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*de la {{Symptôme|nom=lipothymie}} voire une {{Symptôme|nom=syncope}}
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*des {{Symptôme|nom=saignement}}
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Il est aussi important de questionner les médicaments pris par le patient ainsi que leur posologie, plus particulièrement les anticoagulants et antiplaquettaires.
=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
[[Fichier:Boite cardiaque en contexte traumatique.png|vignette|Schéma indiquant les limites anatomiques de la "boîte cardiaque" dans le contexte traumatique. Une atteinte au sein de cette section, délimitée en supérieur par les clavicules, en latéral par les lignes mid-claviculaires et en inférieur par la fin du grill costal, augmente le degré de suspicion d'un trauma cardiaque.]]
[[Fichier:Boite cardiaque en contexte traumatique.png|vignette|Schéma indiquant les limites anatomiques de la "boîte cardiaque" dans le contexte traumatique. Une atteinte au sein de cette section, délimitée en supérieur par les clavicules, en latéral par les lignes mid-claviculaires et en inférieur par la fin du grill costal, augmente le degré de suspicion d'un trauma cardiaque.]]
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== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==
=== Laboratoires ===
=== Laboratoires ===
Les prises de sang recommandées sont :  
Les prises de sang recommandées sont <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Pablo|nom1=Perel|prénom2=David|nom2=Prieto-Merino|prénom3=Haleema|nom3=Shakur|prénom4=Tim|nom4=Clayton|titre=Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and validation of prognostic model|périodique=BMJ (Clinical research ed.)|volume=345|date=2012-08-15|issn=1756-1833|pmid=22896030|pmcid=3419468|doi=10.1136/bmj.e5166|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22896030/|consulté le=2021-09-06|pages=e5166}}</ref> :  
* la FSC
* la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}} (en sachant que les données sont souvent peu fiable en trauma aigu
* les troponines
* un {{Examen paraclinique|nom=gaz artériel}} incluant les {{Examen paraclinique|nom=lactates}}
* (je te laisse continuer)<!-- À détailler -->
* une {{Examen paraclinique|nom=glycémie capilaire}}
* les {{Examen paraclinique|nom=troponines}}
* le {{Examen paraclinique|nom=bilan de coagulation}}, incluant {{Examen paraclinique|nom=INR}}, {{Examen paraclinique|nom=PTT}}, {{Examen paraclinique|nom=fibrinogènes}} et {{Examen paraclinique|nom=plaquettes}}
* un {{Examen paraclinique|nom=bêta-hcg}} chez toute femme en âge de procréer
Un bilan plus extensif (dosage des drogues urinaires, bilans métaboliques, etc.) a été déterminé comme n'étant pas efficace dans le contexte du trauma<ref>{{Citation d'un article|prénom1=James L.|nom1=Tasse|prénom2=Mark L.|nom2=Janzen|prénom3=Naveed A.|nom3=Ahmed|prénom4=Raphael S.|nom4=Chung|titre=Screening laboratory and radiology panels for trauma patients have low utility and are not cost effective|périodique=The Journal of Trauma|volume=65|numéro=5|date=2008-11|issn=1529-8809|pmid=19001983|doi=10.1097/TA.0b013e318184b4f2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19001983/|consulté le=2021-09-06|pages=1114–1116}}</ref>. Il faut plutôt décider d'autres tests selon notre suspicion clinique ainsi que l'impact des résultats de ces tests sur la prise en charge.


=== Imageries et électrophysiologie ===
=== Imageries et électrophysiologie ===
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*la {{Complication | nom = tamponnade cardiaque|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref group="note">La [[tamponnade]] est la complication dominante chez les patients victimes d'un traumatisme cardiaque pénétrant se rendant vivant en milieu de soins. En effet, la pression intrapéricardique d'une tamponnade peut ralentir une hémorragie dans le contexte d'une lacération cardiaque, augmentant le temps de survie de ce type de blessure. Sa reconnaissance est donc une opportunité d'augmenter le taux de survie dans ces situations. </ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Mohd|nom1=Lateef Wani|prénom2=Ab Gani|nom2=Ahangar|prénom3=Shadab Nabi|nom3=Wani|prénom4=Ifat|nom4=Irshad|titre=Penetrating Cardiac Injury: A Review|périodique=Trauma Monthly|volume=17|numéro=1|date=2012|issn=2251-7464|pmid=24829887|pmcid=4004985|doi=10.5812/traumamon.3461|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4004985/|consulté le=2020-12-25|pages=230–232}}</ref>
*la {{Complication | nom = tamponnade cardiaque|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}<ref group="note">La [[tamponnade]] est la complication dominante chez les patients victimes d'un traumatisme cardiaque pénétrant se rendant vivant en milieu de soins. En effet, la pression intrapéricardique d'une tamponnade peut ralentir une hémorragie dans le contexte d'une lacération cardiaque, augmentant le temps de survie de ce type de blessure. Sa reconnaissance est donc une opportunité d'augmenter le taux de survie dans ces situations. </ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Mohd|nom1=Lateef Wani|prénom2=Ab Gani|nom2=Ahangar|prénom3=Shadab Nabi|nom3=Wani|prénom4=Ifat|nom4=Irshad|titre=Penetrating Cardiac Injury: A Review|périodique=Trauma Monthly|volume=17|numéro=1|date=2012|issn=2251-7464|pmid=24829887|pmcid=4004985|doi=10.5812/traumamon.3461|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4004985/|consulté le=2020-12-25|pages=230–232}}</ref>
*le {{Complication | nom = choc cardiogénique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}.
*le {{Complication | nom = choc cardiogénique|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}.
*l'{{Complication | nom = infarctus du myocarde|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}
*l'{{Complication | nom = hypoperfusion|RR=|référence_RR=|RC (OR)=}}


== Évolution ==
== Évolution ==

Version du 6 septembre 2021 à 17:47

Lésions cardiaques pénétrantes
Classe de maladie

TDM avec contraste en plan coronal démontrant une rupture de la paroi latérale du ventricule gauche (flèche blanche) avec extravasation de contraste et une tamponnade secondaire (triangle blanc).
Caractéristiques
Signes Pneumothorax, Tachycardie , Tamponnade cardiaque, Hémothorax, Douleur à la palpation du sternum, Lacération thoracique, Ecchymose thoracique, Hypotension artérielle , Choc circulatoire
Symptômes
Hémorragie, Douleur dorsale, Dyspnée , Lipothymie , Syncope , Douleur thoracique , Palpitations
Étiologies
Blessure par balle, Blessure par arme blanche, Empalement, Explosions

Page non révisée

Un traumatisme cardiaque pénétrant inclut toute injure des tissus cardiaque secondaire à un corps étranger, souvent sous forme d'un projectile.

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Objectif du CMC
Blessures au thorax (109-4)

Épidémiologie

Les patients atteints de blessures cardiaques sévères succombent rapidement à leurs blessures ; certains documentant plus de 90% des personnes décédant avant d'arriver à l'hôpital, et seulement un taux de survie de 20 à 75% de celles qui se rendent à l'hôpital. La majorité des décès préhospitaliers auraient lieu en contexte de choc hémorragique.[1]

Ce type de trauma est retrouvé de manière particulière dans le contexte militaire, ce qui rend une véritable incidence difficile à évaluer.[2]

Des patients de tous âges et tous genres peut être victime d'une blessure cardiaque pénétrante, mais les hommes et les personnes dans trentaine et quarantaine sont les plus souvent atteints. Le ventricule droit est le plus souvent blessé, suivi par le ventricule gauche, puis les oreillettes ou les blessures à plusieurs chambres.[3][4]

Ils sont présents dans 2% des traumas pénétrants.[5]

Étiologies

Les traumatismes cardiaques pénétrants sont principalement dus à des blessures par arme blanche, les blessures par balle étant la deuxième cause principale. Les blessures par explosion et les empalements non liés aux armes à feu sont également des causes de traumatismes cardiaques pénétrants.[6][7]

Présentation clinique

Questionnaire

L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et détaille un mécanisme blessant la poitrine ou le dos. Cependant, certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications juridiques potentielles ou de mentions modifiées. Un sous-ensemble de patients peut également être inconscient ou sans pouls avec uniquement des informations disponibles auprès des premiers intervenants ou d'autres sources d'histoire collatérale. Si disponible, il faut rechercher les éléments suivants :

Il est aussi important de questionner les médicaments pris par le patient ainsi que leur posologie, plus particulièrement les anticoagulants et antiplaquettaires.

Examen clinique

Schéma indiquant les limites anatomiques de la "boîte cardiaque" dans le contexte traumatique. Une atteinte au sein de cette section, délimitée en supérieur par les clavicules, en latéral par les lignes mid-claviculaires et en inférieur par la fin du grill costal, augmente le degré de suspicion d'un trauma cardiaque.

Parallèlement à l'obtention des premiers signes vitaux, et après avoir vérifié que les voies respiratoires et la respiration sont intactes et non compromises, une brève évaluation de la circulation et du système cardiaque doit avoir lieu. L'examen physique ciblé du trauma cardiaque doit inclure [8]:

L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support (ATLS) et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé.

Examens paracliniques

Laboratoires

Les prises de sang recommandées sont [10] :

Un bilan plus extensif (dosage des drogues urinaires, bilans métaboliques, etc.) a été déterminé comme n'étant pas efficace dans le contexte du trauma[11]. Il faut plutôt décider d'autres tests selon notre suspicion clinique ainsi que l'impact des résultats de ces tests sur la prise en charge.

Imageries et électrophysiologie

Modalités recommandées dans le trauma cardiaque pénétrant
Modalité Commentaires
Échocardiogramme Des éléments plus précis peuvent être retrouvés lors d'une échographie ciblée du coeur. Un habitué de l'ÉDU peut aussi rechercher ces signes durant l'examen. On l'utilise surtout pour [12]:
  • diagnostiquer la tamponnade cardiaque
  • assister dans le processus de péricardiocentèse
  • évaluer la fonction des différentes chambres cardiaques dans le contexte post-traumatique
Radiographie du thorax Les films simples de la poitrine peuvent avoir une certaine utilité dans le traumatisme cardiaque pénétrant. Ils peuvent démontrer la présence et l'emplacement approximatif d'un corps étranger, la présence d'un hémothorax, un cœur déplacé et d'autres lésions thoraciques non cardiaques.

Il est peu probable que la tamponnade cardiaque aiguë montre des résultats significatifs sur une première plaque simple. [13] En effet, comme le péricarde est une structure rigide difficilement distendue, on ne remarquera pas de cardiomégalie dans le contexte d'une atteinte aigue[12].

Tomodensitométrie thoracique La TDM fait également partie de l'évaluation du traumatisme si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :
  • les lacérations péricardiques ou myocardiques
  • la luxation cardiaque.

Elle peut aussi aider à identifier la trajectoire d'une projectile et l'emplacement exact d'un corps étranger.[12]

ECG L'évaluation spécifique au traumatisme cardiaque contondant est difficile car il n'y a pas de critères de dépistage validés dans ce contexte. Toutefois, il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :
  • arythmies de novo (en excluant la tachycardie sinusale simple)
  • anomalies du segment ST

Des enzymes cardiaques telles que les troponines cardiaque spécifiques doivent être envisagées pour s'ajouter à l'évaluation traumatique de routine.

Plus spécifiquement dans les traumas pénétrants, il est documenté que la présence de bruits cardiaques étouffés accompagnés d'une élévation du segment ST dans les dérivations précordiales supporte le diagnostic d'une perforation péricardique [12].

Classification du traumatisme cardiaque

Classification du traumatisme cardiaque[14]
Grade Description de la blessure
I Trauma cardiaque contondant avec anomalies mineures à l'ECG (changements non-spécifiques de l'onde T/segment ST), contraction ventriculaire ou auriculaire prématurée ou tachycardie sinusale persistante)
Trauma péricardique contondant ou pénétrant sans blessure cardiaque, tamponnade ou hernie cardiaque.
II Trauma cardiaque contondant avec bloc cardiaque ou changements ischémiques sans insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, sans tamponnade
III Trauma cardiaque contondant avec contractions ventriculaires soutenues ou multifocales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales sans insuffisance cardiaque.
Lacération péricardique contondante avec hernie cardiaque
Trauma cardiaque contondant avec insuffisance cardiaque
Trauma myocardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, avec tamponnade
IV Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales avec insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec insuffisance de la valve aortique ou mitrale
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant touchant le ventricule droit ou l'une des oreillettes
V Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec occlusion d'artères coronaires proximales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec perforation du ventricule gauche
Lésions stellaires avec < 50% de perte de tissus du ventricule droit ou de l'une des oreillettes
VI Avulsion contondante du cœur
Lésion pénétrante avec perte de > 50% des tissus d'une chambre cardiaque

Diagnostic différentiel

Un trauma cardiaque pénétrant donnant lieux à une tamponnade peut facilement être confondu avec les pathologies suivantes [12]:

Traitement

Le traumatisme cardiaque nécessite une prise en charge multidisciplinaire qui comprend le médecin d'urgence, le chirurgien traumatologue, le cardiologue, le chirurgien cardiaque, le radiologue, le perfusionniste, les infirmières cardiaques et l'intensiviste.[15][16]

Généralement, si le patient est en choc à l'urgence, une thoracotomie d'urgence est de mise. Si le patient est plutôt stable jusqu'à la salle d'opération, on peut y préférer une sternotomie.[17] Toutefois, dans le contexte particulier d'un trauma pénétrant, une approche agressive et d'emblée exploratoire est à préconiser en sachant que le contrôle d'un saignement occulte est central au traitement[12].

La prise en charge du traumatisme cardiaque pénétrant est plus simple, le traitement chirurgical étant habituellement nécessaire. Si le patient est instable, une péricardiocentèse peut être réalisée avec un cathéter placé pour un drainage intermittent pour aider à stabiliser temporairement le patient. Une sternotomie ou thoracotomie médiane est utilisée pour accéder au cœur avec une péricardiotomie réalisée en évitant le nerf phrénique. Les lacérations peuvent être contrôlées dans un premier temps avec une pression manuelle, un clamp vasculaire (plaies auriculaires) ou l'insertion d'un Foley suivi d'un gonflage du ballon et d'une légère traction. Les produits sanguins peuvent être transfusés via le Foley, en plus d'aider à temporiser une plaie cardiaque.[18]

Algorithme de prise en charge

Présence de corps étrangers

Les corps étrangers visibles de l'extérieur à l'arrivée du patient et suspectés d'être liés à une lésion cardiaque pénétrante doivent être laissés en place temporairement pour permettre la mise en place pour l'évaluation et les soins opératoires. Toutefois, en cas de contamination ou d'arythmies, les corps étrangers devraient être retirés dès que possible dans un contexte opératoire.

Il est important de noter qu'un corps étranger avec des indices cliniques de trauma cardiaque qui ne peuvent pas être retrouvés lors de l'investigation et l'exploration thoracique doivent amener la recherche de deux scénarios possibles. Dans un premier temps, la recherche d'une plaie de sortie pour le projectile. Si celle-ci n'est pas retrouvée, il faut envisager l'embolisation périphérique du projectile et tenter de le trouver. [12]

Thoracotomie d'urgence

La thoracotomie aux urgences est controversée en raison des taux de survie allant d'environ 1 à 30% selon la population de patients. Malgré de faibles taux de survie, l'alternative étant la mort garantie, elle demeure pratiquée dans certaines situations. Les personnes souffrant d'un traumatisme contondant et d'une perte de signes vitaux ont moins de chances de survie. Une thoracotomie d'urgence devrait être envisagée pour les victimes de traumatismes contondants avec une perte de pouls de moins de 5 à 10 minutes (selon la littérature suivie), bien qu'il y ait eu des rapports de survivants avec jusqu'à 15 minutes de perte de pouls. Une thoracotomie émergente doit être envisagée pour les victimes de traumatisme pénétrant avec une perte de pouls de moins de 15 minutes, bien que les survivants aient à nouveau été documentés avec jusqu'à 32 minutes de RCR.

Différentes approches chirurgicales d'un trauma cardiaque pénétrant [19]
Avantages Inconvénients
Thoracotomie postéro-latérale
  • Bonne exposition de la cavité pleurale
  • Exposition limitée de la cavité péricardique
  • Peut exacerber l'instabilité hémodynamique par le décubitus latéral
Thoracotomie antéro-latérale
  • Accès rapide
  • Exposition adéquate du coeur et médiastin
  • Peut être effectuée par un chirurgien général
  • Incision souvent trop en inférieur
  • Fermetures sternales et thoraciques peuvent être difficiles
Sternotomie médiane
  • Accès rapide
  • Exposition médiastinale optimale
  • Permet la réparation cardiaque
  • Demande habituellement l'expertise d'un chirurgien cardiothoracique

Réparation de lacérations

La réparation d'une lacération cardiaque peut être effectuée à l'aide de sutures en polypropylène (Prolene) 3-0, généralement running, matelassé horizontal ou purse stitch. Des compresses ou des morceaux de péricarde sont souvent utilisés pour répartir la tension lors de la réparation des plaies ventriculaires.

Les points clés à retenir lors de la réparation de la plaie sont de s'assurer de prendre des marges adéquates dans le myocarde pour aider à éviter la déchirure des tissus et de placer des sutures ventriculaires pendant la contraction ventriculaire pour aider à minimiser la déchirure du myocarde et d'éviter de ligaturer les artères coronaires lors de la réparation des plaies cardiaques. Enfin, des agrafes ont également été utilisées à la place de la suture pour aider à refermer la plaie, bien qu'elles soient controversées.[20][18]

Trauma auriculaire

Dans le cas d'un trauma auriculaire, il est recommandé de poser une pince Satinsky pour arrêter le saignement, puis réparer à l'aide de monofilament non-résorbable en points running ou séparés.[21]

Circonstances spéciales

Des techniques chirurgicales plus avancées peuvent devenir essentielles dans des contextes particuliers.[22]

  • Blessure du coeur postérieur : ne soulever le coeur de sa cavité que pour évaluer les réparations à faire, puis le remettre en place et ainsi à chaque étape de la réparation. Ceci permet de laisser des moments de récupération au muscle cardiaque dans le but d'ainsi éviter des situations d'hypotension profonde, de bradycardie et même à d'arrêt cardiorespiratoire
  • Besoin de placer une suture précise :
    • Utilisation d'adénosine pour causer une asystolie temporaire.
    • Utilisation de bêta-bloqueurs pour ralentir la fréquence cardiaque
  • Blessure coronaire :
    • Si coronaire proximale : Pontage coronarien ou suture profonde en faisant attention de ne pas obstruer le flot coronaire avec le travail de réparation
    • Si coronaire distale : ligature
  • La circulation extracorporelle peut être utiliser comme support après toute chirurgie de réparation cardiovasculaire en contexte de trauma
  • Pour contrôler les complications possibles des chirurgies aussi complexes que celles nécessaires dans la réparation des traumas pénétrant, une fermeture avec un pansement vacuum est souvent préconisée[23]

Suivi

Le suivi immédiat du patient à l'hôpital sera assuré la majorité du temps par les soins intensifs. Un transfert en milieu approprié est être recommandé. Des échographies cardiaques, des troponines, des radiographies thoraciques sériées ainsi qu'une télémétrie sont indiquées.

Complications

Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :

Évolution

Les facteurs de bon pronostic dans un contexte de trauma cardiaque pénétrant sont [25]:

  • la stabilité hémodynamique à l'arrivée
  • un trauma par arme blanche
  • une tamponnade

Les prédicteurs de mauvais pronostic indépendants sont :

  • l'altération de l'état de conscience
  • la tension artérielle systolique < 50 mmHg.

Notes

  1. Une fracture sternale est considérée comme une blessure indicatrice d'un trauma cardiaque sous-jacent.
  2. Un trauma en-dehors de ce repère n'élimine pas un trauma cardiaque.
  3. La tamponnade est la complication dominante chez les patients victimes d'un traumatisme cardiaque pénétrant se rendant vivant en milieu de soins. En effet, la pression intrapéricardique d'une tamponnade peut ralentir une hémorragie dans le contexte d'une lacération cardiaque, augmentant le temps de survie de ce type de blessure. Sa reconnaissance est donc une opportunité d'augmenter le taux de survie dans ces situations.

Références

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  10. Pablo Perel, David Prieto-Merino, Haleema Shakur et Tim Clayton, « Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and validation of prognostic model », BMJ (Clinical research ed.), vol. 345,‎ , e5166 (ISSN 1756-1833, PMID 22896030, Central PMCID 3419468, DOI 10.1136/bmj.e5166, lire en ligne)
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  24. Mohd Lateef Wani, Ab Gani Ahangar, Shadab Nabi Wani et Ifat Irshad, « Penetrating Cardiac Injury: A Review », Trauma Monthly, vol. 17, no 1,‎ , p. 230–232 (ISSN 2251-7464, PMID 24829887, Central PMCID 4004985, DOI 10.5812/traumamon.3461, lire en ligne)
  25. (en) J. O'Connor, M. Ditillo et T. Scalea, « Penetrating Cardiac Injury », Journal of the Royal Army Medical Corps, vol. 155, no 3,‎ , p. 185–190 (ISSN 0035-8665 et 2052-0468, DOI 10.1136/jramc-155-03-02, lire en ligne)
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