Lésions cardiaques pénétrantes

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Un traumatisme cardiaque pénétrant inclut toute injure des tissus cardiaque secondaire à un corps étranger, souvent sous forme d'un projectile.

Lésions cardiaques pénétrantes
Classe de maladie

TDM avec contraste en plan coronal démontrant une rupture de la paroi latérale du ventricule gauche (flèche blanche) avec extravasation de contraste et une tamponnade secondaire (triangle blanc).
Caractéristiques
Signes Pneumothorax, Tachycardie , Tamponnade cardiaque, Hémothorax, Douleur à la palpation du sternum, Lacération thoracique, Ecchymose thoracique, Hypotension artérielle , Choc circulatoire
Symptômes
Hémorragie, Douleur dorsale, Dyspnée , Lipothymie , Syncope , Douleur thoracique , Palpitations
Étiologies
Blessure par balle, Blessure par arme blanche, Empalement, Explosions

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Objectif du CMC
Blessures au thorax (109-4)

Épidémiologie

Les patients atteints de blessures cardiaques sévères succombent rapidement à leurs blessures ; certains documentant plus de 90% des personnes décédant avant d'arriver à l'hôpital, et seulement un taux de survie de 20 à 75% de celles qui se rendent à l'hôpital. La majorité des décès préhospitaliers auraient lieu en contexte de choc hémorragique.[1]

Ce type de trauma est retrouvé de manière particulière dans le contexte militaire, ce qui rend une véritable incidence difficile à évaluer.[2]

Des patients de tous âges et tous genres peut être victime d'une blessure cardiaque pénétrante, mais les hommes et les personnes dans trentaine et quarantaine sont les plus souvent atteints. Le ventricule droit est le plus souvent blessé, suivi par le ventricule gauche, puis les oreillettes ou les blessures à plusieurs chambres.[3][4]

Ils sont présents dans 2% des traumas pénétrants.[5]

Les facteurs de bon pronostic dans un contexte de trauma cardiaque pénétrant sont [6]:

  • Stabilité hémodynamique à l'arrivée
  • Trauma par arme blanche
  • Tamponnade

Et les prédicteurs de mauvais pronostic indépendants sont :

  • Altération de l'état de conscience
  • Tension artérielle systolique < 50 mmHg

Étiologies

Les traumatismes cardiaques pénétrants sont principalement dus à des blessures par arme blanche, les blessures par balle étant la deuxième cause principale. Les blessures par explosion et les empalements non liés aux armes à feu sont également des causes de traumatismes cardiaques pénétrants.[7][8]

Maladies

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Description:
Formats:Texte
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Commentaires:
 
Exemple:
 

Présentation clinique

L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support (ATLS) et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé.

Questionnaire

L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et détaille un mécanisme blessant la poitrine ou le dos. Cependant, certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications juridiques potentielles ou de mentions modifiées. Un sous-ensemble de patients peut également être inconscient ou sans pouls avec uniquement des informations disponibles auprès des premiers intervenants ou d'autres sources d'histoire collatérale. Si disponible, il faut rechercher les éléments suivants :

Examen clinique

Schéma indiquant les limites anatomiques de la "boîte cardiaque" dans le contexte traumatique. Une atteinte au sein de cette section, délimitée en supérieur par les clavicules, en latéral par les lignes mid-claviculaires et en inférieur par la fin du grill costal, augmente le degré de suspicion d'un trauma cardiaque.

Parallèlement à l'obtention des premiers signes vitaux, et après avoir vérifié que les voies respiratoires et la respiration sont intactes et non compromises, une brève évaluation de la circulation et du système cardiaque doit avoir lieu. L'examen physique ciblé du trauma cardiaque doit inclure :

  • ABC, en portant attention aux signes de choc

Examens paracliniques

Une évaluation des lésions cardiaques pénétrantes doit être envisagée pour toute personne ayant une plaie ouverte au thorax. Les blessures dans la boîte imaginaire définie par les clavicules inférieures, les marges costales inférieures et les lignes médio-claviculaires sont particulièrement préoccupantes.

La modalité d'investigation devant absolument faire partie de la prise en charge d'un trauma cardiaque pénétrant à la suite de l'examen physique sont l'échocardiographie. Des radiographies thoraciques ainsi que la TDM du thorax peuvent assister dans la localisation approximative de corps étranger et l'évaluation peut être bonifiée d'un électrocardiogramme et du dosage des troponines.[12]

Laboratoires

Échocardiogramme

Des éléments plus précis peuvent être retrouvés lors d'une échographie ciblée du coeur. Un habitué de l'ÉDU peut aussi rechercher ces signes durant l'examen. On l'utilise surtout pour [13]:

  • diagnostiquer la tamponnade cardiaque
  • assister dans le processus de péricardiocentèse
  • évaluer la fonction des différentes chambres cardiaques dans le contexte post-traumatique

Radiographie du thorax

Les films simples de la poitrine peuvent avoir une certaine utilité dans le traumatisme cardiaque pénétrant. Ils peuvent démontrer la présence et l'emplacement approximatif d'un corps étranger, la présence d'un hémothorax, un cœur déplacé et d'autres lésions thoraciques non cardiaques.

Il est peu probable que la tamponnade cardiaque aiguë montre des résultats significatifs sur une première plaque simple. [14] En effet, comme le péricarde est une structure rigide difficilement distendue, on ne remarquera pas de cardiomégalie dans le contexte d'une atteinte aigue[13].

Tomodensitométrie thoracique

La TDM fait également partie de l'évaluation du traumatisme si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :

  • lacérations péricardiques ou myocardiques
  • luxation cardiaque

Elle peut aussi aider à identifier la trajectoire d'une projectile et l'emplacement exact d'un corps étranger.[13]

Électrocardiogramme

L'évaluation spécifique au traumatisme cardiaque contondant est difficile car il n'y a pas de critères de dépistage validés dans ce contexte. Toutefois, il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :

  • arythmies de novo (en excluant la tachycardie sinusale simple)
  • anomalies du segment ST

Des enzymes cardiaques telles que les troponines cardiaque spécifiques doivent être envisagées pour s'ajouter à l'évaluation traumatique de routine.

Plus spécifiquement dans les traumas pénétrants, il est documenté que la présence de bruits cardiaques étouffés accompagnés d'une élévation du segment ST dans les dérivations précordiales supporte le diagnostic d'une perforation péricardique [13].

Approche clinique

Algorithme de prise en charge

Classification du traumatisme cardiaque

Classification du traumatisme cardiaque[15]
Grade Description de la blessure
I Trauma cardiaque contondant avec anomalies mineures à l'ECG (changements non-spécifiques de l'onde T/segment ST), contraction ventriculaire ou auriculaire prématurée ou tachycardie sinusale persistante)
Trauma péricardique contondant ou pénétrant sans blessure cardiaque, tamponnade ou hernie cardiaque.
II Trauma cardiaque contondant avec bloc cardiaque ou changements ischémiques sans insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, sans tamponnade
III Trauma cardiaque contondant avec contractions ventriculaires soutenues ou multifocales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales sans insuffisance cardiaque.
Lacération péricardique contondante avec hernie cardiaque
Trauma cardiaque contondant avec insuffisance cardiaque
Trauma myocardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, avec tamponnade
IV Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales avec insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec insuffisance de la valve aortique ou mitrale
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant touchant le ventricule droit ou l'une des oreillettes
V Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec occlusion d'artères coronaires proximales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec perforation du ventricule gauche
Lésions stellaires avec < 50% de perte de tissus du ventricule droit ou de l'une des oreillettes
VI Avulsion contondante du cœur
Lésion pénétrante avec perte de > 50% des tissus d'une chambre cardiaque

Diagnostic différentiel

Un trauma cardiaque pénétrant donnant lieux à une tamponnade peut facilement être confondu avec les pathologies suivantes [13]:

Traitement

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Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
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Commentaires:
 
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    • Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm.
    • Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de traitement, ajouter une balise de type [Traitement] et la faire pointer vers Absence d'intervention.
Exemple:
 

Le traumatisme cardiaque est mieux géré par une équipe multidisciplinaire qui comprend le médecin du service des urgences, le chirurgien traumatologue, le cardiologue, le chirurgien cardiaque, le radiologue, le perfusionniste, les infirmières cardiaques et l'intensiviste.[16][17]

De manière générale, si le patient est en choc à l'urgence, une thoracotomie d'urgence est de mise. Si le patient est plutôt stable jusqu'à la salle d'opération, on peut y préférer une sternotomie.[18] Toutefois, dans le contexte particulier d'un trauma pénétrant, une approche agressive et d'emblée exploratoire est à préconiser en sachant que le contrôle d'un saignement occulte est central au traitement[13].

La prise en charge du traumatisme cardiaque pénétrant est plus simple, le traitement chirurgical étant habituellement nécessaire. Si le patient est instable, une péricardiocentèse peut être réalisée avec un cathéter placé pour un drainage intermittent pour aider à stabiliser temporairement le patient. Une sternotomie ou thoracotomie médiane est utilisée pour accéder au cœur avec une péricardiotomie réalisée en évitant le nerf phrénique. Les lacérations peuvent être contrôlées dans un premier temps avec une pression manuelle, un clamp vasculaire (plaies auriculaires) ou l'insertion d'un Foley suivi d'un gonflage du ballon et d'une légère traction. Les produits sanguins peuvent être transfusés via le Foley, en plus d'aider à temporiser une plaie cardiaque.[19]

Présence de corps étrangers

Les corps étrangers visibles de l'extérieur à l'arrivée du patient et suspectés d'être liés à une lésion cardiaque pénétrante doivent être laissés en place temporairement pour permettre la mise en place pour l'évaluation et les soins opératoires. Toutefois, en cas de contamination ou d'arythmies, les corps étrangers devraient être retirés dès que possible dans un contexte opératoire.

Il est important de noter qu'un corps étranger avec des indices cliniques de trauma cardiaque qui ne peuvent pas être retrouvés lors de l'investigation et l'exploration thoracique doivent amener la recherche de deux scénarios possibles. Dans un premier temps, la recherche d'une plaie de sortie pour le projectile. Si celle-ci n'est pas retrouvée, il faut envisager l'embolisation périphérique du projectile et tenter de le trouver. [13]

Thoracotomie d'urgence

La thoracotomie aux urgences est controversée en raison des taux de survie allant d'environ 1 à 30% selon la population de patients. Malgré de faibles taux de survie, l'alternative étant la mort garantie, elle demeure pratiquée dans certaines situations. Les personnes souffrant d'un traumatisme contondant et d'une perte de signes vitaux ont moins de chances de survie. Une thoracotomie d'urgence devrait être envisagée pour les victimes de traumatismes contondants avec une perte de pouls de moins de 5 à 10 minutes (selon la littérature suivie), bien qu'il y ait eu des rapports de survivants avec jusqu'à 15 minutes de perte de pouls. Une thoracotomie émergente doit être envisagée pour les victimes de traumatisme pénétrant avec une perte de pouls de moins de 15 minutes, bien que les survivants aient à nouveau été documentés avec jusqu'à 32 minutes de RCR.

Différentes approches chirurgicales d'un trauma cardiaque pénétrant [20]
Avantages Inconvénients
Thoracotomie postéro-latérale
  • Bonne exposition de la cavité pleurale
  • Exposition limitée de la cavité péricardique
  • Peut exacerber l'instabilité hémodynamique par le décubitus latéral
Thoracotomie antéro-latérale
  • Accès rapide
  • Exposition adéquate du coeur et médiastin
  • Peut être effectuée par un chirurgien général
  • Incision souvent trop en inférieur
  • Fermetures sternales et thoraciques peuvent être difficiles
Sternotomie médiane
  • Accès rapide
  • Exposition médiastinale optimale
  • Permet la réparation cardiaque
  • Demande habituellement l'expertise d'un chirurgien cardiothoracique

Réparation de lacérations

La réparation d'une lacération cardiaque peut être effectuée à l'aide de sutures en polypropylène (Prolene) 3-0, généralement running, matelassé horizontal ou purse stitch. Des compresses ou des morceaux de péricarde sont souvent utilisés pour répartir la tension lors de la réparation des plaies ventriculaires.

Les points clés à retenir lors de la réparation de la plaie sont de s'assurer de prendre des marges adéquates dans le myocarde pour aider à éviter la déchirure des tissus et de placer des sutures ventriculaires pendant la contraction ventriculaire pour aider à minimiser la déchirure du myocarde et d'éviter de ligaturer les artères coronaires lors de la réparation des plaies cardiaques. Enfin, des agrafes ont également été utilisées à la place de la suture pour aider à refermer la plaie, bien qu'elles soient controversées.[21][19]

Trauma auriculaire

Dans le cas d'un trauma auriculaire, il est recommandé de poser une pince Satinsky pour arrêter le saignement, puis réparer à l'aide de monofilament non-résorbable en points running ou séparés.[22]

Circonstances spéciales

Des techniques chirurgicales plus avancées peuvent devenir essentielles dans des contextes particuliers.[23]

  • Blessure du coeur postérieur : ne soulever le coeur de sa cavité que pour évaluer les réparations à faire, puis le remettre en place et ainsi à chaque étape de la réparation. Ceci permet de laisser des moments de récupération au muscle cardiaque dans le but d'ainsi éviter des situations d'hypotension profonde, de bradycardie et même à d'arrêt cardiorespiratoire
  • Besoin de placer une suture précise :
    • Utilisation d'adénosine pour causer une asystolie temporaire.
    • Utilisation de bêta-bloqueurs pour ralentir la fréquence cardiaque
  • Blessure coronaire :
    • Si coronaire proximale : Pontage coronarien ou suture profonde en faisant attention de ne pas obstruer le flot coronaire avec le travail de réparation
    • Si coronaire distale : ligature
  • La circulation extracorporelle peut être utiliser comme support après toute chirurgie de réparation cardiovasculaire en contexte de trauma
  • Pour contrôler les complications possibles des chirurgies aussi complexes que celles nécessaires dans la réparation des traumas pénétrant, une fermeture avec un pansement vacuum est souvent préconisée[24]

Suivi

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Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
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  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :

Évolution

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Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:Texte
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Commentaires:
 
Exemple:
 
La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Notes

  1. La tamponnade est la complication dominante chez les patients victimes d'un traumatisme cardiaque pénétrant se rendant vivant en milieu de soins. En effet, la pression intrapéricardique d'une tamponnade peut ralentir une hémorragie dans le contexte d'une lacération cardiaque, augmentant le temps de survie de ce type de blessure. Sa reconnaissance est donc une opportunité d'augmenter le taux de survie dans ces situations.

Références

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  3. Ashley T. Panicker, Kenneth Nugent, Jennifer Mink et Jeffrey Glaser, « Bedside Ultrasonography in the Management of Penetrating Cardiac Injury Caused by a Nail Gun », The Journal of Emergency Medicine, vol. 56, no 2,‎ , p. 197–200 (ISSN 0736-4679, PMID 30389284, DOI 10.1016/j.jemermed.2018.09.036, lire en ligne)
  4. Steven J. Warrington et Kunal Mahajan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613476, lire en ligne)
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  21. Dianshen Wang, Fu Zhang, Yunle Meng et Yangeng Yu, « [Morphological analysis of cardiac rupture due to blunt injury, cardiopulmonary resuscitation and myocardial infarction in forensic pathology] », Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao = Journal of Southern Medical University, vol. 38, no 12,‎ , p. 1514–1520 (ISSN 1673-4254, PMID 30613023, Central PMCID 6744201, DOI 10.12122/j.issn.1673-4254.2018.12.19, lire en ligne)
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  25. Mohd Lateef Wani, Ab Gani Ahangar, Shadab Nabi Wani et Ifat Irshad, « Penetrating Cardiac Injury: A Review », Trauma Monthly, vol. 17, no 1,‎ , p. 230–232 (ISSN 2251-7464, PMID 24829887, Central PMCID 4004985, DOI 10.5812/traumamon.3461, lire en ligne)
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