Mégacôlon toxique

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Mégacôlon toxique
Maladie

Radiographie d'un mégacôlon toxique dans la colite ulcéreuse
Caractéristiques
Signes Tachycardie , Tachypnée , Sensibilité abdominale, Choc septique, Abdomen distendu, Diminution des bruits abdominaux, Douleur à la percussion abdominale, Défense abdominale , Hypotension artérielle , Choc hypovolémique, ... [+]
Symptômes
Nausées, Altération de l'état de conscience , Distension abdominale , Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Diarrhée , Rectorragies , Vomissement , Perte de poids , Température corporelle élevée
Diagnostic différentiel
Maladie de Chagas, Fécalome, Appendicite, Volvulus du sigmoïde, Syndrome d'Ogilvie, Obstruction de l'intestin grêle, Dysmotilité gastro-intestinale diffuse, Sténose anastomotique, Maladie de Hirschsprung, Diverticulite colique aiguë, ... [+]
Informations
Terme anglais Toxic megacolon
Wikidata ID Q588321
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Infectiologie, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs

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Le mégacôlon toxique est une complication rare, mais potentiellement mortelle, de l'inflammation du côlon. C'est une dilatation non obstructive du côlon, qui peut être totale ou segmentaire et est généralement associée à une toxicité systémique.[1][2]

Épidémiologie

L'incidence du mégacôlon toxique dans la population générale est inconnue. Le mégacôlon toxique peut survenir chez les hommes et les femmes de tous âges.

Néanmoins, les personnes les plus à risque sont celles qui souffrent d'une maladie inflammatoire de l'intestin, en particulier dans la phase précoce de la maladie.[1] La présence de mégacôlon toxique au début de la maladie peut être observée plus souvent dans la maladie de Crohn avant le développement de lésions fibreuses du colon. Une fois qu'une fibrose sévère survient, le côlon ne peut pas se dilater.[3][4] Cependant, l'incidence chez les personnes atteintes d'une maladie inflammatoire de l'intestin a fait l'objet d'études et les résultats sont quelque peu contradictoires; certaines études montrent une incidence plus élevée chez les patients atteints de colite ulcéreuse par rapport à la maladie de Crohn (8 à 10% contre 2,3%), tandis que d'autres montrent une incidence plus élevée dans la maladie de Crohn (1 à 2,5% contre 4,4 à 6,3%). [5][2][3][6]

Au cours des dernières années, le nombre de cas de mégacôlon toxique liés à la colite à Clostridium difficile a augmenté. Avant 1990, il y a eu une augmentation de 0,4% à 3% et après 1990 à 4,3% proportionnellement à sa prévalence des patients hospitalisés.[4][7][8][9][6] L'infection à C. difficile peut être asymptomatique ou entraîner une maladie grave avec mégacôlon toxique.[10][11][12]

Étiologies

Le mégacôlon toxique peut être une complication potentielle de toute colite infectieuse pathogène. Les causes courantes incluent : [2][13][6]

Physiopathologie

La pathogenèse du mégacôlon toxique n'est pas entièrement connue. Néanmoins, l'un des mécanismes possibles proposés suggère que l'inflammation de la muqueuse initie le processus. Ce processus libère des médiateurs inflammatoires, des produits bactériens et augmente la production d'oxyde nitrique synthase inductible (iNOS), qui à son tour augmente l'oxyde nitrique (NO) et provoque ainsi une dilatation du côlon. Une étude a montré que les patients atteints de mégacôlon toxique présentaient en effet des niveaux significativement élevés d'iNOS dans la muscularis propria, ce qui pourrait soutenir ce mécanisme proposé.[14] De plus, le mégacôlon toxique conduit à une inflammation du muscle lisse du côlon, ce qui provoque sa paralysie et éventuellement une dilatation.[15][6]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs qui peuvent précipiter le mégacôlon toxique comprennent, mais ne sont pas limités à [4][6]:

Questionnaire

Voici quelques éléments à chercher au questionnaire qui peuvent orienter vers un mégacôlon toxique: [6]

Il est aussi pertinent de questionner la prise de stéroïdes car ceux-ci peuvent masquer le tableau complet du mégacôlon toxique[note 1][2][6][4].

Examen clinique

Voici des éléments pouvant être retrouvés à l'examen physique d'un mégacôlon toxique : [4][8]

Examens paracliniques

Laboratoire

Les laboratoires incluent généralement les éléments suivants: [6]

Les patients qui présentent une diarrhée sévère et une perte de volume peuvent présenter les signes de laboratoire suivants, indiquant un mauvais pronostic : [2][6][16]

Imagerie

Modalité Commentaire
Radiographie abdominale simple La radiographie abdominale simple reste la modalité la plus fréquemment utilisée. On peut observer:
Tomodensitométrie abdominale La TDM est de plus en plus utilisée, notamment parce qu'elle peut fournir des informations plus fiables sur la gravité de la maladie. Il est donc important d'obtenir cette imagerie chez un patient où on suspecte un diagnostic de mégacôlon toxique. La TDM est couramment utilisé pour évaluer les complications possibles du mégacôlon toxique. [16]

Les principales caractéristiques visibles à la TDM comprennent :

Échographie abdominale
  • L'échographie abdominale est peu utile pour établir un diagnostic. [18][2][6]
Coloscopie
  • La coloscopie n'est pas nécessaire pour le diagnostic en plus d'être déconseillée en raison du risque élevé de perforation.[2][6]
Mégacôlon toxique à la tomodensitométrie : dilatation pathologique du colon (épaississement et rehaussement de la paroi colique, diamètre augmenté)

Histopathologie

Le mégacôlon toxique partage avec la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn les caractéristiques grossières suivantes à l'histopathologie:

Cependant, la caractéristique du mégacôlon toxique est une inflammation transmurale aiguë du côlon avec nécrose et tissu de granulation, rempli de cellules inflammatoires, telles que les neutrophiles et les lymphocytes. Les fibres musculaires sont généralement raccourcies et arrondies avec des collections de cytoplasme éosinophile. [6]

Une caractéristique clé qui distingue le mégacôlon toxique du processus neuropathique est la présence de plexus sous-muqueux et myentérique dans le côlon.[4][6]

Diagnostic

Les critères diagnostiques les plus couramment utilisés pour le mégacôlon toxique sont [1][2][6]:

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du mégacôlon toxique comprend [19][2][20][6]:[16]

Traitement

Traitement médical

Le traitement initial implique une thérapie de soutien et une prise en charge médicale pour décompresser le côlon et éviter une perforation. Cette approche réussit généralement chez environ la moitié des patients. Les patients doivent être admis à l'unité de soins intensifs en cas de détérioration inattendue. Au départ, la vérification de la formule sanguine complète, des films abdominaux et des électrolytes doit avoir lieu toutes les 12 heures. Une fois que les patients s'améliorent, les images et les laboratoires peuvent être réduits à une fois par jour.

La prise en charge médicale inclue: [21][6][22]

  • l'arrêt des médicaments pouvant aggraver le mégacôlon (opioïdes, anticholinergiques)
  • une perfusion IV pour assurer une hydratation adéquate
  • une correction des débalancements électrolytiques
  • le traitement de la cause sous-jacente
  • une gestion des symptômes
  • des antibiotiques (Risque de perforation du côlon) (en raison du risque élevé de perforation et en particulier si une cause infectieuse est suspectée):
  • le repos intestinal (une sonde nasogastrique (Décompression de l'estomac) peut être insérée pour aider à décompresser l'estomac, mais elle ne décompresse pas le côlon.)
  • une reprise graduelle de l'alimentation à mesure que le patient s'améliore pour favoriser la guérison intestinale. [2][6]

Chez les patients atteints de colite ulcéreuse

Les patients atteints de colite ulcéreuse doivent également recevoir des stéroïdes (Colite ulcéreuse) dès que possible. Généralement, la recommandation est :

  • de l'hydrocortisone (Colite ulcéreuse) 100 mg sur 6 heures (400 mg par jour) OU

Des doses plus élevées n'ont pas montré de bénéfices significatifs.[23]

Plusieurs études ont montré les bénéfices de l'utilisation de la cyclosporine et de l'infliximab chez les patients atteints de colite ulcéreuse. Cependant, ces études n'utilisaient pas de patients présentant un mégacôlon toxique, mais plutôt une colite fulminante; ainsi, ils ne sont généralement pas recommandés dans le cadre du traitement.[2][6]

Traitement chirurgical

Un chirurgien doit être impliqué dans les soins du patient dès le premier jour, au cas où une intervention pourrait être nécessaire. Cette collaboration est essentielle car la perforation du côlon est corrélée à un pronostic plus défavorable et augmente la mortalité de 3 à 5 fois. [5][21][6]

Le traitement chirurgical actuel de choix dans le mégacôlon toxique aigu est la colectomie subtotale avec iléostomie. Auparavant, deux méthodes chirurgicales supplémentaires étaient utilisées: la proctocolectomie totale et la méthode Turnbull. La méthode Turnbull était essentiellement une technique de décompression du côlon qui servait à préparer un patient à une colectomie. Cependant, des études ont montré que cette méthode était associée à une augmentation des saignements et une mortalité élevée (71%) par rapport à celles avec colectomie subtotale avec iléostomie (8%). Les études menées avec des patients traités par proctocolectomie totale ont montré une mortalité de 21% .[5][2][6]

Le moment idéal de la chirurgie chez les patients présentant un mégacôlon toxique n'est toujours pas claire. En cas de perforation, de saignement ou de détérioration clinique d'un patient, une intervention chirurgicale est inévitable. Néanmoins, certaines études concluent à des résultats favorables chez les patients pour lesquels une intervention chirurgicale est effectuée peu de temps après le diagnostic de mégacôlon toxique, tandis que d'autres études montrent une augmentation de la mortalité, en particulier chez les patients de plus de 65 ans. Il faut cependant évaluer le patient quotidiennement.[2][6]

Complications

Si le mégacôlon toxique ne reçoit pas de traitement approprié, il présente un risque de rupture. Ainsi, les complications graves suivantes justifient une intervention chirurgicale immédiate [6]:

Certaines comorbidités sont fréquemment associées chez ces patients:

Évolution

Pour les patients atteints d'une maladie inflammatoire de l'intestin, les taux de mortalité sont d'environ 0 à 2%. Ceci est attribuable à une intervention précoce et un meilleur traitement.[25] La perforation du côlon est corrélée à un pronostic plus défavorable et augmente la mortalité de 3 à 5 fois. Cependant, avec une intervention chirurgicale précoce, la mortalité peut réduire de 22% à 1,2%, alors que d'autres études montrent une augmentation de la mortalité, en particulier chez les patients âgés de plus de 65 ans. [6]

Prévention

Bien que le mégacôlon toxique soit une maladie relativement rare, les patients devraient recevoir une éducation sur cette condition, en particulier ceux qui souffrent d'une maladie inflammatoire de l'intestin. Étant donné que ces patients ont un risque accru de développer un mégacôlon toxique, ils doivent comprendre les facteurs déclenchants ainsi que les symptômes potentiels. Un diagnostic et un traitement précoces peuvent augmenter les chances de survie.[6]

Notes

  1. Néanmoins, si le patient continue à avoir de la fièvre pendant 2 ou 3 jours tout en étant traité par stéroïdes, le clinicien doit envisager la possibilité d'une perforation de l'intestin.

Références

__NOVEDELETE__
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  6. 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 6,11 6,12 6,13 6,14 6,15 6,16 6,17 6,18 6,19 6,20 6,21 6,22 6,23 6,24 6,25 et 6,26 Ewelina Skomorochow et Jose Pico, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31613459, lire en ligne)
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