Masse mammaire (approche clinique)
Approche clinique | |
Cancer du sein à la mammographie | |
Caractéristiques | |
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Drapeaux rouges | Adénopathies, Rétraction du mamelon, Érythème mammaire, Masse mammaire ferme, Masse mammaire irrégulière, Masse mammaire fixe, Rétraction cutanée mammaire, Signe du plateau, Peau d'orange mammaire, Grossissement mammaire |
Informations | |
SNOMED CT ID | 89164003 |
Spécialités | Gynécologie, chirurgie générale |
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Les masses au sein comportent un large éventail de diagnostics différentiels tant bénins que malins. Il importe de toujours obtenir un diagnostic chez toute personne se présentant avec une masse au sein afin d'éliminer une néoplasie. La probabilité de cancer du sein varie et augmente avec l'âge. Chez les patientes de moins de 30 ans, il s'agit le plus fréquemment de fibroadénomes. Entre 30-50 ans, les diagnostics les plus fréquents sont les kystes et la maladie fibrokystique des seins, tandis que 80% des masses au sein après 50 ans sont des cancers du sein. [1]
À l'histoire, il est primordial de rechercher les facteurs de risque ainsi que les antécédents personnels et familiaux de maladies du sein. À l'examen physique, la palpation d'une masse ou la présence de changements cutanés au niveau du sein doit faire penser à une possible malignité. Il est aussi important de procéder à l'examen des chaînes ganglionnaires cervicales, sus-claviculaires, mammaires internes et axillaires.
La mammographie et l'échographie constituent les deux modalités d'investigation de choix afin d'affirmer un diagnostic.
Masse au sein et grossissement des seins (10-1)
Épidémiologie
- Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme et la seconde cause de mortalité par cancer chez la femme.
- D'après les données statistiques, une femme sur huit au Canada en sera atteinte et une femme sur 31 en décédera. [1] L'incidence est relativement stable avec environ 6500 cas par année au Québec.
- La survie globale à 5 ans est d'environ 87%. En ce qui concerne les hommes, ils représentent moins de 1% de la totalité des cancers du sein. [1]
Étiologies
Les principales pathologies touchant le sein peuvent être classifiées en deux catégories; les cancers du sein (in situ et invasifs) ainsi que les pathologies bénignes du sein.
Particularités | Clinique | Traitement | |
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Carcinome canalaire in situ (DCIS) |
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Carcinome lobaire in situ (LCIS) |
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Carcinome canalaire invasif |
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Carcinome lobulaire invasif |
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Maladie de Paget du sein |
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Cancer inflammatoire |
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Sarcome |
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Lymphome |
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Cancer du sein masculin |
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Particularités | Clinique | Traitement | |
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LÉSIONS NON PROLIFERATIVES | |||
Maladie fibrokystique du sein |
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LÉSIONS PROLIFERATIVES SANS ATYPIE | |||
Fibroadénome |
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Papillome intracanalaire |
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Excision chirurgicale pour s'assurer l'absence d'atypie (DCIS) |
Hyperplasie canalaire |
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Adénose sclérosante |
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AUTRES LÉSIONS | |||
Tumeur phyllode |
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Excision chirurgicale |
Mastite/abcès | Éliminer un cancer inflammatoire |
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Ectasie canalaire | Bénin |
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Tubercule de Montgomery | Inflammation des tubercules de Montgomery | Kyste inflammé au niveau de l'aréole | |
Nécrose graisseuse | Rare |
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Régression spontanée, mais imagerie et biopsie pour éliminer un carcinome |
Histoire
Chez toute patiente se présentant pour masse au sein, il est important de rechercher les facteurs de risque du cancer du sein tout en questionnant les ATCD personnels et familiaux.
Facteurs de risque personnels | Facteurs de risques familiaux (histoire familiale positive dans 20-25% des cas) |
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Sexe | 1-2 parents au 1er degré sans facteur de risque avec cancer du sein avant 50 ans ou préménopause |
Âge (plus de 50 ans = 80% des cancers) | 2 parents 1er ou 2e degré du même côté de la famille avec néoplaise du sein ou de l'ovaire |
ATCD personnel de néoplasie du sein (environ 2% de récidive par année) | 3 parents 1er ou 2e degré du même côté de la famille avec néoplasie du sein ou de l'ovaire |
Mutations BRCA1, BRCA2
BRCA1:
BRCA2:
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2 parents ou plus 1er ou 2e degré du même côté de la famille avec néoplasie du sein ou de l'ovaire avec un facteur de risque:
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ATCD de radiothérapie thoracique avant 30 ans | |
Prolifération atypique sur biopsie du sein | |
Densité mammaire élevée à la radiographie | |
Nulliparité ou 1ère grossesse après 30 ans | |
Ménarche précoce <12ans/ Ménopause tardive >55ans | |
Modifiables | |
Obésité | |
Sédentarité | |
Consommation alcool | |
Tabagisme | |
Gain de poids post ménopause | |
Hormonothérapie de remplacement pendant au moins 5 ans ou après 10 ans COC |
Certains facteurs sont considérés comme protecteurs: ménarche tardive, ménopause précoce, grossesse à terme avant 30 ans et allaitement.
Trouvaille | Penser à ... |
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Masse au sein (depuis quand? volume stable ou augmenté? variation cyclique? avec ou sans douleur) |
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Écoulement du mamelon (uni ou bilat? spontané? couleur?) |
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Lésion du mamelon (évolution?) |
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Douleur au sein |
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Changement du sein (déformation, voussure, rétraction) |
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Rougeur au sein, chaleur, oedème |
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Trouvaille | Penser à ... |
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Neurologique | |
Signes neurologiques focaux | Métastases cérébrales |
Symptômes B | |
Perte de poids, perte d'appétit, fatigue, sueurs nocturnes, fièvre | Malignité |
Musculosquelettique | |
Douleur osseuse | Métastases osseuses |
Examen clinique
Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
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Examen des seins (position assise et couchée) | |||
Observation | Écoulement du mamelon |
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Écoulement à investiguer si :
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Lésion du mamelon (rétraction, inversion, rougeur, ulcération) |
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Oedème/rougeur/chaleur |
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Rétraction cutanée |
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Peau d'orange |
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Pas nécessairement de masse associée | |
Palpation | Douleur | Douleur à investiguer si:
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Masse |
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Signe du plateau |
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Chaînes ganglionnaires | |||
Cervicales, sus-claviculaires, axillaires |
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Examen de base cardio-pulmonaire et abdominal |
- L'auto-examen des seins a été prouvé non efficace
- L'efficacité de l'examen clinique des seins n'a pas été prouvée
- 4 indications absolues à l'examen clinique des seins: antécédents de cancer du sein, femme à risque de cancer du sein, femme sous hormonothérapie, présence de signes ou de symptômes
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges sont les signes de malignité:
- Masse ferme, irrégulière et fixe
- Rétraction du mamelon
- Rétraction cutanée
- Signe du plateau
- Érythème, peau d'orange, oedème
- Adénopathies
Investigation[1][2]
Test | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs | Inconvénients |
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Mammographie bilatérale | 1er examen pour évaluer masse si > 30 ans | Signes de malignité:
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Échographie | Lorsque masse peu importe l'âge |
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... |
Biopsie à l'aiguille sous guidage échographique | Lorsque masse palpable suspecte | Cytologie permet d'établir un diagnostic précis | |
Aspiration à l'aiguille | Lors de ksytes palpables | ||
IRM de la selle turcique | Lorsque suspicion d'adénome hypophysaire/prolactinome | ||
Galactrogramme, galactoscopie | Recherche de lésions canalaires | Peu utile | |
Screening génétique | BRCA1/2 si Hx fam (H+), <35ans, néo ovaire concomitant, cancer bilatérale | ||
Bilan métastatique si stade II-IV | Scan abdo/pelvien/thoracique, TEP scan, CT de la tête si Sx neurologiques |
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Cancer du sein à l'échographie
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Mammographie positive pour une masse
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TEP scan d'un cancer du sein
Il est important de retenir qu'il est important d'investiguer toute masse au sein.
- Femme < 30 ans: Échographie
- Femme > 30 ans : Mammographie ET échographie
Si l'investigation radiologique est négative et que la masse est toujours présente cliniquement, il est important de référer pour faire une biopsie.
En cas de cancer du sein, il est important de procéder au bilan d'extension de la tumeur. Cela se fait en recherchant toutes adénopathies et tous les signes de métastases. Le bilan d'extension peut comprendre un TDM thoraco-abdo-pelvien, une scintigraphie osseuse, une radiographie pulmonaire et un TDM cérébral si signes neurologiques focaux.
Prise en charge
- Le dépistage s'effectue via le programme québécois de dépistage du cancer du sein en vigueur depuis 1998 qui a pour but de diminuer la mortalité associée au cancer du sein de 25%.[2]
- Ce programme concerne les femmes âgées de 50 à 69 ans et consiste à faire une mammographie q 2-3 ans.
- Sensibilité de la mammographie : 90%.
- Avant 50 ans chez les femmes avec histoire familiale ou facteurs de risque
Avantages | Inconvénients |
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Diminue la mortalité | Faux positifs |
Diminue la lourdeur des traitements | Surdiagnostic |
Inquiétudes reliées à l'investigation | |
Radiations (exposition minime) |
Si une lésion est présente. Le score BIRADS est obtenu après l'obtention d'une mammographie. Il permet de caractériser la probabilité de malignité selon les observations radiologiques et donner une marche à suivre au clinicien pour la poursuite des investigations.
BIRADS 0 | Investigation à compléter |
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BIRADS 1 | Négatif, pas d'anomalie |
BIRADS 2 | Bénin |
BIRADS 3 |
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BIRADS 4 | Indéterminé ou suspect (2-95% de malignité), donc biopsie |
BIRADS 5 | Très suspect, plus de 95% de malignité, donc biopsie |
- Si le dépistage s'avère positif, il est important de référer rapidement en clinique d'investigation du sein pour staging et traitement.
- La prise en charge dépend des étiologies.
- Il existe une variété de traitement pour les cancers invasifs; chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie, chimiothérapie et thérapie ciblée.
Suivi
Cancer du sein:[1]
- Pour les 5 premières années, le suivi s'effectue au 3-6mois x 3 ans, 6-12 mois x 2 ans puis aux 12 mois.
- Les patientes doivent aussi avoir une mammographie q6-12mois.
- Les patients sous tamoxifen doivent obtenir un suivi gynécologique régulier (risque augmenté de cancer de l'endomètre)
- Surveillance de métastases (os > poumons > plèvre > foie > cerveau)
Complications
La complication principale d'une masse au sein est le cancer du sein.
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 Daris, Marleen, MD, 2019. Notes de cours de gynécologie, Université Laval, Québec
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 Maxime Ouellet, Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques du CMC, hiver 2017, 325 p., p.34-39
- ↑ 3,0 3,1 3,2 et 3,3 Mark Shafarenko et Tara Tofighi, Toronto Notes 2019 , GS55-GS60
- ↑ (en) Faheim, Mina, editor. ; Lim-Reinders, Stephanie, editor. ; Lu, Marissa, editor. ; Shafarenko, Mark, editor. ; Tofighi, Taraneh, editor. ; Wong-Pack, Matthew, editor. Toronto Notes 2019 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto Notes 2019 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2
- ↑ (en-US) Yuranga Weerakkody, « Breast imaging-reporting and data system (BI-RADS) | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 1er septembre 2021)