« Lésions cardiaques contondantes » : différence entre les versions

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}}Les traumatismes cardiaques peuvent être regroupés par mécanisme de trauma, soit les lésions cardiaques contondantes ou les [[Traumatisme cardiaque pénétrant|traumatisme cardiaque pénétrant.]]
|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}Un traumatisme cardiaque contondant comprend toutes les blessures cardiaques secondaires à l'application d'une force contondante. Il s'agit d'une atteinte peu connue sans critères diagnostics clairs, ce qui rend sa prise en charge et sa reconnaissance complexe.{{Page objectif du CMC|identificateur=109-4|nom=Blessures au thorax}}
 
Un traumatisme cardiaque contondant comprend toutes les blessures cardiaques secondaires à une force contondante. Il s'agit d'une atteinte peu connue sans critères diagnostics clairs, ce qui rend sa prise en charge et sa reconnaissance complexe. {{Page objectif du CMC|identificateur=Numéro|nom=Nom de l'objectif du CMC}}
== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
Comme il n'existe aucune définition officielle permettant le diagnostique des lésions cardiaques contondantes, leur incidence varient grandement dans la littérature. Selon les sources, elle serait entre 8 et 71%. On les retrouve chez jusqu'à 20% des victimes de traumatisme contondant.<ref name=":52">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Blunt Cardiac Injury|url=https://www.aast.org/resources-detail/blunt-cardiac-injury|site=The American Association for the Surgery of Trauma|date=2013-01-14|consulté le=2020-11-19}}</ref>
Comme il n'existe aucune définition officielle permettant le diagnostique des lésions cardiaques contondantes, leur incidence varie grandement dans la littérature. Selon les sources, elle serait entre 8 et 71%. On sait toutefois qu'on les retrouve chez jusqu'à 20% des victimes de traumatisme contondant.<ref name=":52">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Blunt Cardiac Injury|url=https://www.aast.org/resources-detail/blunt-cardiac-injury|site=The American Association for the Surgery of Trauma|date=2013-01-14|consulté le=2020-11-19}}</ref>


Les patients atteints de blessures cardiaques sévères succombent rapidement à leurs blessures ; certains documentant plus de 90% des personnes décédant avant d'arriver à l'hôpital, et seulement un taux de survie de 20 à 75% de celles qui se rendent à l'hôpital.
Les patients atteints de blessures cardiaques sévères succombent rapidement à leurs blessures ; certains documentant plus de 90% des personnes décédant avant d'arriver à l'hôpital, et seulement un taux de survie de 20 à 75% de celles qui se rendent à l'hôpital.


Le traumatisme cardiaque contondant peut affecter n'importe qui, mais affecte le plus souvent les hommes dans la trentaine. Les patients pédiatriques atteints de lésions cardiaques contondantes sont également souvent des hommes, âgés en moyenne de 7 ans, et sont le plus souvent secondaires à des accidents de véhicules motorisés. Il a été noté que les patients présentant un [[traumatisme]] thoracique contondant présentaient une incidence pouvant atteindre 30% d’anomalies électriques.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>
Le traumatisme cardiaque contondant peut affecter n'importe qui, mais affecte le plus souvent les hommes dans la trentaine. Les patients pédiatriques atteints de lésions cardiaques contondantes sont également souvent des hommes, âgés en moyenne de 7 ans, et sont le plus souvent secondaires à des accidents de véhicules motorisés.  
 
Il a été noté que les patients présentant un [[traumatisme]] thoracique contondant présentaient une incidence pouvant atteindre 30% d’anomalies électriques.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>


Il est aussi important de noter qu'un trauma cardiaque contondant est souvent associé à un polytraumatisme incluant d'autres atteintes thoraciques comme des fractures costales, fractures sternales, pneumothorax, hémothorax et contusions pulmonaires. <ref name=":52" />
Il est aussi important de noter qu'un trauma cardiaque contondant est souvent associé à un polytraumatisme incluant d'autres atteintes thoraciques comme des [[Fractures costales|fractures costales]], [[Fractures sternales|fractures sternales]], [[pneumothorax]], [[hémothorax]] et [[Contusions pulmonaires|contusions pulmonaires]]. <ref name=":52" />
== Étiologies ==
== Étiologies ==
Un traumatisme cardiaque contondant est généralement causé par un impact direct sur la poitrine antérieure, une décélération soudaine à grande vitesse, une compression de la poitrine ou un mélange de ceux-ci. Les {{Étiologie | nom = accident de la route|affichage=accidents de la route}} sont la cause la plus fréquente et peuvent inclure les trois mécanismes ci-dessus. Les personnes heurtées par des véhicules à moteur, les {{Étiologie | nom = chutes}}, les {{Étiologie|nom=blessure par écrasement|affichage=blessures par écrasement}} et les traumatismes apparemment inoffensifs tels que les {{Étiologie|nom=accidents sportifs}} (balle de baseball frappant la poitrine) ou les animaux (coups de pied d'un animal) peuvent également causer des blessures cardiaques contondantes.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Xuebing|nom1=Chen|prénom2=Qi|nom2=Miao|prénom3=Yangeng|nom3=Yu|prénom4=Fu|nom4=Zhang|titre=Blunt Trauma-Induced Pericardial Tamponade After Video-Assisted Thoracoscopic Surgery|périodique=The Annals of Thoracic Surgery|volume=107|numéro=6|date=06 2019|issn=1552-6259|pmid=30481520|doi=10.1016/j.athoracsur.2018.10.046|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30481520/|consulté le=2020-12-25|pages=e381–e383}}</ref><ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>
Un traumatisme cardiaque contondant est généralement causé par un impact direct sur la poitrine antérieure, une décélération soudaine à grande vitesse, une compression de la poitrine ou un mélange de ceux-ci. Les {{Étiologie | nom = accident de la route|affichage=accidents de la route}} sont la cause la plus fréquente (50% des patients atteints<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=en-US|nom1=Editor|titre=Differential Diagnosis of Blunt Cardiac Injury|url=https://ddxof.com/blunt-cardiac-injury/|site=Differential Diagnosis of|date=2018-11-05|consulté le=2021-01-18}}</ref>) et peuvent inclure les trois mécanismes ci-dessus. Les personnes heurtées par des véhicules à moteur (35% des patients atteints<ref name=":5" />), les {{Étiologie | nom = chutes}}, les {{Étiologie|nom=blessure par écrasement|affichage=blessures par écrasement}} et les traumatismes apparemment inoffensifs tels que les {{Étiologie|nom=accidents sportifs}} (balle de baseball frappant la poitrine) ou les animaux (coups de pied d'un animal) peuvent également causer des blessures cardiaques contondantes.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Xuebing|nom1=Chen|prénom2=Qi|nom2=Miao|prénom3=Yangeng|nom3=Yu|prénom4=Fu|nom4=Zhang|titre=Blunt Trauma-Induced Pericardial Tamponade After Video-Assisted Thoracoscopic Surgery|périodique=The Annals of Thoracic Surgery|volume=107|numéro=6|date=06 2019|issn=1552-6259|pmid=30481520|doi=10.1016/j.athoracsur.2018.10.046|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30481520/|consulté le=2020-12-25|pages=e381–e383}}</ref><ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
Il faut un traumatisme thoracique d'une force significative pour entraîner un trauma cardiaque contondant étant donné sa localisation dans la cage thoracique. Il est aussi admis qu'une compression abdominale importante peut entraîner une augmentation rapide du retour veineux (pré-charge) et entraîner des dommages cardiaques.<ref name=":52" />
Il faut un traumatisme thoracique d'une force significative pour entraîner un trauma cardiaque contondant étant donné sa localisation dans la cage thoracique (entouré et protégé par d'autres organes et structures osseuses).  
 
Il est aussi admis qu'une compression abdominale importante peut entraîner une augmentation rapide du retour veineux (pré-charge) et entraîner des dommages cardiaques.<ref name=":52" />


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
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=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Questionnaire}}L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et détaille un mécanisme blessant la poitrine ou le dos. Cependant, certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications juridiques potentielles ou de mentions modifiées. Un sous-ensemble de patients peut également être inconscient ou sans pouls avec uniquement des informations disponibles auprès des premiers intervenants ou autres histoires collatérales.
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Questionnaire}}L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et détaille un mécanisme blessant la poitrine ou le dos. Cependant, certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications juridiques potentielles du contexte traumatique. Un sous-ensemble de patients peut également être inconscient ou sans pouls avec uniquement des informations disponibles auprès des premiers intervenants ou autres histoires collatérales.
 
Les éléments à rechercher dans tout type d'anamnèse sont :
*{{Questionnaire | nom = histoire de trauma contondant}}
*{{Questionnaire | nom = histoire de trauma contondant}}
*{{Questionnaire | nom = histoire de trauma pénétrant}}
*{{Questionnaire | nom = histoire de trauma pénétrant}}
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=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
[[Fichier:Boite cardiaque en contexte traumatique.png|vignette|Schéma indiquant les limites anatomiques de la "boîte cardiaque" dans le contexte traumatique. Une atteinte au sein de cette section, délimitée en supérieur par les clavicules, en latéral par les lignes mid-claviculaires et en inférieur par la fin du grill costal, augmente le degré de suspicion d'un trauma cardiaque.]]
[[Fichier:Boite cardiaque en contexte traumatique.png|vignette|Schéma indiquant les limites anatomiques de la "boîte cardiaque" dans le contexte traumatique. Une atteinte au sein de cette section, délimitée en supérieur par les clavicules, en latéral par les lignes mid-claviculaires et en inférieur par la fin du grill costal, augmente le degré de suspicion d'un trauma cardiaque.]]
L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support (ATLS). Parallèlement à l'obtention des premiers signes vitaux, et après avoir vérifié que les voies respiratoires et la respiration sont intactes et non compromises, une brève évaluation de la circulation et du système cardiaque doit avoir lieu. Une inspection des plaies thoraciques antérieures / latérales évidentes, une auscultation pour la présence de sons cardiaques étouffés, des souffles et des arythmies, et une palpation de la force et de la présence de pouls doivent être effectuées. Après l'achèvement de l'évaluation primaire, l'évaluation secondaire devrait inclure un examen plus approfondi pour une lésion cardiaque potentielle, comme l'évaluation des veines du cou distendues et l'évaluation des signes de traumatisme au torse postérieur et latéral. Tout en considérant qu'un patient peut avoir des signes vitaux stables et peu de caractéristiques permettant de soupçonner une lésion cardiaque, les résultats pouvant indiquer un traumatisme cardiaque comprennent l'hypotension, la tachycardie, les arythmies, les traumatismes visibles, les veines du cou dilatées, les bruits cardiaques étouffés et d'autres signes de choc.
L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support (ATLS). Parallèlement à l'obtention des premiers signes vitaux, et après avoir vérifié que les voies respiratoires sont intactes et non compromises, une brève évaluation de la circulation et du système cardiaque doit avoir lieu. Une inspection des plaies thoraciques antérieures / latérales évidentes, une auscultation pour la présence de sons cardiaques étouffés, des souffles et des arythmies, et une palpation de la force et de la présence de pouls doivent être effectuées.  
 
Après l'évaluation primaire, l'évaluation secondaire devrait inclure un examen plus approfondi pour une lésion cardiaque potentielle, comme l'évaluation des veines jugulaires distendues et l'évaluation des signes de traumatisme au torse postérieur et latéral. Tout en considérant qu'un patient peut avoir des signes vitaux stables et peu de caractéristiques permettant de soupçonner une lésion cardiaque, les résultats pouvant indiquer un traumatisme cardiaque comprennent l'hypotension, la tachycardie, les arythmies, les traumatismes visibles, les veines du cou dilatées, les bruits cardiaques étouffés et d'autres signes de choc.
*{{Examen clinique | nom = ABC|indication=}}
*{{Examen clinique | nom = ABC|indication=}}
**Rechercher les signes de [[choc]]
*{{Examen clinique | nom = État de conscience|indication=}}
*{{Examen clinique | nom = État de conscience|indication=}}
*{{Examen clinique | nom = Examen cardiaque|indication=}}
*{{Examen clinique | nom = Examen cardiaque|indication=}}
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|Lésion pénétrante avec perte de > 50% des tissus d'une chambre cardiaque
|Lésion pénétrante avec perte de > 50% des tissus d'une chambre cardiaque
|}
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Outre la classification selon le type d'atteinte, il est aussi possible de classifier les traumas contondants selon la structure cardiaque précise qui est atteinte, soit :  
Outre la classification selon le type d'atteinte, il est aussi possible de classifier les traumas contondants selon le spectre des structures cardiaques pouvant être atteintes, soit :  
* Contusion myocardiques : atteinte la plus commune et la plus inoffensive. Plus inquiétante chez les patients présentant de multiples comorbidités pré-traumatiques (maladies cardiovasculaires) ou traumatiques ( ex.: fractures du sternum)<ref name=":52" />
* Atteintes péricardiques : peuvent se présenter sous forme d'instabilité hémodynamique ou d'arrêt cardiaque.
* Atteintes péricardiques : peuvent se présenter sous forme d'instabilité hémodynamique ou d'arrêt cardiaque.
** peuvent aussi se compliquer d'éviscération cardiaque et/ou de torsion des grands vaisseaux  
** peuvent aussi se compliquer d'éviscération cardiaque et/ou de torsion des grands vaisseaux  
* Atteintes coronariennes  : plus rare, parfois secondaire à un trauma direct causant une thrombose et les conséquences qui s'en suivent. Les patients présentant déjà des anomalies coronariennes (comme une maladie cardiaque athérosclérotique) ont plus de risque de subir ce type de blessures<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marie-Carmelle|nom1=Elie|titre=Blunt cardiac injury|périodique=The Mount Sinai Journal of Medicine, New York|volume=73|numéro=2|date=2006-03|issn=0027-2507|pmid=16568196|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16568196|consulté le=2021-01-18|pages=542–552}}</ref>. 
* Atteintes valvulaires : le plus souvent atteinte de la valve aortique, puis de la mitrale.  
* Atteintes valvulaires : le plus souvent atteinte de la valve aortique, puis de la mitrale.  
* Atteintes coronariennes : plus rare, parfois secondaire à un trauma direct causant une thrombose et les conséquences qui s'en suivent.
* Rupture du myocarde : rare mais fatal, se présente habituellement avec hypotension profonde et tamponnade péricardique.  
* Rupture des chambre cardiaques : rare mais fatal, se présente habituellement avec hypotension profonde et tamponnade péricardique.  
* Contusion myocardiques : atteinte la plus commune et la plus inoffensive. Plus inquiétante chez les patients présentant de multiples comorbidités pré-traumatiques (maladies cardiovasculaires) ou traumatiques ( ex.: fractures du sternum)<ref name=":52" />


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
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**la {{Diagnostic différentiel|nom=distention des veines jugulaires}}
**la {{Diagnostic différentiel|nom=distention des veines jugulaires}}
**les {{Diagnostic différentiel|nom=bruits cardiaques étouffés}}
**les {{Diagnostic différentiel|nom=bruits cardiaques étouffés}}
**le {{Diagnostic différentiel|nom=pouls paradoxal}}
Selon une étude multicentrique rétrospective de 47 580 patients, les signes suivants doivent absolument augmenter la suspicion de la présence d'une atteinte cardiaque contondante <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marc|nom1=Hanschen|prénom2=Karl-Georg|nom2=Kanz|prénom3=Chlodwig|nom3=Kirchhoff|prénom4=Philipe N.|nom4=Khalil|titre=Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured – A Retrospective Multicentre Study|périodique=PLoS ONE|volume=10|numéro=7|date=2015-07-02|issn=1932-6203|pmid=26136126|pmcid=4489656|doi=10.1371/journal.pone.0131362|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4489656/|consulté le=2020-12-25}}</ref>:  
*les {{Diagnostic différentiel|nom=signes de choc}} :
* un score de Glasgow < 8  
**l'{{Drapeau rouge | nom = hypotension}}
* un {{Diagnostic différentiel|nom=Choc}}, surtout s'il n'y a pas de réponse au traitement  
**la {{Drapeau rouge | nom = tachycardie}}
**l'{{Drapeau rouge | nom = augmentation des lactates}}
**l'{{Drapeau rouge | nom = altération de l'état de conscience}}.
Plus précisément, selon une étude multicentrique rétrospective de 47 580 patients, les signes suivants doivent absolument augmenter la suspicion de la présence d'une atteinte cardiaque contondante <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Marc|nom1=Hanschen|prénom2=Karl-Georg|nom2=Kanz|prénom3=Chlodwig|nom3=Kirchhoff|prénom4=Philipe N.|nom4=Khalil|titre=Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured – A Retrospective Multicentre Study|périodique=PLoS ONE|volume=10|numéro=7|date=2015-07-02|issn=1932-6203|pmid=26136126|pmcid=4489656|doi=10.1371/journal.pone.0131362|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4489656/|consulté le=2020-12-25}}</ref>:  
* un Glasgow < 8  
* un choc, surtout s'il n'y a pas de réponse au traitement  
* la nécessité de poser un drain thoracique  
* la nécessité de poser un drain thoracique  
* la RCR sur les lieux du traumatisme.  
* la nécessité de réanimation cardiovasculaire sur les lieux du traumatisme.  


== Investigation ==
== Investigation ==
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*{{Investigation | nom = Tomodensitométrie du thorax | indication = Indication}}
*{{Investigation | nom = Tomodensitométrie du thorax | indication = Indication}}
*{{Investigation | nom = IRM cardiaque | indication = R/O contusion myocardique}}
*{{Investigation | nom = IRM cardiaque | indication = R/O contusion myocardique}}
Une évaluation plus poussée basée sur une lésion sous-jacente suspectée peut être bénéfique, comme l'[[angiographie]] pour les personnes présentant des schémas d'infarctus à l'ECG, ou [[Imagerie par résonnance magnétique|l'imagerie par résonance magnétique]] cardiaque (IRM) pour aider à identifier l'étendue d'une contusion myocardique. Toutefois, ces modalités d'évaluation ne font pas partie de la prise en charge de routine d'un trauma cardiaque.
Les éléments inclus dans la prise en charge initiale d'un trauma cardiaque contondant sont :
* {{Examen paraclinique|nom=Échographie du département d'urgence (EDU)|indication=}} (à effectuer chez tous les patients instables)
** {{Examen paraclinique|nom=Fenêtre sous-xyphoïdienne|indication=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Electrocardiogramme|indication=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Dosage des troponines|indication=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Échocardiogramme|indication=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Radiographie des poumons|indication=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie du thorax|indication=}}
Une évaluation plus poussée basée sur une lésion sous-jacente suspectée peut être bénéfique, comme l'{{Examen paraclinique|nom=angiographie coronarienne|indication=}} pour les personnes présentant des schémas d'infarctus à l'ECG, ou l'{{Examen paraclinique|nom=IRM cardiaque|indication=}} pour aider à identifier l'étendue d'une contusion myocardique. Toutefois, ces modalités d'évaluation ne font pas partie de la prise en charge de routine d'un trauma cardiaque.


=== Radiographie thoracique ===
=== Radiographie thoracique ===
Comme les blessures thoraciques sont souvent cooccurrentes avec les traumas contondants, il est souvent indiqué de procéder à un grill costal. Autrement, l'utilité d'une plaque simple est limitée dans le diagnostic du trauma cardiaque contondant.  
Comme les blessures thoraciques sont fréquemment cooccurrentes avec les traumas contondants, il est souvent indiqué de procéder à un grill costal. Autrement, l'utilité d'une plaque simple est limitée dans le diagnostic du trauma cardiaque contondant.  


S'il y a blessure péricardique, on peut retrouver :  
S'il y a blessure péricardique, on peut retrouver :  
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===Échographie au département d'urgence===
===Échographie au département d'urgence===
Comme l'EDU, fait chez tout patient instable à l'urgence, comprend une vue cardiaque, elle peut aider à diagnostiquer rapidement les complications du trauma cardiaque. Voici les éléments à rechercher durant cet examen :
Comme l'EDU comprend une vue cardiaque, elle peut aider à diagnostiquer rapidement les complications du trauma cardiaque. Voici les éléments à rechercher durant cet examen :
*épanchement péricardique
*épanchement péricardique (ex. hémopéricarde)
*distension de la veine cave inférieure
*distension de la veine cave inférieure
*septal bounce (déviation paradoxale du septum interventriculaire exacerbé par les mouvements respiratoires)<ref>{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Christopher M.|nom1=Walker|prénom2=Jonathan H.|nom2=Chung|prénom3=Gautham P.|nom3=Reddy|titre=“Septal Bounce”|périodique=Journal of Thoracic Imaging|volume=27|numéro=1|date=2012-01|issn=0883-5993|doi=10.1097/RTI.0b013e31823fdfbd|lire en ligne=https://journals.lww.com/thoracicimaging/Citation/2012/01000/_Septal_Bounce_.15.aspx|consulté le=2021-01-01|pages=w1}}</ref> <!-- Traduction à trouver -->
*septal bounce (déviation paradoxale du septum interventriculaire exacerbé par les mouvements respiratoires)<ref>{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Christopher M.|nom1=Walker|prénom2=Jonathan H.|nom2=Chung|prénom3=Gautham P.|nom3=Reddy|titre=“Septal Bounce”|périodique=Journal of Thoracic Imaging|volume=27|numéro=1|date=2012-01|issn=0883-5993|doi=10.1097/RTI.0b013e31823fdfbd|lire en ligne=https://journals.lww.com/thoracicimaging/Citation/2012/01000/_Septal_Bounce_.15.aspx|consulté le=2021-01-01|pages=w1}}</ref> <!-- Traduction à trouver -->
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*rechercher de liquide libre intra-abdominal.
*rechercher de liquide libre intra-abdominal.
===Échocardiogramme===
===Échocardiogramme===
Des éléments plus précis peuvent être retrouvés lors d'une échographie ciblée du coeur. Un habitué de l'ÉDU peut aussi rechercher ces signes durant l'examen. À noter qu'une échographie transsoesophagienne peut être bénéfique et fournir des renseignements supplémentaires chez un patient stable.
Des éléments plus précis peuvent être retrouvés lors d'une échographie ciblée du cœur; toutefois, un habitué de l'ÉDU peut aussi rechercher ces signes durant cet examen :
*anomalies des mouvements de la paroi cardiaque
*anomalies des mouvements de la paroi cardiaque
*anomalies valvulaires
*anomalies valvulaires
À noter qu'une échographie transsoesophagienne peut être bénéfique et fournir des renseignements supplémentaires chez un patient stable.
===Électrocardiogramme (ECG) et troponines===
===Électrocardiogramme (ECG) et troponines===
L'évaluation spécifique au traumatisme cardiaque contondant est difficile car il n'y a pas de critères de dépistage validés dans ce contexte. Toutefois, il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :
L'évaluation spécifique de l'électrocardiogramme en contexte de traumatisme cardiaque contondant est difficile car il n'y a pas de critères de dépistage validés dans ce contexte. Toutefois, un il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :
*arythmies de novo (en excluant la tachycardie sinusale simple)
*arythmies de novo (en excluant la tachycardie sinusale simple)
*anomalies du segment ST
*anomalies du segment ST
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Les troponines peuvent aider à évaluer la présence d'une contusion myocardique ou d'une ischémie secondaire à une lésion vasculaire, et on également une valeur prédictive négative élevée de lésion cardiaque contondante.  
Les troponines peuvent aider à évaluer la présence d'une contusion myocardique ou d'une ischémie secondaire à une lésion vasculaire, et on également une valeur prédictive négative élevée de lésion cardiaque contondante.  


Un ECG normal et une troponine dans la plage normale se sont avérés avoir une valeur prédictive négative de près de 100% pour les lésions cardiaques contondantes, bien qu'il y ait un débat sur le moment de pratiquer la troponine et si des troponines en série doivent être effectuées.<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Andrea|nom1=Frustaci|prénom2=Giuseppe|nom2=Placanica|prénom3=Nicola|nom3=Galea|prénom4=Cristina|nom4=Chimenti|titre=Auto-Reactive Myocarditis and Necrotizing Coronary Vasculitis After Blunt Chest Trauma|périodique=Circulation. Cardiovascular Imaging|volume=11|numéro=9|date=09 2018|issn=1942-0080|pmid=30354677|doi=10.1161/CIRCIMAGING.118.008078|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30354677/|consulté le=2020-12-25|pages=e008078}}</ref><ref name=":05">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>
Un ECG normal et une troponine avec des résultats dans la normale se sont avérés avoir une valeur prédictive négative de près de 100% pour les lésions cardiaques contondantes.<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Andrea|nom1=Frustaci|prénom2=Giuseppe|nom2=Placanica|prénom3=Nicola|nom3=Galea|prénom4=Cristina|nom4=Chimenti|titre=Auto-Reactive Myocarditis and Necrotizing Coronary Vasculitis After Blunt Chest Trauma|périodique=Circulation. Cardiovascular Imaging|volume=11|numéro=9|date=09 2018|issn=1942-0080|pmid=30354677|doi=10.1161/CIRCIMAGING.118.008078|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30354677/|consulté le=2020-12-25|pages=e008078}}</ref><ref name=":05">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref> L'utilisation d'ECG et de dosages de troponines sériée sont recommandés pour les patients ayant subi un trauma à haut risque<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Alain R.|nom1=Edouard|prénom2=Marie-Louise|nom2=Felten|prénom3=Jean-Louis|nom3=Hebert|prénom4=Claudine|nom4=Cosson|titre=Incidence and significance of cardiac troponin I release in severe trauma patients|périodique=Anesthesiology|volume=101|numéro=6|date=2004-12|issn=0003-3022|pmid=15564931|doi=10.1097/00000542-200412000-00004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15564931/|consulté le=2021-01-18|pages=1262–1268}}</ref>.
===Tomodensitométrie===
===Tomodensitométrie===
La [[tomodensitométrie]] (TDM) fait également partie de l'évaluation du traumatisme si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :
La [[tomodensitométrie]] (TDM) fait également partie de l'évaluation du traumatisme si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :
*lacérations péricardiques ou myocardiques
*lacérations péricardiques ou myocardiques
*luxation cardiaque
*luxation cardiaque
Elle peut aussi aider à identifier la trajectoire d'une projectile et l'emplacement exact d'un corps étranger.
[[Fichier:Algorithm for the evaluation of blunt thoracic trauma .png|centré|vignette|Hiérarchisation algorithmique de la prise en charge paraclinique des traumas cardiaques contondants ]]
 
== Prise en charge ==
== Prise en charge ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}Le traumatisme cardiaque est mieux géré par une équipe multidisciplinaire qui comprend le médecin du service des urgences, le chirurgien traumatologue, le cardiologue, le chirurgien cardiaque, le radiologue, le perfusionniste, les infirmières cardiaques et l'intensiviste. Les traumatismes cardiaques sont initialement pris en charge selon le protocole ATLS. Selon le type de traumatisme, on peut observer le patient ou le patient peut avoir besoin d'une chirurgie à cœur ouvert pour réparer un défaut. Le pronostic de ces patients dépend de l'âge, du traumatisme associé, du choc au moment de la présentation, de la disponibilité d'un chirurgien cardiaque et de l'état mental à l'arrivée.<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Kapil Dev|nom1=Soni|prénom2=Gaurav|nom2=Kaushik|prénom3=Amit|nom3=Gupta|prénom4=Vishwajeet|nom4=Singh|titre=From Emergency Department to Intensive Care Unit, Does The Delay Matter to Trauma Patients?|périodique=Journal of Emergencies, Trauma, and Shock|volume=11|numéro=3|date=2018-07|issn=0974-2700|pmid=30429626|pmcid=6182966|doi=10.4103/JETS.JETS_132_17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30429626/|consulté le=2020-12-25|pages=189–192}}</ref><ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref> Les patients traumatisés doivent subir des soins ATLS de routine tels que la protection des voies respiratoires, de la respiration et de la colonne cervicale. L'identification d'une lésion cardiaque contondante ou pénétrante doit inciter à des soins spécifiques supplémentaires.<ref name=":03" />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}Le traumatisme cardiaque est mieux géré par une équipe multidisciplinaire qui comprend l'urgentologue, le chirurgien traumatologue, le cardiologue, le chirurgien cardiaque, le radiologue, le perfusionniste et l'intensiviste.  


De manière générale, si le patient est en choc à l'urgence, une [[Horacotomie d'urgence|thoracotomie d'urgence]] est de mise. Si le patient est plutôt stable jusqu'à la salle d'opération, on peut y préférer une sternotomie.<ref name=":13">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2020-11-15}}</ref>
Le pronostic de ces patients dépend de l'âge, du traumatisme associé, du choc au moment de la présentation, de la disponibilité d'un chirurgien cardiaque et de l'état de conscience à l'arrivée.<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Kapil Dev|nom1=Soni|prénom2=Gaurav|nom2=Kaushik|prénom3=Amit|nom3=Gupta|prénom4=Vishwajeet|nom4=Singh|titre=From Emergency Department to Intensive Care Unit, Does The Delay Matter to Trauma Patients?|périodique=Journal of Emergencies, Trauma, and Shock|volume=11|numéro=3|date=2018-07|issn=0974-2700|pmid=30429626|pmcid=6182966|doi=10.4103/JETS.JETS_132_17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30429626/|consulté le=2020-12-25|pages=189–192}}</ref><ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Steven J.|nom1=Warrington|prénom2=Kunal|nom2=Mahajan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613476|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430725/|consulté le=2020-11-18}}</ref>  


Le trauma cardiaque contondant a de nombreux modèles possibles, y compris des arythmies, des contusions, des ruptures, des lésions valvulaires et des lésions coronariennes.  
Comme précédemment discuté, le trauma cardiaque inclus un spectre de différentes entités cliniques qui ont toutes leurs prises en charges spécifiques, allant de l'observation à la chirurgie à cœur ouvert d'urgence.


=== Contusions myocardiques ===
Les contusions myocardiques peuvent présenter des perturbations électriques ou peuvent être trouvées uniquement à l'aide de troponines élevées. Le traitement est  déterminé par la gravité d'autres signes tels que l'hypotension ou les dysrythmies de haut grade. L'évaluation de ces patients est parallèle à celle des patients présentant un infarctus du myocarde, avec une gamme similaire de résultats et de complications.<ref name=":03" />
Les contusions myocardiques peuvent présenter des perturbations électriques ou peuvent être trouvées uniquement à l'aide de troponines élevées. Le traitement est  déterminé par la gravité d'autres signes tels que l'hypotension ou les dysrythmies de haut grade. L'évaluation de ces patients est parallèle à celle des patients présentant un infarctus du myocarde, avec une gamme similaire de résultats et de complications.<ref name=":03" />


La rupture cardiaque peut être mortelle en fonction de l'emplacement et de l'étendue des lésions du tissu cardiaque. La réparation chirurgicale est indiquée par une sternotomie ou une thoracotomie, et éventuellement un pontage cardiopulmonaire. Les blessures valvulaires peuvent être réparées selon la nature de la blessure. Certains cas, tels que la rupture du muscle papillaire, peuvent nécessiter un remplacement valvulaire.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Dianshen|nom1=Wang|prénom2=Fu|nom2=Zhang|prénom3=Yunle|nom3=Meng|prénom4=Yangeng|nom4=Yu|titre=[Morphological analysis of cardiac rupture due to blunt injury, cardiopulmonary resuscitation and myocardial infarction in forensic pathology]|périodique=Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao = Journal of Southern Medical University|volume=38|numéro=12|date=2018-12-30|issn=1673-4254|pmid=30613023|pmcid=6744201|doi=10.12122/j.issn.1673-4254.2018.12.19|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30613023/|consulté le=2020-12-25|pages=1514–1520}}</ref><ref name=":03" />
=== Atteintes coronariennes ===
 
Les lacérations ou saignements de l'artère coronaire doivent être gérés de manière opératoire avec le contrôle de l'artère impliquée et du pontage coronarien. Dans les cas où des lésions coronariennes non hémorragiques sont suspectées, une angiographie avec une prise en charge basée sur les résultats est généralement indiquée, par exemple avec une endoprothèse coronarienne ou une prise en charge médicale.<ref name=":03" />
Les lacérations ou saignements de l'artère coronaire doivent être gérés de manière opératoire avec le contrôle de l'artère impliquée et du pontage coronarien. Dans les cas où des lésions coronariennes non hémorragiques sont suspectées, une angiographie avec une prise en charge basée sur les résultats est généralement indiquée, par exemple avec une endoprothèse coronarienne ou une prise en charge médicale.<ref name=":03" />


=== Arythmies ===
=== Arythmies ===
Les dysrythmies vont de la commotio cordis avec fibrillation ventriculaire non perfusante aux blocs auriculo-ventriculaires stables du premier degré. Une prise en charge avancée du maintien de la vie cardiovasculaire (ACLS) doit être initiée pour les arythmies, tout en excluant la présence d'autres lésions traumatiques et d'autres étiologies de l'arythmie. La présence de toute dysrythmie en dehors de la tachycardie sinusale qui est présumée nouvelle devrait inciter à envisager une surveillance supplémentaire, soit la télémétrie cardiaque et une échocardiographie si ce n'est déjà fait. Il a été démontré que les patients souffrant d'arythmies auriculaires bénéficient du traitement et un bêta-bloqueur ou un inhibiteur calcique doit être envisagé pour le patient stable. Chez le patient instable, la [[Cardioversion électrique|cardioversion électrique]] peut être une option si son instabilité est suspectée secondaire à l'arythmie. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Ashley T.|nom1=Panicker|prénom2=Kenneth|nom2=Nugent|prénom3=Jennifer|nom3=Mink|prénom4=Jeffrey|nom4=Glaser|titre=Bedside Ultrasonography in the Management of Penetrating Cardiac Injury Caused by a Nail Gun|périodique=The Journal of Emergency Medicine|volume=56|numéro=2|date=2019-02|issn=0736-4679|pmid=30389284|doi=10.1016/j.jemermed.2018.09.036|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30389284/|consulté le=2020-11-18|pages=197–200}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Vlček|prénom2=E.|nom2=Jaganjac|prénom3=M.|nom3=Niedoba|prénom4=I.|nom4=Landor|titre=Current treatment procedures for civilian gunshot wounds|périodique=Rozhledy V Chirurgii: Mesicnik Ceskoslovenske Chirurgicke Spolecnosti|volume=97|numéro=12|date=Winter 2018|issn=0035-9351|pmid=30646735|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30646735/|consulté le=2020-12-25|pages=558–562}}</ref> <ref name=":03" />
Les dysrythmies vont de la commotio cordis avec fibrillation ventriculaire non perfusante aux blocs auriculo-ventriculaires stables du premier degré. Une prise en charge avancée du maintien de la vie cardiovasculaire (ACLS) doit être initiée pour les arythmies, tout en excluant la présence d'autres lésions traumatiques et d'autres étiologies de l'arythmie.  
 
La présence de toute dysrythmie en dehors de la tachycardie sinusale qui est présumée nouvelle devrait inciter à envisager une surveillance supplémentaire, soit la télémétrie cardiaque et une échocardiographie si ce n'est déjà fait. Il a été démontré que les patients souffrant d'arythmies auriculaires qui sont hémodynamiquement stable bénéficient du traitement à l'aide d'un [[Bêta-bloqueurs|bêta-bloqueur]] ou d'un inhibiteur calcique. Chez le patient instable, la [[Cardioversion électrique|cardioversion électrique]] peut être une option si son instabilité est suspectée secondaire à l'arythmie. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Ashley T.|nom1=Panicker|prénom2=Kenneth|nom2=Nugent|prénom3=Jennifer|nom3=Mink|prénom4=Jeffrey|nom4=Glaser|titre=Bedside Ultrasonography in the Management of Penetrating Cardiac Injury Caused by a Nail Gun|périodique=The Journal of Emergency Medicine|volume=56|numéro=2|date=2019-02|issn=0736-4679|pmid=30389284|doi=10.1016/j.jemermed.2018.09.036|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30389284/|consulté le=2020-11-18|pages=197–200}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Vlček|prénom2=E.|nom2=Jaganjac|prénom3=M.|nom3=Niedoba|prénom4=I.|nom4=Landor|titre=Current treatment procedures for civilian gunshot wounds|périodique=Rozhledy V Chirurgii: Mesicnik Ceskoslovenske Chirurgicke Spolecnosti|volume=97|numéro=12|date=Winter 2018|issn=0035-9351|pmid=30646735|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30646735/|consulté le=2020-12-25|pages=558–562}}</ref> <ref name=":03" />
 
=== Valvulopathies ===
Les [[Valvulopathies|blessures valvulaires]] peuvent être réparées selon la nature de la blessure. Certains cas, tels que la rupture du muscle papillaire, peuvent nécessiter un remplacement valvulaire.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Dianshen|nom1=Wang|prénom2=Fu|nom2=Zhang|prénom3=Yunle|nom3=Meng|prénom4=Yangeng|nom4=Yu|titre=[Morphological analysis of cardiac rupture due to blunt injury, cardiopulmonary resuscitation and myocardial infarction in forensic pathology]|périodique=Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao = Journal of Southern Medical University|volume=38|numéro=12|date=2018-12-30|issn=1673-4254|pmid=30613023|pmcid=6744201|doi=10.12122/j.issn.1673-4254.2018.12.19|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30613023/|consulté le=2020-12-25|pages=1514–1520}}</ref><ref name=":03" />
 
=== Rupture myocardique ===
La rupture cardiaque peut être mortelle en fonction de l'emplacement et de l'étendue des lésions du tissu cardiaque. La réparation chirurgicale est indiquée par une sternotomie ou une thoracotomie, et éventuellement un pontage cardiopulmonaire.
== Complications ==
== Complications ==
Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :
Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :

Version du 18 janvier 2021 à 12:27

Lésions cardiaques contondantes
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques Calcémie, Ions, Glycémie, Électrocardiogramme, Radiographie pulmonaire, ECG, INR, TCA, Créatininémie, Troponines, ... [+]

Page non révisée

Un traumatisme cardiaque contondant comprend toutes les blessures cardiaques secondaires à l'application d'une force contondante. Il s'agit d'une atteinte peu connue sans critères diagnostics clairs, ce qui rend sa prise en charge et sa reconnaissance complexe.

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Objectif du CMC
Blessures au thorax (109-4)

Épidémiologie

Comme il n'existe aucune définition officielle permettant le diagnostique des lésions cardiaques contondantes, leur incidence varie grandement dans la littérature. Selon les sources, elle serait entre 8 et 71%. On sait toutefois qu'on les retrouve chez jusqu'à 20% des victimes de traumatisme contondant.[1]

Les patients atteints de blessures cardiaques sévères succombent rapidement à leurs blessures ; certains documentant plus de 90% des personnes décédant avant d'arriver à l'hôpital, et seulement un taux de survie de 20 à 75% de celles qui se rendent à l'hôpital.

Le traumatisme cardiaque contondant peut affecter n'importe qui, mais affecte le plus souvent les hommes dans la trentaine. Les patients pédiatriques atteints de lésions cardiaques contondantes sont également souvent des hommes, âgés en moyenne de 7 ans, et sont le plus souvent secondaires à des accidents de véhicules motorisés.

Il a été noté que les patients présentant un traumatisme thoracique contondant présentaient une incidence pouvant atteindre 30% d’anomalies électriques.[2]

Il est aussi important de noter qu'un trauma cardiaque contondant est souvent associé à un polytraumatisme incluant d'autres atteintes thoraciques comme des fractures costales, fractures sternales, pneumothorax, hémothorax et contusions pulmonaires. [1]

Étiologies

Un traumatisme cardiaque contondant est généralement causé par un impact direct sur la poitrine antérieure, une décélération soudaine à grande vitesse, une compression de la poitrine ou un mélange de ceux-ci. Les accidents de la route sont la cause la plus fréquente (50% des patients atteints[3]) et peuvent inclure les trois mécanismes ci-dessus. Les personnes heurtées par des véhicules à moteur (35% des patients atteints[3]), les chutes, les blessures par écrasement et les traumatismes apparemment inoffensifs tels que les accidents sportifs (balle de baseball frappant la poitrine) ou les animaux (coups de pied d'un animal) peuvent également causer des blessures cardiaques contondantes.[4][5]

Physiopathologie

Il faut un traumatisme thoracique d'une force significative pour entraîner un trauma cardiaque contondant étant donné sa localisation dans la cage thoracique (entouré et protégé par d'autres organes et structures osseuses).

Il est aussi admis qu'une compression abdominale importante peut entraîner une augmentation rapide du retour veineux (pré-charge) et entraîner des dommages cardiaques.[1]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

Questionnaire

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

L'histoire de la maladie actuelle chez les patients ayant une lésion cardiaque est souvent simple et détaille un mécanisme blessant la poitrine ou le dos. Cependant, certaines personnes peuvent donner des histoires alternatives en raison de ramifications juridiques potentielles du contexte traumatique. Un sous-ensemble de patients peut également être inconscient ou sans pouls avec uniquement des informations disponibles auprès des premiers intervenants ou autres histoires collatérales.

Les éléments à rechercher dans tout type d'anamnèse sont :

Examen clinique

Schéma indiquant les limites anatomiques de la "boîte cardiaque" dans le contexte traumatique. Une atteinte au sein de cette section, délimitée en supérieur par les clavicules, en latéral par les lignes mid-claviculaires et en inférieur par la fin du grill costal, augmente le degré de suspicion d'un trauma cardiaque.

L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support (ATLS). Parallèlement à l'obtention des premiers signes vitaux, et après avoir vérifié que les voies respiratoires sont intactes et non compromises, une brève évaluation de la circulation et du système cardiaque doit avoir lieu. Une inspection des plaies thoraciques antérieures / latérales évidentes, une auscultation pour la présence de sons cardiaques étouffés, des souffles et des arythmies, et une palpation de la force et de la présence de pouls doivent être effectuées.

Après l'évaluation primaire, l'évaluation secondaire devrait inclure un examen plus approfondi pour une lésion cardiaque potentielle, comme l'évaluation des veines jugulaires distendues et l'évaluation des signes de traumatisme au torse postérieur et latéral. Tout en considérant qu'un patient peut avoir des signes vitaux stables et peu de caractéristiques permettant de soupçonner une lésion cardiaque, les résultats pouvant indiquer un traumatisme cardiaque comprennent l'hypotension, la tachycardie, les arythmies, les traumatismes visibles, les veines du cou dilatées, les bruits cardiaques étouffés et d'autres signes de choc.

Classification du trauma cardiaque

Classification du traumatisme cardiaque [8][1]
Grade Description de la blessure
I Trauma cardiaque contondant avec anomalies mineures à l'ECG (changements non-spécifiques de l'onde T/segment ST), contraction ventriculaire ou auriculaire prématurée ou tachycardie sinusale persistante)
Trauma péricardique contondant ou pénétrant sans blessure cardiaque, tamponnade ou hernie cardiaque.
II Trauma cardiaque contondant avec bloc cardiaque ou changements ischémiques sans insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, sans tamponnade
III Trauma cardiaque contondant avec contractions ventriculaires soutenues ou multifocales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales sans insuffisance cardiaque.
Lacération péricardique contondante avec hernie cardiaque
Trauma cardiaque contondant avec insuffisance cardiaque
Trauma myocardiaque tangentiel pénétrant jusqu'à l'endocarde sans passer au travers, avec tamponnade
IV Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec rupture septale, insuffisance des valves pulmonaires ou tricuspidiennes, dysfonction de muscles papillaires ou occlusion d'artères coronaires distales avec insuffisance cardiaque.
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec insuffisance de la valve aortique ou mitrale
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant touchant le ventricule droit ou l'une des oreillettes
V Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec occlusion d'artères coronaires proximales
Trauma cardiaque contondant ou pénétrant avec perforation du ventricule gauche
Lésions stellaires avec < 50% de perte de tissus du ventricule droit ou de l'une des oreillettes
VI Avulsion contondante du cœur
Lésion pénétrante avec perte de > 50% des tissus d'une chambre cardiaque

Outre la classification selon le type d'atteinte, il est aussi possible de classifier les traumas contondants selon le spectre des structures cardiaques pouvant être atteintes, soit :

  • Contusion myocardiques : atteinte la plus commune et la plus inoffensive. Plus inquiétante chez les patients présentant de multiples comorbidités pré-traumatiques (maladies cardiovasculaires) ou traumatiques ( ex.: fractures du sternum)[1]
  • Atteintes péricardiques : peuvent se présenter sous forme d'instabilité hémodynamique ou d'arrêt cardiaque.
    • peuvent aussi se compliquer d'éviscération cardiaque et/ou de torsion des grands vaisseaux
  • Atteintes coronariennes  : plus rare, parfois secondaire à un trauma direct causant une thrombose et les conséquences qui s'en suivent. Les patients présentant déjà des anomalies coronariennes (comme une maladie cardiaque athérosclérotique) ont plus de risque de subir ce type de blessures[9].
  • Atteintes valvulaires : le plus souvent atteinte de la valve aortique, puis de la mitrale.
  • Rupture du myocarde : rare mais fatal, se présente habituellement avec hypotension profonde et tamponnade péricardique.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du traumatisme cardiaque contient les éléments suivants[10] :

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Les drapeaux rouges suivants sont à rechercher :

Selon une étude multicentrique rétrospective de 47 580 patients, les signes suivants doivent absolument augmenter la suspicion de la présence d'une atteinte cardiaque contondante [11]:

  • un score de Glasgow < 8
  • un Choc, surtout s'il n'y a pas de réponse au traitement
  • la nécessité de poser un drain thoracique
  • la nécessité de réanimation cardiovasculaire sur les lieux du traumatisme.

Investigation

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Les éléments inclus dans la prise en charge initiale d'un trauma cardiaque contondant sont :

Une évaluation plus poussée basée sur une lésion sous-jacente suspectée peut être bénéfique, comme l'angiographie coronarienne pour les personnes présentant des schémas d'infarctus à l'ECG, ou l'IRM cardiaque pour aider à identifier l'étendue d'une contusion myocardique. Toutefois, ces modalités d'évaluation ne font pas partie de la prise en charge de routine d'un trauma cardiaque.

Radiographie thoracique

Comme les blessures thoraciques sont fréquemment cooccurrentes avec les traumas contondants, il est souvent indiqué de procéder à un grill costal. Autrement, l'utilité d'une plaque simple est limitée dans le diagnostic du trauma cardiaque contondant.

S'il y a blessure péricardique, on peut retrouver :

  • déplacement de la silhouette cardiaque
  • pneumopéricarde
  • Anomalies des bulles de gaz (herniation d'organes creux)[1]

Échographie au département d'urgence

Comme l'EDU comprend une vue cardiaque, elle peut aider à diagnostiquer rapidement les complications du trauma cardiaque. Voici les éléments à rechercher durant cet examen :

  • épanchement péricardique (ex. hémopéricarde)
  • distension de la veine cave inférieure
  • septal bounce (déviation paradoxale du septum interventriculaire exacerbé par les mouvements respiratoires)[12]
  • recherche d'un pneumothorax
  • recherche d'un épanchement pleural
  • rechercher de liquide libre intra-abdominal.

Échocardiogramme

Des éléments plus précis peuvent être retrouvés lors d'une échographie ciblée du cœur; toutefois, un habitué de l'ÉDU peut aussi rechercher ces signes durant cet examen :

  • anomalies des mouvements de la paroi cardiaque
  • anomalies valvulaires

À noter qu'une échographie transsoesophagienne peut être bénéfique et fournir des renseignements supplémentaires chez un patient stable.

Électrocardiogramme (ECG) et troponines

L'évaluation spécifique de l'électrocardiogramme en contexte de traumatisme cardiaque contondant est difficile car il n'y a pas de critères de dépistage validés dans ce contexte. Toutefois, un il peut augmenter la suspicion d'une atteinte cardiaque en démontrant :

  • arythmies de novo (en excluant la tachycardie sinusale simple)
  • anomalies du segment ST

Un ECG normal seul a une valeur prédictive négative élevée pour le trauma cardiaque contondant. Des enzymes cardiaques telles que les troponines cardiaque spécifiques doivent être envisagées pour s'ajouter à l'évaluation traumatique de routine.

Les troponines peuvent aider à évaluer la présence d'une contusion myocardique ou d'une ischémie secondaire à une lésion vasculaire, et on également une valeur prédictive négative élevée de lésion cardiaque contondante.

Un ECG normal et une troponine avec des résultats dans la normale se sont avérés avoir une valeur prédictive négative de près de 100% pour les lésions cardiaques contondantes.[13][14] L'utilisation d'ECG et de dosages de troponines sériée sont recommandés pour les patients ayant subi un trauma à haut risque[15].

Tomodensitométrie

La tomodensitométrie (TDM) fait également partie de l'évaluation du traumatisme si le patient est suffisamment stable. Elle a une sensibilité élevée pour :

  • lacérations péricardiques ou myocardiques
  • luxation cardiaque
Hiérarchisation algorithmique de la prise en charge paraclinique des traumas cardiaques contondants

Prise en charge

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Exemple:
 

Le traumatisme cardiaque est mieux géré par une équipe multidisciplinaire qui comprend l'urgentologue, le chirurgien traumatologue, le cardiologue, le chirurgien cardiaque, le radiologue, le perfusionniste et l'intensiviste.

Le pronostic de ces patients dépend de l'âge, du traumatisme associé, du choc au moment de la présentation, de la disponibilité d'un chirurgien cardiaque et de l'état de conscience à l'arrivée.[16][17]

Comme précédemment discuté, le trauma cardiaque inclus un spectre de différentes entités cliniques qui ont toutes leurs prises en charges spécifiques, allant de l'observation à la chirurgie à cœur ouvert d'urgence.

Contusions myocardiques

Les contusions myocardiques peuvent présenter des perturbations électriques ou peuvent être trouvées uniquement à l'aide de troponines élevées. Le traitement est déterminé par la gravité d'autres signes tels que l'hypotension ou les dysrythmies de haut grade. L'évaluation de ces patients est parallèle à celle des patients présentant un infarctus du myocarde, avec une gamme similaire de résultats et de complications.[17]

Atteintes coronariennes

Les lacérations ou saignements de l'artère coronaire doivent être gérés de manière opératoire avec le contrôle de l'artère impliquée et du pontage coronarien. Dans les cas où des lésions coronariennes non hémorragiques sont suspectées, une angiographie avec une prise en charge basée sur les résultats est généralement indiquée, par exemple avec une endoprothèse coronarienne ou une prise en charge médicale.[17]

Arythmies

Les dysrythmies vont de la commotio cordis avec fibrillation ventriculaire non perfusante aux blocs auriculo-ventriculaires stables du premier degré. Une prise en charge avancée du maintien de la vie cardiovasculaire (ACLS) doit être initiée pour les arythmies, tout en excluant la présence d'autres lésions traumatiques et d'autres étiologies de l'arythmie.

La présence de toute dysrythmie en dehors de la tachycardie sinusale qui est présumée nouvelle devrait inciter à envisager une surveillance supplémentaire, soit la télémétrie cardiaque et une échocardiographie si ce n'est déjà fait. Il a été démontré que les patients souffrant d'arythmies auriculaires qui sont hémodynamiquement stable bénéficient du traitement à l'aide d'un bêta-bloqueur ou d'un inhibiteur calcique. Chez le patient instable, la cardioversion électrique peut être une option si son instabilité est suspectée secondaire à l'arythmie. [18][19] [17]

Valvulopathies

Les blessures valvulaires peuvent être réparées selon la nature de la blessure. Certains cas, tels que la rupture du muscle papillaire, peuvent nécessiter un remplacement valvulaire.[20][17]

Rupture myocardique

La rupture cardiaque peut être mortelle en fonction de l'emplacement et de l'étendue des lésions du tissu cardiaque. La réparation chirurgicale est indiquée par une sternotomie ou une thoracotomie, et éventuellement un pontage cardiopulmonaire.

Complications

Les complications liées au traumatisme cardiaque sont :

Commotio cordis

Commotio cordis est défini comme un décès cardiaque soudain à la suite d'un trauma contondant mineur au niveau de la boîte cardiaque, habituellement secondaire à une arythmie maligne. Il s'agit donc d'une version majeure de la contusion myocardique.[21]

Pour qu'un traumatisme entraîne une arythmie maligne, il faut un impact qui entraîne un étirement de la membrane cellulaire myocardique, ce qui induit l'activation de canaux ioniques sensibles à l'étirement. S'en suit une dispersion de la repolarisation pouvant donner naissance à de la fibrillation ventriculaire si ce processus a lieu avant le pic de l'onde T à l'ECG. [22]

Arrêt cardiaque traumatique

L'arrêt cardiaque traumatique est défini comme une conséquence de l'hypovolémie secondaire à un débit cardiaque insuffisant en contexte traumatique. La baisse de débit peut être réversible, comme dans le cas d'un pneumothorax sous tension, d'une obstruction des voies respiratoires, d'une tamponnade ou d'une hypovolémie due à une exsanguination[23]. Comme les manœuvres habituelles de RCR ne sont pas utiles dans ce type d'arrêt cardiaque, il est essentiel de garder cette possibilité en tête lors de la prise en charge d'un patient avec traumatisme thoracique.[21]

Rupture cardiaque ou hernie cardiaque

La hernie cardiaque est une conséquence rare mais grave du traumatisme cardiaque (taux de survie entre 36.4-42.9%[24]). Il s'agit d'un relâchement de la paroi cardiaque en raison de déchirures du péricarde permettant la sortie du tissus myocardique, souvent asymptomatique mais pouvant causer un choc cardiogénique. Cette atteinte est difficile à distinguer sur les imageries mais peut donner les mêmes stigmates que l'épanchement péricardique.[21]

Les ruptures cardiaques sont habituellement très symptomatiques et sont visualisables à l'imagerie ou lors de chirurgies exploratoires.[21]

Épanchement péricardique et tamponnade

Une reconnaissance rapide des indices cliniques et paracliniques des complications péricardiques augmentent le taux de survie de ces atteintes de 80%.[24] Dans le contexte d'une tamponnade, une péricardiocentèse est le traitement indiqué, permettant de diminuer la pression faite sur les chambres cardiaques par l'accumulation liquidienne.[21]

Références

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  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 (en) « Blunt Cardiac Injury », sur The American Association for the Surgery of Trauma, (consulté le 19 novembre 2020)
  2. Steven J. Warrington et Kunal Mahajan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613476, lire en ligne)
  3. 3,0 et 3,1 (en-US) Editor, « Differential Diagnosis of Blunt Cardiac Injury », sur Differential Diagnosis of, (consulté le 18 janvier 2021)
  4. Xuebing Chen, Qi Miao, Yangeng Yu et Fu Zhang, « Blunt Trauma-Induced Pericardial Tamponade After Video-Assisted Thoracoscopic Surgery », The Annals of Thoracic Surgery, vol. 107, no 6,‎ , e381–e383 (ISSN 1552-6259, PMID 30481520, DOI 10.1016/j.athoracsur.2018.10.046, lire en ligne)
  5. Steven J. Warrington et Kunal Mahajan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613476, lire en ligne)
  6. 6,0 6,1 et 6,2 (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 15 novembre 2020)
  7. Marc Hanschen, Karl-Georg Kanz, Chlodwig Kirchhoff et Philipe N. Khalil, « Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured – A Retrospective Multicentre Study », PLoS ONE, vol. 10, no 7,‎ (ISSN 1932-6203, PMID 26136126, Central PMCID 4489656, DOI 10.1371/journal.pone.0131362, lire en ligne)
  8. (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 15 novembre 2020)
  9. Marie-Carmelle Elie, « Blunt cardiac injury », The Mount Sinai Journal of Medicine, New York, vol. 73, no 2,‎ , p. 542–552 (ISSN 0027-2507, PMID 16568196, lire en ligne)
  10. Steven J. Warrington et Kunal Mahajan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613476, lire en ligne)
  11. Marc Hanschen, Karl-Georg Kanz, Chlodwig Kirchhoff et Philipe N. Khalil, « Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured – A Retrospective Multicentre Study », PLoS ONE, vol. 10, no 7,‎ (ISSN 1932-6203, PMID 26136126, Central PMCID 4489656, DOI 10.1371/journal.pone.0131362, lire en ligne)
  12. (en-US) Christopher M. Walker, Jonathan H. Chung et Gautham P. Reddy, « “Septal Bounce” », Journal of Thoracic Imaging, vol. 27, no 1,‎ , w1 (ISSN 0883-5993, DOI 10.1097/RTI.0b013e31823fdfbd, lire en ligne)
  13. Andrea Frustaci, Giuseppe Placanica, Nicola Galea et Cristina Chimenti, « Auto-Reactive Myocarditis and Necrotizing Coronary Vasculitis After Blunt Chest Trauma », Circulation. Cardiovascular Imaging, vol. 11, no 9,‎ , e008078 (ISSN 1942-0080, PMID 30354677, DOI 10.1161/CIRCIMAGING.118.008078, lire en ligne)
  14. Steven J. Warrington et Kunal Mahajan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613476, lire en ligne)
  15. Alain R. Edouard, Marie-Louise Felten, Jean-Louis Hebert et Claudine Cosson, « Incidence and significance of cardiac troponin I release in severe trauma patients », Anesthesiology, vol. 101, no 6,‎ , p. 1262–1268 (ISSN 0003-3022, PMID 15564931, DOI 10.1097/00000542-200412000-00004, lire en ligne)
  16. Kapil Dev Soni, Gaurav Kaushik, Amit Gupta et Vishwajeet Singh, « From Emergency Department to Intensive Care Unit, Does The Delay Matter to Trauma Patients? », Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, vol. 11, no 3,‎ , p. 189–192 (ISSN 0974-2700, PMID 30429626, Central PMCID 6182966, DOI 10.4103/JETS.JETS_132_17, lire en ligne)
  17. 17,0 17,1 17,2 17,3 et 17,4 Steven J. Warrington et Kunal Mahajan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613476, lire en ligne)
  18. Ashley T. Panicker, Kenneth Nugent, Jennifer Mink et Jeffrey Glaser, « Bedside Ultrasonography in the Management of Penetrating Cardiac Injury Caused by a Nail Gun », The Journal of Emergency Medicine, vol. 56, no 2,‎ , p. 197–200 (ISSN 0736-4679, PMID 30389284, DOI 10.1016/j.jemermed.2018.09.036, lire en ligne)
  19. M. Vlček, E. Jaganjac, M. Niedoba et I. Landor, « Current treatment procedures for civilian gunshot wounds », Rozhledy V Chirurgii: Mesicnik Ceskoslovenske Chirurgicke Spolecnosti, vol. 97, no 12,‎ , p. 558–562 (ISSN 0035-9351, PMID 30646735, lire en ligne)
  20. Dianshen Wang, Fu Zhang, Yunle Meng et Yangeng Yu, « [Morphological analysis of cardiac rupture due to blunt injury, cardiopulmonary resuscitation and myocardial infarction in forensic pathology] », Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao = Journal of Southern Medical University, vol. 38, no 12,‎ , p. 1514–1520 (ISSN 1673-4254, PMID 30613023, Central PMCID 6744201, DOI 10.12122/j.issn.1673-4254.2018.12.19, lire en ligne)
  21. 21,0 21,1 21,2 21,3 et 21,4 Rayyan Fadel, Ayman El-Menyar, Samir ElKafrawy et Mohamad Gomaa Gad, « Traumatic blunt cardiac injuries: An updated narrative review », International Journal of Critical Illness and Injury Science, vol. 9, no 3,‎ , p. 113–119 (ISSN 2229-5151, PMID 31620349, Central PMCID 6792398, DOI 10.4103/IJCIIS.IJCIIS_29_19, lire en ligne)
  22. Mark S. Link, « Commotio cordis: ventricular fibrillation triggered by chest impact-induced abnormalities in repolarization », Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology, vol. 5, no 2,‎ , p. 425–432 (ISSN 1941-3084, PMID 22511659, DOI 10.1161/CIRCEP.111.962712, lire en ligne)
  23. Christopher C. D. Evans, Ashley Petersen, Eric N. Meier et Jason E. Buick, « Prehospital traumatic cardiac arrest: Management and outcomes from the resuscitation outcomes consortium epistry-trauma and PROPHET registries », The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 81, no 2,‎ , p. 285–293 (ISSN 2163-0763, PMID 27070438, Central PMCID 4961534, DOI 10.1097/TA.0000000000001070, lire en ligne)
  24. 24,0 et 24,1 Mohammad Ali Sadr-Ameli, Elaheh Amiri, Hamidreza Pouraliakbar et Mona Heidarali, « Left anterior descending coronary artery dissection after blunt chest trauma », Archives of Iranian Medicine, vol. 17, no 1,‎ , p. 86–90 (ISSN 1735-3947, PMID 24444069, lire en ligne)
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