« Lésions cardiaques contondantes » : différence entre les versions
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|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}Un traumatisme cardiaque contondant comprend toutes les | |révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}Un traumatisme cardiaque contondant comprend toutes les lésions cardiaques secondaires à l'application d'une force contondante.{{Page objectif du CMC|identificateur=109-4|nom=Blessures au thorax}} | ||
== Épidémiologie == | == Épidémiologie == | ||
Comme il n'existe aucune définition officielle permettant le diagnostique des lésions cardiaques contondantes, leur incidence varie grandement dans la littérature. Selon les sources, elle serait entre 8 et 71%. On sait toutefois qu'on les retrouve chez jusqu'à 20% des victimes de traumatisme contondant.<ref name=":52">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Blunt Cardiac Injury|url=https://www.aast.org/resources-detail/blunt-cardiac-injury|site=The American Association for the Surgery of Trauma|date=2013-01-14|consulté le=2020-11-19}}</ref> | Comme il n'existe aucune définition officielle permettant le diagnostique des lésions cardiaques contondantes, leur incidence varie grandement dans la littérature. Selon les sources, elle serait entre 8 et 71%. On sait toutefois qu'on les retrouve chez jusqu'à 20% des victimes de traumatisme contondant.<ref name=":52">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Blunt Cardiac Injury|url=https://www.aast.org/resources-detail/blunt-cardiac-injury|site=The American Association for the Surgery of Trauma|date=2013-01-14|consulté le=2020-11-19}}</ref> | ||
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== Approche clinique == | == Approche clinique == | ||
L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support ([[Advanced Trauma Life Support|ATLS]]) et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé. | |||
=== Questionnaire === | === Questionnaire === | ||
L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et détaille un mécanisme blessant la poitrine ou le dos. Cependant, certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications juridiques potentielles du contexte traumatique. Un sous-ensemble de patients peut également être inconscient ou sans pouls avec uniquement des informations disponibles auprès des premiers intervenants ou autres histoires collatérales. | |||
Les éléments à rechercher dans tout type d'anamnèse sont : | Les éléments à rechercher dans tout type d'anamnèse sont : | ||
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Après l'évaluation primaire, l'évaluation secondaire devrait inclure un examen plus approfondi pour une lésion cardiaque potentielle, comme l'évaluation des veines jugulaires distendues et l'évaluation des signes de traumatisme au torse postérieur et latéral. Tout en considérant qu'un patient peut avoir des signes vitaux stables et peu de caractéristiques permettant de soupçonner une lésion cardiaque, les résultats pouvant indiquer un traumatisme cardiaque comprennent l'hypotension, la tachycardie, les arythmies, les traumatismes visibles, les veines du cou dilatées, les bruits cardiaques étouffés et d'autres signes de choc. | Après l'évaluation primaire, l'évaluation secondaire devrait inclure un examen plus approfondi pour une lésion cardiaque potentielle, comme l'évaluation des veines jugulaires distendues et l'évaluation des signes de traumatisme au torse postérieur et latéral. Tout en considérant qu'un patient peut avoir des signes vitaux stables et peu de caractéristiques permettant de soupçonner une lésion cardiaque, les résultats pouvant indiquer un traumatisme cardiaque comprennent l'hypotension, la tachycardie, les arythmies, les traumatismes visibles, les veines du cou dilatées, les bruits cardiaques étouffés et d'autres signes de choc. | ||
*{{Examen clinique | nom = ABC|indication=}} | *{{Examen clinique | nom = ABC|indication=}}, porter attention aux signes de [[choc]] | ||
*{{Examen clinique | nom = État de conscience|indication=}} | *{{Examen clinique | nom = État de conscience|indication=}} | ||
*{{Examen clinique | nom = Examen cardiaque|indication=}} | *{{Examen clinique | nom = Examen cardiaque|indication=}}, incluant : | ||
**Rechercher les signes de [[tamponnade]] <ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref> | **Rechercher les signes de [[tamponnade]] <ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref> | ||
***{{Examen clinique|nom=Bruits cardiaques étouffés|indication=}} | ***{{Examen clinique|nom=Bruits cardiaques étouffés|indication=}} | ||
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***Souffle cardiaque de novo | ***Souffle cardiaque de novo | ||
***Thrill | ***Thrill | ||
*{{Examen clinique | nom = Examen pulmonaire|indication=}} | *{{Examen clinique | nom = Examen pulmonaire|indication=}}, plus particulièrement : | ||
**Rechercher les signes d'[[hémothorax]] massif <ref name=":1" /> | **Rechercher les signes d'[[hémothorax]] massif <ref name=":1" /> | ||
**{{Examen clinique | nom = Auscultation pulmonaire|indication=}} | **{{Examen clinique | nom = Auscultation pulmonaire|indication=}} | ||
**{{Examen clinique | nom = Percussion des plages pulmonaires|indication=}} | **{{Examen clinique | nom = Percussion des plages pulmonaires|indication=}} | ||
*{{Examen clinique|nom=Examen thoracique|indication=}}<ref name=":1" /> | *{{Examen clinique|nom=Examen thoracique|indication=}}<ref name=":1" />, ou on recherche : | ||
**La trouvaille d'une [[Fracture sternale|fracture sternale]] est considérée comme une blessure indicatrice d'un trauma cardiaque sous-jacent<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marc|nom1=Hanschen|prénom2=Karl-Georg|nom2=Kanz|prénom3=Chlodwig|nom3=Kirchhoff|prénom4=Philipe N.|nom4=Khalil|titre=Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured – A Retrospective Multicentre Study|périodique=PLoS ONE|volume=10|numéro=7|date=2015-07-02|issn=1932-6203|pmid=26136126|pmcid=4489656|doi=10.1371/journal.pone.0131362|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4489656/|consulté le=2020-12-25}}</ref> | **La trouvaille d'une [[Fracture sternale|fracture sternale]] est considérée comme une blessure indicatrice d'un trauma cardiaque sous-jacent<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marc|nom1=Hanschen|prénom2=Karl-Georg|nom2=Kanz|prénom3=Chlodwig|nom3=Kirchhoff|prénom4=Philipe N.|nom4=Khalil|titre=Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured – A Retrospective Multicentre Study|périodique=PLoS ONE|volume=10|numéro=7|date=2015-07-02|issn=1932-6203|pmid=26136126|pmcid=4489656|doi=10.1371/journal.pone.0131362|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4489656/|consulté le=2020-12-25}}</ref> | ||
** | **Les traumas dans la « boîte » cardiaque, mais noter qu'un trauma en-dehors de ce repère n'élimine pas un trauma cardiaque | ||
**Les [[Plaies]] thoraciques antérieures ou postérieures | |||
**[[Plaies]] thoraciques antérieures ou postérieures | **Les évidence de trauma comme un [[Volet thoracique]], une [[Fracture costale]], emphysème sous-cutané, etc. | ||
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== Classification du trauma cardiaque == | == Classification du trauma cardiaque == | ||
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** peuvent aussi se compliquer d'éviscération cardiaque et/ou de torsion des grands vaisseaux | ** peuvent aussi se compliquer d'éviscération cardiaque et/ou de torsion des grands vaisseaux | ||
* Atteintes coronariennes : plus rare, parfois secondaire à un trauma direct causant une thrombose et les conséquences qui s'en suivent. Les patients présentant déjà des anomalies coronariennes (comme une maladie cardiaque athérosclérotique) ont plus de risque de subir ce type de blessures<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marie-Carmelle|nom1=Elie|titre=Blunt cardiac injury|périodique=The Mount Sinai Journal of Medicine, New York|volume=73|numéro=2|date=2006-03|issn=0027-2507|pmid=16568196|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16568196|consulté le=2021-01-18|pages=542–552}}</ref>. | * Atteintes coronariennes : plus rare, parfois secondaire à un trauma direct causant une thrombose et les conséquences qui s'en suivent. Les patients présentant déjà des anomalies coronariennes (comme une maladie cardiaque athérosclérotique) ont plus de risque de subir ce type de blessures<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marie-Carmelle|nom1=Elie|titre=Blunt cardiac injury|périodique=The Mount Sinai Journal of Medicine, New York|volume=73|numéro=2|date=2006-03|issn=0027-2507|pmid=16568196|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16568196|consulté le=2021-01-18|pages=542–552}}</ref>. | ||
* Atteintes valvulaires : le plus souvent atteinte de la valve aortique, puis de la mitrale. | * [[Valvulopathies|Atteintes valvulaires]] : le plus souvent atteinte de la valve aortique, puis de la mitrale. | ||
* Rupture du myocarde : rare mais fatal, se présente habituellement avec hypotension profonde et tamponnade péricardique. | * Rupture du myocarde : rare mais fatal, se présente habituellement avec hypotension profonde et tamponnade péricardique. | ||
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*{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du ventricule droit}}. | *{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du ventricule droit}}. | ||
== Drapeaux rouges == | == Drapeaux rouges == | ||
Les drapeaux rouges suivants sont à rechercher : | |||
*les {{Drapeau rouge | nom = signes de tamponnade}} : | *les {{Drapeau rouge | nom = signes de tamponnade}} : | ||
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== Investigation == | == Investigation == | ||
*{{Investigation | nom = FAST Echo | indication = Indication}} : à effectuer chez tous les patients instables | *{{Investigation | nom = FAST Echo | indication = Indication}} : à effectuer chez tous les patients instables | ||
**{{Investigation|nom=Fenêtre péricardique sous-xyphoïde|indication=FAST écho non-diagnostic ou non-disponible}} : demeure le meilleur examen | **{{Investigation|nom=Fenêtre péricardique sous-xyphoïde|indication=FAST écho non-diagnostic ou non-disponible}} : demeure le meilleur examen | ||
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Les éléments inclus dans la prise en charge initiale d'un trauma cardiaque contondant sont : | Les éléments inclus dans la prise en charge initiale d'un trauma cardiaque contondant sont : | ||
* {{Examen paraclinique|nom=Échographie du département d'urgence (EDU)|indication=}} (à effectuer chez tous les patients instables) | * {{Examen paraclinique|nom=Échographie du département d'urgence (EDU)|indication=}} (à effectuer chez tous les patients instables) | ||
** {{Examen paraclinique|nom=Fenêtre sous-xyphoïdienne|indication=}} | ** {{Examen paraclinique|nom=Fenêtre sous-xyphoïdienne|indication=}} est la section de cet examen la plus pertinente au trauma cardiaque | ||
* {{Examen paraclinique|nom=Electrocardiogramme|indication=}} | * {{Examen paraclinique|nom=Electrocardiogramme|indication=}} | ||
* {{Examen paraclinique|nom=Dosage des troponines|indication=}} | * {{Examen paraclinique|nom=Dosage des troponines|indication=}} | ||
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== Prise en charge == | == Prise en charge == | ||
Le traumatisme cardiaque est mieux géré par une équipe multidisciplinaire qui comprend l'urgentologue, le chirurgien traumatologue, le cardiologue, le chirurgien cardiaque, le radiologue, le perfusionniste et l'intensiviste. | |||
Le pronostic de ces patients dépend de l'âge, du traumatisme associé, du choc au moment de la présentation, de la disponibilité d'un chirurgien cardiaque et de l'état de conscience à l'arrivée.<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Kapil Dev|nom1=Soni|prénom2=Gaurav|nom2=Kaushik|prénom3=Amit|nom3=Gupta|prénom4=Vishwajeet|nom4=Singh|titre=From Emergency Department to Intensive Care Unit, Does The Delay Matter to Trauma Patients?|périodique=Journal of Emergencies, Trauma, and Shock|volume=11|numéro=3|date=2018-07|issn=0974-2700|pmid=30429626|pmcid=6182966|doi=10.4103/JETS.JETS_132_17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30429626/|consulté le=2020-12-25|pages=189–192}}</ref><ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref> | Le pronostic de ces patients dépend de l'âge, du traumatisme associé, du choc au moment de la présentation, de la disponibilité d'un chirurgien cardiaque et de l'état de conscience à l'arrivée.<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Kapil Dev|nom1=Soni|prénom2=Gaurav|nom2=Kaushik|prénom3=Amit|nom3=Gupta|prénom4=Vishwajeet|nom4=Singh|titre=From Emergency Department to Intensive Care Unit, Does The Delay Matter to Trauma Patients?|périodique=Journal of Emergencies, Trauma, and Shock|volume=11|numéro=3|date=2018-07|issn=0974-2700|pmid=30429626|pmcid=6182966|doi=10.4103/JETS.JETS_132_17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30429626/|consulté le=2020-12-25|pages=189–192}}</ref><ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref> | ||
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=== Commotio cordis === | === Commotio cordis === | ||
Commotio cordis est défini comme un décès cardiaque soudain à la suite d'un trauma contondant mineur au niveau de la boîte cardiaque, habituellement secondaire à une arythmie maligne. Il s'agit donc d'une version | Commotio cordis est défini comme un décès cardiaque soudain à la suite d'un trauma contondant mineur au niveau de la boîte cardiaque, habituellement secondaire à une arythmie maligne. Il s'agit donc d'une version grave de la contusion myocardique.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Rayyan|nom1=Fadel|prénom2=Ayman|nom2=El-Menyar|prénom3=Samir|nom3=ElKafrawy|prénom4=Mohamad Gomaa|nom4=Gad|titre=Traumatic blunt cardiac injuries: An updated narrative review|périodique=International Journal of Critical Illness and Injury Science|volume=9|numéro=3|date=2019-07|issn=2229-5151|pmid=31620349|pmcid=6792398|doi=10.4103/IJCIIS.IJCIIS_29_19|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31620349|consulté le=2020-12-25|pages=113–119}}</ref> | ||
Pour qu'un traumatisme entraîne une arythmie maligne, il faut un impact qui entraîne un étirement de la membrane cellulaire myocardique, ce qui induit l'activation de canaux ioniques sensibles à l'étirement. S'en suit une dispersion de la repolarisation pouvant donner naissance à de la fibrillation ventriculaire si ce processus a lieu avant le pic de l'onde T à l'ECG. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Mark S.|nom1=Link|titre=Commotio cordis: ventricular fibrillation triggered by chest impact-induced abnormalities in repolarization|périodique=Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology|volume=5|numéro=2|date=2012-04|issn=1941-3084|pmid=22511659|doi=10.1161/CIRCEP.111.962712|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22511659|consulté le=2020-12-25|pages=425–432}}</ref> | Pour qu'un traumatisme entraîne une arythmie maligne, il faut un impact qui entraîne un étirement de la membrane cellulaire myocardique, ce qui induit l'activation de canaux ioniques sensibles à l'étirement. S'en suit une dispersion de la repolarisation pouvant donner naissance à de la fibrillation ventriculaire si ce processus a lieu avant le pic de l'onde T à l'ECG. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Mark S.|nom1=Link|titre=Commotio cordis: ventricular fibrillation triggered by chest impact-induced abnormalities in repolarization|périodique=Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology|volume=5|numéro=2|date=2012-04|issn=1941-3084|pmid=22511659|doi=10.1161/CIRCEP.111.962712|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22511659|consulté le=2020-12-25|pages=425–432}}</ref> | ||
Version du 21 janvier 2021 à 10:14
| Approche clinique | |
 Tomodensitométrie à la suite d'un trauma cardiaque contondant démontrant une rupture du péricarde latéral gauche (flèche blanche) ainsi que des effusions pleurales (flèches noires) | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Calcémie, Ions, Glycémie, Électrocardiogramme, Radiographie pulmonaire, ECG, INR, TCA, Créatininémie, Troponines, ... [+] |
 Page non révisée | |
Un traumatisme cardiaque contondant comprend toutes les lésions cardiaques secondaires à l'application d'une force contondante.
Blessures au thorax (109-4)
Épidémiologie
Comme il n'existe aucune définition officielle permettant le diagnostique des lésions cardiaques contondantes, leur incidence varie grandement dans la littérature. Selon les sources, elle serait entre 8 et 71%. On sait toutefois qu'on les retrouve chez jusqu'à 20% des victimes de traumatisme contondant.[1]
Les patients atteints de blessures cardiaques sévères succombent rapidement à leurs blessures ; certains documentant plus de 90% des patients décédant avant d'arriver à l'hôpital, et seulement un taux de survie de 20 à 75% de ceux qui se rendent à l'hôpital.
Le traumatisme cardiaque contondant peut affecter n'importe qui, mais affecte le plus souvent les hommes dans la trentaine. Les patients pédiatriques atteints de lésions cardiaques contondantes sont également souvent des hommes, âgés en moyenne de 7 ans, et sont le plus souvent secondaires à des accidents de véhicules motorisés.
Il est aussi important de noter qu'un trauma cardiaque contondant est souvent associé à un polytraumatisme incluant d'autres atteintes thoraciques comme des fractures costales, fractures sternales, pneumothorax, hémothorax et contusions pulmonaires. [1]
Étiologies
Un traumatisme cardiaque contondant est généralement causé par un impact direct sur la poitrine antérieure, une décélération soudaine à grande vitesse, une compression de la poitrine ou un mélange de ceux-ci.
Les accidents de la route sont la cause la plus fréquente (50% des patients atteints[2]) et peuvent inclure les trois mécanismes ci-dessus. Les personnes heurtées par des véhicules à moteur (35% des patients atteints[2]), les chutes, les blessures par écrasement et les traumatismes apparemment inoffensifs tels que les accidents sportifs (balle de baseball frappant la poitrine) ou les animaux (coups de pied d'un animal) peuvent également causer des blessures cardiaques contondantes.[3][4]
Physiopathologie
Il faut un traumatisme thoracique d'une force significative pour entraîner un trauma cardiaque contondant étant donné sa localisation dans la cage thoracique (entouré et protégé par d'autres organes et structures osseuses).
Il est aussi admis qu'une compression abdominale importante peut entraîner une augmentation rapide du retour veineux (pré-charge) et entraîner des dommages cardiaques.[1]
Approche clinique
L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support (ATLS) et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé.
Questionnaire
L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et détaille un mécanisme blessant la poitrine ou le dos. Cependant, certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications juridiques potentielles du contexte traumatique. Un sous-ensemble de patients peut également être inconscient ou sans pouls avec uniquement des informations disponibles auprès des premiers intervenants ou autres histoires collatérales.
Les éléments à rechercher dans tout type d'anamnèse sont :
- histoire de trauma contondant
- histoire de trauma pénétrant
- trauma de la route
- dyspnée
- palpitations
- lipothymie
- syncope
Examen clinique
Parallèlement à l'obtention des premiers signes vitaux, et après avoir vérifié que les voies respiratoires sont intactes et non compromises, une brève évaluation de la circulation et du système cardiaque doit avoir lieu. Une inspection des plaies thoraciques antérieures / latérales évidentes, une auscultation pour la présence de sons cardiaques étouffés, des souffles et des arythmies, et une palpation de la force et de la présence de pouls doivent être effectuées.
Après l'évaluation primaire, l'évaluation secondaire devrait inclure un examen plus approfondi pour une lésion cardiaque potentielle, comme l'évaluation des veines jugulaires distendues et l'évaluation des signes de traumatisme au torse postérieur et latéral. Tout en considérant qu'un patient peut avoir des signes vitaux stables et peu de caractéristiques permettant de soupçonner une lésion cardiaque, les résultats pouvant indiquer un traumatisme cardiaque comprennent l'hypotension, la tachycardie, les arythmies, les traumatismes visibles, les veines du cou dilatées, les bruits cardiaques étouffés et d'autres signes de choc.
- ABC, porter attention aux signes de choc
- État de conscience
- examen cardiaque, incluant :
- Rechercher les signes de tamponnade [5]
- Rechercher les signes d'atteintes valvulaires de novo
- Souffle cardiaque de novo
- Thrill
- examen pulmonaire, plus particulièrement :
- Rechercher les signes d'hémothorax massif [5]
- auscultation pulmonaire
- percussion des plages pulmonaires
- examen thoracique[5], ou on recherche :
- La trouvaille d'une fracture sternale est considérée comme une blessure indicatrice d'un trauma cardiaque sous-jacent[6]
- Les traumas dans la « boîte » cardiaque, mais noter qu'un trauma en-dehors de ce repère n'élimine pas un trauma cardiaque
- Les Plaies thoraciques antérieures ou postérieures
- Les évidence de trauma comme un Volet thoracique, une Fracture costale, emphysème sous-cutané, etc.
Classification du trauma cardiaque
| Grade | Description de la blessure |
|---|---|
| I | Trauma cardiaque contondant avec anomalies mineures à l'ECG (changements non-spécifiques de l'onde T/segment ST), contraction ventriculaire ou auriculaire prématurée ou tachycardie sinusale persistante) |
| Trauma péricardique contondant ou pénétrant sans blessure cardiaque, tamponnade ou hernie cardiaque. | |
| II | Trauma cardiaque contondant avec bloc cardiaque ou changements ischémiques sans insuffisance cardiaque. |
| Trauma cardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, sans tamponnade | |
| III | Trauma cardiaque contondant avec contractions ventriculaires soutenues ou multifocales |
| Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales sans insuffisance cardiaque. | |
| Lacération péricardique contondante avec hernie cardiaque | |
| Trauma cardiaque contondant avec insuffisance cardiaque | |
| Trauma myocardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, avec tamponnade | |
| IV | Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales avec insuffisance cardiaque. |
| Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec insuffisance de la valve aortique ou mitrale | |
| Trauma cardiaque contondant ou pénétrant touchant le ventricule droit ou l'une des oreillettes | |
| V | Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec occlusion d'artères coronaires proximales |
| Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec perforation du ventricule gauche | |
| Lésions stellaires avec < 50% de perte de tissus du ventricule droit ou de l'une des oreillettes | |
| VI | Avulsion contondante du cœur |
| Lésion pénétrante avec perte de > 50% des tissus d'une chambre cardiaque |
Outre la classification selon le type d'atteinte, il est aussi possible de classifier les traumas contondants selon le spectre des structures cardiaques pouvant être atteintes, soit :
- Contusion myocardiques : atteinte la plus commune et la plus inoffensive. Plus inquiétante chez les patients présentant de multiples comorbidités pré-traumatiques (maladies cardiovasculaires) ou traumatiques ( ex.: fractures du sternum)[1]
- Atteintes péricardiques : peuvent se présenter sous forme d'instabilité hémodynamique ou d'arrêt cardiaque.
- peuvent aussi se compliquer d'éviscération cardiaque et/ou de torsion des grands vaisseaux
- Atteintes coronariennes : plus rare, parfois secondaire à un trauma direct causant une thrombose et les conséquences qui s'en suivent. Les patients présentant déjà des anomalies coronariennes (comme une maladie cardiaque athérosclérotique) ont plus de risque de subir ce type de blessures[8].
- Atteintes valvulaires : le plus souvent atteinte de la valve aortique, puis de la mitrale.
- Rupture du myocarde : rare mais fatal, se présente habituellement avec hypotension profonde et tamponnade péricardique.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel du traumatisme cardiaque contient les éléments suivants[9] :
- tamponnade cardiaque
- oedème pulmonaire cardiogénique
- choc cardiogénique
- choc hémorragique
- insuffisance mitrale
- infarctus du ventricule droit.
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges suivants sont à rechercher :
Selon une étude multicentrique rétrospective de 47 580 patients, les signes suivants doivent absolument augmenter la suspicion de la présence d'une atteinte cardiaque contondante [10]:
- un score de Glasgow < 8
- un Choc, surtout s'il n'y a pas de réponse au traitement
- la nécessité de poser un drain thoracique
- la nécessité de réanimation cardiovasculaire sur les lieux du traumatisme.
Investigation
- FAST Echo : à effectuer chez tous les patients instables
- Fenêtre péricardique sous-xyphoïde : demeure le meilleur examen
- Radiographie des poumons
- Échographie trans-oesophagienne
- ECG
- Troponines
- Tomodensitométrie du thorax
- IRM cardiaque
Les éléments inclus dans la prise en charge initiale d'un trauma cardiaque contondant sont :
- Échographie du département d'urgence (EDU) (à effectuer chez tous les patients instables)
- Fenêtre sous-xyphoïdienne est la section de cet examen la plus pertinente au trauma cardiaque
- Electrocardiogramme
- Dosage des troponines
- Échocardiogramme
- Radiographie des poumons
- Tomodensitométrie du thorax
Une évaluation plus poussée basée sur une lésion sous-jacente suspectée peut être bénéfique, comme l'angiographie coronarienne pour les personnes présentant des schémas d'infarctus à l'ECG, ou l'IRM cardiaque pour aider à identifier l'étendue d'une contusion myocardique. Toutefois, ces modalités d'évaluation ne font pas partie de la prise en charge de routine d'un trauma cardiaque.
Radiographie thoracique
Comme les blessures thoraciques sont fréquemment cooccurrentes avec les traumas contondants, il est souvent indiqué de procéder à un grill costal. Autrement, l'utilité d'une plaque simple est limitée dans le diagnostic du trauma cardiaque contondant.
S'il y a blessure péricardique, on peut retrouver :
- déplacement de la silhouette cardiaque
- pneumopéricarde
- Anomalies des bulles de gaz (herniation d'organes creux)[1]
Échographie au département d'urgence
Comme l'EDU comprend une vue cardiaque, elle peut aider à diagnostiquer rapidement les complications du trauma cardiaque. Voici les éléments à rechercher durant cet examen :
- épanchement péricardique (ex. hémopéricarde)
- distension de la veine cave inférieure
- septal bounce (déviation paradoxale du septum interventriculaire exacerbé par les mouvements respiratoires)[11]
- recherche d'un pneumothorax
- recherche d'un épanchement pleural
- rechercher de liquide libre intra-abdominal.
Échocardiogramme
Des éléments plus précis peuvent être retrouvés lors d'une échographie ciblée du cœur; toutefois, un habitué de l'ÉDU peut aussi rechercher ces signes durant cet examen :
- anomalies des mouvements de la paroi cardiaque
- anomalies valvulaires
À noter qu'une échographie transsoesophagienne peut être bénéfique et fournir des renseignements supplémentaires chez un patient stable.
Électrocardiogramme (ECG) et troponines
L'évaluation spécifique de l'électrocardiogramme en contexte de traumatisme cardiaque contondant est difficile car il n'y a pas de critères de dépistage validés dans ce contexte. Toutefois, un il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :
- arythmies de novo (en excluant la tachycardie sinusale simple)
- anomalies du segment ST
Un ECG normal seul a une valeur prédictive négative élevée pour le trauma cardiaque contondant. Des enzymes cardiaques telles que les troponines cardiaque spécifiques doivent être envisagées pour s'ajouter à l'évaluation traumatique de routine.
Les troponines peuvent aider à évaluer la présence d'une contusion myocardique ou d'une ischémie secondaire à une lésion vasculaire, et on également une valeur prédictive négative élevée de lésion cardiaque contondante.
Un ECG normal et une troponine avec des résultats dans la normale se sont avérés avoir une valeur prédictive négative de près de 100% pour les lésions cardiaques contondantes.[12][13] L'utilisation d'ECG et de dosages de troponines sériée sont recommandés pour les patients ayant subi un trauma à haut risque[14].
Tomodensitométrie
La tomodensitométrie (TDM) fait également partie de l'évaluation du traumatisme si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :
- lacérations péricardiques ou myocardiques
- luxation cardiaque
Prise en charge
Le traumatisme cardiaque est mieux géré par une équipe multidisciplinaire qui comprend l'urgentologue, le chirurgien traumatologue, le cardiologue, le chirurgien cardiaque, le radiologue, le perfusionniste et l'intensiviste.
Le pronostic de ces patients dépend de l'âge, du traumatisme associé, du choc au moment de la présentation, de la disponibilité d'un chirurgien cardiaque et de l'état de conscience à l'arrivée.[15][16]
Comme précédemment discuté, le trauma cardiaque inclus un spectre de différentes entités cliniques qui ont toutes leurs prises en charges spécifiques, allant de l'observation à la chirurgie à cœur ouvert d'urgence.
Contusions myocardiques
Les contusions myocardiques peuvent présenter des perturbations électriques ou peuvent être trouvées uniquement à l'aide de troponines élevées. Le traitement est déterminé par la gravité d'autres signes tels que l'hypotension ou les dysrythmies de haut grade. L'évaluation de ces patients est parallèle à celle des patients présentant un infarctus du myocarde, avec une gamme similaire de résultats et de complications.[16]
Atteintes coronariennes
Les lacérations ou saignements de l'artère coronaire doivent être gérés de manière opératoire avec le contrôle de l'artère impliquée et du pontage coronarien. Dans les cas où des lésions coronariennes non hémorragiques sont suspectées, une angiographie avec une prise en charge basée sur les résultats est généralement indiquée, par exemple avec une endoprothèse coronarienne ou une prise en charge médicale.[16]
Arythmies
Les patients présentant un traumatisme thoracique contondant présenteront des anomalies électriques dans 30% des cas[17]. Les dysrythmies vont de la commotio cordis avec fibrillation ventriculaire non perfusante aux blocs auriculo-ventriculaires stables du premier degré. Une prise en charge avancée du maintien de la vie cardiovasculaire (ACLS) doit être initiée pour les arythmies, tout en excluant la présence d'autres lésions traumatiques et d'autres étiologies de l'arythmie.
La présence de toute dysrythmie en dehors de la tachycardie sinusale qui est présumée nouvelle devrait inciter à envisager une surveillance supplémentaire, soit la télémétrie cardiaque et une échocardiographie si ce n'est déjà fait. Il a été démontré que les patients souffrant d'arythmies auriculaires qui sont hémodynamiquement stable bénéficient du traitement à l'aide d'un bêta-bloqueur ou d'un inhibiteur calcique. Chez le patient instable, la cardioversion électrique peut être une option si son instabilité est suspectée secondaire à l'arythmie. [18][19] [16]
Valvulopathies
Les blessures valvulaires peuvent être réparées selon la nature de la blessure. Certains cas, tels que la rupture du muscle papillaire, peuvent nécessiter un remplacement valvulaire.[20][16]
Rupture myocardique
La rupture cardiaque peut être mortelle en fonction de l'emplacement et de l'étendue des lésions du tissu cardiaque. La réparation chirurgicale est indiquée par une sternotomie ou une thoracotomie, et éventuellement un pontage cardiopulmonaire.
Complications
Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :
- les arythmies
- le choc hémorragique
- la tamponnade cardiaque
- le choc cardiogénique
- l'infarctus du myocarde
Commotio cordis
Commotio cordis est défini comme un décès cardiaque soudain à la suite d'un trauma contondant mineur au niveau de la boîte cardiaque, habituellement secondaire à une arythmie maligne. Il s'agit donc d'une version grave de la contusion myocardique.[21]
Pour qu'un traumatisme entraîne une arythmie maligne, il faut un impact qui entraîne un étirement de la membrane cellulaire myocardique, ce qui induit l'activation de canaux ioniques sensibles à l'étirement. S'en suit une dispersion de la repolarisation pouvant donner naissance à de la fibrillation ventriculaire si ce processus a lieu avant le pic de l'onde T à l'ECG. [22]
Arrêt cardiaque traumatique
L'arrêt cardiaque traumatique est défini comme une conséquence de l'hypovolémie secondaire à un débit cardiaque insuffisant en contexte traumatique. La baisse de débit peut être réversible, comme dans le cas d'un pneumothorax sous tension, d'une obstruction des voies respiratoires, d'une tamponnade ou d'une hypovolémie due à une exsanguination[23]. Comme les manœuvres habituelles de RCR ne sont pas utiles dans ce type d'arrêt cardiaque, il est essentiel de garder cette possibilité en tête lors de la prise en charge d'un patient avec traumatisme thoracique.[21]
Rupture cardiaque ou hernie cardiaque
La hernie cardiaque est une conséquence rare mais grave du traumatisme cardiaque (taux de survie entre 36.4-42.9%[24]). Il s'agit d'un relâchement de la paroi cardiaque en raison de déchirures du péricarde permettant la sortie du tissus myocardique, souvent asymptomatique mais pouvant causer un choc cardiogénique. Cette atteinte est difficile à distinguer sur les imageries mais peut donner les mêmes stigmates que l'épanchement péricardique.[21]
Les ruptures cardiaques sont habituellement très symptomatiques et sont visualisables à l'imagerie ou lors de chirurgies exploratoires.[21]
Épanchement péricardique et tamponnade
Une reconnaissance rapide des indices cliniques et paracliniques des complications péricardiques augmentent le taux de survie de ces atteintes de 80%.[24] Dans le contexte d'une tamponnade, une péricardiocentèse est le traitement indiqué, permettant de diminuer la pression faite sur les chambres cardiaques par l'accumulation liquidienne.[21]
Références
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020/11/15 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Cardiac Trauma (StatPearls / Cardiac Trauma (2020/07/17)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613476 (livre).
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