« Masse scrotale (approche clinique) » : différence entre les versions
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* 5% non-germinales (Leydig et Sertoli), + souvent bénignes | * 5% non-germinales (Leydig et Sertoli), + souvent bénignes | ||
3 stades: | 3 stades: | ||
# | # Teinte limitée au testicule, à l'épididyme ou au cordon spermatique | ||
# Atteinte des ganglions rétropéritonéaux | # Atteinte des ganglions rétropéritonéaux | ||
# Métastases aux ganglions supra-diaphragmatiques ou aux organes | # Métastases aux ganglions supra-diaphragmatiques ou aux organes | ||
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* Isolé à droite | * Isolé à droite | ||
* Masse abdominale palpable (évidemment) | * Masse abdominale palpable (évidemment) | ||
* Non douloureux | |||
* Ne se réduit pas en décubitus dorsal | * Ne se réduit pas en décubitus dorsal | ||
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|Spermatocèle | |Spermatocèle | ||
|Idiopathique ou associé au [[Maladie de von Hippel-Lindau|maladie de von Hippel-Lindau]] (syndrome neurocutané héréditaire avec tumeurs bénignes malignes dans plusieurs organes dont le cerveau et l'oeil)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Maladie de von Hippel–Lindau - Pédiatrie|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/p%C3%A9diatrie/syndromes-neurocutan%C3%A9s/maladie-de-von-hippel%E2%80%93lindau|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2020-04-25}}</ref> | |Idiopathique ou associé au [[Maladie de von Hippel-Lindau|maladie de von Hippel-Lindau]] (syndrome neurocutané héréditaire avec tumeurs bénignes ou malignes dans plusieurs organes dont le cerveau et l'oeil)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Maladie de von Hippel–Lindau - Pédiatrie|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/p%C3%A9diatrie/syndromes-neurocutan%C3%A9s/maladie-de-von-hippel%E2%80%93lindau|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2020-04-25}}</ref> | ||
* Non doulouereux | |||
|Collection de sperme qui ressemble à un kyste et localisé au niveau de l'épididyme | |Collection de sperme qui ressemble à un kyste et localisé au niveau de l'épididyme | ||
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|Hématocèle | |Hématocèle | ||
|Post-op, trauma | |Post-op, trauma | ||
|Masse autour du testicule | |Masse autour du testicule, douloureuse | ||
Transillumination - | Transillumination - | ||
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|Orchite/epididymite | |||
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* Progression Sx épididyme-> testicule | |||
* Hx Sx urinaire, KT urinaire | |||
* MTS Gonorrhée/Chlamydia si <35 ans | |||
* Rare en pediatrie (oreillons) | |||
* Sx et Sx obstructif (prostatisme) si >35 ans | |||
* Px immunosupprimé (TB, cryotococcus, Brucella) | |||
* Mx : amiodarone (rare) | |||
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* Sensibilité épididyme/testicule, douleur a/n cordon spermatique | |||
* Rougeur/chaleur/augmentation du volume | |||
* Réflexe crématérien préservé | |||
* +/- écoulement pénis (ITS) | |||
* Température | |||
* +/- hydrocèle réactionnel | |||
* echo doppler : flot sg et taille augmentés, débris | |||
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* {{Drapeau rouge|nom=Varicocèle à droite}}: penser à pathologie intra-abdominale | * {{Drapeau rouge|nom=Varicocèle à droite}}: penser à pathologie intra-abdominale | ||
*{{Drapeau rouge|nom=Hydrocèle important ou aigu}}: penser à tumeur testiculaire | *{{Drapeau rouge|nom=Hydrocèle important ou aigu}}: penser à tumeur testiculaire | ||
*{{Drapeau rouge|nom=Douleur scrotale associée}}: penser à torsion testiculaire, hémorragie de tumeur testiculaire. Des causes plus bénignes peuvent également être associées à une douleur. | *{{Drapeau rouge|nom=Douleur scrotale associée}}: penser à torsion testiculaire, hémorragie de tumeur testiculaire. Des causes plus bénignes peuvent également être associées à une douleur (épididymite, orchite, hématocèle, hernie inguinale). | ||
== Investigation == | == Investigation == | ||
* {{Investigation|nom=Échographie|indication=}}: utile pour différencier une lésion kystique d'une lésion solide ou | * {{Investigation|nom=Échographie|indication=}}: utile pour différencier une lésion kystique d'une lésion solide ou encore à r/o fracture testicule dans hématocèle, l'option doppler aide également à évaluer les varicocèles et les torsions | ||
* {{Investigation|nom=Tomodensitométrie abdominale|indication=Varicocèle droite}}: si varicocèle droite, suspecter pathologie intra-abdominale | * {{Investigation|nom=Tomodensitométrie abdominale|indication=Varicocèle droite}}: si varicocèle droite, suspecter pathologie intra-abdominale | ||
La biopsie trans-scrotale doit être évitée afin de prévenir la dissémination du cancer. L'investigation en lien avec les métastases peut comprendre: | La biopsie trans-scrotale doit être évitée afin de prévenir la dissémination du cancer. L'investigation en lien avec les métastases peut comprendre: | ||
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* Dissection ganglion rétropéritonéal si non-séminome | * Dissection ganglion rétropéritonéal si non-séminome | ||
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|Hydrocèle | |[[Hydrocèle]] | ||
|Si dérange le patient, possibilité d'excision chirurgicale ou d'aspiration à l'aiguille | |Si dérange le patient, possibilité d'excision chirurgicale ou d'aspiration à l'aiguille | ||
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|Varicocèle | |[[Varicocèle]] | ||
|Traiter si infertilité, spermogramme anormal, douleur, retard de croissance testiculaire, raisons cosmétiques | |Traiter si infertilité, spermogramme anormal, douleur, retard de croissance testiculaire, raisons cosmétiques | ||
Ligature veine testiculaire, embolisation → peut ↑ motilité et quantité sperme de 50-75% | Ligature veine testiculaire, embolisation → peut ↑ motilité et quantité sperme de 50-75% | ||
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|Spermatocèle | |[[Spermatocèle]] | ||
|Excision chirurgicale si dérange le patient | |Excision chirurgicale si dérange le patient | ||
Ne pas aspirer avec aiguille (infection) | Ne pas aspirer avec aiguille (infection) | ||
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|Hématocèle | |[[Hématocèle]] | ||
|Selon cause de l'hématocèle, peut être auto-résolutif ou nécessite intervention chirurgicale | |Selon cause de l'hématocèle, peut être auto-résolutif ou nécessite intervention chirurgicale | ||
Traitement de support: glace, analgésie | Traitement de support: glace, analgésie | ||
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|[[Orchite]]/[[epididymite]] | |||
|Analgésique (AINS, [[Opioïdes|opioïde]]) | |||
Tx ITSS ou BGN selon âge et Hx du px | |||
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Version du 30 mai 2020 à 13:24
Approche clinique | |
Un important hydrocèle de 10 cm de diamètre à l'échographie | |
Caractéristiques | |
---|---|
Examens paracliniques | Radiographie pulmonaire, Échographie, Tomodensitométrie abdominale, Tomodensitométrie abdomino-pelvienne, Marqueurs tumoraux |
Drapeaux rouges |
Gynécomastie, Symptômes généraux, Varicocèle à droite, Hydrocèle important ou aigu, Douleur scrotale associée |
|
La majorité des masses scrotales sont d'origine bénigne. Toutefois, en raison de la grande prévalence des tumeurs testiculaires chez les jeunes adultes, il importe de reconnaître les masses d'origine maligne et les étiologies menant à une référence plus urgente en urologie.[1]
Masse scrotale (90)
Épidémiologie
Le cancer testiculaire est la néoplasie la plus fréquente chez les jeunes hommes. Reconnaître cette pathologie est très importante, car le taux de survie est maintenant très bon si traité (environ 95% à 5 ans)[2].
Étiologies
Généralement indolore
- tumeur testiculaire
- hydrocèle
- hernie inguinale non-incarcérée (voir hernie de la paroi abdominale et hernie inguinale)
- spermatocèle
- varicocèle
- anasarque
Généralement douloureux:
- hématocèle
- orchite (voir douleur scrotale)
- Épididymite (voir douleur scrotale)
- torsion testiculaire (voir douleur scrotale)
- hernie inguinale incarcérée (voir hernie de la paroi abdominale et hernie inguinale)
Physiopathologie
Les gonades masculins sont dans le rétro-péritoine proche des reins durant la phase foetale. Vers 20 semaines de gestation[3], ils descendent dans le scrotum en poussant dans le péritoine et à travers la paroi abdominale. Ainsi, les néoplasies testiculaires migrent rapidement vers le rétropéritoine via le réseau lymphatique.[2]
Voici quelques concepts anatomiques intéressants pour comprendre la physiopathologie de certaines pathologies.
La veine gonadique gauche se draine dans la veine rénale gauche, alors que la veine gonadique droite se draine dans la veine cave inférieure (moins de pression). Ainsi, un varicocèle droite est toujours plus alarmante.
L'épididyme est postérieur et supérieur par rapport au testicule.
L'hydrocèle résulte de l'accumulation de liquide du péritoine dans le tunica vaginalis.[2]
Approche clinique
Questionnaire et examen physique
Le tableau suivant décrit des pathologies choisies.[2][4]
Ne pas oublier d'explorer les autres étiologies ci-dessus qui sont détaillées ailleurs sur wikimedi.ca.
Pathologie | Éléments à l'histoire | Examen physique |
---|---|---|
Tumeur testiculaire | Facteurs de risque:
10% sont douloureux, 90% indolore Symptômes généraux (perte de poids, anorexie) Symptômes de métastases (lombalgies, dyspnée) Classification:
3 stades:
|
Masse dure au niveau du testicule
Adénopathie supra-claviculaire Gynécomastie possible Transillumination - |
Hydrocèle | Peut être secondaire (idiopathique, tumeur, épididymite/orchite, trauma, torsion, congénitale)
Lorsque hydrocèle important, penser à tumeur testiculaire Indolore |
Masse autour du testicule
Masse ↓ en décubitus dorsal vs debout Transillumination + |
Varicocèle | Majorité à gauche (voir section physiopathologie)
Suspecter un processus intra-abdominale si:
|
Masse disparaît en décubitus dorsal vs debout
Masse ↑ ± pulsatile avec valsalva Texture sac de vers de terre Grades:
|
Spermatocèle | Idiopathique ou associé au maladie de von Hippel-Lindau (syndrome neurocutané héréditaire avec tumeurs bénignes ou malignes dans plusieurs organes dont le cerveau et l'oeil)[6]
|
Collection de sperme qui ressemble à un kyste et localisé au niveau de l'épididyme
Masse distincte du testicule, lisse, ronde Cordon palpable Transillumination + |
Hématocèle | Post-op, trauma | Masse autour du testicule, douloureuse
Transillumination - |
Orchite/epididymite |
|
|
Drapeaux rouges
- symptômes généraux: penser à tumeur testiculaire
- gynécomastie: penser à tumeur testiculaire
- varicocèle à droite: penser à pathologie intra-abdominale
- hydrocèle important ou aigu: penser à tumeur testiculaire
- douleur scrotale associée: penser à torsion testiculaire, hémorragie de tumeur testiculaire. Des causes plus bénignes peuvent également être associées à une douleur (épididymite, orchite, hématocèle, hernie inguinale).
Investigation
- Échographie: utile pour différencier une lésion kystique d'une lésion solide ou encore à r/o fracture testicule dans hématocèle, l'option doppler aide également à évaluer les varicocèles et les torsions
- Tomodensitométrie abdominale: si varicocèle droite, suspecter pathologie intra-abdominale
La biopsie trans-scrotale doit être évitée afin de prévenir la dissémination du cancer. L'investigation en lien avec les métastases peut comprendre:
- Radiographie pulmonaire
- Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
- Marqueurs tumoraux: β-hCG, α-foeto-protéine, LDH[2]
- β-hCG, α-foeto-protéine ↑ non-séminomes
- 10-15% des séminomes ont β-hCG ↑, α-foeto-protéine n'est jamais ↑[7]
Prise en charge et suivi
Pathologie | Prise en charge[2][4] |
---|---|
Tumeur testiculaire | Orchidectomie inguinale radicale pour tous
Considérer conservation de sperme, prothèse de testicule Thérapie adjuvante si indiquée:
|
Hydrocèle | Si dérange le patient, possibilité d'excision chirurgicale ou d'aspiration à l'aiguille |
Varicocèle | Traiter si infertilité, spermogramme anormal, douleur, retard de croissance testiculaire, raisons cosmétiques
Ligature veine testiculaire, embolisation → peut ↑ motilité et quantité sperme de 50-75% |
Spermatocèle | Excision chirurgicale si dérange le patient
Ne pas aspirer avec aiguille (infection) |
Hématocèle | Selon cause de l'hématocèle, peut être auto-résolutif ou nécessite intervention chirurgicale
Traitement de support: glace, analgésie |
Orchite/epididymite | Analgésique (AINS, opioïde)
Tx ITSS ou BGN selon âge et Hx du px |
Complications
Références
- ↑ « 90 Masse scrotale | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 24 avril 2020)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 (en) Sheehan H. Chowdhury, Adrian I. Cozma, Jeeshan H. Chowdhury, Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam, Review and Prep for MCCQE part I, second edition, Philadelphia, Wolters Kluwer, , 758 p. (ISBN 9781451186888), p.687-688
- ↑ « Migration du testicule », Wikipédia, (lire en ligne)
- ↑ 4,0 et 4,1 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students Inc., , 1374 p. (ISBN ISBN 978-1-927363-40-9[à vérifier : ISBN invalide]), U29-U30
- ↑ (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, Toronto Notes for Medical Students Inc., , 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), U27-U28
- ↑ « Maladie de von Hippel–Lindau - Pédiatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 25 avril 2020)
- ↑ « Lanthier », sur app.lanthiermed.com (consulté le 25 avril 2020)