Ménopause

Ménopause

Maladie
Caractéristiques
Signes	Atrophie vaginale, Atrophie cervicale
Symptômes
Diagnostic différentiel	Insuffisance ovarienne prématurée, Aménorhée secondaire
Informations
Terme anglais	Menopause
Spécialité	Gynécologie
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Objectif du CMC
Ménopause (57)

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Description:
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

La ménopause est l'absence de menstruations pour une période de 12 mois en l'absence d'autres causes physiologiques ou pathologiques. Ce phénomène physiologique résulte de la déplétion des follicules ovariens et de l'absence de sécrétion ovarienne d'estrogène. Les femmes en ménopause et périménopause peuvent présenter des symptômes vasomoteurs, urogénitaux et psychologiques. Des conséquences cardiovasculaires et osseuses sont aussi associées à la ménopause.

Définition

Définition : Période d'aménorrhée de 12 mois en l'absence de cause pathologique ou physiologique.

Préménopause

Période de fécondité entre la ménarche et la ménopause.

Périménopause (transition ménopausique)

Période qui précède les dernières menstruations, débutant en moyenne à 45 ans et durant de 2 à 8 ans. La périménopause est marquée par des cycles irréguliers et des taux d'hormones fluctuants. Cette période peut être accompagnée de symptômes vasomoteurs et d'altérations du sommeil. Elle se termine lors du diagnostic de ménopause.

Épidémiologie

L'âge moyen de la ménopause est de 51 ans. L'âge ménopausique de chaque femme est surtout déterminé par la génétique, mais d'autres facteurs peuvent aussi intervenir (habitudes de vie, surpoids, médicaments, nombre d'accouchements).

Facteurs de risque

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Description:	Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Facteur de risque
Commentaires:	Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer. Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.). Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:	Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont : l'obésité [Facteur de risque] l'hypertension artérielle [Facteur de risque] le tabagisme [Facteur de risque] le diabète [Facteur de risque].

• histoire familiale de ménopause précoce
• oovarectomie
• radiothérapie et chimiothérapie
• Tabagisme

Étiologies et physiopathologie

• Physiologique : en moyenne entre 50 et 51 ans en Amérique du Nord, causée par la diminution de la réserve folliculaire ovarienne et la résistance folliculaire aux hormones FSH-LH des ovaires.
• Insuffisance ovarienne précoce : insuffisance ovarienne d'étiologie variée se produisant avant 40 ans

Physiopathologie

La ménopause se définit de façon rétrospective par 12 mois d’aménorrhée continue attribuable à la fin de l’activité folliculaire ovarienne (sans présence de grossesse ou de conditions autres expliquant l’aménorrhée). C'est un processus de vieillissement normal causé par la diminution du nombre de follicules puis un arrêt de l'activité ovarienne.

À la naissance, les ovaires contiennent de un à deux millions d'ovocytes. Ce nombre est réduit à 300 000-500 000 à la puberté. Comme la production d'ovocytes n'a lieu que lors de la gestation, la quantité d'ovocytes diminue graduellement au fil des années à cause des ovulations et de l'atrésie folliculaire.

La périménopause est associé à une altération de la folliculogénèse avec des follicules vieillissants sécrétant moins d'inhibine. Ce polypeptide est sécrété par les cellules granulosa et exerce un feedback négatif sur la production de FSH hypophysaire. On observe alors une augmentation du taux de FSH.

Avant la périménopause, les cycles sont plus courts à cause d'un raccourcissement de la phase folliculaire (portion du cycle menstruel précédant l'ovulation, qui dure alors 10 jours au lieu de 14 jours)[1]. Lors de la périménopause, la déplétion folliculaire continue et s'exprime alors par des intervalles entre les cycles allongés, suivis de cycles anovulatoires et périodes d'aménorrhée. Ces cycles plus irréguliers sont accompagnés de taux de FSH significativement augmentés causant parfois des pics d'estradiol sécrétés par les follicules restants. Quelques cycles ovulatoires sont possibles en périménopause, ce qui entraîne la formation d'un corps jaune et donc une production de progestérone, qui reste toutefois faible. La périménopause est donc une période d'exposition à des œstrogènes peu opposées, ce qui met à risque d'hyperplasie de l'endomètre. L'estradiol est toutefois en règle général abaissé par rapport à la période de fécondité, car il y a moins de follicules capables de produire l'estradiol et ceux restants deviennent résistants à la FSH et sont de moins bonne qualité.

Bref, la périménopause est caractérisée par des taux élevés de FSH et de faibles taux d'estradiol. On constate également de faibles taux d'hormone anti-mullérienne (AMH), qui est une glycoprotéine sécrétée par les follicules secondaires et prénataux. De faibles taux d'AMH sont donc le reflet d'une faible quantité de follicules primordiaux.

Histoire

Symptômes

Symptômes	Physiopathologie	Commentaire
Saignements utérins anormaux	L'activité ovarienne fluctuante en période de périménopause entraîne des saignements utérins anormaux, irréguliers et un changement de l'intervalle entre les menstruations Avant la périménopause, les cycles sont ovulatoires, mais la phase folliculaire est raccourcie, ce qui cause des cycles menstruels raccourcis. Durant la transition ménopausique précoce (early transition), les cycles s'allongent. L'intervalle entre les menstruations est alors de 40 à 50 jours. Durant la transition ménopausique tardive, les cycles anovulatoires sont plus fréquents, avec des menstruations manquées et des périodes d'aménorrhée. Les saignements menstruels en périménopause sont généralement moins abondants, mais peuvent être prolongés ou plus abondants chez certaines patientes.	Il faut suspecter un cancer de l'endomètre en présence de saignements utérins anormaux chez une patiente de plus de 40 ans. Il faut donc penser à une biopsie de l'endomètre en présence de menstruations plus fréquentes, saignements inter menstruels, ou persistence de saignement irrégulier. Un saignement en post-ménopause nécessite une biopsie de l'endomètre.
Symptômes vasomoteurs	Les symptômes vasomoteurs sont dûs aux fluctuations hormonales. Les bouffées de chaleur sont le symptômes le plus fréquent. Des sueurs nocturnes sont aussi rapportées, ce qui peut entraîner des troubles du sommeil. Typiquement, la sensation de chaleur débute soudainement au thorax avec une montée rapide au cou et au visage, puis devient généralisée. Les bouffées de chaleur durent de 1 à 5 minutes. Elles peuvent s'accompagner de palpitations, de sudation, de diaphorèse et d'anxiété. Les bouffées de chaleur sont plus fréquentes la nuit et peuvent donc nuire au sommeil.	Les bouffées de chaleur sont observées chez 75% des femmes. 82% des femmes présentent ce symptôme vasomoteur pendant plus d'un an, et 25-50% pour plus de cinq ans. Facteurs contribuants Ethnie : Afro-américaine > Hispanique > Caucasienne > Chinoise > Japonaise IMC >27 Sédentarité Tabagisme Température ambiante élevée
Symptômes urogénitaux	Les symptômes urogénitaux sont secondaires au déficit en œstrogènes. Atrophie vulvovaginale : La diminution du taux de collagène et d'élastine entraîne une modification atrophique des tissus. Éventuellement, ce changement entraîne une sécheresse vaginale qui peut causer du prurit vulvaire et de la dyspareunie. Symptômes urinaires associés : Pollakiurie, urgenturie, dysurie, incontinence urinaire d’effort, et incontinence urinaire par impériosité. Infections urinaires fréquentes: Incidence accrue d'infections urinaires récurrentes chez la femme par augmentation du pH vaginal causé par une baisse de la synthèse du glycogène dans la muqueuse et donc une production moindre d'acide lactique. Le tout est secondaire à la baisse d'oestrogènes. Prolapsus organes pelviens: La dégénérescence des fibres élastiques, du collagène et des muscles cause un amincissement de la muqueuse vaginale qui cause un abaissement du seuil sensoriel de la contraction du détrusor et donc une diminution du plancher pelvien. Éventuellement, la baisse du plancher pelvien peut causer de l'incontinence urinaire et même un prolapsus des organes pelviens.
Altération du sommeil	Les troubles du sommeil peuvent être secondaires aux bouffées de chaleur nocturnes. Les patientes rapportent parfois de la sudation nocturne. Cependant, l'altération du sommeil peut persister malgré le traitement des bouffées de chaleur. Il existe aussi une association avec les troubles de l'humeur.
Humeur	La labilité émotionnelle fréquente est attribuée aux taux fluctuants d'oestrogène. De plus, la perte du statut reproductif peut être perçue de manière négative par la femme voulant encore des enfants, et les changements physiques peuvent nuire à l'estime. Tous ces facteurs peuvent prédisposer la femme à avoir des symptômes dépressifs.
Dysfonction sexuelle	Il y a une baisse de la libido causée par la cessation de la production d'oestrogène et la diminution d'androgènes surrénaliens et ovariens. Il est à toutefois à noter qu'une femme avec des sentiments positifs pour son partenaire et un bien-être mental et physique peut conserver un désir sexuel satisfaisant malgré la baisse d'hormones.
Ralentissement métabolique	Le vieillissement et les changements hormonaux entraînent un gain de poids physiologique par ralentissement du métabolisme basal. De plus, le vieillissement amène les tissus adipeux à s'accumuler dans la partie supérieure du corps (distribution centripète) donc il y a augmentation de la graisse abdominale. La redistribution centripète favorise la résistance à l'insuline, donc augmente les risques de diabète de type 2 et de MCAS.
Changements dermatologiques	Diminution de la quantité de collagène de la peau.

Examen physique

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Description:
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

• atrophie vaginale
  • Amincissement de l'épithélium et applatissement des rugae vaginaux
• atrophie cervicale
  • Diminution de la taille du col
  • Diminution des sécrétions cervicales (ceci peut contribuer à la sécheresse vaginale)

Investigation

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Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Lorsqu’on a une histoire de ménopause ou de péri-ménopause après l’âge de 45 ans, on se fie à l’histoire pour poser le diagnostic sans autre investigation. Comme le diagnostic est clinique, les investigations ci-bas sont rarement nécessaires.

Pour confirmer la ménopause :

• Taux de FSH
  • Le taux de FSH devrait être augmenté en raison de la diminution de l'inhibine attribuable à des follicules vieillissants.
• Taux d'estradiol
  • Le taux d'estradiol devrait être abaissé, car la folliculogénèse est altérée et les follicules sont de moins bonne qualité.
• Taux d'AMH
  • L'hormone anti-mullerienne (AMH) devrait être abaissée, car elle est un reflet de la faible quantité de follicules primordiaux.

Pour exclure d'autres diagnostics et/ou pour des femmes de moins de 45 ans :

• B-hCG
• TSH
• Prolactine

Dyslipidémie

Les oestrogènes jouent un certain rôle protecteur en limitant la concentration de LDL et en contrôlant le niveau de cholestérol total. La baisse d'oestrogène amène donc une augmentation de la cholestérolémie et du taux de LDL. Ce profil lipidique plus néfaste augmente le risque cardio-vasculaire

Ostéoporose

L'oestrogène inhibe la résorption osseuse. En post-ménopause, la baisse d'oestrogène favorise l'activité ostéoclastique. De plus, le vieillissement osseux normal inhibe l'activité ostéoblastique, donc la formation osseuse diminue. Tous les adultes de plus de 65 ans devraient passer un test d'ostéodensitométrie osseuse à chaque 3 ans.

Diagnostic

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Description:	Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier. Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:	L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate. Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a : une blessure myocardique aiguë des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants : des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique un changement ischémique de novo à l'ECG une apparition d'ondes Q pathologiques une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Le diagnostic de ménopause est un diagnostic clinique. En effet, une femme de plus de 45 ans se présentant avec une aménorrhée ou des altérations du cycle menstruel et des symptômes vasomoteurs, des symptômes génito-urinaires ou des altérations du sommeil ou de l'humeur ne nécessite pas d'investigations supplémentaires.

Diagnostic différentiel

La section obligatoire Diagnostic différentiel ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Diagnostic différentiel
Commentaires:	Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article. Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique. Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:	Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend : l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel] l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel] la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.) la cystite [diagnostic différentiel].

• Insuffisance ovarienne prématurée
  • Définition : Hypogonadisme hypergonadotropique avant l'âge de 40 ans.
• Aménorhée secondaire
  • En cas de doute ou en présence d'une femme de moins de 45 ans, il faut penser aux autres causes d'aménorrhée secondaire.

Traitement

Différentes modalités de traitement existent pour les différents symptômes.

Symptôme	Traitement	Commentaire
Symptômes vasomoteurs	Hormonothérapie de remplacement (HRT) L'indication la plus fréquente de HRT est les bouffées de chaleur. L'hormonothérapie de remplacement peut s'avérer utile pour les changements d'humeur, les troubles du sommeil. Autres traitements possibles Anti-dépresseurs (ISRS, ISRN) Gabapentin Clonidine	Hormonothérapie de remplacement - Contre-indications Cancer du sein actif ou passé Histoire de thrombose veineuse profonde ou d'AVC/ICT Maladie hépatique active Saignements vaginaux inexpliqués Haut risque de cancer de l'endomètre
Saignements utérins anormaux	Certaines femmes peuvent être incommodées par les variations du cycle menstruel de la périménopause. Certains de ces cycles peuvent d'ailleurs être ovulatoires. Il est donc possible d'utiliser des contraceptifs oraux combinés, de la progestérone ou un stérilet.	L'utilisation de méthodes hormonales empêchera de déterminer l'âge de ménopause puisqu'il ne sera pas possible d'observer une réelle aménorrhée de 12 mois. On peut donc cesser ces méthodes vers 55 ans ou mesurer le taux d'AMH. Il faut rester à l'affut des saignements utérins anormaux chez les femmes de plus de 40 ans. Toute suspicion devrait faire l'objet d'une biopsie de l'endomètre pour éliminer un cancer possible.
Symptômes urogénitale	Atrophie vaginale Les crèmes à base d'œstrogène hebdomadaires en application locale peuvent être utilisées. Si une hormonothérapie de remplacement est déjà en cours, l'œstrogène intravaginal local peut quand même être ajouté. Utilisation de lubrifiants lors des relations sexuelles. Prolapsus des organes pelviens Exercices du plancher pelvien (Kegel), physiothérapie périnéale Pessaire Chirurgie si réfractaire Incontinence urinaire chez l'adulte Infections urinaires à répétition Estrogénothérapie locale Antibioprophylaxie	Les mêmes précautions devraient être prises pour l'œstrogène local que pour l'hormonothérapie de remplacement. Le risque est toutefois moindre.
Humeur	L'hormonothérapie de remplacement peut s'avérer utile pour les troubles de l'humeur en présence de symptômes vasomoteurs concommitants. Les antidépresseurs restent toutefois la première ligne.
Ostéoporose	Suppléments de calcium et de vitamine D Cessation tabagique Biphosphonates

Suivi

Il est important de suivre les symptômes rapportés par la patiente et vérifier s’ils sont incommodants ou plutôt bien contrôlés avec ou sans traitement.

Il faut réévaluer l’indication à l’hormonothérapie s’il y a lieu. Certaines femmes rapportent des symptômes vasomoteurs durant la périménopause seulement, alors que ces symptômes peuvent persister pour plusieurs années post-ménopause chez d'autres.

La déprivation œstrogénique amène des conséquences multiples sur le métabolisme. La présence de complications doit donc être évaluée.

Si à tout moment la patiente rapporte un saignement post-ménopausique, un cancer de l'endomètre doit être exclu grâce à une biopsie de l'endomètre.

Complications

• maladies cardiovasculaires
• ostéoporose
• dyslipidémie

Drapeaux rouges	Causes sérieuses possibles	Causes bénignes confondantes possibles
saignement de la post-ménopause	Hyperplasie de l'endomètre Cancer de l'endomètre	Atrophie endomètre Polypes Fibromes Hormonothérapie de remplacement (initialement)

Pronostic et évolution

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Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Notes

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Description:	Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:	TRAITEMENTS Les traitements: médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie] traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie] NOTES Gériatrie Poursuivre le traitement 2 semaines de plus. Pédiatrie 10mg/kg die

Références

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Fait partie de la présentation clinique de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.

Est une complication de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.