Maladie vasculaire périphérique (programme d'exercices)

De Wikimedica

Contexte

La maladie vasculaire périphérique (MVP) est une manifestation fréquente de l’athérosclérose systémique et est associé avec un haut risque d’infarctus du myocarde, d’AVC et de mort cardiovasculaire[1]. Cette accumulation de plaque athéromateuse diminue le flux sanguin vers les membres ce qui cause un débalancement entre l’apport et la demande en oxygène ce qui peut causer de la douleur[2]. Environ 4% des personnes de plus de 40 ans souffrent de cette maladie et sa prévalence augment à 14,5% chez les personnes de plus de 70 ans [3]. Un des problème majeur avec la MVP est qu’elle est souvent sous-diagnostiqué et non traité et il y a aussi un manque de connaissance de la part des patients qui souffrent de cette maladie[1]. Il devrait avoir une discussion avec les patients au sujet de l'activité physique comme c'est le traitement le plus efficace de la MVP et qu'aucun médicament n'a été démontré supérieur[4] et certaines études ont démontré que l'activité physique serait plus efficace que l'angioplastie pour le traitement de cette maladie[5]. Les sujets qui seront discutés sur cette page sont les indications et contre-indications en activité physique pour cette maladie, la prescription recommandée, les complications possibles, l'exécution de l'activité physique, le suivi avec le client et les bénéfices anticipés.

Indications et contre-indications à l'exercice

Les personnes ayant la maladie vasculaire périphérique du stade 1 à 3/4 devrait faire de l'activité physique selon les recommandations décrites ci-dessous. Cependant, pour les personnes ayant un stade quatre, iI est recommandé de prévilégié la chirurgie. Il faut aussi prendre en compte les indications et les contre-indications de la réadaptation cardiaque comme les facteurs de risques de la maladie vasculaire périphériques sont similaires aux maladies vasculaires cardiaques[2].

Indications à la réadaptation cardiaque

  • Patients stables suivant un infarctus du myocarde
  • Angine stable
  • Patients posts-pontages
  • Angiographie des coronaires per-cutanée
  • Insuffisance cardiaque systolique ou diastolique stable
  • Transplantation cardiaque
  • Chirurgie ou problème de valve
  • Maladie vasculaire périphérique
  • Patients à risque de maladies des artères coronaires avec un diagnostique de diabète, dyslipidémie, hypertension ou obésité
  • Autres patients pouvant bénéficier d'un programme d'exercices structurés ou patient référé par un médecin en accord avec l'équipe de réadaptation

Contre-indications

Contre-indications à la réadaptation caridaque

  • Angine instable
  • Hypertension non-contrôlé (tension systolique de repos > 180mmHg et/ou tension diastolique > 110mmHg)
  • Hypotension orthostatique de 20mmHg symptomatique
  • Sténose aortique significative
  • Arythmie ventriculaire ou auriculaire non contrôlé
  • Tacchycardie sinusale non-contrôlée (> 120 bpm)
  • Insufficance cardiaque décompensée
  • Bloc AV du 3e degré sans pacemaker
  • Péricardite ou myocardite active
  • Embolie récente (pulmonaire ou systémique)
  • Thrombophlébite aigu
  • Dissection aortique
  • Fièvre ou maladie systémique aigu
  • Diabète non-contrôlé
  • Problème orthopédique sévère qui interdirait l'exercice
  • Autres problématiques métabolique tel que thyroïdite, hypocalcémie, hypercalcémie ou hypovolémie (jusqu'à ce que c'est problème soit réglés)
  • Problème psychologique sévère

Il y aussi des contre-indications relatives et absolues qui devrait être questionner avant l'exercice.

Contre-indications relatives à l'exercice[6]

  • ≥ 1,8 kg d’augmentation du poids dans les 1-3 jours précédents
  • Traitement à la dobutamine par intermittence ou en continu
  • Diminution de la tension à l’exercice
  • Classe IV de la NYHA (source)
  • Arythmies ventriculaires au repos ou apparaissant à l’exercice
  • Fc ≥ 100 bpm en décubitus dorsale

Contre-indications absolues à l'exercice

  • Progression et détérioration de la tolérance à l’effort ou dyspnée au repos ou à l’exercice dans les 3-5 jours précédents
  • Ischémie significatives à faible travail (< 2 METS ou 50 W)
  • Diabète non contrôlé
  • Maladie aiguë ou fièvre
  • Embolie récente
  • Thrombophlébite
  • Péricardite ou myocardite active
  • Sténose aortique sévère
  • Insuffisance valvulaire nécessitant une chirurgie
  • Infarctus dans les 3 semaines précédentes
  • Nouvelle épisode de fibrillation auriculaire

Prescription recommandée

Pour que la prescription d'activité physique soit le plus précise possible, elle sera séparé en X section soit la Fréquence, l'Intensité, le Temps de l'exercice et le Type d'activité[2]. Cette prescription est un idéal, ce n'est pas tous les patients qui débuteront avec une prescription optimale, il est important d'adapter la prescription à la capacité du patient.

Activité cardiovasculaire

F : Faire de l'activité aérobie un minimum de trois fois par semaine, mais il serait préférable d'en faire cinq fois.

I : Faire l'activité à un intensité modérée, soit 3-5/10 pour le souffle. Le patient devrait toujours être capable de maintenir une conversation, mais devrait respirer par la bouche pour avoir la ventilation nécessaire. Le patient devrait atteindre une douleur dans les jambes de 10/10

T : L'exercice devrait durer 30-45 minutes sans compter les intervalles de repos pour les 12 premières semaines puis augmenter à 60 minutes.

T : Le type d'exercice optimale est la marche intermittente avec arrêt assis lorsque la douleur n'est plus tolérable. Le patient doit s'assurer de ne plus avoir de douleur avant de recommencer. D'autres activités sans mise en charge peuvent être ajouter pour échauffement ou pour améliorer système cardiovasculaire sans être limité par claudication, mais ne devrait pas être l'activité principale de l'entraînement cardiovasuclaire.

Activité musculaire

F : Les exercices musculaire devrait être faits un minimum de deux fois par semaine non consécutifs

I : La charge des exercices devrait représenté environ 60-80% d'une répétition maximum.

T : Le patient devrait faire deux à trois séries de 8 à 12 répétition de 6-8 exercices. Le temps va varier selon le temps de repos que prend le patient et la vitesse d'exécution de chaque exercice.

T : Le professionnel devrait prescrire des exercices utilisant de grands groupes musculaires. Les exercices musculaire devrait inclure tout le corps mais si le temps est limité, le professionnel devrait se concentrer sur le bas du corps.  

Activité de felxibilité

F : Les exercices de flexibilité derait être pratiqué un minimum de deux à trois jours par semaine.

I : Les patients devrait faire l'étirement jusqu’à sentir une raideur, mais sans douleur

T : La position poit être tenu 10 à 30 secondes et le patient devrait faire deux à quatre répétition par exercice

T : Les étirement peuvent être statique, dynamique ou facilitation neuromusculaire proprioceptive

Complications possibles

Les complications possibles à l'exercices lors de la réadaptation en maladie vasculaire sont rares. En fait, une intensité plus élevée de l'exercice est associée à une réduction des hospitalisations lors d'un suivi sur 25 ans [7]. Les complications qui sont associés à l'activité physique lors de la réadaptation cardiaque en maladie périphérique liés au comorbidités associé soit la maladie coronarienne athérosclérotique ou les accidents vasculaires cérébrales. Encore une fois, ces complications sont rares, une étude a découvert qu'il y avait l'équivalent de un évènement non fatale pour 34 673 heures-patients et un évènement fatale pour 116 906 heures patients[8]. De plus, d'autres études réalisé ultérieurement ont démontré que ces risques étaient plus bas [9][10].

Exécution

Activité cardiovasculaire

Débuter avec échauffement sur vélo ou autres appareil sans mise en charge pendant 5 min en maintenant une perception d'effort d'environ 0-2/10. Le froid peut augmenter les douleurs, il est donc conseillé de faire un échauffement plus long lors de température froide.

Le patient devrait marcher avec vitesse et pente pour créer de la douleur dans les jambes. Il devrait atteindre un essoufflement d'environ 3-5/10. Le patient doit essayer d'atteindre une douleur dans les jambes de 10/10 et le maintenir le plus longtemps possible. Lorsque la douleur n’est plus tolérable, le patient arrête la marche puis s’asseoie jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de douleur au niveau des jambes. Il peut recommencer le processus plusieurs fois en essayant de maintenir la douleur de plus en plus logtemps. Pour débuter, il serait préférable de faire ces intervalles pour atteindre un minimum de 15 minutes de marche. Augmenter le temps de marche environ cinq minutes aux deux semaines pour atteindre 30-45 minutes de marche. Cette augmentation peut être fait en ajoutant du temps à chaque intervalle de marche ou en augmentant le nombre d'intervalle. Il est possible d'ajuster la vitesse de marche ou la pente, si l'exercice est fait sur un tapis roulant, afin que la douleur apparaisse rapidement.

Si le patient est trop limité par la douleur des jambes et n'atteint pas un essoufflement de 3-5/10 lors de la marche, il serait bénéfique d'ajouter un exercice cardiovasculaire sans mise en charge tels que le vélo ou la natation afin de solliciter le système cardiovasuclaire. Cet ajout peut être fait la même journée que les intervalles de marches ou à un autre moment dans la semaine.

Terminer avec un retour au calme de 5 min pour retourner à un essoufflement d'environ 0-2/10 encore une fois sur vélo ou autre appareil sans mise en charge. L'échauffement et le retour au clame peut être fait sur tapis roulant si la douleur dans les jambes n'est pas limitante.

Activité musculaire

Faire un programme d'entraînement musculaire incluant 6 à 8 exercices. Ces exercices peuvent être faits la même journée que la marche ou une autre journée dans la semaine. Comme mentionné dans la section prescription d'exercice, l'entraînement musculaire devrait cibler les grand groupes musculaires de tout le corps, mais le professionnel peut se concentrer sur des exercices du bas du corps si le temps est limité.

Suivi du patient

Quelques éléments qui doivent être surveiller lors des entraînements avec les personnes ayant la maladie vasculaire périphérique sont la douleur dans les jambes et l'échelle de perception d'effort pour le souffle. Aussi, comme les personnes ayant cette maladie sont plus à risque de maladie cardiaque, il faut aussi surveiller les symptômes d'angine. Les résultats obtenues sont majoritairement observé lors de la réadaptation suppervisée. Plus d'études sont nécessaires pour confirmer les biens-faits de la réadaptation à domicile avec la population ayant la maladie vasculaire périphérique. Bref, la réadaptation peut être fait à la maison, mais l’entraînement accompagné aurait de meilleur résultat. Cependant, les programmes à la maison aiderait à avoir une meilleur compliance à long terme[11]. Le mielleur type de réadaptation serait alors une combinaison de l'activité physique suppervisé et à la maison[12]. Lors des intervalles de marche dans la douleur, il est recommandé d'encourager et/ou distraire le patient afin qu'il tolère la douleur le plus longtemps possible. Certaines personnes vont commencer avec des entraînements de seulement 15 minutes, dans ce cas, il faudrait essayer d’augmenter le temps de marche de 5 minutes aux deux semaines[2] soit en augmentant le nombre de répétition ou le temps de chaque intervalle. Il est aussi primordial d'ajuster l'intensité de la marche, soit la pente ou la vitesse, afin d’optimiser la pratique d’activité physique et d’atteindre la douleur rapidement.

Bénéfices anticipés

Plusieurs études ont démontré que l'activité physique est sécuritaire et a plusieurs bénéfices chez les patients ayant la maladie vasculaire périphérique. Les intervalles de marche dans la douleur augmentent le temps et la distance de marche avant l'apparition de claudication et la distance absolue de marche en tolérant la douleur. En effet, la distance sans douleur augmente entre 106% et 177% tandis que la distance de marche absolue augmente de 64% à 85% suivant la prescription d'un programme d'exercice [13]. Les améliorations seraient plus prononcées lors des deux à trois premiers mois de la réadaptation[13]. Les exercices à la maison ont aussi des bénéfices, mais les preuves scientifiques sont moins grandes à ce sujet[14]. Les entraînements en résistance n'ont pas démontré d'amélioration en ce qui à trait à l'augmentation de la distance de marche sans douleur chez les patients ayant la maladie vasculaire périphérique, mais aurait d'autres bénéfices[13]. L'activité physique diminue aussi la consommation d'oxygène pour une charge donnée, améliore l'efficacité mécanique, améliore l'efficacité métabolique [15], améliore la fonction musculaire, diminue la morbidité et la mortalité cardiovasculaire et diminuerait la progression de la maladie[4]. Plusieurs études ont aussi démontré une amélioration de la qualité de vie chez les patients ayant la maladie vasculaire périphérique [4]. L'activité physique est non seulement bénéfice pour la distance de marche, mais peut aussi aider à contrôlé certains facteurs de risques modifiables de la maladie cardiovasculaire ce qui est important car, comme menitonné plus haut, la maladie vasculaire périphérique est associé avec un haut risque d’infarctus du myocarde, d’AVC et de mort cardiovasculaire.

Sources

  1. 1,0 et 1,1 Marge Lovell, Kenneth Harris, Thomas Forbes et Gwen Twillman, « Peripheral arterial disease: Lack of awareness in Canada », Canadian Journal of Cardiology, vol. 25, no 1,‎ , p. 39–45 (ISSN 0828-282X, DOI 10.1016/s0828-282x(09)70021-2, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 (en) Edward E.H., ACSM's Guidelines for Exercise Testing ans Prescription, Wolters Kluwer, 513 p.
  3. Thompson, Walter R, éditeur intellectuel., ACSM's clinical exercise physiology (ISBN 978-1-4963-8780-6, 1-4963-8780-5 et 2-01-804605-5, OCLC 1111640164, lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 et 4,2 Haas, T. L., Lloyd, P. G., Yang, H.-T., & Terjung, R. L. (2012). Exercise training and peripheral arterial disease. Comprehensive Physiology, 2(4), 2933–3017. https://doi.org/10.1002/cphy.c110065
  5. Gey, D. C., Lesho, E. P., & Manngold, J. (2004). Management of peripheral arterial disease. American Family Physician, 69(3), 525–32.
  6. Position statement AHA 2015. ACSM 2018
  7. Yifei Lu, Shoshana H. Ballew, Lucia Kwak et Elizabeth Selvin, « Physical Activity and Subsequent Risk of Hospitalization With Peripheral Artery Disease and Critical Limb Ischemia in the ARIC Study », Journal of the American Heart Association, vol. 8, no 21,‎ , e013534 (DOI 10.1161/JAHA.119.013534, lire en ligne)
  8. (en) W L Haskell, « Cardiovascular complications during exercise training of cardiac patients. », Circulation, vol. 57, no 5,‎ , p. 920–924 (ISSN 0009-7322 et 1524-4539, DOI 10.1161/01.CIR.57.5.920, lire en ligne)
  9. Digenio AG, Sim JG, Dowdeswell RJ, Morris R. Exercise-related cardiac arrest in cardiac rehabilitation. The Johannesburg experience. S Afr Med J. 1991 Feb 16;79(4):188-91. PMID: 1996434.
  10. Vongvanich, P., Paul-Labrador, M. J., & Merz, C. N. (1996). Safety of medically supervised exercise in a cardiac rehabilitation center. The American Journal of Cardiology, 77(15), 1383–5.
  11. Ashworth NL, Chad KE, Harrison EL, Reeder BA, Marshall SC. Home versus center based physical activity programs in older adults. Cochrane Database Syst Rev. Jan 25.2005 :CD004017. [PubMed: 15674925]
  12. Radack, K., & Wyderski, R. J. (1990). Conservative management of intermittent claudication. Annals of Internal Medicine, 113(2), 135–46.
  13. 13,0 13,1 et 13,2 Bulmer AC, Coombes JS. Optimising exercise training in peripheral arterial disease. Sports Med. 2004;34(14):983-1003. doi: 10.2165/00007256-200434140-00004. PMID: 15571429.
  14. Gerhard-Herman, M. D., Gornik, H. L., Barrett, C., Barshes, N. R., Corriere, M. A., Drachman, D. E., Fleisher, L. A., Fowkes, F. G. R., Hamburg, N. M., Kinlay, S., Lookstein, R., Misra, S., Mureebe, L., Olin, J. W., Patel, R. A. G., Regensteiner, J. G., Schanzer, A., Shishehbor, M. H., Stewart, K. J., … Wijeysundera, D. N. (2017). 2016 aha/acc guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: executive summary. Vascular Medicine, 22(3), 43. https://doi.org/10.1177/1358863X17701592
  15. Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, et al. Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002;347:1941-51.​
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