers 9 et 11e semaine d'âge gestationnel. Chez les 60% des femmes, les nausées et vomissement se résorbent à la fin du premier trimestre. Chez 87% des femmes, les symptômes se résolvent à la semaine de gestation.

Mesures non pharmacologiques

Cesser les multivitamines contenant du fer et les remplacer par seulement l’acide folique ou des vitamines faibles en fer pour adultes ou pour enfants

Acuponcture et acupression

Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience

Concernant la diète

-         Fractionner les repas en privilégiant petits repas avec collations plus fréquentes

-         Produits frais, plats froids, saveurs peu prononcées

-         Aliments dont on a envie

-         Cuissons à vapeur ou au micro-onde

-         Ajouter racine de gingembre aux repas

-         Prendre du gingembre pharmaceutique 250mg QID (2)

-         Boire au moins 2L d’eau par jour

-         Manger lentement

-         Éviter aliments trop acides, riches en graisse/sucre et aux gouts prononcés


Mesures pharmacologiques

En externe avec stabilité hémodynamique & sans signe de déshydratation

1e ligne

A.    Si léger : débuter avec pyridoxine 10mg PO QID ©vitamineB6

B.     Si au moins modérée ou FDR : débuter avec doxylamine 10 mg + pyridoxine 10 mg PO QID (2HS) ad 8 comprimés/jour ©Diclectin

2e ligne

C.     Ajouter dimenhydrinate 50 mg PO q4-6h PRN ©Gravol

D.    Ajouter métoclopramide 5-10mg PO ou IM q8h ©Maxeran

E.     Ajouter ondansétron 4mg PO q8h OU 8mg PO q12h PRN


Contexte hospitalier (si déshydratation secondaire)

Débuter le protocole de réhydratation IV

a)   Ajouter dimenhydrinate 50-100 mg IB q8h PRN ©Gravol

b)   Ajouter métoclopramide 5-10mg PO ou IV q6-8h ©Maxeran

c)   Ajouter ondansétron 4mg PO q8h OU 8mg IB q12h PRN ©Zofran

d)   Ajouter méthylprednisolone 15-30mg IV q8h PRN pour max 24h


Innocuité de ces médicaments en grossesse (2)

1-     Aucun incident thérapeutique avec une dose moyenne de 130mg par jour avec la pyridoxine ou doxylamine+ pyridoxine.

2-     Diverses méta-analyses considèrent les antihistaminiques comme durant la grossesse

3-     Aucun lien entre le métoclopramide et des issues non favorables de la grossesse ont été établi

4-     Certaines études rapportent un lien entre l’ondansétron et le risque accru de fissure labio-palatine et de malformation cardiaque. L’occlusion intestinale et la prolongation de l’intervalle QTc sont également des effets indésirables rapportés.

5-     Il est important d’être prudent avec les stéroïdes avant la 10e semaine de grossesse, le risque de fissure labio-palatine est augmentée

Suivi

Complications

Chez le fœtus, on rapporte une incidence augmentée des issues suivantes


Tel que discuté plus haut, l'hyperémèse gravidarum est associé avec plus de complications maternelles

Éducation aux patients

La prise quotidienne d'une multivitamine avec de l'acide folique au moins un mois avant la conception réduit non seulement le risque d'anomalies congénitales telles que les anomalies du tube neural, mais a également été associée à une fréquence et à une gravité réduites des nausées et des vomissements pendant la grossesse.[4][3]

Études pertinentes et essais en cours

Validation de l'effet de l'ondansétron et de la mirtazapine dans le traitement de l'hyperemesis gravidarum : un essai multicentrique randomisé en double aveugle contrôlé par placebo. (essai en cours jusqu'en 2023) Chewing-gum contenant de la vitamine c pour traiter les vomissements gravidiques : un essai contrôlé randomisé. (essai en cours jusqu'en mars 2022)[3]

Références

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