Masse abdominale ou pelvienne (approche clinique)

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La découverte d'une masse abdominale ou pelvienne amène un éventail de diagnostics différentiels chez le patient jeune ou âgé, particulièrement chez la femme. Certaines pathologies sont bénignes, alors que d'autres s'avèrent malignes. De plus, certains cas nécessitent une reconnaissance et une prise en charge immédiate puisqu'ils menacent la vie du patient.

Masse abdominale ou pelvienne
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, Cystoscopie, Monotest, Analyse d'urine, Bêta-HCG, Biopsie de l'endomètre, Échographie abdomino-pelvienne, Hémocultures x2, Ions, ..., Métanéphrines et normétanéphrines plasmatiques ou urinaires, Prélèvement col chlamydia, gonorrhée, Échographie transvaginale, Tomodensitométrie abdomino-pelvienne, Sonde urinaire + Bladder Scan, Marqueurs tumoraux [+]
Drapeaux rouges
Signes d'irritation péritonéale, Perte de poids significative, Satiété précoce, ballonnement, Saignement vaginal anormal
Informations
Terme anglais Abdominal or pelvic mass
Spécialités Chirurgie générale, Gastroentérologie, Gynécologie

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Étiologies et physiopathologie

Selon la classification du Collège médical canadien.

Étiologies par système
Pathologie Facteurs discriminants
Organomégalie
hépatomégalie (ex. foie nodulaire cirrhotique, néoplasie primaire ou métastatique, abcès)
splénomégalie (ex. mononucléose, hypertension portale, pathologie hématologique, leucémie, lymphome de Hodgkin, syndromes myéloprolifératifs, métastases, syndrome de Felty)[1]
augmentation du volume des reins (kystes, hydronéphrose, etc.)
Néoplasies (bénignes, malignes)
lymphome, sarcome Symptômes B
tumeurs gastro-intestinales (ex. cancer de l'estomac, du côlon, du pancréas; hépatome; tumeur stromale gastro-intestinale) Perte de poids

Inappétence

Rectorragies/méléna

Satiété précoce

Hématochézie

tumeurs gynécologiques (ex. ovariennes, utérines, trompes) Pertes sanguines, ménométrorragies, ballonnement
tumeurs rénales (ex. phéochromocytome), surrénaliennes Phéochromocytome:
  • Céphalées pulsatiles
  • Palpitations cardiaques, tachycardie
  • Sudations profuses
neuroblastome
Causes gynécologiques
ovaires (ex. kyste, tumeur bénigne ou maligne)
trompes de Fallope (ex. grossesse ectopique, abcès) Douleur aiguë/sub-aiguë

Pertes sanguines

utérus (p. ex. léiomyome, grossesse, cancer)
Causes urologiques
globe vésical (rétention urinaire)
cancer (ex. vessie, prostate)
Autre
pseudokyste du pancréas
anomalie vasculaire (anévrisme de l'aorte abdominale)
masses dans la paroi abdominale (ex. lipome)
abcès abdominal
hernie abdominale (ex. ombilicale, incisionnelle, Spiegel) Réductible
Étiologies fréquentes Étiologies à ne pas manquer
Kyste de l'ovaire Grossesse ectopique
Hernie abdominale Cancers (gastro-intestinal ou gynécologique)
Grossesse

Histoire

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Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
Antécédents
Trouvaille Penser à ... Précision
Personnels
HTA réfractaire, insuffisance rénale chronique Maladie rénale polykystique ...
Chirurgicaux
Chirurgie de toute sorte Embolie Pulmonaire Immobilisation lors de l'hospitalisation accroit le risque d'embolie pulmonaire sur X semaines suite à l'opération
... ... ...
... ... ...
Habitus
Trouvaille Penser à ... Précision
Tabagisme Néoplasie pulmonaire ...
... ... ...
... ... ...
PQRST
Trouvaille Penser à ... Précision
... ... ...
... ... ...
... ... ...
Revue des systèmes
Trouvaille Penser à ... Précision
Neurologique
... ... ...
Respiratoire
... ... ...

Examen physique

Test Trouvaille Penser à... Précisions
Signes vitaux
Fréquence cardiaque, tension artérielle Tachycardie

Hypotension

  • Rupture de grossesse ectopique
  • Rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale
Examen gynécologique
Spéculum Lésions d'allure maligne au col
  • Cancer du col
Écoulement purulent du col
  • Abcès pelvien (sur maladie inflammatoire pelvienne)
Toucher vaginal Masse annexielle palpable
  • Masse ovarienne (kyste, tumeur bénigne ou maligne)
  • Grossesse ectopique
  • Masse trompe de Fallope (abcès, tumeur)
Masse utérine palpable
  • Léiomyome utérin
  • Cancer utérus
  • Grossesse
Examen abdominal
Observation Cicatrices Hernie incisionnelle
Percussion Matité sus-pubienne
  • Globe vésical (plus de 600 mL)[2]
  • Grossesse (plus de 12 semaines)[2]
  • Autre masse pelvienne
Percussion rate (matité à l'espace de Traube)
  • Splénomégalie
Percussion foie (plus de 12 cm à la ligne mid-claviculaire OU plus de 8 cm à la ligne médiane)[2]
  • Hépatomégalie
Palpation Abdomen de bois

Signes d'irritation péritonéale (rebond, ressaut référé)

  • Rupture de grossesse ectopique
  • Hernie incarcérée
Masse réductible au niveau ombilical ou en latéral du muscle grand soit (Spiegel)
  • Hernie
Rate palpable
  • Splénomégalie
Rebord hépatique nodulaires
  • Hépatomégalie
Reins
  • Masse rénale
Aorte (plus de 3 cm)
  • Anévrysme de l'aorte abdominale
Toucher rectal Masse palpable
  • Cancer du rectum

Investigation

Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Penser à ...
Formule sanguine complète
  • Anémie potentielle: hématoschézie, rectorragies, méléna, splénomégalique, ménométrorragies, suspicion néoplasie
  • Suspicion abcès pelvienne ou abdominal
  • Anémie (normocytaire ou microcytaire)
  • Leucocytose
  • Anémie sur: spoliation, inflammation, néoplasie, hypersplénisme...
  • Leucocytose sur infection/abcès, inflammation, leucémie
Hémocultures x2 Fièvre et suspicion d'abcès abdominal ou pelvien Positif (selon le germe) Sepsis, translocation bactérienne
Ions, créatinine
  • Suspicion d'une masse rénale ou d'augmentation du volume des reins (ex. sur hydronéphrose)
  • Augmentation créatinine
  • Pathologie rénale, maladie rénale polykystique[3]
  • Obstruction urétérale bilatérale
SMU
  • Suspicion d'une masse rénale
  • Hématurie
Adénocarcinome rénal[4]
Bêta-HCG Femme en âge de procréer avec une plainte abdominale Positif
  • Grossesse
  • Grossesse ectopique
Prélèvement col chlamydia, gonorrhée Femme à risque d'ITSS Positif
  • Abcès pelvien
Échographie abdomino-pelvienne
  • Masse pelvienne palpée à l'examen
  • Douleur pelvienne/abdominale aiguë ou récidivante
  • Saignement vaginal anormal
  • Bêta-HCG positif
  • Masse, kyste, abcès annexiels ou utérin
  • Endomètre de 5mm et plus
  • Sac embryonnaire intra-utérin (devrait être vu si β-HCG d'au moins 6 500)[5]
  • Liquide libre au cul-de-sac de Douglas
Selon la trouvaille à l'écho
  • Grossesse ectopique
  • Grossesse
  • Néoplasie utérine/endomètre
  • Masse, kyste ou abcès annexiels

*Liquide libre: signe d'inflammation (cause gynécologique ou abdominale)

  • Hépatomégalie ou splénomégalique suspectée à l'examen physique
  • Hépatomégalie, rebords hépatiques nodulaires, stéatose hépatique
  • Kyste, nodule ou masse hépatique
  • Splénomégalie, Doppler de la veine splénique
  • Hépatomégalie sur cirrhose hépatique
  • Kyste, nodule ou masse hépatique
  • Splénomégalie sur hypertension portale, sur thrombose de la veine splénique
Échographie transvaginale
  • Suspicion de grossesse ectopique (ex. douleur pelvienne, saignement, β-HCG positif
  • Pour bien visualiser les annexes
  • Sac embryonnaire intra-utérin (devrait être vu si β-HCG d'au moins 1 500)[5]
  • Grossesse
  • Grossesse ectopique
  • Pathologie annexielle
Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
  • Signes d'alarme (bilan d'extension et meilleure caractérisation d'une masse suspecte), à faire avec contraste
  • Suspicion d'abcès intra-abdominal[6]
  • Obésité (patient peu échogène)
  • Signes d'irritation péritonéale

***Contre-indiqué chez les femmes enceintes***

  • Masses intra-abdominale
  • Signes de souffrance intestinale
  • Abcès abdominal ou pelvien
  • Hépatomégalie, kyste ou masse hépatique
  • Splénomégalie
  • Néoplasie et son extension
  • Hernie abdominale incarcérée
  • Kyste hépatique, hépatomégalie
  • Splénomégalie
Biopsie de l'endomètre
  • Saignement de la post-ménopause
  • Ménométrorragies significatives
  • Cellules néoplasiques
  • Néoplasie de l'endomètre (pouvant envahir l'utérus et expliquer une masse utérine)
Sonde urinaire + Bladder Scan
  • Suspicion globe vésical
Drainage et résolution avec la sonde Globe vésical (et rechercher la cause de la rétention urinaire)
Cystoscopie
  • Suspicion cause urologique
Masse vésicale Néoplasie vésicale
Marqueurs tumoraux
  • Suspicion masse maligne gynécologique
Positifs Néoplasie gynécologique (origine selon marqueur)

Prise en charge

Bien entendu, la prise en charge varie selon la pathologie.

Certaines conditions nécessitent une intervention chirurgicale urgente (ex. grossesse ectopique rupturée, hernie incarcérée), alors que pour d'autres une intervention chirurgicale n'est qu'élective (ex. hernie abdominale non compliquée).

Les abcès devront être drainés (chirurgie ou radio-intervention) et traités par antibiotiques (ex. Piperaciline-Tazobactam OU association de ceftriaxone et métronydazole)[7].

Dans les cas de néoplasies abdominales ou pelviennes, les spécialistes appropriés devront être impliqués au dossier (ex. oncologie, chirurgie oncologique, gynécologie ontologique, urologie ontologique, radio-oncologues etc.).

Finalement, certaines pathologies ne nécessitent qu'un suivi, comme c'est le cas avec la splénomégalie accompagnant la mononucléose ou l'hernie inguinale.

Complications

Selon la cause de la masse abdominale ou pelvienne:

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles Causes bénignes confondantes possibles
perte de poids significative
  • Néoplasies gastro-intestinales, pancréatique, hépatique, gynécologiques, urologique, hématologiques, etc.
  • Cirrhose hépatique (hépatomégalie)
satiété précoce, ballonnement
  • Néoplasie gastrique
  • Carcinomatose péritonéale sur néoplasie gynécologique (surtout ovaire)
  • Masse abdominale bénigne (ex. kyste) sans lien avec symptômes de ballonnement (ex. dyspepsie fonctionnelle, syndrome du côlon irritable), après investigation appropriée
saignement vaginal anormal
  • Femme en âge de procréer: grossesse ectopique
  • Néoplasie endomètre
  • Ménométrorragies de la péri-ménopause
signes d'irritation péritonéale
  • Rupture de grossesse ectopique
  • Rupture d'abcès intra-abdominal
  • Hernie incarcérée

Références

  1. (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc (ISBN 978-1-927363-40-9), H13
  2. 2,0 2,1 et 2,2 Francois Ratté, Julie F. Thériault, Isabelle Collin, Démarche clinique. Raisonnement clinique. Examen physique. Entrevue médicale., Québec (ISBN 978-2-7637-1902-3)
  3. « Polykystose rénale autosomique dominante - Troubles génito-urinaires - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, {{Article}} : paramètre « année » ou « date » manquant (lire en ligne)
  4. « Carcinome cellulaire rénal - Troubles génito-urinaires - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, {{Article}} : paramètre « année » ou « date » manquant (lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc (ISBN 978-1-927363-40-9), GY8
  6. « Abcès intra-abdominaux - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  7. (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc (ISBN 978-1-927363-40-9), GS12-13
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