« Masse scrotale (approche clinique) » : différence entre les versions
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}}La majorité des masses scrotales sont d'origine bénigne. Toutefois, en raison de la grande prévalence des tumeurs testiculaires chez les jeunes adultes, il importe de reconnaître les masses d'origine maligne et les étiologies menant à une référence plus urgente en urologie.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=90 Masse scrotale {{!}} Le Conseil médical du Canada|url=https://mcc.ca/fr/objectifs/expert/|site=mcc.ca|consulté le=2020-04-24}}</ref><noinclude></noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=90|nom=Masse scrotale}} | }}La majorité des masses scrotales sont d'origine bénigne. Toutefois, en raison de la grande prévalence des tumeurs testiculaires chez les jeunes adultes, il importe de reconnaître les masses d'origine maligne et les étiologies menant à une référence plus urgente en urologie.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=90 Masse scrotale {{!}} Le Conseil médical du Canada|url=https://mcc.ca/fr/objectifs/expert/|site=mcc.ca|consulté le=2020-04-24}}</ref><noinclude></noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=90|nom=Masse scrotale}} | ||
== Épidémiologie == | == Épidémiologie == | ||
Le cancer testiculaire est la néoplasie la plus fréquente chez les jeunes hommes. Reconnaître cette pathologie est très importante, car le taux de survie est maintenant très bon si traité (environ 95% à 5 ans)<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Sheehan H. Chowdhury, Adrian I. Cozma, Jeeshan H. Chowdhury|titre=Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam, Review and Prep for MCCQE part I, second edition|passage=p.687-688|lieu=Philadelphia|éditeur=Wolters Kluwer|date=2017|pages totales=758|isbn=9781451186888|lire en ligne=}}</ref>. | Le cancer testiculaire est la néoplasie la plus fréquente chez les jeunes hommes. Reconnaître cette pathologie est très importante, car le taux de survie est maintenant très bon si traité (environ 95% à 5 ans) puisqu'il est radio et chimiosensible<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Sheehan H. Chowdhury, Adrian I. Cozma, Jeeshan H. Chowdhury|titre=Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam, Review and Prep for MCCQE part I, second edition|passage=p.687-688|lieu=Philadelphia|éditeur=Wolters Kluwer|date=2017|pages totales=758|isbn=9781451186888|lire en ligne=}}</ref>. | ||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
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L'épididyme est postérieur et supérieur par rapport au testicule. | L'épididyme est postérieur et supérieur par rapport au testicule. | ||
L'hydrocèle résulte de l'accumulation de liquide du péritoine dans le tunica vaginalis.<ref name=":0" /> | [[L'hydrocèle]] résulte de l'accumulation de liquide du péritoine dans le tunica vaginalis.<ref name=":0" /> | ||
== Approche clinique == | == Approche clinique == | ||
=== Questionnaire et examen physique === | === Questionnaire et examen physique === | ||
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|[[Tumeur testiculaire]] | |[[Tumeur testiculaire]] | ||
|Facteurs de risque: | |Facteurs de risque: | ||
* Cryptorchidie (ad 40x de risque relatif<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=|nom1=Binesh-Marvasti, Tina,|nom2=McQueen, Sydney,|nom3=Ahmed, Waleed S.,|nom4=Frankfurter, Claudia,|titre=Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2|passage=U27-U28|lieu=Toronto|éditeur=Toronto Notes for Medical Students Inc.|date=2018|pages totales=1374|isbn=978-1-927363-40-9|isbn2=1-927363-40-3|isbn3=978-1-927363-41-6|oclc=1022761837|lire en ligne=|consulté le=}}</ref>) | * [[Cryptorchidie]] (ad 40x de risque relatif<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=|nom1=Binesh-Marvasti, Tina,|nom2=McQueen, Sydney,|nom3=Ahmed, Waleed S.,|nom4=Frankfurter, Claudia,|titre=Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2|passage=U27-U28|lieu=Toronto|éditeur=Toronto Notes for Medical Students Inc.|date=2018|pages totales=1374|isbn=978-1-927363-40-9|isbn2=1-927363-40-3|isbn3=978-1-927363-41-6|oclc=1022761837|lire en ligne=|consulté le=}}</ref>) | ||
* Atrophie testiculaire | * Atrophie testiculaire | ||
* Dysgenèse testiculaire | * [[Dysgenèse testiculaire]] | ||
* VIH | * [[VIH]] | ||
* Prise d'hormones sexuelles | * Prise d'hormones sexuelles | ||
10% sont douloureux, 90% indolore | * Age : 20-34 ans | ||
10% sont douloureux (saignement ou infection), 90% indolore | |||
Symptômes généraux (perte de poids, anorexie) | Symptômes généraux (perte de poids, anorexie) | ||
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Classification: | Classification: | ||
* 95% cellules germinales | * 95% cellules germinales : séminomes et non-séminomes (carcinome embryonnaire, choriocarcinome, tétatome, Yolk sac) | ||
* 5% non-germinales | * 5% non-germinales : Leydig et Sertoli, le + souvent bénignes | ||
* 60% mixtes | |||
3 stades: | 3 stades: | ||
# | # Atteinte limitée au testicule, à l'épididyme ou au cordon spermatique | ||
# Atteinte des ganglions rétropéritonéaux | # Atteinte des ganglions rétropéritonéaux | ||
# Métastases aux ganglions supra-diaphragmatiques ou aux organes | # Métastases aux ganglions supra-diaphragmatiques ou aux organes | ||
|Masse dure au niveau du testicule | |Masse dure au niveau du testicule, facilement palpé | ||
[[Hydrocèle]] possible compliquant l'examen | |||
Adénopathie supra-claviculaire | [[Adénopathie]] supra-claviculaire | ||
Gynécomastie possible | [[Gynécomastie]] possible (↑[[β-hCG]]) | ||
Transillumination - | Transillumination - | ||
Si métastase (10%): Sx neurologiques, masses cervicales, Sx digestifs, [[OMI]], Sx respiratoires, lombalgie | |||
Echographie : densité variée | |||
|- | |- | ||
|Hydrocèle | |Hydrocèle | ||
|Peut être secondaire (idiopathique, tumeur, épididymite/orchite, trauma, torsion, congénitale) | |Peut être secondaire (idiopathique, tumeur, épididymite/orchite, trauma, torsion, congénitale) | ||
Lorsque hydrocèle important, penser à tumeur testiculaire | Lorsque hydrocèle important, penser à tumeur testiculaire ou une infection | ||
Indolore | Indolore | ||
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Transillumination + | Transillumination + | ||
Liquide mis en évidence à l'échographie | |||
|- | |- | ||
|Varicocèle | |Varicocèle | ||
(20% des hommes) | |||
|Majorité à '''gauche''' (voir section physiopathologie) | |Majorité à '''gauche''' (voir section physiopathologie) | ||
Histoire d'infertilité | |||
Non douloureux | |||
Suspecter un processus intra-abdominale si: | Suspecter un processus intra-abdominale si: | ||
* Début aigu | * Début aigu (néoplasme rein) et homme âgé | ||
* Isolé à droite | * Isolé à droite (obstruction VCI) | ||
* Masse abdominale palpable (évidemment) | * Masse abdominale palpable (évidemment) | ||
* Ne se réduit pas en décubitus dorsal | * Ne se réduit pas en décubitus dorsal | ||
|Masse disparaît en décubitus dorsal vs debout | |Masse disparaît en décubitus dorsal vs debout | ||
Masse ↑ ± pulsatile avec valsalva | Masse ↑ ± pulsatile avec [[valsalva]] | ||
Texture sac de vers de terre | Texture sac de vers de terre | ||
| Ligne 117 : | Ligne 131 : | ||
|Collection de sperme qui ressemble à un kyste et localisé au niveau de l'épididyme | |Collection de sperme qui ressemble à un kyste et localisé au niveau de l'épididyme | ||
Masse distincte du testicule, lisse, ronde | Masse distincte du testicule, lisse, ronde a/n tête épididyme | ||
Cordon palpable | Cordon palpable | ||
Transillumination + | Transillumination + | ||
Structure kystique à l'échographie | |||
|- | |- | ||
|Hématocèle | |Hématocèle | ||
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| | | | ||
* Progression Sx épididyme-> testicule | * Progression Sx épididyme-> testicule | ||
* | * Histoire de Sx urinaire, KT urinaire | ||
* | * ITSS (gonorrhée/chlamydia) si <35 ans | ||
* Rare en pediatrie (oreillons) | * Rare en pediatrie (oreillons) | ||
* Sx et Sx obstructif (prostatisme) si >35 ans | * Sx et Sx obstructif (prostatisme) si >35 ans | ||
* | * Patient immunosupprimé (tuberculose, cryotococcus, Brucella) | ||
* | * Médicaments : amiodarone (rare) | ||
| | |Sensibilité épididyme/testicule, douleur a/n cordon spermatique | ||
Rougeur/chaleur/augmentation du volume | |||
Réflexe crémastérien préservé | |||
+/- écoulement pénis (ITS) | |||
Température | |||
+/- hydrocèle réactionnel | |||
Echo doppler : flot sanguin et taille augmentés, débris | |||
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* {{Drapeau rouge|nom=Varicocèle à droite}}: penser à pathologie intra-abdominale | * {{Drapeau rouge|nom=Varicocèle à droite}}: penser à pathologie intra-abdominale | ||
*{{Drapeau rouge|nom=Hydrocèle important ou aigu}}: penser à tumeur testiculaire | *{{Drapeau rouge|nom=Hydrocèle important ou aigu}}: penser à tumeur testiculaire | ||
*{{Drapeau rouge|nom=Douleur scrotale associée}}: penser à torsion testiculaire, hémorragie de tumeur testiculaire. Des causes plus bénignes peuvent également être associées à une douleur (épididymite, orchite, hématocèle, hernie inguinale). | *{{Drapeau rouge|nom=Douleur scrotale associée}}: penser à torsion testiculaire, hémorragie de [[Tumeur testiculaire|tumeur testiculaire]]. Des causes plus bénignes peuvent également être associées à une douleur ([[épididymite]], [[orchite]], [[hématocèle]], [[Hernie inguinale)|hernie inguinale)]]. | ||
== Investigation == | == Investigation == | ||
* {{Investigation|nom=Échographie|indication=}}: utile pour différencier une lésion kystique d'une lésion solide ou encore à r/o fracture testicule dans hématocèle, l'option doppler aide également à évaluer les varicocèles et les torsions | * {{Investigation|nom=Échographie|indication=}}: utile pour différencier une lésion kystique d'une lésion solide ou encore à r/o fracture testicule dans [[hématocèle]], l'option doppler aide également à évaluer les varicocèles et les torsions | ||
* {{Investigation|nom=Tomodensitométrie abdominale|indication=Varicocèle droite}}: si varicocèle droite, suspecter pathologie intra-abdominale | * {{Investigation|nom=Tomodensitométrie abdominale|indication=Varicocèle droite}}: si varicocèle droite, suspecter pathologie intra-abdominale | ||
La biopsie trans-scrotale doit être évitée afin de prévenir la dissémination du cancer. L'investigation en lien avec les métastases peut comprendre: | La biopsie trans-scrotale doit être évitée afin de prévenir la dissémination du cancer. L'investigation en lien avec les métastases peut comprendre: | ||
* {{Investigation|nom=Radiographie pulmonaire|indication=Bilan métastases}} | * {{Investigation|nom=Radiographie pulmonaire|indication=Bilan métastases}} | ||
* {{Investigation|nom=Tomodensitométrie abdomino-pelvienne|indication=Bilan métastases}} | * {{Investigation|nom=Tomodensitométrie abdomino-pelvienne|indication=Bilan métastases}} | ||
* {{Investigation|nom=Marqueurs tumoraux|indication=Bilan métastases}}: β-hCG, α-foeto-protéine, LDH<ref name=":0" /> | * {{Investigation|nom=Marqueurs tumoraux|indication=Bilan métastases}}: [[β-hCG]], α-foeto-protéine, LDH<ref name=":0" /> | ||
** β-hCG, α-foeto-protéine ↑ non-séminomes | ** [[β-hCG]], α-foeto-protéine ↑ non-séminomes | ||
** 10-15% des séminomes ont β-hCG ↑, α-foeto-protéine n'est jamais ↑<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Lanthier|url=https://app.lanthiermed.com/page/oncologie/fr_neoplasie_testicules.html/|site=app.lanthiermed.com|consulté le=2020-04-25}}</ref> | ** 10-15% des séminomes ont β-hCG ↑, α-foeto-protéine n'est jamais ↑<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Lanthier|url=https://app.lanthiermed.com/page/oncologie/fr_neoplasie_testicules.html/|site=app.lanthiermed.com|consulté le=2020-04-25}}</ref> | ||
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Thérapie adjuvante si indiquée: | Thérapie adjuvante si indiquée: | ||
* Radiothérapie si séminome stade 2 et + | * [[Radiothérapie]] si séminome stade 2 et + | ||
* Chimiothérapie si tumeur cellule germinale stade 2 et +, rôle stade 1 controversé | * [[Chimiothérapie]] si tumeur cellule germinale stade 2 et +, rôle stade 1 controversé | ||
* Dissection ganglion rétropéritonéal si non-séminome | * Dissection ganglion rétropéritonéal si non-séminome | ||
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|[[Hydrocèle]] | |[[Hydrocèle]] | ||
|Si dérange le patient, possibilité d'excision chirurgicale ou d'aspiration à l'aiguille | |Résolution spontanée souvent (enfant+) | ||
Si dérange le patient, possibilité d'excision chirurgicale ou d'aspiration à l'aiguille | |||
Porter attention à la possibilité d'une tumeur/infection sous-jacente | |||
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|[[Varicocèle]] | |[[Varicocèle]] | ||
|Traiter si infertilité, spermogramme anormal, douleur, retard de croissance testiculaire, raisons cosmétiques | |Traiter si [[infertilité]], spermogramme anormal, douleur, retard de croissance testiculaire, raisons cosmétiques | ||
Ligature veine testiculaire, embolisation → peut ↑ motilité et quantité sperme de 50-75% | Ligature veine testiculaire, embolisation → peut ↑ motilité et quantité sperme de 50-75% | ||
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|[[Spermatocèle]] | |[[Spermatocèle]] | ||
|Excision chirurgicale si dérange le patient | |Excision chirurgicale si dérange le patient (inconfort, douleur lors des relations sexuelles) | ||
Ne pas aspirer avec aiguille (infection) | Ne pas aspirer avec aiguille (infection) | ||
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|[[Orchite]]/[[epididymite]] | |[[Orchite]]/[[epididymite]] | ||
|Analgésique (AINS, [[Opioïdes|opioïde]]) | |Analgésique ([[AINS]], [[Opioïdes|opioïde]]) | ||
Tx ITSS ou BGN selon âge et | Tx [[ITSS]] ou BGN selon âge et histoire du patient | ||
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Dernière version du 20 avril 2024 à 21:19
| Approche clinique | |
 Un important hydrocèle de 10 cm de diamètre à l'échographie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Radiographie pulmonaire, Échographie, Tomodensitométrie abdominale, Tomodensitométrie abdomino-pelvienne, Marqueurs tumoraux |
| Drapeaux rouges |
Gynécomastie, Symptômes généraux, Varicocèle à droite, Hydrocèle important ou aigu, Douleur scrotale associée |
 Page non révisée | |
La majorité des masses scrotales sont d'origine bénigne. Toutefois, en raison de la grande prévalence des tumeurs testiculaires chez les jeunes adultes, il importe de reconnaître les masses d'origine maligne et les étiologies menant à une référence plus urgente en urologie.[1]
Objectif du CMC
Masse scrotale (90)
Masse scrotale (90)
Épidémiologie
Le cancer testiculaire est la néoplasie la plus fréquente chez les jeunes hommes. Reconnaître cette pathologie est très importante, car le taux de survie est maintenant très bon si traité (environ 95% à 5 ans) puisqu'il est radio et chimiosensible[2].
Étiologies
Généralement indolore
- tumeur testiculaire
- hydrocèle
- hernie inguinale non-incarcérée (voir hernie de la paroi abdominale et hernie inguinale)
- spermatocèle
- varicocèle
- anasarque
Généralement douloureux:
- hématocèle
- orchite (voir douleur scrotale)
- Épididymite (voir douleur scrotale)
- torsion testiculaire (voir douleur scrotale) ou torsion des appendices
- hernie inguinale incarcérée (voir hernie de la paroi abdominale et hernie inguinale)
Physiopathologie
Les gonades masculins sont dans le rétro-péritoine proche des reins durant la phase foetale. Vers 20 semaines de gestation[3], ils descendent dans le scrotum en poussant dans le péritoine et à travers la paroi abdominale. Ainsi, les néoplasies testiculaires migrent rapidement vers le rétropéritoine via le réseau lymphatique.[2]
Voici quelques concepts anatomiques intéressants pour comprendre la physiopathologie de certaines pathologies.
La veine gonadique gauche se draine dans la veine rénale gauche, alors que la veine gonadique droite se draine dans la veine cave inférieure (moins de pression). Ainsi, un varicocèle droite est toujours plus alarmante.
L'épididyme est postérieur et supérieur par rapport au testicule.
L'hydrocèle résulte de l'accumulation de liquide du péritoine dans le tunica vaginalis.[2]
Approche clinique
Questionnaire et examen physique
Le tableau suivant décrit des pathologies choisies.[2][4]
Ne pas oublier d'explorer les autres étiologies ci-dessus qui sont détaillées ailleurs sur wikimedi.ca.
| Pathologie | Éléments à l'histoire | Examen physique |
|---|---|---|
| Tumeur testiculaire | Facteurs de risque:
10% sont douloureux (saignement ou infection), 90% indolore Symptômes généraux (perte de poids, anorexie) Symptômes de métastases (lombalgies, dyspnée) Classification:
3 stades:
|
Masse dure au niveau du testicule, facilement palpé
Hydrocèle possible compliquant l'examen Adénopathie supra-claviculaire Gynécomastie possible (↑β-hCG) Transillumination - Si métastase (10%): Sx neurologiques, masses cervicales, Sx digestifs, OMI, Sx respiratoires, lombalgie Echographie : densité variée |
| Hydrocèle | Peut être secondaire (idiopathique, tumeur, épididymite/orchite, trauma, torsion, congénitale)
Lorsque hydrocèle important, penser à tumeur testiculaire ou une infection Indolore |
Masse autour du testicule
Masse ↓ en décubitus dorsal vs debout Transillumination + Liquide mis en évidence à l'échographie |
| Varicocèle
(20% des hommes) |
Majorité à gauche (voir section physiopathologie)
Histoire d'infertilité Non douloureux Suspecter un processus intra-abdominale si:
|
Masse disparaît en décubitus dorsal vs debout
Masse ↑ ± pulsatile avec valsalva Texture sac de vers de terre Grades:
|
| Spermatocèle | Idiopathique ou associé au maladie de von Hippel-Lindau (syndrome neurocutané héréditaire avec tumeurs bénignes ou malignes dans plusieurs organes dont le cerveau et l'oeil)[6]
|
Collection de sperme qui ressemble à un kyste et localisé au niveau de l'épididyme
Masse distincte du testicule, lisse, ronde a/n tête épididyme Cordon palpable Transillumination + Structure kystique à l'échographie |
| Hématocèle | Post-op, trauma | Masse autour du testicule, douloureuse
Transillumination - |
| Orchite/epididymite |
|
Sensibilité épididyme/testicule, douleur a/n cordon spermatique
Rougeur/chaleur/augmentation du volume Réflexe crémastérien préservé +/- écoulement pénis (ITS) Température +/- hydrocèle réactionnel Echo doppler : flot sanguin et taille augmentés, débris |
Drapeaux rouges
- symptômes généraux: penser à tumeur testiculaire
- gynécomastie: penser à tumeur testiculaire
- varicocèle à droite: penser à pathologie intra-abdominale
- hydrocèle important ou aigu: penser à tumeur testiculaire
- douleur scrotale associée: penser à torsion testiculaire, hémorragie de tumeur testiculaire. Des causes plus bénignes peuvent également être associées à une douleur (épididymite, orchite, hématocèle, hernie inguinale).
Investigation
- Échographie: utile pour différencier une lésion kystique d'une lésion solide ou encore à r/o fracture testicule dans hématocèle, l'option doppler aide également à évaluer les varicocèles et les torsions
- Tomodensitométrie abdominale: si varicocèle droite, suspecter pathologie intra-abdominale
La biopsie trans-scrotale doit être évitée afin de prévenir la dissémination du cancer. L'investigation en lien avec les métastases peut comprendre:
- Radiographie pulmonaire
- Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
- Marqueurs tumoraux: β-hCG, α-foeto-protéine, LDH[2]
Prise en charge et suivi
| Pathologie | Prise en charge[2][4] |
|---|---|
| Tumeur testiculaire | Orchidectomie inguinale radicale pour tous
Considérer conservation de sperme, prothèse de testicule Thérapie adjuvante si indiquée:
|
| Hydrocèle | Résolution spontanée souvent (enfant+)
Si dérange le patient, possibilité d'excision chirurgicale ou d'aspiration à l'aiguille Porter attention à la possibilité d'une tumeur/infection sous-jacente |
| Varicocèle | Traiter si infertilité, spermogramme anormal, douleur, retard de croissance testiculaire, raisons cosmétiques
Ligature veine testiculaire, embolisation → peut ↑ motilité et quantité sperme de 50-75% |
| Spermatocèle | Excision chirurgicale si dérange le patient (inconfort, douleur lors des relations sexuelles)
Ne pas aspirer avec aiguille (infection) |
| Hématocèle | Selon cause de l'hématocèle, peut être auto-résolutif ou nécessite intervention chirurgicale
Traitement de support: glace, analgésie |
| Orchite/epididymite | Analgésique (AINS, opioïde)
Tx ITSS ou BGN selon âge et histoire du patient |
Complications
Références
- ↑ « 90 Masse scrotale | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 24 avril 2020)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 (en) Sheehan H. Chowdhury, Adrian I. Cozma, Jeeshan H. Chowdhury, Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam, Review and Prep for MCCQE part I, second edition, Philadelphia, Wolters Kluwer, , 758 p. (ISBN 9781451186888), p.687-688
- ↑ « Migration du testicule », Wikipédia, (lire en ligne)
- ↑ 4,0 et 4,1 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students Inc., , 1374 p. (ISBN ISBN 978-1-927363-40-9[à vérifier : ISBN invalide]), U29-U30
- ↑ (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, Toronto Notes for Medical Students Inc., , 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), U27-U28
- ↑ « Maladie de von Hippel–Lindau - Pédiatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 25 avril 2020)
- ↑ « Lanthier », sur app.lanthiermed.com (consulté le 25 avril 2020)