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=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque ===
* Un {{Facteur de risque | nom = antécédent de luxation du coude|RR=|référence_RR=|RC=}} est un facteur de risque de récidive
* Un {{Facteur de risque | nom = antécédent de luxation du coude|RR=|référence_RR=|RC=}}
* Le {{Facteur de risque | nom = sexe masculin|RR=|référence_RR=|RC=}} est un facteur de risque de luxation du coude
* Le {{Facteur de risque | nom = sexe masculin|RR=|référence_RR=|RC=}}  
* Le fait de {{Facteur de risque | nom = pratiquer un sport d'impact|RR=|référence_RR=|RC=}} est un facteur de risque reconnu de luxation du coude
* Le fait de {{Facteur de risque | nom = pratiquer un sport d'impact|RR=|référence_RR=|RC=}}  
* L'{{Facteur de risque | nom = hyperlaxité ligamentaire et capsulaire|RR=|référence_RR=|RC=}} peut prédisposer à une luxation du coude.<ref name=":0" />
* L'{{Facteur de risque | nom = hyperlaxité ligamentaire et capsulaire|RR=|référence_RR=|RC=}}.<ref name=":0" />


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
* La présence de {{Symptôme | nom = douleur|affichage=|prévalence=}} localisée au coude doit évoquer le diagnostic de luxation du coude.
* La présence de {{Symptôme | nom = douleur|affichage=|prévalence=}} localisée au coude.
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* Un {{Symptôme | nom = gonflement|affichage=|prévalence=}}. <ref name=":18" />
Un mécanisme de blessure concordant à l'histoire ainsi que la présence de ces symptômes doit augmenter significativement la suspicion clinique d'une luxation du coude sous-jacente.  
Un mécanisme de blessure concordant à l'histoire ainsi que la présence de ces symptômes doit augmenter significativement la suspicion clinique d'une luxation du coude sous-jacente.  


=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
* L'évaluation objective doit commencer par une {{Examen clinique | nom = inspection visuelle|indication=}} à la recherche d'une {{Signe | nom = déformation|affichage=|prévalence=}} de l'articulation. La peau doit être inspectée à la recherche d' {{Signe | nom = ecchymose|affichage=|prévalence=}} ou de plaie.
* L'évaluation objective doit commencer par une {{Examen clinique | nom = inspection visuelle|indication=}} à la recherche d'une {{Signe | nom = déformation|affichage=|prévalence=}} de l'articulation. La peau doit être inspectée à la recherche d'{{Signe | nom = ecchymose|affichage=|prévalence=}} ou de plaie.
* L'évaluation doit être suivie d'une {{Examen clinique | nom = palpation|indication=}} notamment à la recherche d'{{Signe | nom = épanchement articulaire|affichage=|prévalence=}} et de {{Signe | nom = douleur|affichage=|prévalence=}}.<ref name=":3" /> Le poignet doit également être palpé et examiné afin d'exclure une blessure de l'articulation radio-ulnaire distale, ce qui indiquerait une atteinte de la membrane interosseuse.<ref name=":15">{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=M S Cohen|titre=Acute elbow dislocation: evaluation and management|périodique=J Am Acad Orthop Surg|date=1998|issn=|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9692937/|pages=}}</ref>  
* L'évaluation doit être suivie d'une {{Examen clinique | nom = palpation|indication=}} notamment à la recherche d'{{Signe | nom = épanchement articulaire|affichage=|prévalence=}} et de {{Signe | nom = douleur|affichage=|prévalence=}}.<ref name=":3" /> Le poignet doit également être palpé et examiné afin d'exclure une blessure de l'articulation radio-ulnaire distale, ce qui indiquerait une atteinte de la membrane interosseuse.<ref name=":15">{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=M S Cohen|titre=Acute elbow dislocation: evaluation and management|périodique=J Am Acad Orthop Surg|date=1998|issn=|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9692937/|pages=}}</ref>  
* Les patients peuvent présenter un {{Signe | nom = avant-bras raccourci|affichage=|prévalence=}} et une {{Signe | nom = proéminence de l'olécrâne|affichage=|prévalence=}}<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Français|titre=Luxations du coude|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/blessures-empoisonnement/luxations/luxations-du-coude|site=Merck Manuel|date=juil. 2019|consulté le=2 avril 2021}}</ref>  
* Les patients peuvent présenter un {{Signe | nom = avant-bras raccourci|affichage=|prévalence=}} et une {{Signe | nom = proéminence de l'olécrâne|affichage=|prévalence=}}<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Français|titre=Luxations du coude|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/blessures-empoisonnement/luxations/luxations-du-coude|site=Merck Manuel|date=juil. 2019|consulté le=2 avril 2021}}</ref>  

Version du 8 avril 2021 à 20:59

Luxation du coude
Maladie
Fichier:Shoulder dislocation
Caractéristiques
Signes Ecchymoses, Épanchement articulaire, Avant-bras raccourci, Proéminence de l'olécrâne, Déformation du coude, Douleur à la palpation du coude, Crépitement articulaire
Symptômes
Douleur au coude, Oedème du coude
Diagnostic différentiel
Fracture de l'humérus distal, Fracture du radius proximal, Fracture de l'ulna proximal, Entorse du coude
Informations
Terme anglais Luxation du coude

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La luxation du coude peut être classifiée selon une description anatomique basée sur la localisation de l'olécrane par rapport à l'humérus. Les possibilités incluent un déplacement postérieur, postéro-latéral, postéro-médial, antérieur, médial et latéral. La luxation postéro-latérale est le type de luxation le plus fréquent.[1] En effet, 90% des luxations sont soit postérieures, soit postéro-latérales. [2]

La luxation peut également être classifiée comme simple ou complexe[2]. Les luxations simples représentent 50 à 60% des luxations du coude et sont définies comme des luxations du coude sans fracture associée. Les luxations complexes impliquent une ou plusieurs fractures associées.

Épidémiologie

Les luxations du coude représentent le deuxième type de luxation le plus fréquent après les luxations de l'épaule en excluant les luxations des extrémités.[1] Chez les enfants, il s'agit de la luxation articulaire la plus courante et les luxations représentent 10 à 25% des blessures au coude.[3] La luxation postéro-latérale est le type de luxation le plus courant (80%).

Les patients âgés de 10 à 20 ans sont le plus souvent touchés.

L'incidence des luxations du coude est de 5,21 pour 100 000 personnes-années. Les luxations du coude sont également plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, 53% contre 47%, respectivement. Les hommes ont presque le double de l'incidence des luxations au cours de la deuxième décennie. [4][5]

Étiologies

Une chute sur la main avec le coude en extension est le mécanisme le plus courant conduisant à une luxation du coude.[6]

Un mécanisme de compression axiale avec une contrainte de valgus, de rotation externe et de supination de l'avant-bras est souvent en cause en ce qui concerne les luxations postérieures du coude.[7] Un mécanisme de varus postéro-médial avec une charge axiale et une rotation externe de l'avant-bras a également été signalé. Des luxations postérieures peuvent impliquer plus d'un mécanisme de blessure. [2][7]

Une chute sur un coude fléchi avec une force dirigée antérieurement sur l'ulna proximal est généralement le mécanisme en cause pour les luxations antérieures du coude. [8] [4]

Physiopathologie

Fichier:31366656404 55d5a80bb8 b.jpg

Le coude est l'articulation entre l'humérus distal, l'ulna proximal et le radius.[7] L'humérus distal contient la trochlée médialement et le capitellum latéralement. Trois articulations distinctes composent le coude. L'aspect médial du coude comprend l'articulation ulno-humérale, qui est principalement responsable de la flexion et de l'extension. L'articulation radio-capitellaire et l'articulation radio-ulnaire proximale sont principalement responsables de la pronation et de la supination.[5] Cette anatomie crée une combinaison d'une articulation de type pivot et charnière.[7] [4]

L'anatomie de l'ulna (aussi appelé cubitus) forme deux articulations et sert de zone d'attache à de nombreuses structures. Le processus coronoïde est situé sur la surface antérieure et proximale de l'ulna. La facette antéro-médiale crée le point d'insertion du ligament collatéral médial (LCM) plus précisément le faisceau antérieur. [9] La bande antérieure du LCM est la principale structure pour la stabilité du coude en valgus.

Le coude est généralement stable en raison des surfaces articulaires congruentes. Il est en outre soutenu par des structures de support statiques, y compris les ligaments collatéraux médial et latéral du coude et de la capsule articulaire. Les stabilisateurs dynamiques sont composés des multiples muscles entourant le coude. [7][4][2]

Lors d'une luxation du coude, l'atteinte des structures suit une progression allant du bord latéral au médial. Par conséquent, l'ordre de perturbation est le suivant: le ligament collatéral latéral, la capsule antérieure, la capsule postérieure et le ligament collatéral médial. [7] [4] La triade malheureuse/terrible du coude est une luxation du coude accompagnée d'une fracture de la tête radiale et du processus coronoïde.[10] Cette atteinte est dénommée ainsi en raison du mauvais pronostic qui lui était historiquement attribué.

Les luxations pédiatriques du coude présentent de nombreuses similitudes avec les luxations du coude chez l'adulte. Cependant, chez les enfants, des fractures de l'épicondyle médial peuvent survenir étant donné que l'épicondyle médial est le dernier centre d'ossification de l'humérus distal à fusionner. L'épicondyle médial est l'origine commune des fléchisseurs et l'origine de l'aspect inférieur du LCM, le laissant vulnérable aux blessures par avulsion. Il se situe également en avant du nerf ulnaire.[11] En raison de la prévalence plus élevée des blessures associées, il est crucial d'évaluer les radiographies post-réduction, car l'épicondyle médial peut être incarcéré dans l'articulation après la réduction.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Questionnaire

Un mécanisme de blessure concordant à l'histoire ainsi que la présence de ces symptômes doit augmenter significativement la suspicion clinique d'une luxation du coude sous-jacente.

Examen clinique

  • L'évaluation objective doit commencer par une inspection visuelle à la recherche d'une déformation de l'articulation. La peau doit être inspectée à la recherche d'ecchymose ou de plaie.
  • L'évaluation doit être suivie d'une palpation notamment à la recherche d'épanchement articulaire et de douleur.[9] Le poignet doit également être palpé et examiné afin d'exclure une blessure de l'articulation radio-ulnaire distale, ce qui indiquerait une atteinte de la membrane interosseuse.[12]
  • Les patients peuvent présenter un avant-bras raccourci et une proéminence de l'olécrâne[13]
  • Les mouvements actifs peuvent permettre à l'examinateur d'évaluer quelles articulations sont impliquées dans la luxation, ainsi que de sentir un crépitement indiquant une possible fracture intra-articulaire.[9][4]
  • L'examen neurovasculaire de l'extrémité impliquée est une étape essentielle de l'examen physique. Il est rare que des lésions artérielles ou neurologiques surviennent avec des luxations du coude. Cependant, il est essentiel de documenter en raison des changements potentiels de l'état neurovasculaire après une tentative de réduction. La branche interosseuse antérieure du nerf médian est évaluée en vérifiant la fonction du long fléchisseur du pouce et des fléchisseurs profonds des 2e et 3e doigts (O.K. sign).[14] [15] Le nerf radial est testé par la fonction motrice des muscles extenseurs des doigts et en évaluant l'extension du poignet. [16] La branche interosseuse postérieure du nerf radial nerf innerve le long extenseur du pouce et le patient est invité à faire un geste «pouce en l'air». [17] Enfin, le nerf ulnaire innerve les muscles interosseux palmaires et dorsaux et on demande au patient de faire une abduction des doigts pour vérifier son intégrité. [18][4] L'examen vasculaire est réalisé en testant le temps de remplissage capillaire et en prenant le pouls radial et ulnaire au niveau du poignet.

Examens paracliniques

Examen Signe
Radiographie simple du coude
  • Des vues antéropostérieures et latérales sont nécessaires.[1]
  • Les vues obliques du coude peuvent aider à identifier la direction de la luxation.[4][12]
Une fracture de la tête radiale avec signe de voile positif associé (indique une distention de la capsule synoviale du coude)
  • Des vues radiographiques doivent être obtenues avant et après la réduction. L'examinateur doit comprendre la direction de la luxation avant de tenter une réduction.[12] Des images de post-réduction sont commandés pour évaluer la réduction concentrique de l'articulation et pour évaluer les fractures associées.[1]
tomodensitométrie du coude La tomodensitométrie du coude est utile pour aider identifier les blessures ou fractures associées telles qu'une triade malheureuse, qui peuvent être difficiles à voir sur les radiographies simples. [9][4]

Diagnostic

Le diagnostic repose sur les trouvailles cliniques et radiologiques.

Diagnostic différentiel

Le coude du patient, ainsi que les structures osseuses environnantes, doivent être palpés pour évaluer toute sensibilité. [9] La sensibilité recouvrant le coude peut être due à d'autres causes, telles que :

Traitement

Traitement Description
réduction fermée du coude Prise en charge initiale de choix.[19] La réduction peut diminuer la douleur et le gonflement de la blessure.[19][20]En général, la réduction nécessite une sédation et analgésie appropriée. Dans le cas des luxations du coude, la technique de réduction généralement utilisée implique une traction douce et soutenue avec une correction de la déformation selon l'angulation osseuse. Les étapes de la réduction sont décrites ci-dessous[21] :
  1. Placer le patient est en décubitus dorsal
  2. Fléchir le coude à environ 90° et mettre l'avant-bras en supination
  3. Stabiliser le bras du patient contre la civière (une deuxième personne est nécessaire pour stabiliser le bras adéquatement)
  4. Saisir le poignet et appliquer une traction axiale lente et constante au niveau de l'avant-bras en s'assurant de maintenir le coude fléchi et l'avant-bras en supination
  5. Maintenir la traction jusqu'à ce que la luxation soit réduite. Le retour des structures en position anatomique peut émettre un cliquetis audible. [22][23][20]

Après réduction, la stabilité du coude nécessite une évaluation en effectuant une légère amplitude de mouvement en flexion / extension, en valgus / varus, ainsi qu'en pronation / supination. [19] Un examen neurovasculaire est ensuite effectué pour garantir l'absence de lésions artérielles ou nerveuses dues à la réduction. Une radiographie de contrôle post réduction doit être effectuée.

attelle du coude Une attelle avec le coude à 90 degrés de flexion est généralement remise au patient suite à la réduction.[4]
réduction ouverte Dans certains cas, une intervention chirurgicale de réduction est indiquée (L'approche chirurgicale dépend de la fracture, du niveau d'instabilité et des lésions des tissus mous) :
  • Instabilité persistante. L'instabilité du coude peut résulter de dommages aux ligaments collatéraux, qui peuvent avoir besoin d'être réparés pour restaurer la stabilité et le bon fonctionnement.[12][4]
  • Fractures instables associées à une luxation complexe du coude.[12] Cela comprend la présence de fragments incarcérés dans l'articulation, ou si l'épicondyle médial est piégé dans l'articulation, comme on peut retrouver dans les luxations pédiatriques du coude.[11]
  • Une intervention chirurgicale avec réduction ouverte est généralement nécessaire en cas de luxation chronique du coude (luxation non réduite >2 semaines) en raison de la fibrose étendue et du tissu de granulation qui peuvent être présents dans l'articulation. La chirurgie implique souvent la libération de la capsule antérieure et postérieure et la libération de toutes les zones fibreuses environnantes. Les patients peuvent également nécessiter des procédures d'allongement du triceps ou une transposition du nerf ulnaire. [3][4]

Suivi

Suite à une réduction adéquate, le port d'une attelle postérieure du bras long, généralement à 90 degrés de flexion est suggérée. Le suivi en clinique externe permet des radiographies supplémentaires pour s'assurer que les structures ne se sont pas déplacées suite à la réduction. Après deux semaines, si l'articulation est stable, l'attelle peut être retirée et de la physiothérapie peut être initiée en utilisant des exercices d'amplitude de mouvement pour aider à éviter la perte d'extension du coude. Dans le cas d'instabilité une articulation moins stable, l'attelle restera, et l'utilisation d'attelles de blocage d'extension peut permettre une flexion précoce.[12] Il est souvent utile de commencer l'amplitude des mouvements sous supervision et d'éviter une immobilisation prolongée.[1] [4]

Complications

  • L'une des complications les plus courantes des blessures au coude est la perte d'amplitude de mouvement. La perte d'extension est la plus courante et est généralement liée au temps d'immobilisation dans une attelle statique. Les causes extrinsèques peuvent être dues à une contracture en flexion de la capsule antérieure ou à une contracture des ligaments collatéraux et de la musculature environnante.[24] La fibrose de la capsule, une incongruence articulaire ou des fragments qui provoquent un blocage mécanique, pourraient également entraîner une perte de mouvement.
  • L'ossification hétérotopique est courante, mais elle est généralement périarticulaire et ne bloque pas le mouvement.[12]
  • L'instabilité du coude est une autre complication courante. L'instabilité est souvent plus marquée en valgus et est attribuable à une insuffisance du ligament collatéral latéral.
  • Les lésions neurovasculaires causées par des luxations aiguës du coude sont rares; cependant, la neuropraxie du nerf ulnaire est la plus fréquemment rapportée. Des lésions du nerf radial ou du nerf médian sont également possibles, bien qu'elles se produisent moins fréquemment. Une atteinte de l'artère brachiale doit également être redoutée. Une absence de pouls et une prolongation du temps de refill capillaire doit augmenter le niveau de suspicion du clinicien par rapport à la présence d'une lésion vasculaire.[24][4]
  • Une atteinte des tissus mous peut également être une complication d'une luxation du coude.
  • Des fractures peuvent survenir suite à l'impact généré par le déplacement des structures. Il s'agit généralement de fractures de la tête radiale, du processus coronoïde, de l'olécrane, de l'humérus distal et des épicondyles médiaux ou latéraux de l'humérus.[12]

Évolution

Il est fréquent que les patients perdent 10 à 15 degrés d'extension terminale du coude suite à un épisode de luxation. Limiter le temps d'immobilisation à moins de trois semaines peut aider à éviter la contracture. Une attelle dynamique peut être utilisée si le patient ne s'améliore pas à un rythme attendu. Il peut s'écouler jusqu'à 5 mois avant que les patients retrouvent leur amplitude articulaire. En cas d'échec, une intervention chirurgicale pour le relâchement de la contracture peut être nécessaire. [12][4]

Chez les enfants, le pronostic après luxation du coude est généralement plus optimiste. Les enfants ont généralement des taux de contracture et de perte de mouvement inférieurs et ont une tendance plus élevée à retrouver leur niveau de fonction antérieure du coude.[3][4]

Concepts clés

Le coude fait partie des grosses articulations les plus fréquemment luxées Les luxations peuvent endommager les structures adjacentes du coude et même provoquer des fractures. Pour cette raison, il est important de reconnaître les luxations du coude et de connaître la prise en charge appropriée pour éviter toute complication.

Références

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  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 (en) Michael A Kuhn, « Acute elbow dislocations », Orthop Clin North Am,‎ (lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 (en) « Elbow Dislocation », sur Orthobullets, (consulté le 2 avril 2021)
  3. 3,0 3,1 et 3,2 (en) Kenneth W Donohue, « Chronic Elbow Dislocation: Evaluation and Management », J Am Acad Orthop Surg,‎ (lire en ligne)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 et 4,17 (en) James Layson, « Elbow Dislocation », StatPearls [Internet],‎ (lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 (en) Jason W Stoneback, « Incidence of elbow dislocations in the United States population », J Bone Joint Surg Am,‎ (lire en ligne)
  6. (en) BF Morrey, « Acute and Chronic Instability of the Elbow », J Am Acad Orthop Surg,‎ ([ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10795046 lire en ligne])
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 et 7,5 (en) Fraser Taylor, « Interventions for treating acute elbow dislocations in adults », Cochrane Database Syst Rev,‎ (lire en ligne)
  8. (en) R Saouti, « Anterior elbow dislocation with recurrent instability », Acta Orthop Belg,‎ (lire en ligne)
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 et 9,4 (en) Paul K Mathew, « Terrible triad injury of the elbow: current concepts », J Am Acad Orthop Surg,‎ (lire en ligne)
  10. B.Chemama, « Terrible triade du coude : description et prise en charg », Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique,‎ (lire en ligne)
  11. 11,0 11,1 11,2 et 11,3 (en) Hilton P Gottschalk, « Medial epicondyle fractures in the pediatric population », J Am Acad Orthop Surg,‎ (lire en ligne)
  12. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 et 12,8 (en) M S Cohen, « Acute elbow dislocation: evaluation and management », J Am Acad Orthop Surg,‎ (lire en ligne)
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  22. (en) Michael A Kuhn, « Acute elbow dislocations », Orthop Clin North Am,‎ (lire en ligne)
  23. (en) M S Cohen, « Acute elbow dislocation: evaluation and management », J Am Acad Orthop Surg,‎ (lire en ligne)
  24. 24,0 et 24,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18299017
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