Névralgie du trijumeau

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Névralgie du trijumeau (NT)
Maladie
Caractéristiques
Signes Hypoesthésie, Hyperalgésie, Déficit sensitif, Allodynie , Aucun signe clinique , Zones gâchettes, Anomalie de la sensibilité du visage
Symptômes
Paresthésies, Congestion nasale, Rhinorrhée, Injection conjonctivale, Larmoiement, Fourmillements, Engourdissements, Douleur faciale, Ptose, Zones gâchettes, ... [+]
Diagnostic différentiel
Artérite temporale, Céphalée de Horton, Sinusite, Migraine, Névralgie post-herpétique, Tumeur intracrânienne, Sclérose en plaques, Otite moyenne aiguë, Douleur dentaire, Neuropathie du trijumeau, ... [+]
Informations
Autres noms Tic douloureux
Wikidata ID Q1132120

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La névralgie du trijumeau (NT), également connue sous le nom de tic douloureux, est une douleur chronique caractérisée par de brefs épisodes récurrents de douleurs intenses de type choc électrique affectant le cinquième nerf crânien, soit le nerf trijumeau[1]. Cette affection est presque toujours unilatérale et peut impliquer une ou plusieurs divisions du nerf trijumeau.[2]

Épidémiologie

La névralgie du trijumeau affecte annuellement 4 à 13 personnes sur 100 000. Les femmes sont plus fréquemment touchées que les hommes, avec un rapport de prévalence homme-femme variant de 1 à 1,5 à 1 à 1,7. La prévalence à vie dans les études basées sur la population a été estimée à environ 0,16 % à 0,3 %.[3][1] La prévalence de NT chez les patients atteints de sclérose en plaques est comprise entre 1 et 6,3 %.

La plupart des cas surviennent après 50 ans; certains cas sont observés au cours des deuxième et troisième décennies et sont très rarement observés chez les enfants.[4] Le développement d'une NT chez un jeune devrait augmenter le niveau de suspicion pour une sclérose en plaques sous-jacente.

Étiologies

Le nerf trijumeau exerce une fonction sensitive au niveau du visage ainsi que d'une fonction sensitive et motrice des muscles de la mastication. Ce dernier origine du pons et se dirige vers la périphérie en se divisant en trois branches principales[1][5] :

  • Distribution du nerf trijumeau et de ses principales branches.
    Ophtalmique (V1) : innerve l'œil, la paupière supérieure et le front
  • Maxillaire (V2) : innerve la paupière inférieure, la joue, la narine, la lèvre supérieure et la gencive supérieure
  • Mandibulaire (V3) : innerve la lèvre inférieure, la gencive inférieure, la mâchoire et les muscles de la mastication

La névralgie du trijumeau est déclenchée par la compression du nerf trijumeau dans son trajet, la plupart du temps retrouvée au niveau de la racine du nerf à quelques millimètres de son entrée dans le pons.[6] Cette compression peut être causée par :

Physiopathologie

La plupart des cas de névralgie du trijumeau sont dus à une compression du nerf trijumeau. On pense que la NT est liée à la démyélinisation nerveuse se produisant autour du site de compression. Le mécanisme de la façon dont la démyélinisation conduit aux symptômes de NT n'est pas connu. On pense qu'elle est due à la génération d'impulsions ectopiques créée par la lésion démyélinisée, provoquant ainsi une transmission éphaptique.[8] Le lien éphaptique entre les fibres impliquées dans la génération de la douleur et les fibres médiant le toucher léger pourrait expliquer la précipitation de douleurs de type choc électrique dans la zone de déclenchement faciale par une stimulation tactile légère.[1]

Un épisode déclenché suivi de périodes réfractaires et d'un stimulus unique entraînant des sensations douloureuses indique le rôle possible du mécanisme central de la douleur dans la NT. Une matière grise altérée dans le cortex sensoriel et le cortex moteur a également été décrite. Des études radiologiques et anatomopathologiques ont démontré la proximité de la racine du nerf trijumeau avec de tels vaisseaux. Le vaisseau le plus impliqué est l'artère cérébelleuse supérieure.[9] Cette hypothèse est encore renforcée par le soulagement des symptômes suite à des interventions chirurgicales pour séparer les vaisseaux incriminés du nerf, soit la décompression microvasculaire.[1]

Selon l'hypothèse de biorésonance, lorsque la fréquence de vibration du nerf trijumeau et les structures environnantes se rapprochent les unes des autres, les fibres du nerf trijumeau sont endommagées, entraînant une transmission anormale de l'influx, entraînant ainsi une douleur faciale.

De multiples autres conditions telles que les tumeurs cérébrales, la sclérose en plaques, l'infiltration amyloïde, la compression osseuse, la malformation artérioveineuse et les petits infarctus de la moelle et du pons ont été décrites comme étant à l'origine de la NT.[1]

Classification

Selon la Classification internationale des maux de tête, troisième édition (ICHD-3), la névralgie du trijumeau peut être classifiée en :[1][2]

  1. NT classique
    • Étiologie : compression vasculaire
  2. NT secondaire
  3. NT idiopathique

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont[1][10] :

Questionnaire

La névralgie du trijumeau se présente habituellement par :[1][2]

  • une douleur neuropathique
    • intense et généralement maximale au début ou à proximité
    • subite et de courte durée (une à plusieurs secondes)
    • paroxystique
    • sous forme de choc électrique, brûlure, coup de couteau, etc.
    • souvent unilatérale, mais peut être bilatérale plus rarement[11]
    • suivant la distribution d'une ou plusieurs des branches du nerf trijumeau
    • Déclenché par un stimulus, soit[12] :
      • la stimulation tactile
        • de zones gâchettes dans la distribution du nerf affecté, se retrouvant généralement près de la ligne médiane[13]
          • la stimulation tactile de ces zones, soit les régions nasales et péribuccales, déclenche la douleur
          • la présence de ces zones gâchettes ne sont pas toujours présentes, mais si elles le sont, elles sont pathognomoniques pour la NT
      • le brossage des dents
      • le rasage
      • le lavage du visage
      • le tabagisme
      • la mastication
      • la conversation
      • les grimaces
      • l'exposition à l'air froid
  • des spasmes des muscles faciaux dans certains cas

Chez les patients plus jeunes présentant des symptômes de NT, des symptômes tels que de la faiblesse focale, des changements visuels, des étourdissements et de l'ataxie doivent être recherchés afin d'évoquer la possibilité de conditions neurologiques comme la sclérose en plaques.[1]

Examen clinique

Chez les patients atteints de NT, l'examen physique est généralement normal. Par conséquent, les médecins doivent effectuer un examen physique détaillé de la tête, du cou, des yeux, des oreilles, des dents, de la bouche et de l'articulation temporo-mandibulaire pour exclure d'autres causes de douleur faciale. Voici les trouvailles possiblement objectivées à l'examen clinique en fonction de l'étiologie de la NT:

Examens paracliniques

Aucun examen paraclinique n'est nécessaire au diagnostic de la névralgie du trijumeau, puisque celui-ci est un diagnostic clinique devant respecter certains critères (voir la section ci-dessous). Toutefois, lorsque la NT est cliniquement suspectée ou diagnostiquée, il est recommandé d'avoir des études de neuro-imagerie afin de distinguer la NT classique de la NT secondaire, soit :

  • IRM cérébrale[1][14]
    • L'IRM du cerveau est préférée à la tomodensitométrie cérébrale, car l'IRM aide également à évaluer les petites lésions adjacentes telles que :
    • Une IRM ciblée, qui est une IRM haute résolution, peut être réalisée avec ou sans contraste de gadolinium afin d'identifier une compression vasculaire comme cause de la NT classique.[15][16] Cela peut donner une image détaillée des vaisseaux sanguins et du cerveau. C'est ce qu'on appelle les séquences FIESTA dans certaines machines de résonnance magnétique. Dans ces machines, des sections aussi fines que 1 mm peuvent être prises dans un plan coronal sans aucun saut entre les images. De cette façon, l'imagerie de l'ensemble du trajet du nerf trijumeau peut être obtenue et le vaisseau incriminé comprimant le nerf peut être identifié.[1] Par conséquent, bien que la NT soit un diagnostic clinique, une IRM du cerveau avec et sans produit de contraste est recommandée pour exclure une lésion cérébrale structurelle chez tous les patients présentant une suspicion clinique de NT.

Diagnostic

La névralgie du trijumeau est un diagnostic clinique devant respecter les critères suivants[2] :

  1. Douleur faciale unilatérale avec paroxysmes récurrents dans la ou les distributions d'une ou plusieurs divisions du nerf trijumeau, sans irradiation
  2. La douleur comporte toutes les caractéristiques suivantes :
    1. Durée : Une fraction de seconde à deux minutes
    2. Intensité : sévère
    3. Forme : choc électrique, coup de feu, coup de couteau ou coupant
  3. Éléments déclencheurs inoffensifs dans la distribution du trijumeau affecté
  4. N'est pas mieux expliqué par un autre diagnostique

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la NT est :[1]

Traitement

Les options de prise en charge des patients atteints de névralgie du trijumeau dépendent de divers facteurs, notamment l'âge, l'état de santé général, la gravité de la maladie et la cause sous-jacente. La décision doit être prise après une discussion approfondie avec le patient et les autres médecins impliqués dans les soins du patient.[1]

Traitement pharmacologique

Le traitement de première ligne pour les patients atteints de NT est le traitement pharmacologique. Les patients atteints de la NT classique ou idiopathique répondent habituellement bien au traitement de première ligne comparativement aux patients atteints de NT secondaire, mais ces derniers peuvent également bien répondre à la pharmacothérapie. Cependant, il est recommandé de traiter la lésion ou la maladie sous-jacente, si possible.[1]

Agents pharmacologiques dans le traitement de la névralgie du trijumeau[1][17]
Médicament Dosage Explications
Carbamazépine
  • 200-400 mg PO DIE (en 2 ou 4 doses/jour) initialement[17]
  • Maximum : 1200 mg PO DIE (en 2 ou 4 doses/jour)
Oxcarbamazépine
  • 150 ou 300 mg PO BID initialement[17]
  • Maximum : 900 mg PO BID (total de 1800 mg DIE)
  • Médicament anticonvulsivant
  • Première ligne : de plus en plus utilisé lorsque les patients ne répondent pas ou ne tolèrent plus la carbamazépine
  • Doit être évité chez les patients porteurs de l'allèle HLA-B*15:02
  • Effets secondaires possibles : diplopie, étourdissements ou hyponatrémie
  • Un ECG est nécessaire avant de débuter cet agent, car contre-indiqué en présence d'un bloc auriculoventriculaire[8]
Baclofène
Lamotrigine
  • 100-400 mg PO DIE (en 1 ou 2 doses/jour)[17]
  • Médicament anticonvulsivant
  • Deuxième ligne
Gabapentine
  • 100-300 mg PO DIE à TID initialement[17]
  • Maximum : 1800 mg par jour
  • Médicament anticonvulsivant
  • Deuxième ligne
Prégabalin
  • 150-600 mg PO DIE[17]
  • Médicament anticonvulsivant
  • Deuxième ligne
Levetiracetam
  • 1000-4000 mg PO DIE[17]
  • Médicament anticonvulsivant
  • Deuxième ligne
Injection de toxine botulinique -
  • Deuxième ligne[17]
  • Peut être utile chez les patients d'âge moyen ou âgés qui sont réfractaires au traitement médical ou qui ne peuvent pas le tolérer en raison des effets secondaires
Fosphénitoïne
  • Bolus de 15-20 mg/kg IV[17]
  • Médicament anticonvulsivant
  • Thérapie aiguë
Lidocaine
  • Bolus de 5 mg/kg IV[17]
Nouveaux agents présentement étudiés -
Compression du nerf trijumeau par l'artère cérébelleuse supérieure. Image obtenue à partir d'une vue microscopique lors d'une décompression microvasculaire.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est indiqué chez les patients réfractaires au traitement pharmacologique.[1]

Les modalités chirurgicales peuvent être subdivisées en 2 grandes catégories, soit ablatives ou non ablatives, et peuvent intervenir à trois niveaux distincts sur le nerf trijumeau, soit à la fosse postérieure, au niveau du ganglion de Gasser ou en périphérie du nerf trijumeau.[18]




Interventions chirurgicales dans le traitement de la névralgie du trijumeau
Interventions Explications
Décompression microvasculaire
  • Procédure : craniotomie et exploration de la fosse postérieure pour identifier et déplacer le vaisseau sanguin qui comprime la racine du nerf trijumeau à son entrée dans le pons. Un coussin souple est ensuite inséré entre le nerf et le vaisseau pour permettre au nerf de récupérer, ce qui finit par soulager la douleur
  • Traitement le plus efficace et le plus couramment utilisé pour la NT classique secondaire à une compression neurovasculaire.[1][19][20] Chez certains patients, cette procédure peut entraîner un soulagement durable pendant plus de 10 ans
  • Bien que ce soit la procédure la plus efficace, c'est aussi la plus invasive. Les complications possibles sont : diminution de l'audition, hématome cérébelleux, fuites de LCR, infarctus cérébral et/ou faiblesse faciale
Radiochirurgie
  • Utilisation d'instruments de radiochirurgie tels que le Gamma Knife ou le Cyber Knife[21][22][23]
  • Procédure non invasive dans laquelle une dose hautement concentrée de rayonnement ionisant est administrée à une cible précise au niveau de la racine du nerf trijumeau. Le rayonnement crée une lésion près de la racine nerveuse, interrompant ainsi la transmission des signaux de douleur au cerveau
  • La formation de la lésion peut être lente et, par conséquent, le soulagement de la douleur à l'aide de cette procédure est retardé de plusieurs semaines ou mois
  • Puisqu'il s'agit d'une procédure non invasive, elle peut être répétée chez les patients qui présentent une récidive de la douleur
  • Complications possibles : perte sensorielle faciale ou paresthésies
Thermocoagulation par radiofréquence
Rhizotomie chimique (glycérolyse)
  • Procédure : Injection de glycérol chimique dans le nerf trijumeau au niveau du ganglion de Gasser afin d'endommager les fibres nerveuses[24][25]
  • Complications possibles : dysesthésie postopératoire, engourdissement cornéen, pouvant mener à la kératite neurotrophique, perte sensorielle dans la distribution du nerf trijumeau et anesthésie douloureuse
Compression mécanique par ballonnet
  • Procédure : Insertion d'un petit ballon au point de localisation des fibres nerveuses dans le ganglion de Gasser. Ce ballon, lors du gonflage, endommage mécaniquement les fibres nerveuses.[24][25]
  • Complications possibles : dysesthésie postopératoire, engourdissement cornéen, pouvant mener à la kératite neurotrophique, perte sensorielle dans la distribution du nerf trijumeau et anesthésie douloureuse
Neurectomie périphérique
  • Peut être réalisée sur les branches périphériques du nerf trijumeau, soit les nerfs supraorbitaire, infraorbitaire, lingual et alvéolaire.[26] 
  • Méthodes de neurectomie : injection d'alcool, incision et avulsion du nerf, cryothérapie ou lésion par radiofréquence.
  • Comporte moins d'effets secondaires et bien toléré par les patients, mais souvent moins efficace au long terme et présente un haut taux de récidive.[18]

Complications

Les complications possibles de la NT sont :[1]

Évolution

La névralgie du trijumeau n'est pas une maladie potentiellement mortelle. Cependant, elle peut entraîner des douleurs à vie et peut être invalidante. L'évolution de la NT est variable. Certains patients peuvent avoir des épisodes qui durent des semaines ou des mois, suivis d'intervalles sans douleur. Certains patients ont une douleur faciale de fond persistante en même temps que la NT. Chez certains patients, les crises de douleur s'aggravent avec le temps, avec des intervalles sans douleur moins nombreux et plus courts avant qu'elles ne se reproduisent. De plus, les médicaments peuvent perdre de leur efficacité avec le temps. Un diagnostic correct et une prise en charge appropriée peuvent être bénéfiques pour les patients et conduire à un bon pronostic.

Prévention

Le diagnostic et la prise en charge rapides de la névralgie du trijumeau sont essentiels, car la douleur est intense et peut être débilitante et affecter la qualité de vie. Les patients doivent être informés de la condition, de son évolution attendue et des différentes options thérapeutiques disponibles. Ils doivent également être informés des risques d'un traitement anticonvulsivant à long terme ainsi que des risques associés aux options chirurgicales. Cela peut aider les patients à prendre une décision éclairée.?

Concepts clés

  • La névralgie du trijumeau est une douleur chronique qui se manifeste par une douleur faciale unilatérale.
  • La douleur dans la névralgie du trijumeau est généralement décrite comme une douleur aiguë, semblable à un choc électrique ou lancinante et est retrouvée dans la distribution d'une ou plusieurs divisions du nerf trijumeau.
  • La majorité des cas de névralgie du trijumeau sont dus à une compression neurovasculaire.
  • Bien que la NT soit un diagnostic clinique, une étude de neuroimagerie est recommandée chez tous les patients chez lesquels une NT est cliniquement suspectée afin de différencier la NT classique de la NT secondaire.
  • La carbamazépine est un médicament de première intention dans le traitement de la névralgie du trijumeau.
  • La décompression microvasculaire est l'une des modalités chirurgicales les plus efficaces pour le traitement de la névralgie du trijumeau classique.

Références

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  26. V. Yuvaraj, B. Krishnan, Beena Agnes Therese et T. S. Balaji, « Efficacy of Neurectomy of Peripheral Branches of the Trigeminal Nerve in Trigeminal Neuralgia: A Critical Review of the Literature », Journal of Maxillofacial and Oral Surgery, vol. 18, no 1,‎ , p. 15–22 (ISSN 0972-8279, PMID 30728686, Central PMCID 6328817, DOI 10.1007/s12663-018-1108-1, lire en ligne)
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