« Nausées et vomissements physiologiques de la grossesse » : différence entre les versions

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{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Définition}}
Les nausées et vomissement en grossesse sont l'un des symptômes physiologiques les plus fréquents dans la grossesse. L'une des plus grandes complications est l'hyperemesis gravidarum qui fait référence à des vomissements intraitables pendant la grossesse entraînant des conséquences d'un intensité variable.<ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26348534</ref> Cela peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie des femmes et de leurs familles et, malheureusement, peut être très difficile à traiter.<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18752585</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30422512</ref>
Les nausées et vomissement en grossesse sont l'un des symptômes physiologiques les plus fréquents dans la grossesse. L'une des plus grandes complications est l'hyperemesis gravidarum qui fait référence à des vomissements intraitables pendant la grossesse entraînant des conséquences d'un intensité variable.<ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26348534</ref> Cela peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie des femmes et de leurs familles et, malheureusement, peut être très difficile à traiter.<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18752585</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30422512</ref>


==Épidémiologie==
==Épidémiologie==


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Épidémiologie}}
 
Touche 50 à 80% des femmes
Touche 50 à 80% des femmes


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==Étiologies==
==Étiologies==


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Étiologies}}Les étiologies des nausées et vomissements en grossesses sont diverses et, bien qu'il s'agisse d'un symptôme classique de la grossesse, le diagnostic différentiel regroupe les causes usuelles de nausées et de vomissements.
 
Les étiologies des nausées et vomissements en grossesses sont diverses et, bien qu'il s'agisse d'un symptôme classique de la grossesse, le diagnostic différentiel regroupe les causes usuelles de nausées et de vomissements.
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{| class="wikitable"
|+Tableau des principales causes de nausées et vomissements en cours de grossesse
|+Tableau des principales causes de nausées et vomissements en cours de grossesse
!Système impliqué
!Système impliqué
!Causes fréquentes <ref name=":0" /><ref name=":22" />
!Causes fréquentes <ref name=":0" /><ref name=":22">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29266076</ref>
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|Associés à la grossesse
|Associés à la grossesse
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'''{{Étiologie|nom=Appendicite|principale=0}}'''
'''{{Étiologie|nom=Appendicite|principale=0}}'''


{{Cholécystite aigue}}
Cholécystite aigue


Reflux oesophagien
Reflux oesophagien


<br />
Infection à Helicobacter pylori
|-
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|Troubles génitaux-urinaires
|Troubles génitaux-urinaires
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|Troubles métaboliques
|Troubles métaboliques
|{{Étiologie|nom=Acidocétose diabétique et état hyperosmolaire|principale=0}}{{Étiologie|nom=Urémie|principale=0}}
|{{Étiologie|nom=Acidocétose diabétique et état hyperosmolaire|principale=0}}{{Étiologie|nom=Urémie|principale=0}}
{{Hyperthyroidisme}}<br />
Hyperthyroidisme
 
Hyperparathyroïdie
 
Pré-éclampsie
|}
|}
'hyperemesis gravidarum.<ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18752885</ref><ref name=":0" />


Les facteurs de protection comprennent l'utilisation de multivitamines avant six semaines d'âge gestationnel et le tabagisme maternel.<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1503509</ref><ref name=":0" />


==Physiopathologie==
Facteurs héréditaires pour HG (2)


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}
La cause exacte de l'hyperemesis gravidarum reste incertaine. Cependant, il existe plusieurs théories sur ce qui peut contribuer au développement de ce processus pathologique.<ref name=":0" />


Les principaux facteurs de risque sont :


Changements hormonaux
-         Grossesse gémellaire
'"`UNIQ--ref-000000010-QINU`"'


-         Môle hydatiforme


*Les niveaux de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) ont été impliqués. Les niveaux d'hCG culminent au cours du premier trimestre, correspondant à l'apparition typique des symptômes d'hyperémèse. Certaines études montrent une corrélation entre des concentrations plus élevées d'hCG et une hyperémèse.<ref name=":10">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8319364</ref><ref name=":11">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1430095</ref> Cependant, ces données n'ont pas été cohérentes.<ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7383455</ref>
-         Fœtus de sexe féminin
*On pense également que les œstrogènes contribuent aux nausées et aux vomissements pendant la grossesse. Les taux d'estradiol augmentent au début de la grossesse et diminuent plus tard, reflétant l'évolution typique des nausées et des vomissements pendant la grossesse. De plus, les nausées et les vomissements sont les effets secondaires connus des médicaments contenant des œstrogènes. À mesure que le niveau d'œstrogène augmente, l'incidence des vomissements augmente également.<ref name=":13">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4105854</ref><ref name=":0" />


-         Facteurs héréditaires pour l'hyperémèse gravidarum (2)


Changements dans le système gastro-intestinal
<br />
<ref name=":0" />
==Physiopathologie==




*Il est bien connu que le sphincter inférieur de l'œsophage se détend pendant la grossesse en raison des élévations des taux d'œstrogène et de progestérone. Cela conduit à une incidence accrue de symptômes de reflux gastro-œsophagien (RGO) pendant la grossesse, et l'un des symptômes du RGO est la nausée.<ref name=":14">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9139556</ref> Les études examinant la relation entre le RGO et les vomissements pendant la grossesse rapportent des résultats contradictoires.<ref name=":0" />
Les mécanismes sont peu compris et plus probablement multifactorielle, mais il est observé que


-         Les hauts niveaux de b-hCG


La génétique
-         Imprégnation des oestrogènes
<ref name=":0" />


-         Le ralentissement des processus digestifs


*Un risque accru d'hyperemesis gravidarum a été démontré chez les femmes dont des membres de la famille ont également souffert d'hyperemesis gravidarum.
-         La béance du sphincter œsophagien
*Deux gènes, GDF15 et IGFBP7, ont été potentiellement liés au développement de l'hyperemesis gravidarum.<ref name=":15">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29563502</ref><ref name=":0" />


-         Le jeûne prolongé


<nowiki>**</nowiki> '''Paragraphe à trier, était placé automatique dans la section étiologie, plus pertinent ici puisque dans une page approche clinique, les étiologies c'est globalement le Ddx !'''
-         Imprégnation prostaglandines placentaire (3)


Il existe cependant des facteurs de risque associés au développement de l'hyperémèse pendant la grossesse. L'augmentation de la masse placentaire dans le cadre d'une molaire ou de grossesses multiples a été associée à un risque plus élevé d'hyperemesis gravidarum. De plus, les femmes qui souffrent de nausées et de vomissements en dehors de la grossesse en raison de la consommation de médicaments contenant des œstrogènes, de l'exposition au mouvement ou qui ont des antécédents de migraines courent un risque plus élevé de souffrir de nausées et de vomissements pendant la grossesse. Certaines études suggèrent également un risque plus élevé d'hyperemesis chez les femmes ayant des parents au premier degré, par exemple, si sa mère ou sa sœur a souffert d'hyperemesis gravidarum.<ref name=":5" /><ref name=":0" />
-         Des facteurs héréditaires sont associés avec l’hyperémesis gravidarum
 
Les facteurs de protection comprennent l'utilisation de multivitamines avant six semaines d'âge gestationnel et le tabagisme maternel.<ref name=":6" /><ref name=":0" />


sont des facteurs entrainants et aggravants les nausées et vomissements chez la femme enceinte. (1)
<br />
==Approche clinique==
==Approche clinique==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Approche clinique}}
L'anamnèse minutieuse des femmes présentant une hyperemesis gravidarum suspectée ou confirmée doit inclure leur état de grossesse, l'âge gestationnel estimé, les antécédents de complications au cours de grossesses antérieures, la fréquence et la gravité des nausées et des vomissements, toute intervention effectuée pour traiter son ou ses symptômes et la résultats des interventions tentées. L'apparition moyenne des symptômes se produit environ 5 à 6 semaines après le début de la gestation.<ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8373648</ref><ref name=":0" />
L'anamnèse minutieuse des femmes présentant une hyperemesis gravidarum suspectée ou confirmée doit inclure leur état de grossesse, l'âge gestationnel estimé, les antécédents de complications au cours de grossesses antérieures, la fréquence et la gravité des nausées et des vomissements, toute intervention effectuée pour traiter son ou ses symptômes et la résultats des interventions tentées. L'apparition moyenne des symptômes se produit environ 5 à 6 semaines après le début de la gestation.<ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8373648</ref><ref name=":0" />


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===Questionnaire===
===Questionnaire===
Les trois premières questions sont inspirés du questionnaire PUQE qui évalue l'intensité des symptômes sur une journée


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Questionnaire}}
*{{Questionnaire|nom=Fréquence des vomissements|indication=}}
 
*{{Questionnaire|nom=Nombre d'heures de nausée dans la journée|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Questionnaire 1}}
*{{Questionnaire|nom=Fréquence des haut-le-coeur|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Début des nausées et vomissements|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Douleur abdominale, fièvre|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Symptôme de dysthyroïdie|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Symptôme de pré-éclampsie|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Changement au niveau des mictions et des selles|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Suivi du poids|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Perte de sang et perte de liquide|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Formule sanguine complète|indication=}}
*{{Questionnaire|nom=Questionnaire 2}}
*{{Questionnaire|nom=Questionnaire 2}}
*...


===Examen clinique===
===Examen clinique===


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examen clinique}}
*{{Examen clinique|nom=Sensibilité / douleur abdominale}}
 
*{{Examen clinique|nom=Signe de péritonisme}}
*{{Examen clinique|nom=Examen clinique 1}}
*{{Examen clinique|nom=Fièvre}}
*{{Examen clinique|nom=Ictère}}
*{{Examen clinique|nom=Signe de déshydratation (sécheresse de muqueuse, tachycardie, faible turgescence et hypotension orthostatique)}}
*{{Examen clinique|nom=Examen clinique 2}}
*{{Examen clinique|nom=Examen clinique 2}}
*{{Examen clinique|nom=Examen clinique 2}}
*{{Examen clinique|nom=Examen clinique 2}}
*{{Examen clinique|nom=Examen clinique 2}}
*{{Examen clinique|nom=Examen clinique 2}}
*...
*...


==Drapeaux rouges==
==Drapeaux rouges==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Drapeaux rouges}}


*{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}
*{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}
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==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examens paracliniques}}
*{{Examen paraclinique|nom=Bilans électrolytiques|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Fonction hépatique|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Fonction pancréatique|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Fonction rénale|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=TSH|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Niveau de b-HCG|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Analyse et culture d’urine|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Examen paraclinique 2|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Examen paraclinique 1|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Examen paraclinique 2|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Examen paraclinique 1|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Examen paraclinique 2|indication=Indication}}


Pour l'hyperémèse gravidarum
*{{Examen paraclinique|nom=Cétonurie|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Examen paraclinique 1|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Examen paraclinique 1|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Examen paraclinique 2|indication=Indication}}
*{{Examen paraclinique|nom=Examen paraclinique 2|indication=Indication}}
*...


==Traitement==
==Traitement==
Pour les nausées et vomissements physiologiques de la grossesse, on peut rassurer sur caractère bénin et auto-résolutif plus tard en grossesse, de plus plusieurs mesures sont disponibles pour les soulager entre-temps.
'''Mesures non pharmacologiques'''
Cesser les multivitamines contenant du fer et les remplacer par seulement l’acide folique ou des vitamines faibles en fer pour adultes ou pour enfants
Acuponcture et acupression
Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience
Concernant la diète
-         Fractionner les repas en privilégiant petits repas avec collations plus fréquentes
-         Produits frais, plats froids, saveurs peu prononcées
-         Aliments dont on a envie
-         Cuissons à vapeur ou au micro-onde
-         Ajouter racine de gingembre aux repas
-         Prendre du gingembre pharmaceutique 250mg QID (2)
-         Boire au moins 2L d’eau par jour
-         Manger lentement


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}
-         Éviter aliments trop acides, riches en graisse/sucre et aux gouts prononcés


==Suivi==


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Suivi}}
'''Mesures pharmacologiques'''


==Complications==
En externe avec stabilité hémodynamique & sans signe de déshydratation


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Complications}}
1<sup>e</sup> ligne


*{{Complication|nom=Complication 1}}
A.    Si léger : débuter avec pyridoxine 10mg PO QID ©vitamineB6
*{{Complication|nom=Complication 2}}
*...


Comme l'hyperemesis gravidarum concerne au moins deux patientes, la mère et le ou les fœtus doivent être pris en compte lors de la discussion des complications.<ref name=":0" />
B.     Si au moins modérée ou FDR : débuter avec doxylamine 10 mg + pyridoxine 10 mg PO QID (2HS) ad 8 comprimés/jour ©Diclectin


2<sup>e</sup> ligne


Complications maternelles
C.     Ajouter dimenhydrinate 50 mg PO q4-6h PRN ©Gravol
<ref name=":0" />


Dans les cas graves d'hyperémèse, les complications comprennent une carence en vitamines, une déshydratation et une malnutrition, si elles ne sont pas traitées de manière appropriée. L'encéphalopathie de Wernicke, causée par une carence en vitamine B1, peut entraîner la mort et une invalidité permanente si elle n'est pas traitée. peut également entraîner une morbidité et une mortalité importantes.<ref name=":34">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30151287</ref> De plus, les patients souffrant d'hyperémèse peuvent présenter des taux plus élevés de dépression et d'anxiété pendant la grossesse.<ref name=":35">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27418035</ref><ref name=":0" />
D.    Ajouter métoclopramide 5-10mg PO ou IM q8h ©Maxeran


E.     Ajouter ondansétron 4mg PO q8h OU 8mg PO q12h PRN


Complications fœtales
<ref name=":0" />


Des études rapportent des informations contradictoires concernant l'incidence de l'insuffisance pondérale à la naissance et des nourrissons prématurés dans le cadre des nausées et des vomissements pendant la grossesse.<ref name=":36">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21749625</ref><ref name=":37">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2611169</ref><ref name=":38">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3208964</ref><ref name=":39">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24021026</ref> Cependant, les études n'ont pas montré d'association entre l'hyperémèse et la mortalité périnatale ou néonatale.<ref name=":39" /> La fréquence des anomalies congénitales n'apparaît pas. augmenter chez les patients présentant une hyperémèse.<ref name=":36" /><ref name=":0" />
Contexte hospitalier (si déshydratation secondaire)


==Particularités==
Débuter le protocole de réhydratation IV


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Particularités}}
a)   Ajouter dimenhydrinate 50-100 mg IB q8h PRN ©Gravol


===Gériatrie===
b)   Ajouter métoclopramide 5-10mg PO ou IV q6-8h ©Maxeran


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Gériatrie}}
c)   Ajouter ondansétron 4mg PO q8h OU 8mg IB q12h PRN ©Zofran


===Pédiatrie===
d)   Ajouter méthylprednisolone 15-30mg IV q8h PRN pour max 24h


{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Pédiatrie}}


==Prise en charge==
Innocuité de ces médicaments en grossesse (2)


Les femmes présentant une HG devraient être gérées par une équipe interprofessionnelle qui fournit des soins complets et une approche intégrée pour aider à obtenir les meilleurs résultats centrés sur le patient. Les sages-femmes et les prestataires de soins de santé primaires doivent assurer l'orientation rapide des femmes atteintes d'HG afin d'éviter des retards inutiles dans la prise en charge la plus appropriée de ces femmes. Une communication claire et lisible entre les membres de l'équipe interprofessionnelle contribuera à offrir la meilleure norme de soins aux femmes atteintes d'HG. Les femmes atteintes d'HG sévère et intraitable doivent être prises en charge à l'hôpital et l'infirmière doit documenter avec précision toutes ses observations. L'infirmière doit informer le fournisseur de soins obstétricaux de tout changement fâcheux dans les observations maternelles. L'évaluation du bien-être fœtal joue un rôle crucial dans la prise en charge des femmes atteintes de (HG). S'il y a une détérioration de l'état général de la femme avec (HG), un transfert précoce vers des unités de soins intensifs doit être envisagé. Les intensivistes et les membres de l'équipe de soins intensifs devraient être impliqués dans la prise en charge des femmes présentant une forme sévère et/ou intraitable (HG). Les préférences, les opinions et les choix de la femme doivent être respectés à tout moment. [Niveau 5]<ref name=":0" />
1-     Aucun incident thérapeutique avec une dose moyenne de 130mg par jour avec la pyridoxine ou doxylamine+ pyridoxine.
Le traitement doit être guidé par les directives de l'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Nausea and Vomiting in Pregnancy. Le traitement initial doit commencer par des interventions non pharmacologiques telles que le remplacement des vitamines prénatales du patient par une supplémentation en acide folique uniquement, l'utilisation d'une supplémentation en gingembre (250 mg par voie orale 4 fois par jour) au besoin et l'application de bracelets d'acupression.<ref name=":16">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24642205</ref><ref name=":17">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11584487</ref> Si le patient continue de présenter des symptômes importants , le traitement pharmacologique de première intention doit inclure une combinaison de vitamine B6 (pyridoxine) et de doxylamine. Trois schémas posologiques sont approuvés par l'ACOG, y compris la pyridoxine 10 à 25 mg par voie orale avec 12,5 mg de doxylamine trois ou quatre fois par jour, 10 mg de pyridoxine et 10 mg de doxylamine jusqu'à 4 fois par jour, ou 20 mg de pyridoxine et 20 mg de doxylamine jusqu'à 2 fois par jour. Comme l'ont démontré des essais contrôlés randomisés multicentriques, ces médicaments de première intention démontrent une efficacité dans le traitement des nausées et des vomissements, ont préservé de bons proson de sécurité fœtale et maternelle et sont répertoriés comme l'un des rares médicaments de grossesse de catégorie A de la FDA.<ref name=":18">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24574047</ref><ref name=":19">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25884778</ref><ref name=":20">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20843504</ref><ref name=":0" />


Les médicaments de deuxième intention comprennent les antihistaminiques et les antagonistes de la dopamine tels que le dimenhydrinate 25 à 50 mg toutes les 4 à 6 heures par voie orale, la diphenhydramine 25 à 50 mg toutes les 4 à 6 heures par voie orale, la prochlorpérazine 25 mg toutes les 12 heures par voie rectale ou la prométhazine 12,5 à 25 mg toutes les 4 à 6 heures par voie orale ou rectale. Si le patient continue à ressentir des symptômes significatifs sans présenter de signes de déshydratation, le métoclopramide, l'ondansétron ou la prométhazine peuvent être administrés par voie orale. En cas de déshydratation, des bolus de liquide intraveineux ou des perfusions continues de sérum physiologique doivent être administrés en plus du métoclopramide, de l'ondansétron ou de la prométhazine par voie intraveineuse. Les électrolytes doivent être remplacés au besoin. Les cas sévères réfractaires d'hyperemesis gravidarum peuvent répondre à la chlorpromazine intraveineuse ou intramusculaire 25 à 50 mg ou à la méthylprednisolone 16 mg toutes les 8 heures, par voie orale ou intraveineuse.<ref name=":21">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27701665</ref><ref name=":0" />
2-     Diverses méta-analyses considèrent les antihistaminiques comme durant la grossesse
Le diagnostic d'hyperemesis gravidarum est clinique et en grande partie un diagnostic d'exclusion. <ref name=":22">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29266076</ref><ref name=":0" />


3-     Aucun lien entre le métoclopramide et des issues non favorables de la grossesse ont été établi


4-     Certaines études rapportent un lien entre l’ondansétron et le risque accru de fissure labio-palatine et de malformation cardiaque. L’occlusion intestinale et la prolongation de l’intervalle QTc sont également des effets indésirables rapportés.


Il est important d'évaluer les femmes présentant une (HG) pour une maladie trophoblastique gestationnelle (GTD) et des grossesses multiples, car elles peuvent également présenter des nausées et des vomissements sévères au cours du premier trimestre de la grossesse. Le bilan peut commencer par une échographie obstétricale, qui confirmera le diagnostic dans la plupart des cas. D'autres problèmes obstétricaux du premier trimestre incluent la grossesse extra-utérine, qui est plus susceptible d'inclure des douleurs abdominales, une syncope ou des saignements vaginaux et peut à nouveau être évalué par une échographie obstétricale et des taux de bêta-hCG.'"`UNIQ--ref-00000004A-QINU`"'
5-     Il est important d’être prudent avec les stéroïdes avant la 10<sup>e</sup> semaine de grossesse, le risque de fissure labio-palatine est augmentée
<br />
==Suivi==


L'apparition de nausées et de vomissements après neuf semaines devrait susciter des inquiétudes quant aux diagnostics alternatifs. La prééclampsie, l'HELLP (hémolyse, enzymes hépatiques élevées et plaquettes faibles) et la stéatose hépatique aiguë de la grossesse se présentent généralement à la fin du deuxième ou du troisième trimestre de la grossesse.'"`UNIQ--ref-00000004B-QINU`"'


Des causes non obstétricales de nausées et de vomissements peuvent également survenir pendant la grossesse et doivent toujours rester sur le différentiel, en gardant à l'esprit que les patientes enceintes sont considérées comme présentant un risque plus élevé de coagulation du sang ; par conséquent, les diagnostics qui entraînent une ischémie ou la formation de thrombus peuvent être plus fréquents pendant la grossesse. Les causes gastro-intestinales telles que la gastro-entérite, l'occlusion intestinale grêle, la gastroparésie, l'ulcère gastroduodénal, la cholécystite, la pancréatite, l'hépatite et l'appendicite doivent être prises en compte. La pyélonéphrite, les infections des voies urinaires, les calculs rénaux et la torsion ovarienne peuvent également inclure des vomissements. Les troubles métaboliques tels que l'acidocétose diabétique, l'hyperthyroïdie et l'hyperparathyroïdie peuvent également présenter des symptômes similaires. Les troubles neurologiques tels que la migraine, l'hémorragie intracrânienne, la pseudotumeur cérébrale et la thrombose des sinus veineux peuvent également provoquer des vomissements, mais sont susceptibles d'être associés à des maux de tête ou à des déficits neurologiques. Les troubles psychiatriques tels que l'anxiété et la dépression peuvent également entraîner des vomissements, des ingestions toxiques et une ischémie myocardique.'"`UNIQ--ref-00000004C-QINU`"'
==Complications==
Les nausées et les vomissements pendant la grossesse sont fréquents. Les symptômes commencent généralement avant 9 semaines de gestation et la majorité des cas sont résolus à la 20e semaine de gestation. Une minorité de patients, environ 3 pour cent, continueront à avoir des vomissements au cours du troisième trimestre. Environ 10 % des patientes atteintes d'hyperemesis gravidarum seront affectées tout au long de la grossesse.'"`UNIQ--ref-00000004D-QINU`"' Il est rassurant de savoir que l'hyperemesis ne semble pas devenir plus probable à chaque grossesse et qu'après une grossesse avec (HG), la grossesse suivante peut être différente. '"`UNIQ--ref-00000004E-QINU`"''"`UNIQ--ref-00000004F-QINU`"'
Chez le fœtus, on rapporte une incidence augmentée des issues suivantes
Les fournisseurs de soins de santé primaires devraient orienter les femmes présentant une (HG) vers des fournisseurs de soins obstétricaux, car il s'agit de la forme la plus grave de nausées et de vomissements pendant la grossesse. La gestion des patients hospitalisés est indiquée pour les antiémétiques et les liquides intraveineux en cas de symptômes réfractaires, d'échec d'un traitement ambulatoire, de déshydratation grave ou de troubles électrolytiques. La prise en charge des femmes avec (HG) devrait impliquer une équipe multidisciplinaire pour améliorer les résultats pour la mère et le bébé.<ref name=":0" />


==Investigation==
*{{Complication|nom=Naissance prématurée}}
*{{Complication|nom=Risque de PAG}}
*{{Complication|nom=Risque de faible score APGAR}}
*{{Complication|nom=Complication 1}}
*{{Complication|nom=Complication 1}}


Il n'y a pas de définition unique acceptée pour l'hyperemesis gravidarum. Cependant, il fait généralement référence à des cas extrêmes de nausées et de vomissements pendant la grossesse. C'est un diagnostic clinique. Les critères de diagnostic comprennent les vomissements qui provoquent une déshydratation importante (comme en témoigne la cétonurie ou des anomalies électrolytiques) et la perte de poids (le marqueur le plus souvent cité pour cela est la perte d'au moins cinq pour cent du poids de la patiente avant la grossesse) dans le cadre de grossesse sans autre cause pathologique sous-jacente de vomissements. Une sensibilité abdominale, une sensibilité pelvienne ou des saignements vaginaux importants doivent inciter à un bilan pour des diagnostics alternatifs.<ref name=":0" />


L'évaluation doit inclure une analyse d'urine pour vérifier la cétonurie et la gravité spécifique, en plus d'une numération globulaire complète et d'une évaluation des électrolytes. Une élévation de l'hémoglobine ou de l'hématocrite peut être due à une hémoconcentration dans un contexte de déshydratation. Une déshydratation importante peut entraîner des lésions rénales aiguës, comme en témoignent une élévation de la créatinine sérique, de l'azote uréique du sang et une filtration glomérulaire réduite. Le potassium, le calcium, le magnésium, le sodium et le bicarbonate peuvent être affectés par des épisodes prolongés de vomissements et une réduction de l'apport hydrique par voie orale. Des tests de la thyroïde, de la lipase et des tests de la fonction hépatique peuvent également être effectués pour évaluer d'autres diagnostics.<ref name=":0" />
Tel que discuté plus haut, l'hyperémèse gravidarum est associé avec plus de complications maternelles


Des études radiographiques peuvent être appropriées pour écarter d'autres diagnostics. Des échographies obstétricales peuvent être envisagées pour exclure des grossesses multiples, une grossesse extra-utérine et une maladie trophoblastique gestationnelle, en fonction des antécédents de la patiente et des évaluations obstétricales antérieures. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être utilisée pour évaluer d'autres diagnostics, tels que l'appendicite.<ref name=":0" />
*{{Complication|nom=Déshydratation}}
*{{Complication|nom=Dénutrition}}
*{{Complication|nom=Complication 1}}


==Éducation aux patients==
==Éducation aux patients==
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Validation de l'effet de l'ondansétron et de la mirtazapine dans le traitement de l'hyperemesis gravidarum : un essai multicentrique randomisé en double aveugle contrôlé par placebo. (essai en cours jusqu'en 2023) Chewing-gum contenant de la vitamine c pour traiter les vomissements gravidiques : un essai contrôlé randomisé. (essai en cours jusqu'en mars 2022)<ref name=":0" />
Validation de l'effet de l'ondansétron et de la mirtazapine dans le traitement de l'hyperemesis gravidarum : un essai multicentrique randomisé en double aveugle contrôlé par placebo. (essai en cours jusqu'en 2023) Chewing-gum contenant de la vitamine c pour traiter les vomissements gravidiques : un essai contrôlé randomisé. (essai en cours jusqu'en mars 2022)<ref name=":0" />
==Mise en scène==
Quantification modifiée de la grossesse-unique des vomissements et des nausées (score PUQE)
<ref name=":0" />
Aucune mesure unique ne peut facilement définir, quantifier ou évaluer le traitement de l'hyperémèse. Pourtant, un questionnaire anglais spécifique à la grossesse, PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis), a été développé pour évaluer la gravité des vomissements (nausées et vomissements) pendant la grossesse.<ref name=":23">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12011891</ref> Ce questionnaire contient trois questions concernant la durée des nausées, des vomissements et des haut-le-cœur, respectivement, ainsi qu'une question évaluant la qualité de vie psychologique et physique globale (QV). Initialement, le questionnaire évaluait les symptômes au cours des 12 dernières heures, mais il a été modifié pour englober 24 heures et l'ensemble du premier trimestre de la grossesse. risque d'hospitalisation en raison de l'HG ou des nausées et vomissements sévères pendant la grossesse (NVP), augmentation des coûts des soins de santé en raison de la NVG et réduction du bien-être/de la qualité de vie (qualité de vie).<ref name=":0" />


==Références==
==Références==

Version du 13 novembre 2021 à 22:30

Nausées et vomissements physiologiques de la grossesse
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques TSH, Bilan hépatique, Échographie obstétricale, Culture d'urine, Créatininémie, Lipase, Analyse d'urine, Bilan électrolytique, Échographie abdomino-pelvienne, B-HCG sérique quantitatif, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q391556
Spécialité Obstétrique
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Les nausées et vomissement en grossesse sont l'un des symptômes physiologiques les plus fréquents dans la grossesse. L'une des plus grandes complications est l'hyperemesis gravidarum qui fait référence à des vomissements intraitables pendant la grossesse entraînant des conséquences d'un intensité variable.[1] Cela peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie des femmes et de leurs familles et, malheureusement, peut être très difficile à traiter.[2][3]

Épidémiologie

Touche 50 à 80% des femmes

27 à 30 % des femmes ne ressentent que des nausées, tandis que des vomissements peuvent être observés dans 28 à 52 %

0,3 à 2% nécessiteront une hospitalisation pour de l’hyperemesis gravidarum

Étiologies

Les étiologies des nausées et vomissements en grossesses sont diverses et, bien qu'il s'agisse d'un symptôme classique de la grossesse, le diagnostic différentiel regroupe les causes usuelles de nausées et de vomissements.

Tableau des principales causes de nausées et vomissements en cours de grossesse
Système impliqué Causes fréquentes [3][4]
Associés à la grossesse nausées et vomissements de la grossesse

hyperémèse gravidarum

stéatose hépatique aigüe de la grossesse

pré-éclampsie

Troubles gastro-intestinaux gastro-entérite

gastroparésie

achalasie

maladie des voies biliaires

hépatites (virales, métaboliques)

obstruction intestinale

ulcère peptique

pancréatite

appendicite

Cholécystite aigue

Reflux oesophagien

Infection à Helicobacter pylori

Troubles génitaux-urinaires pyélonéphrite

torsion ovarienne

néphrolithiase symptomatique

léiomyome utérin dégénératif

Troubles neurologiques migraine

pseudotumeur cérébri

lésion vestibulaire

Tumeur du système nerveux central (SNC)

hypophysite lymphocytaire

Troubles métaboliques acidocétose diabétique et état hyperosmolaireurémie

Hyperthyroidisme

Hyperparathyroïdie

Pré-éclampsie


Facteurs héréditaires pour HG (2)


Les principaux facteurs de risque sont :

-         Grossesse gémellaire

-         Môle hydatiforme

-         Fœtus de sexe féminin

-         Facteurs héréditaires pour l'hyperémèse gravidarum (2)


Physiopathologie

Les mécanismes sont peu compris et plus probablement multifactorielle, mais il est observé que

-         Les hauts niveaux de b-hCG

-         Imprégnation des oestrogènes

-         Le ralentissement des processus digestifs

-         La béance du sphincter œsophagien

-         Le jeûne prolongé

-         Imprégnation prostaglandines placentaire (3)

-         Des facteurs héréditaires sont associés avec l’hyperémesis gravidarum

sont des facteurs entrainants et aggravants les nausées et vomissements chez la femme enceinte. (1)

Approche clinique

L'anamnèse minutieuse des femmes présentant une hyperemesis gravidarum suspectée ou confirmée doit inclure leur état de grossesse, l'âge gestationnel estimé, les antécédents de complications au cours de grossesses antérieures, la fréquence et la gravité des nausées et des vomissements, toute intervention effectuée pour traiter son ou ses symptômes et la résultats des interventions tentées. L'apparition moyenne des symptômes se produit environ 5 à 6 semaines après le début de la gestation.[5][3]

L'examen physique doit inclure la fréquence cardiaque fœtale (selon l'âge gestationnel) et un examen de l'état hydrique, y compris un examen de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la sécheresse des muqueuses, du remplissage capillaire et de la turgescence de la peau. Un poids du patient doit être obtenu à des fins de comparaison avec les poids antérieurs et futurs. Si cela est indiqué, un examen abdominal et un examen pelvien doivent être effectués pour déterminer la présence ou l'absence de sensibilité à la palpation.[3]

Questionnaire

Les trois premières questions sont inspirés du questionnaire PUQE qui évalue l'intensité des symptômes sur une journée

Examen clinique

Drapeaux rouges

Examens paracliniques

Pour l'hyperémèse gravidarum

Traitement

Pour les nausées et vomissements physiologiques de la grossesse, on peut rassurer sur caractère bénin et auto-résolutif plus tard en grossesse, de plus plusieurs mesures sont disponibles pour les soulager entre-temps.

Mesures non pharmacologiques

Cesser les multivitamines contenant du fer et les remplacer par seulement l’acide folique ou des vitamines faibles en fer pour adultes ou pour enfants

Acuponcture et acupression

Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience

Concernant la diète

-         Fractionner les repas en privilégiant petits repas avec collations plus fréquentes

-         Produits frais, plats froids, saveurs peu prononcées

-         Aliments dont on a envie

-         Cuissons à vapeur ou au micro-onde

-         Ajouter racine de gingembre aux repas

-         Prendre du gingembre pharmaceutique 250mg QID (2)

-         Boire au moins 2L d’eau par jour

-         Manger lentement

-         Éviter aliments trop acides, riches en graisse/sucre et aux gouts prononcés


Mesures pharmacologiques

En externe avec stabilité hémodynamique & sans signe de déshydratation

1e ligne

A.    Si léger : débuter avec pyridoxine 10mg PO QID ©vitamineB6

B.     Si au moins modérée ou FDR : débuter avec doxylamine 10 mg + pyridoxine 10 mg PO QID (2HS) ad 8 comprimés/jour ©Diclectin

2e ligne

C.     Ajouter dimenhydrinate 50 mg PO q4-6h PRN ©Gravol

D.    Ajouter métoclopramide 5-10mg PO ou IM q8h ©Maxeran

E.     Ajouter ondansétron 4mg PO q8h OU 8mg PO q12h PRN


Contexte hospitalier (si déshydratation secondaire)

Débuter le protocole de réhydratation IV

a)   Ajouter dimenhydrinate 50-100 mg IB q8h PRN ©Gravol

b)   Ajouter métoclopramide 5-10mg PO ou IV q6-8h ©Maxeran

c)   Ajouter ondansétron 4mg PO q8h OU 8mg IB q12h PRN ©Zofran

d)   Ajouter méthylprednisolone 15-30mg IV q8h PRN pour max 24h


Innocuité de ces médicaments en grossesse (2)

1-     Aucun incident thérapeutique avec une dose moyenne de 130mg par jour avec la pyridoxine ou doxylamine+ pyridoxine.

2-     Diverses méta-analyses considèrent les antihistaminiques comme durant la grossesse

3-     Aucun lien entre le métoclopramide et des issues non favorables de la grossesse ont été établi

4-     Certaines études rapportent un lien entre l’ondansétron et le risque accru de fissure labio-palatine et de malformation cardiaque. L’occlusion intestinale et la prolongation de l’intervalle QTc sont également des effets indésirables rapportés.

5-     Il est important d’être prudent avec les stéroïdes avant la 10e semaine de grossesse, le risque de fissure labio-palatine est augmentée

Suivi

Complications

Chez le fœtus, on rapporte une incidence augmentée des issues suivantes


Tel que discuté plus haut, l'hyperémèse gravidarum est associé avec plus de complications maternelles

Éducation aux patients

La prise quotidienne d'une multivitamine avec de l'acide folique au moins un mois avant la conception réduit non seulement le risque d'anomalies congénitales telles que les anomalies du tube neural, mais a également été associée à une fréquence et à une gravité réduites des nausées et des vomissements pendant la grossesse.[4][3]

Études pertinentes et essais en cours

Validation de l'effet de l'ondansétron et de la mirtazapine dans le traitement de l'hyperemesis gravidarum : un essai multicentrique randomisé en double aveugle contrôlé par placebo. (essai en cours jusqu'en 2023) Chewing-gum contenant de la vitamine c pour traiter les vomissements gravidiques : un essai contrôlé randomisé. (essai en cours jusqu'en mars 2022)[3]

Références

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  1. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26348534
  2. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18752585
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 et 3,5 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30422512
  4. ↑ 4,0 et 4,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29266076
  5. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8373648
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