Lésions cardiaques pénétrantes
Un traumatisme cardiaque pénétrant inclut toute injure des tissus cardiaque secondaire à un corps étranger, souvent sous forme d'un projectile.
Classe de maladie | |
TDM avec contraste en plan coronal démontrant une rupture de la paroi latérale du ventricule gauche (flèche blanche) avec extravasation de contraste et une tamponnade secondaire (triangle blanc). | |
Caractéristiques | |
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Signes | Pneumothorax, Tachycardie , Tamponnade cardiaque, Hémothorax, Douleur à la palpation du sternum, Lacération thoracique, Ecchymose thoracique, Hypotension artérielle , Choc circulatoire |
Symptômes |
Hémorragie, Douleur dorsale, Dyspnée , Lipothymie , Syncope , Douleur thoracique , Palpitations |
Étiologies |
Blessure par balle, Blessure par arme blanche, Empalement, Explosions |
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Blessures au thorax (109-4)
Épidémiologie
Les patients atteints de blessures cardiaques sévères succombent rapidement à leurs blessures ; certains documentant plus de 90% des personnes décédant avant d'arriver à l'hôpital, et seulement un taux de survie de 20 à 75% de celles qui se rendent à l'hôpital. La majorité des décès préhospitaliers auraient lieu en contexte de choc hémorragique.[1]
Ce type de trauma est retrouvé de manière particulière dans le contexte militaire, ce qui rend une véritable incidence difficile à évaluer.[2]
Des patients de tous âges et tous genres peut être victime d'une blessure cardiaque pénétrante, mais les hommes et les personnes dans trentaine et quarantaine sont les plus souvent atteints. Le ventricule droit est le plus souvent blessé, suivi par le ventricule gauche, puis les oreillettes ou les blessures à plusieurs chambres.[3][4]
Ils sont présents dans 2% des traumas pénétrants.[5]
Les facteurs de bon pronostic dans un contexte de trauma cardiaque pénétrant sont [6]:
- Stabilité hémodynamique à l'arrivée
- Trauma par arme blanche
- Tamponnade
Et les prédicteurs de mauvais pronostic indépendants sont :
- Altération de l'état de conscience
- Tension artérielle systolique < 50 mmHg
Étiologies
Les traumatismes cardiaques pénétrants sont principalement dus à des blessures par arme blanche, les blessures par balle étant la deuxième cause principale. Les blessures par explosion et les empalements non liés aux armes à feu sont également des causes de traumatismes cardiaques pénétrants.[7][8]
Maladies
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Présentation clinique
L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support (ATLS) et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé.
Questionnaire
L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et détaille un mécanisme blessant la poitrine ou le dos. Cependant, certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications juridiques potentielles ou de mentions modifiées. Un sous-ensemble de patients peut également être inconscient ou sans pouls avec uniquement des informations disponibles auprès des premiers intervenants ou d'autres sources d'histoire collatérale. Si disponible, il faut rechercher les éléments suivants :
- une histoire de trauma contondant
- une histoire de trauma pénétrant
- un trauma de la route
- la dyspnée
- des palpitations
- de la lipothymie
- une syncope
Examen clinique
Parallèlement à l'obtention des premiers signes vitaux, et après avoir vérifié que les voies respiratoires et la respiration sont intactes et non compromises, une brève évaluation de la circulation et du système cardiaque doit avoir lieu. L'examen physique ciblé du trauma cardiaque doit inclure :
- ABC, en portant attention aux signes de choc
- État de conscience
- examen cardiaque, ou on recherche :
- les signes de tamponnade [9]
- des bruits cardiaques étouffés
- des veines jugulaires distendues
- la pression veineuse jugulaire, si > 15cm d'eau, indication diagnostique de trauma pénétrant dans un contexte clinique adéquat[10]
- examen pulmonaire, plus particulièrement l'auscultation pulmonaire et la percussion des plages pulmonaires à la recherche de signes d'hémothorax massif [9]
- examen thoracique, ou on recherche[9]
- La trouvaille d'une fracture sternale est considérée comme une blessure indicatrice d'un trauma cardiaque sous-jacent[11]
- Les traumas dans la « boîte » cardiaque, mais noter qu'un trauma en-dehors de ce repère n'élimine pas un trauma cardiaque
- Les Plaies thoraciques antérieures ou postérieures
- Les évidence de trauma comme un Volet thoracique, une Fracture costale, emphysème sous-cutané, etc.
Examens paracliniques
Une évaluation des lésions cardiaques pénétrantes doit être envisagée pour toute personne ayant une plaie ouverte au thorax. Les blessures dans la boîte imaginaire définie par les clavicules inférieures, les marges costales inférieures et les lignes médio-claviculaires sont particulièrement préoccupantes.
La modalité d'investigation devant absolument faire partie de la prise en charge d'un trauma cardiaque pénétrant à la suite de l'examen physique sont l'échocardiographie. Des radiographies thoraciques ainsi que la TDM du thorax peuvent assister dans la localisation approximative de corps étranger et l'évaluation peut être bonifiée d'un électrocardiogramme et du dosage des troponines.[12]
Laboratoires
Échocardiogramme
Des éléments plus précis peuvent être retrouvés lors d'une échographie ciblée du coeur. Un habitué de l'ÉDU peut aussi rechercher ces signes durant l'examen. On l'utilise surtout pour [13]:
- diagnostiquer la tamponnade cardiaque
- assister dans le processus de péricardiocentèse
- évaluer la fonction des différentes chambres cardiaques dans le contexte post-traumatique
Radiographie du thorax
Les films simples de la poitrine peuvent avoir une certaine utilité dans le traumatisme cardiaque pénétrant. Ils peuvent démontrer la présence et l'emplacement approximatif d'un corps étranger, la présence d'un hémothorax, un cœur déplacé et d'autres lésions thoraciques non cardiaques.
Il est peu probable que la tamponnade cardiaque aiguë montre des résultats significatifs sur une première plaque simple. [14] En effet, comme le péricarde est une structure rigide difficilement distendue, on ne remarquera pas de cardiomégalie dans le contexte d'une atteinte aigue[13].
Tomodensitométrie thoracique
La TDM fait également partie de l'évaluation du traumatisme si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :
- lacérations péricardiques ou myocardiques
- luxation cardiaque
Elle peut aussi aider à identifier la trajectoire d'une projectile et l'emplacement exact d'un corps étranger.[13]
Électrocardiogramme
L'évaluation spécifique au traumatisme cardiaque contondant est difficile car il n'y a pas de critères de dépistage validés dans ce contexte. Toutefois, il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :
- arythmies de novo (en excluant la tachycardie sinusale simple)
- anomalies du segment ST
Des enzymes cardiaques telles que les troponines cardiaque spécifiques doivent être envisagées pour s'ajouter à l'évaluation traumatique de routine.
Plus spécifiquement dans les traumas pénétrants, il est documenté que la présence de bruits cardiaques étouffés accompagnés d'une élévation du segment ST dans les dérivations précordiales supporte le diagnostic d'une perforation péricardique [13].
Approche clinique
Algorithme de prise en charge
Classification du traumatisme cardiaque
Grade | Description de la blessure |
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I | Trauma cardiaque contondant avec anomalies mineures à l'ECG (changements non-spécifiques de l'onde T/segment ST), contraction ventriculaire ou auriculaire prématurée ou tachycardie sinusale persistante) |
Trauma péricardique contondant ou pénétrant sans blessure cardiaque, tamponnade ou hernie cardiaque. | |
II | Trauma cardiaque contondant avec bloc cardiaque ou changements ischémiques sans insuffisance cardiaque. |
Trauma cardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, sans tamponnade | |
III | Trauma cardiaque contondant avec contractions ventriculaires soutenues ou multifocales |
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales sans insuffisance cardiaque. | |
Lacération péricardique contondante avec hernie cardiaque | |
Trauma cardiaque contondant avec insuffisance cardiaque | |
Trauma myocardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, avec tamponnade | |
IV | Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales avec insuffisance cardiaque. |
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec insuffisance de la valve aortique ou mitrale | |
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant touchant le ventricule droit ou l'une des oreillettes | |
V | Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec occlusion d'artères coronaires proximales |
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec perforation du ventricule gauche | |
Lésions stellaires avec < 50% de perte de tissus du ventricule droit ou de l'une des oreillettes | |
VI | Avulsion contondante du cœur |
Lésion pénétrante avec perte de > 50% des tissus d'une chambre cardiaque |
Diagnostic différentiel
Un trauma cardiaque pénétrant donnant lieux à une tamponnade peut facilement être confondu avec les pathologies suivantes [13]:
- une embolie pulmonaire
- de l'insuffisance cardiaque
- toute autre étiologie de la surcharge
Traitement
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Le traumatisme cardiaque est mieux géré par une équipe multidisciplinaire qui comprend le médecin du service des urgences, le chirurgien traumatologue, le cardiologue, le chirurgien cardiaque, le radiologue, le perfusionniste, les infirmières cardiaques et l'intensiviste.[16][17]
De manière générale, si le patient est en choc à l'urgence, une thoracotomie d'urgence est de mise. Si le patient est plutôt stable jusqu'à la salle d'opération, on peut y préférer une sternotomie.[18] Toutefois, dans le contexte particulier d'un trauma pénétrant, une approche agressive et d'emblée exploratoire est à préconiser en sachant que le contrôle d'un saignement occulte est central au traitement[13].
La prise en charge du traumatisme cardiaque pénétrant est plus simple, le traitement chirurgical étant habituellement nécessaire. Si le patient est instable, une péricardiocentèse peut être réalisée avec un cathéter placé pour un drainage intermittent pour aider à stabiliser temporairement le patient. Une sternotomie ou thoracotomie médiane est utilisée pour accéder au cœur avec une péricardiotomie réalisée en évitant le nerf phrénique. Les lacérations peuvent être contrôlées dans un premier temps avec une pression manuelle, un clamp vasculaire (plaies auriculaires) ou l'insertion d'un Foley suivi d'un gonflage du ballon et d'une légère traction. Les produits sanguins peuvent être transfusés via le Foley, en plus d'aider à temporiser une plaie cardiaque.[19]
Présence de corps étrangers
Les corps étrangers visibles de l'extérieur à l'arrivée du patient et suspectés d'être liés à une lésion cardiaque pénétrante doivent être laissés en place temporairement pour permettre la mise en place pour l'évaluation et les soins opératoires. Toutefois, en cas de contamination ou d'arythmies, les corps étrangers devraient être retirés dès que possible dans un contexte opératoire.
Il est important de noter qu'un corps étranger avec des indices cliniques de trauma cardiaque qui ne peuvent pas être retrouvés lors de l'investigation et l'exploration thoracique doivent amener la recherche de deux scénarios possibles. Dans un premier temps, la recherche d'une plaie de sortie pour le projectile. Si celle-ci n'est pas retrouvée, il faut envisager l'embolisation périphérique du projectile et tenter de le trouver. [13]
Thoracotomie d'urgence
La thoracotomie aux urgences est controversée en raison des taux de survie allant d'environ 1 à 30% selon la population de patients. Malgré de faibles taux de survie, l'alternative étant la mort garantie, elle demeure pratiquée dans certaines situations. Les personnes souffrant d'un traumatisme contondant et d'une perte de signes vitaux ont moins de chances de survie. Une thoracotomie d'urgence devrait être envisagée pour les victimes de traumatismes contondants avec une perte de pouls de moins de 5 à 10 minutes (selon la littérature suivie), bien qu'il y ait eu des rapports de survivants avec jusqu'à 15 minutes de perte de pouls. Une thoracotomie émergente doit être envisagée pour les victimes de traumatisme pénétrant avec une perte de pouls de moins de 15 minutes, bien que les survivants aient à nouveau été documentés avec jusqu'à 32 minutes de RCR.
Avantages | Inconvénients | ||
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Thoracotomie postéro-latérale |
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Thoracotomie antéro-latérale |
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Sternotomie médiane |
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Réparation de lacérations
La réparation d'une lacération cardiaque peut être effectuée à l'aide de sutures en polypropylène (Prolene) 3-0, généralement running, matelassé horizontal ou purse stitch. Des compresses ou des morceaux de péricarde sont souvent utilisés pour répartir la tension lors de la réparation des plaies ventriculaires.
Les points clés à retenir lors de la réparation de la plaie sont de s'assurer de prendre des marges adéquates dans le myocarde pour aider à éviter la déchirure des tissus et de placer des sutures ventriculaires pendant la contraction ventriculaire pour aider à minimiser la déchirure du myocarde et d'éviter de ligaturer les artères coronaires lors de la réparation des plaies cardiaques. Enfin, des agrafes ont également été utilisées à la place de la suture pour aider à refermer la plaie, bien qu'elles soient controversées.[21][19]
Trauma auriculaire
Dans le cas d'un trauma auriculaire, il est recommandé de poser une pince Satinsky pour arrêter le saignement, puis réparer à l'aide de monofilament non-résorbable en points running ou séparés.[22]
Circonstances spéciales
Des techniques chirurgicales plus avancées peuvent devenir essentielles dans des contextes particuliers.[23]
- Blessure du coeur postérieur : ne soulever le coeur de sa cavité que pour évaluer les réparations à faire, puis le remettre en place et ainsi à chaque étape de la réparation. Ceci permet de laisser des moments de récupération au muscle cardiaque dans le but d'ainsi éviter des situations d'hypotension profonde, de bradycardie et même à d'arrêt cardiorespiratoire
- Besoin de placer une suture précise :
- Utilisation d'adénosine pour causer une asystolie temporaire.
- Utilisation de bêta-bloqueurs pour ralentir la fréquence cardiaque
- Blessure coronaire :
- Si coronaire proximale : Pontage coronarien ou suture profonde en faisant attention de ne pas obstruer le flot coronaire avec le travail de réparation
- Si coronaire distale : ligature
- La circulation extracorporelle peut être utiliser comme support après toute chirurgie de réparation cardiovasculaire en contexte de trauma
- Pour contrôler les complications possibles des chirurgies aussi complexes que celles nécessaires dans la réparation des traumas pénétrant, une fermeture avec un pansement vacuum est souvent préconisée[24]
Suivi
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Complications
Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :
Évolution
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Description: | Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps. |
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Exemple: | La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an. |
Notes
- ↑ La tamponnade est la complication dominante chez les patients victimes d'un traumatisme cardiaque pénétrant se rendant vivant en milieu de soins. En effet, la pression intrapéricardique d'une tamponnade peut ralentir une hémorragie dans le contexte d'une lacération cardiaque, augmentant le temps de survie de ce type de blessure. Sa reconnaissance est donc une opportunité d'augmenter le taux de survie dans ces situations.
Références
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020/11/15 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Cardiac Trauma (StatPearls / Cardiac Trauma (2020/07/17)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613476 (livre).
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