Luxation du coude

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La luxation du coude est par définition la perte de congruence entre l'humérus distal et l'ulna proximal.

Luxation du coude
Maladie
Elbow1.jpg
Luxation du coude
Caractéristiques
Signes Ecchymoses, Épanchement articulaire, Avant-bras raccourci, Proéminence de l'olécrâne, Déformation du coude, Douleur à la palpation du coude, Crépitement articulaire
Symptômes Douleur au coude, Oedème du coude
Diagnostic différentiel Fracture de l'humérus distal, Fracture du radius proximal, Fracture de l'ulna proximal, Entorse du coude
Informations
Terme anglais Luxation du coude
Spécialités Médecine d'urgence, Orthopédie, Physiothérapie, Physiatrie, Médecine du sport

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[ Classe (v3) ]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Elle représente le deuxième type de luxation le plus fréquent après la luxation de l'épaule en excluant les luxations des extrémités.[1] Chez les enfants, il s'agit de la luxation articulaire la plus courante et les luxations représentent 10 à 25% des blessures au coude.[2] La luxation postéro-latérale est le type de luxation le plus courant (80%). 90% des luxations sont soit postérieures, soit postéro-latérales. [3]

Les patients âgés de 10 à 20 ans sont le plus souvent touchés.

L'incidence des luxations du coude est de 5,21 pour 100 000 personnes-années. Les luxations du coude sont également plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, 53% contre 47%, respectivement. Les hommes ont presque le double de l'incidence des luxations au cours de la deuxième décennie. [4][5]

2 Étiologies[modifier | w]

Une chute sur la main avec le coude en extension est le mécanisme le plus courant conduisant à une luxation du coude.[6]

Un mécanisme de compression axiale avec une contrainte de valgus, de rotation externe et de supination de l'avant-bras est souvent en cause en ce qui concerne les luxations postérieures du coude.[7] Un mécanisme de varus postéro-médial avec une charge axiale et une rotation externe de l'avant-bras a également été signalé. Des luxations postérieures peuvent impliquer plus d'un mécanisme de blessure. [3][7]

Une chute sur un coude fléchi avec une force dirigée antérieurement sur l'ulna proximal est généralement le mécanisme en cause pour les luxations antérieures du coude. [8] [4]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Le coude est l'articulation entre l'humérus distal, l'ulna proximal et le radius.[7] L'humérus distal est formé de la trochlée médialement et le capitellum latéralement. Trois articulations distinctes composent le coude. L'aspect médial du coude comprend l'articulation ulno-humérale, qui est principalement responsable de la flexion et de l'extension. L'articulation radio-capitellaire et l'articulation radio-ulnaire proximale sont principalement responsables de la pronation et de la supination de l'avant-bras.[5] Cette anatomie crée une combinaison d'une articulation de type pivot et charnière.[7] [4]

L'anatomie de l'ulna (aussi appelé cubitus) forme deux articulations et sert de zone d'attache à de nombreuses structures. Le processus coronoïde est situé sur la surface antérieure et proximale de l'ulna. La facette antéro-médiale crée le point d'insertion du ligament collatéral médial (LCM) plus précisément le faisceau antérieur. [9] La bande antérieure du LCM est la principale structure pour la stabilité du coude en valgus.

Le coude est généralement stable en raison des surfaces articulaires congruentes. Il est en outre soutenu par des structures de support statiques, y compris les ligaments collatéraux médial et latéral du coude (LCL) et de la capsule articulaire. Les stabilisateurs dynamiques sont composés des multiples muscles entourant le coude. [7][4][3]

Lors d'une luxation du coude, l'atteinte des structures suit une progression allant du bord latéral au bord médial. Par conséquent, l'ordre de perturbation est le suivant : le LCL, la capsule antérieure, la capsule postérieure et le LCM. [7] [4] La triade terrible du coude est une luxation du coude accompagnée d'une fracture de la tête radiale et du processus coronoïde.[10] Cette atteinte est dénommée ainsi en raison du mauvais pronostic qui lui était historiquement attribué.

Les luxations pédiatriques du coude présentent de nombreuses similitudes avec les luxations du coude chez l'adulte. Cependant, chez les enfants, des fractures de l'épicondyle médial peuvent survenir étant donné qu'il est le dernier centre d'ossification de l'humérus distal à fusionner. L'épicondyle médial est l'origine commune des fléchisseurs du poignet et l'origine de l'aspect inférieur du LCM, le laissant vulnérable aux blessures par avulsion. Il se situe également en avant du nerf ulnaire.[11] En raison de la prévalence plus élevée des blessures associées, il est crucial d'obtenir des radiographies post-réduction, car l'épicondyle médial peut être incarcéré dans l'articulation après la réduction.

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les principaux facteurs de risque sont [4]:

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Il est important de vérifier le mécanisme de blessure et rechercher les blessures concomitantes. On recherche aussi la présence de douleur au coude et un oedème du coude péri-articulaire rapidement progressif [3].

4.3 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen du coude, on recherche :

Le poignet doit également être palpé et examiné afin d'exclure une blessure de l'articulation radio-ulnaire distale, ce qui indiquerait une atteinte de la membrane interosseuse.[13] L'épaule doit être examinée.

L'examen neurovasculaire de l'extrémité impliquée est une étape essentielle de l'examen physique. Il est rare que des lésions artérielles ou neurologiques surviennent en présence d'une luxation du coude mais il est primordial de documenter l'état neurovasculaire avant et après une tentative de réduction.

  • La branche interosseuse antérieure du nerf médian est évaluée en vérifiant la fonction du long fléchisseur du pouce et des fléchisseurs profonds des 2e et 3e doigts (O.K. sign).[14][15]
  • Le nerf radial est testé par la fonction motrice des muscles extenseurs des doigts et en évaluant l'extension du poignet. [16] La branche interosseuse postérieure du nerf radial innerve le long extenseur du pouce et sa fonction est évaluée en faisant le geste de «pouce en l'air». [17]
  • Le nerf ulnaire innerve les muscles interosseux palmaires et dorsaux. Sa fonction est testée en demandant au patient de faire une abduction des doigts pour vérifier son intégrité. [18][4]
  • L'examen vasculaire est réalisé en testant le temps de remplissage capillaire et en palpant les pouls radial et ulnaire au niveau du poignet.

5 Classification[modifier | w]

La luxation du coude peut être classifiée selon une description anatomique basée sur la localisation de l'olécrane par rapport à l'humérus. Les possibilités incluent un déplacement :

  • postéro-latéral (plus fréquent)
  • postérieur
  • postéro-médial
  • antérieur
  • médial
  • latéral.

La luxation peut également être classifiée comme simple ou complexe[3].

  • Les luxations simples représentent 50 à 60% des luxations du coude et sont définies comme des luxations du coude sans fracture associée.
  • Les luxations complexes impliquent une ou plusieurs fractures associées.

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Une fracture de la tête radiale avec signe de la voile positif associé (indique un épanchement intra-articulaire)
Examen Commentaires
Radiographies simples du coude
  • Des vues antéro-postérieures et latérales sont nécessaires.[1] Les vues obliques du coude peuvent aider à identifier la direction de la luxation.[4][13]
  • Des radiographies doivent être effectuées avant et après la réduction. L'examinateur doit comprendre la direction de la luxation avant de tenter une réduction.[13] Les radiographies en post-réduction permettent de confirmer la réduction et permettent d'évaluer les fractures associées.[1]
Tomodensitométrie du coude sans contraste
  • La tomodensitométrie sans contraste du coude est utile pour identifier les blessures ou fractures associées telles qu'une triade terrible, qui peuvent être difficiles à identifier sur les radiographies simples. [9][4]

7 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic repose sur les trouvailles cliniques et radiologiques.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le coude du patient, ainsi que les structures osseuses environnantes, doivent être palpés pour évaluer toute sensibilité. [9] La sensibilité recouvrant le coude peut être due à d'autres causes, telles que :

Il est également possible que des lésions ligamentaires isolées autour du coude, comme le LCM, entraînent une instabilité en valgus du coude.[11][4]

9 Traitement[modifier | w]

Traitement Description
Réduction fermée du coude
  • Prise en charge initiale de choix.[19] La réduction diminue la douleur et l'oedème associé à la blessure.[19][20]En général, la réduction nécessite une sédation et une analgésie appropriée. Dans le cas des luxations du coude, la technique de réduction généralement utilisée implique une correction de la déformation selon la direction de la luxation ainsi qu'une traction.
  • Les étapes de la réduction sont décrites ci-dessous[21].
  1. Placer le patient en décubitus dorsal.
  2. Fléchir le coude à environ 30° et mettre l'avant-bras en supination.
  3. Stabiliser le bras du patient contre la civière (une deuxième personne est nécessaire pour stabiliser le bras adéquatement).
  4. Saisir l'avant-bras proximal et appliquer une traction axiale lente et constante au niveau de l'avant-bras.
  5. Appliquer une pression avec le pouce de l'autre main au niveau de l'olécrane et effectuer une flexion du coude.
  6. Maintenir la traction jusqu'à ce que la luxation soit réduite. Le retour des structures en position anatomique peut émettre un bruit. [22][23][20]
  • Après réduction, la stabilité du coude nécessite une évaluation en effectuant une légère amplitude de mouvement en flexion / extension, en valgus / varus, ainsi qu'en pronation / supination. [19] Un examen neurovasculaire est ensuite effectué pour garantir l'absence de lésions artérielles ou nerveuses dues à la réduction. Une radiographie de contrôle post réduction doit toujours être effectuée.
Attelle du coude
Réduction ouverte
  • Dans certains cas, une intervention chirurgicale de réduction est indiquée (l'approche chirurgicale dépend de la fracture, du niveau d'instabilité et des lésions des tissus mous).
  • La luxation du coude peut entraîner des lésions ligamentaires (LCM, LCL) causant une instabilité de l'articulation qui peut nécessiter une réparation chirurgicale afin de restaurer la stabilité et le bon fonctionnement.[13][4]
  • Les fractures instables associées à une luxation complexe du coude peuvent nécessiter une réduction ouverte avec fixation interne.[13] Cela comprend la présence de fragments incarcérés dans l'articulation, les triades terribles ou encore un épicondyle médial incarcéré.[11]
  • Une intervention chirurgicale est généralement nécessaire en cas de luxation chronique du coude (luxation non réduite >2 semaines) en raison de la fibrose étendue et du tissu de granulation qui peuvent se développer dans l'articulation. La chirurgie implique souvent la libération des capsules antérieure et postérieure et la libération de toutes les zones fibreuses environnantes. Les patients peuvent également nécessiter des procédures d'allongement du triceps ou une transposition du nerf ulnaire. [2][4]

10 Suivi[modifier | w]

Suite à une réduction, le port d'une attelle thoraco-brachiale ou encore une attelle plâtrée de type BAB est nécessaire. Lors du suivi du patient, des radiographies de contrôle permettent d'exclure une récidive de luxation. Après 2 semaines, si l'articulation est stable, l'attelle peut être retirée et la physiothérapie peut être initiée afin d'effectuer des exercices de mobilisation pour éviter l'ankylose du coude. S'il persiste une instabilité lors de l'extension terminale du coude, l'attelle sera conservée et le recours à une attelle de blocage d'extension peut permettre de débuter les exercices en flexion.[13] Il est souvent utile de commencer l'amplitude des mouvements sous supervision et d'éviter une immobilisation prolongée.[1] [4]

11 Complications[modifier | w]

Les complications de la luxation du coude sont :

12 Évolution[modifier | w]

Il est fréquent que les patients perdent de 10 à 15 degrés d'extension terminale du coude suite à un épisode de luxation. Limiter le temps d'immobilisation à moins de trois semaines peut aider à éviter l'ankylose. Une attelle dynamique peut être utilisée si le patient ne s'améliore pas à un rythme attendu. Il peut s'écouler jusqu'à 5 mois avant que les patients retrouvent leur amplitude articulaire. En cas d'échec, une intervention chirurgicale pour le relâchement des contractures peut être nécessaire. [13][4]

Chez les enfants, le pronostic après luxation du coude est généralement plus optimiste. Les enfants ont généralement des taux plus faibles de contracture et de perte de mouvement et ont une tendance plus élevée à retrouver leur niveau de fonction antérieure du coude.[2][4]

13 Notes[modifier | w]

  1. La perte d'extension est la plus courante et est généralement liée au temps d'immobilisation dans une attelle statique. Les causes extrinsèques peuvent être dues à une contracture de la capsule antérieure ou à une contracture des ligaments collatéraux et des muscles environnants. La fibrose de la capsule, une incongruence articulaire ou des fragments ostéochondraux qui provoquent un blocage mécanique, pourraient également entraîner une perte de mouvement.
  2. Plus fréquente dans les luxations complexes, mais elle est généralement péri-articulaire et ne bloque pas le mouvement
  3. Elle est relativement rare et qu'elle se présente lors des luxations complexes.
  4. Une absence de pouls et une prolongation du temps de remplissage capillaire doit augmenter le niveau de suspicion du clinicien pour une lésion vasculaire.

14 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 et 1,3 (en) Michael A Kuhn, « Acute elbow dislocations », Orthop Clin North Am,‎ (lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 et 2,2 (en) Kenneth W Donohue, « Chronic Elbow Dislocation: Evaluation and Management », J Am Acad Orthop Surg,‎ (lire en ligne)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 (en) « Elbow Dislocation », sur Orthobullets, (consulté le 2 avril 2021)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 et 4,17 (en) James Layson, « Elbow Dislocation », StatPearls [Internet],‎ (lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 (en) Jason W Stoneback, « Incidence of elbow dislocations in the United States population », J Bone Joint Surg Am,‎ (lire en ligne)
  6. (en) BF Morrey, « Acute and Chronic Instability of the Elbow », J Am Acad Orthop Surg,‎ ([ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10795046 lire en ligne])
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 et 7,5 (en) Fraser Taylor, « Interventions for treating acute elbow dislocations in adults », Cochrane Database Syst Rev,‎ (lire en ligne)
  8. (en) R Saouti, « Anterior elbow dislocation with recurrent instability », Acta Orthop Belg,‎ (lire en ligne)
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 et 9,4 (en) Paul K Mathew, « Terrible triad injury of the elbow: current concepts », J Am Acad Orthop Surg,‎ (lire en ligne)
  10. B.Chemama, « Terrible triade du coude : description et prise en charg », Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique,‎ (lire en ligne)
  11. 11,0 11,1 11,2 et 11,3 (en) Hilton P Gottschalk, « Medial epicondyle fractures in the pediatric population », J Am Acad Orthop Surg,‎ (lire en ligne)
  12. 12,0 et 12,1 « Luxations du coude », sur Merck Manuel, (consulté le 2 avril 2021)
  13. 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,6 13,7 et 13,8 (en) M S Cohen, « Acute elbow dislocation: evaluation and management », J Am Acad Orthop Surg,‎ (lire en ligne)
  14. (en) Kelly A. Murphy, « Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Median Nerve », StatPearls [Internet],‎ (lire en ligne)
  15. (en) Hossein Akhondi, « Anterior Interosseous Syndrome », StatPearls [Internet],‎ (lire en ligne)
  16. (en) Nicholas M. Glover, « Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Radial Nerve », StatPearls [Internet],‎ (lire en ligne)
  17. (en) Rachel Wheeler, « Posterior Interosseous Nerve Syndrome », StatPearls [Internet],‎ (lire en ligne)
  18. (en) Jan Michael C. Lleva,, « Ulnar Neuropathy », StatPearls [Internet],‎ (lire en ligne)
  19. 19,0 19,1 et 19,2 (en) Paul K Mathew, « Terrible triad injury of the elbow: current concepts », J Am Acad Orthop Surg,‎ (lire en ligne)
  20. 20,0 et 20,1 (en) James Layson, « Elbow Dislocation », StatPearls [Internet],‎ (lire en ligne)
  21. « Luxations du coude », sur Merck Manuel, (consulté le 2 avril 2021)
  22. (en) Michael A Kuhn, « Acute elbow dislocations », Orthop Clin North Am,‎ (lire en ligne)
  23. (en) M S Cohen, « Acute elbow dislocation: evaluation and management », J Am Acad Orthop Surg,‎ (lire en ligne)
  24. 24,0 et 24,1 Benjamin D. Martin, John A. Johansen et Scott G. Edwards, « Complications related to simple dislocations of the elbow », Hand Clinics, vol. 24, no 1,‎ , p. 9–25 (ISSN 0749-0712, PMID 18299017, DOI 10.1016/j.hcl.2007.11.013, lire en ligne)