« Lésion traumatique cutanée (approche clinique) » : différence entre les versions

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=== Hémostase ===
=== Hémostase ===
En cas de saignement, la meilleure méthode pour forcer l'arrêt est '''d'appliquer une pression directe sur la plaie à l'aide d'une [[gaze]] durant 10 à 15 minutes''' et, parfois, de '''surélever le membre atteint''' si possible.<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Richard K.|nom1=Newman|prénom2=Heba|nom2=Mahdy|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31424750|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545166/|consulté le=2021-01-17}}</ref> Il peut même être parfois nécessaire d'injecter de la [[lidocaïne]] à 1% et de l'[[épinéphrine]], ou de les appliquer directement sur la plaie.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/minor-wound-preparation-and-irrigation?sectionName=ASSESSMENT&search=lacerations&topicRef=6319&anchor=H2&source=see_link#H15|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-17}}</ref> Un tourniquet ou encore un brassard gonflé à une valeur d'environ 30 mmHg au-dessus de la [[Pression systolique|pression systolique]] du patient peuvent être utilisés si la lésion touche l'une des extrémités du corps.<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Trott AT|titre=Wounds and Lacerations|passage=p.15|lieu=St-Louis, USA|éditeur=Mosby-Year Book|date=1997|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>


=== Traitement de support ===
Toutefois, si une artère est lésée, il peut arriver que les saignements persistent. Dans ces cas, il est conseillé d'aller clamper les vaisseaux atteints. Ceci devrait être effectué par un chirurgien puisqu'il y a des risques d'atteintes délétères à d'autres structures. <ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/minor-wound-preparation-and-irrigation?sectionName=ASSESSMENT&search=lacerations&topicRef=6319&anchor=H2&source=see_link#H15|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-17}}</ref>


=== Médicaments ===
=== Médicaments ===
==== Analgésie ====
Avant d'administrer une analgésie, il est nécessaire de vérifier la présence d'une allergie à ces produits et s'assurer d'avoir sous la main de l'épinéphrine, entre autres, pour traiter une potentielle [[anaphylaxie]]. Il faut également tenter de déterminer le temps approximatif de la procédure, puisque les différents analgésiques ont des durées d'action différentes. Il est possible d'utiliser une analgésie locale, un analgésie régionale ou une sédation procédurale légère.
De manière générale, une analgésie locale est suffisante. La solution la plus fréquemment utilisée est '''l'injection de lidocaïne à 1% avec épinéphrine au pourtour de la plaie''', faisant effet en 2 à 5 minutes puis durant entre 60 et 180 minutes.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/skin-laceration-repair-with-sutures?search=lacerations&source=search_result&selectedTitle=1~39&usage_type=default&display_rank=1#H239985700|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-17}}</ref> D'autres solutions existent, telles que la lidocaïne 1% sans épinéphrine, mépivacaïne 1% avec ou sans épinéphrine puis la bupivacaïne 0.25% avec ou sans épinéphrine.<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=McCreight A, Stephan M|titre=Local and regional anesthesia. In: Textbook of Pediatric Emergency Procedures|passage=|lieu=Philadelphie|éditeur=Lippincott Williams & Wilkins|date=2008|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> '''Puisque l'épinéphrine cause généralement une vasoconstriction des vaisseaux, il faut être prudent dans son utilisation dans les régions dont l'apport sanguin est dépendants d'[[Artérioles terminales|artérioles terminales]]''', à l'exemple des doigts, du bout du nez, des oreilles, du pénis, etc. <ref name=":0" />
Par ailleurs, une anesthésie régionale peut être intéressante lorsque les lésions traumatiques se retrouvent dans des régions du corps difficilement atteignable par anesthésie locale, à l'exemple du visage, de l'oreille, de la plante du pied, etc.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/skin-laceration-repair-with-sutures?search=lacerations&source=search_result&selectedTitle=1~39&usage_type=default&display_rank=1#H239985700|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-17}}</ref> Cela est d'autant plus vrai si ces lésions sont grosses et si un soucis d'esthétisme est particulièrement présent. À titre d'exemple, en cas de lacération au niveau de la lèvre inférieure jusqu'au menton, un bloc du [[Nerf mentonnier|nerf mentonnier]] pourrait être effectué.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-facial-lacerations?sectionName=Facial%20nerve%20blocks&search=lacerations&topicRef=6319&anchor=H8983021&source=see_link#H8983021|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-17}}</ref> 
Dans certaines circonstances, une sédation procédurale légère peut être indiquée si les bénéfices (dont un effet anxiolytique, analgésique et amnésique) surpassent les risques (dont un risque d'aspiration), et si le patient donne son consentement à la procédure.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/procedural-sedation-in-adults-outside-the-operating-room?search=lacerations&topicRef=13875&source=see_link#H6|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-17}}</ref> Du [[propofol]], de l'[[étomidate]], du [[midalozam]] et autres médicaments pourront ainsi être utilisés. <ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=Gan TJ|titre=Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of medications used for moderate sedation.|périodique=Clin Pharmacokinet|date=2006|issn=|lire en ligne=|pages=}}</ref>
==== Antibiotiques ====


=== Nettoyage de la plaie ===
=== Nettoyage de la plaie ===

Version du 17 janvier 2021 à 16:27

La peau est le plus grand organe du corps humain[1]. Bien que cela dépende des dimensions individuelles, il est possible d'estimer qu'en moyenne, qu'elle pèse près de 2 à 4 kg[2][3] et couvre une superficie d'environ 2 m2 [4]. L'épaisseur de la peau varie selon la localisation sur le corps : elle serait plus épaisse au niveau du dos ainsi que sur les surfaces palmoplantaires [5], alors qu'elle serait la plus fine au niveau des paupières[6].

La peau est l’une des composantes du système tégumentaire avec les cheveux, les poils ainsi que les ongles[7]. En plus d'agir comme interface entre le milieu interne de notre organisme et l'environnement, la peau a un grand rôle de défense des agressions microbiologiques, chimiques et physiques[8]. Elle permet également de prévenir des pertes importantes en eau et en électrolytes[9] en agissant comme barrière semi-perméables aux divers composés hydrophiles et lipophiles[10], sans oublier son rôle important dans la thermorégulation[11] ainsi que la synthèse de vitamine D, essentielle à l'équilibre phospho-calcique.[12] Bref, son rôle pour le maintien de l'homéostasie est primoridal, d'où l'importance de la reconnaissance ainsi que du traitement des différentes lésions cutanées.

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Objectif du CMC
Lésions cutanées (109-12)

Définition

Une lésion cutanée est une altération de l’intégrité de la peau, provoquant ainsi un dysfonctionnement à la réalisation de ses fonctions. Les lésions peuvent se produire par de multiples mécanismes, à l’exemple d’une réaction allergique, d'une maladie génétique, d’une maladie systémique ou encore d’une processus traumatique. Ce sont d’ailleurs les lésions cutanées traumatiques (ex : lacérations, plaies par perforation, blessures par écrasement) qui seront majoritairement traitées au sein de cet article, en vertu de l'objectif du CMC ci-contre.

Étiologies

Physiopathologie et lexique

Couches de la peau

La peau est constituée de trois couches distinctes: l'épiderme, le derme et l'hypoderme.[19] Les deux principaux Les types de peau humaine sont la peau glabre − c'est-à-dire une peau dépourvue de poils, à l'exemple des surfaces palmoplantaires − et la peau avec poils[20], caractérisée par la présence d'unités pilo-sébacées composées de follicules pileux, de glandes sébacées et de muscles arrecteurs des poils.[21]

Les différentes couches de la peau humaine

Épiderme

L'épiderme représente la couche cutanée la plus superficielle.[22] Sa fonction principale est d'agir comme barrière contre les agressions externes.

L'épiderme est composé de quatre couches distinctes : les couches cornée (stratum corneum - soit la couche la plus externe), granuleuse (stratum granulosum), épineuse (stratum spinosum) et basale (stratum basale - soit la couche la plus interne).[23] Les principales cellules qui se retrouvent au sein de l'épiderme sont les kératinocytes (qui produisent la kératine, essentielle pour la structure et la protection de notre peau), les mélanocytes (qui produisent la mélanine, responsable de la pigmentation de notre peau) ainsi que des cellules de Langerhans (impliquées dans l'immunité innée) et de Merkel (impliquées dans la fonction des mécanorécepteurs).[24] [25] Les kératinocytes se différencient de la base vers la surface de la peau.[26] D'ailleurs, la couche épidermique ne contient pas de vaisseaux sanguins : l'apport en nutriment ainsi que l'élimination des déchets se produisent donc par diffusion entre les cellules de la couche basale de l'épiderme et celles des couches supérieures du derme. [27] L'épiderme est toutefois innervé par des terminaisons nerveuses libres qui sont capables de capter les stimuli thermoalgiques ainsi que par les organes de Merkel qui sont spécialisés dans la perception du toucher délicat.[28]

Derme

Le derme se retrouve entre l'épiderme et l'hypoderme.[29] Son rôle en est un de soutien pour l'épiderme, mais également de protection pour les tissus sous-jacents.[30] Il a également un rôle dans la thermorégulation via les plexus artério-veineux qu'il supporte et dans la perception des stimuli de l'environnement.[31]

Le derme comprend deux sections, soit le derme papillaire et le derme réticulaire.[32] Alors que le derme papillaire s'intercale avec l'épiderme et constitue un tissu conjonctif lâche richement vascularisé, le derme réticulaire est plus profond et correspond davantage à un tissu conjonctif dense.[33] On y retrouve également les glandes sudoripares (eccrines et apocrines[34]) et sébacrées ainsi que les follicules pileux.[35]

Le collagène (surtout le type I et III) est le principal composant du derme, avec l'élastine, la réticuline, les fibroblastes ainsi que d'autres composantes de la matrice extra-cellulaire.[36] Des adipocytes, des histiocytes et des mastocytes sont également présents et sont particulièrement importants dans les processus de cicatrisation de la peau. [37][38] Le derme contient deux réseaux vasculaires, soit un plexus superficiel et un plexus profond, étant reliés par le biais de communications verticales[39][40]. Ces vaisseaux sont très importants, entre autres pour la nutrition des cellules épidermales, pour la thermorégulation, pour l'inflammation ainsi que pour les processus de cicatrisation de la peau.[41][42] L'innervation y est également importante, avec des mécanorécepteurs localisés tout particulièrement autour des unités pilosébacées ainsi que par les corpuscules de Meissner (véhiculant les sensations de toucher léger et de certains types de vibrations)[43] et les corpuscules de Pacini (détectant les pressions profondes et les vibrations).[44]

Hypoderme

L'hypoderme est la couche la plus profonde de la peau : elle constitue donc l'interface entre le derme et le fascia ainsi que les muscles sous-jacents. [45] Le rôle de l'hypoderme en est un de conservation de réserves énergétiques et d'isolement thermique (via les nombreux adipocytes), en plus d'assurer une protection au tissus sous-jacents via l'absorption des chocs.[45]

Le principal composant cellulaire de ce tissu est l'adipocyte.[45] On y retrouve toutefois également des faisceaux lâches de collagène et du tissu élastique, des nerfs ainsi que des vaisseaux sanguins.[46]

Lexique dermatologique

Bien que cela ne soit pas couramment utilisé dans le cas de lésions cutanées traumatiques (à l'exemple des lacérations), il est important de savoir caractériser les lésions de la peau.[47][48][49][50][51][52][53][54][55][56][57][58][59]

Macules et tâches hypopigmentées présentes sur la surface thoraco-abdominale d'une femme, suggérant un Tinea versicolor

Lésions primaires

Vitiligo acrofacial
Molluscum contagiosum, causé par une infection à Poxvirus à ADN (fréquent chez les enfants)

Les lésions primaires représentent les altérations originelles qui se produisent sur la peau suite à un processus pathologique quelconque.

Lésions secondaires

Les lésions secondaires correspondent aux changements qui se produisent au niveau des lésions dans le temps, souvent par un processus externe (à l'exemple d'un grattage).

  • Excoriation : lésion superficielle secondaire au grattage ou tout autre processus de friction d'une lésion.
  • Lichénification : épaississement palpable de la peau avec accentuation des plis cutanés, secondaire à une inflammation continue causée par l'exposition à un irritant ou encore à un grattage chronique.
  • Croûte : résultat de la rupture d'une pustule, d'une vésicule ou d'une bulle, laissant ainsi un exsudat purulent, séreux et/ou hémorragique séché.
  • Squames : détachement de cellules kératinisées de la couche cornée de l'épiderme, visibles à l'oeil nu.
  • Érosion : perte d'une partie de l'épiderme, causant ainsi une discontinuité dans la peau.
  • Ulcère : discontinuité cutanée à l'exemple d'une érosion, mais plus profonde que cette dernière (affectant ainsi le derme et parfois l'hypoderme et les tissus sous-jacents).
  • Fissure : érosion ou ulcération linéaire, causant un « craquement » de la peau.
  • Atrophie : perte de tissu, présente soit au sein de l'épiderme, du derme ou de l'hypoderme.
  • Cicatrice : processus de guérison de la peau caractérisé par le remplacement des tissus lésés par du tissu conjonctif, qui peut être atrophique ou hypertrophique.
  • Etc.
    Fichier:Ulcère diabétique.jpg
    Ulcère diabétique

Configuration des lésions

  • Linéaires
  • Serpigineuses
  • Groupées
  • Annulaires
  • Nummulaires
  • Polycycliques
  • Coalescentes/confluentes
  • Géographiques
  • Réticulées
  • Herpétiformes
  • Zostériformes
  • Etc.

Lésions traumatiques

Les lésions traumatiques ont un lexique qui leur est propre. Elles sont souvent dénommées par leur type.[60][61]

  • Lacération : plaie ouverte secondaire à une perforation de la barrière cutanée ou par un trauma contondant.
  • Abrasion : blessure superficielle, causant une discontinuité de l'épiderme et parfois du derme, le plus souvent secondaire à un mécanisme de friction (ex : traumas de la route).
  • Avulsion : « arrachement » de la peau jusqu'aux tissus des couches plus profondes.
  • Plaie perforante : pénétration de la peau par un objet pénétrant ou contondant.
  • Morsure : plaie perforante secondaire à l'empreinte laissée par les dents d'un individu (soi-même ou autrui) ou d'un animal.
  • Etc.

Approche clinique d'une lésion cutanée (anamnèse et examen physique)

Lésions cutanées en général

De manière générale, une lésion cutanée s'approche par la description de :

  • Circonstances d'apparition.
  • Morphologie primaire et secondaire, s'il y a lieu.
  • Couleur (ex : érythémateux, couleur chair, brun, etc.)
  • Emplacement sur le corps (ex : tronculaire, acrale, etc.)
  • Configuration ou disposition de la ou des lésions (ex : unique, généralisée, confluentes, etc.)
  • Symptôme(s) associée(s) (ex : fièvre, douleur, prurit, yeux rouges, etc.)[47]

Même si la dermatologie est une discipline grandement visuelle, une bonne anamnèse et un examen physique demeurent tout de même primordiaux, puisque plusieurs maladies systémiques peuvent se présenter via les phanères. Le diagnostic de nombreuses affections nécessite souvent des examens complémentaires, à l'exemple d'une observation sous la lampe de Wood (permettant de mieux déceler les différences de pigmentation ou encore d'observer certains microorganismes émettant une fluorescence)[62], d'une analyse par dermatoscopie (permettant de visualiser certaines lésions invisibles à l'oeil nu)[63] ou encore d'une biopsie cutanée (fournissant des informations histologiques)[64][65] qui peuvent être corrélées avec la présentation clinique et les données de laboratoire éventuelles.[66]

Lésions cutanées traumatiques

Dans le cas de lésions dites traumatiques, il est essentiel que le clinicien cible bien son questionnaire afin d'être en mesure de traiter le plus adéquatement possible, en limitant les risques de complications. Les points importants à questionner et à observer sont [67][68]:

  • Nature et gravité de la lésion, dont la quantité de sang perdue, la profondeur de la lésion, etc.
  • Mécanisme de blessure.
  • Temps écoulé depuis la blessure.
  • Risque de contamination de la plaie.
    • Signes et symptômes de surinfection.
    • Risque pour la rage, le tétanos, le VIH, etc.
    • Présence de corps étrangers dans la plaie.
  • Atteinte des structures vasculaires, nerveuses, tendineuses, musculaires, osseuses ou ligamenteuses adjacentes.
  • Caractéristiques du patient : allergie, profil pharmaceutique, antécédents de santé, etc.

Nature et gravité de la lésion

Il va de soi qu'une simple lacération se limitant à l'épiderme n'a pas la même importance qu'une lésion extensive touchant des structures au-delà de l'hypoderme. Tel qu'il sera décrit plus bas, l'atteinte d'une structure sous-jacente (à l'exemple d'un vaisseau, d'un tendon ou encore d'une capsule articulaire) constitue un critère absolu de sévérité de toutes les lésions traumatiques. D'autres notions de sévérité d'une lésion (à l'exemple d'une morsure, d'une plaie chronique, d'une surinfection, etc.) seront discutés plus bas, et nécessiteront souvent des traitements différents.

Une autre notion importante à considérer lorsqu'une personne se présente pour une lacération ou toute autre lésion traumatique est la perte de sang subie. Certaines régions (à l'exemple du cuir chevelu) peut saigner de manière abondante en raison de la riche vascularisation qui s'y trouve.[69] Il est également possible que l'individu ait lésé un vaisseau sanguin. Il est important de reconnaître les signes d'une perte sanguine massive : tachycardie, pouls périphériques faibles, pâleur et tachypnée jusqu'au choc hypovolémique, avec une hypotension, une confusion, une diminution de l'état de conscience, une oligurie ou anurie, une cyanose, une acidose métabolique avec hyperlactatémie, puis la mort si non traité.[70]

Mécanisme de la blessure

Même s'il peut évident par la simple observation de connaître la nature de la blessure, il est néanmoins essentiel d'avoir les circonstances ainsi que le mécanisme de la blessure. Il est entre autres essentiel de connaître[71][72]:

  • Morsure animale ou humaine? Contact avec liquide(s) biologique(s) de nature animale ou humaine?
  • Risque de contamination de l'objet pénétrant ou contondant ayant brisé la barrière protectrice de la peau?
  • Plaie pénétrante par couteau ou autre arme susceptible d'avoir lésé des structures profondes?
  • Trauma avec une grande vélocité susceptible de dommages plus importants?
  • Possibilité de la présence de corps étrangers dans la plaie (par exemple, une bagarre avec objet pénétrant représentera moins de risque de ce côté contrairement à une chute dans des débris de verre)?
  • Etc.

Temps écoulé depuis la blessure

Le délai entre la blessure ainsi que la consultation est un élément essentiel à la prise en charge d'une lésion cutanée traumatique, notamment en ce qui concerne le type de fermeture de la plaie ainsi que le risque d'infection. De manière générale, il est considéré que [60][73][74][75][76]:

  • Si le temps écoulé depuis la blessure est de < 12 h et que la plaie semble non-infectée après nettoyage/irrigation, alors la plaie peut être refermée immédiatement (réparation primaire).
  • Si le temps écoulé depuis la blessure est de > 12 h et que celle-ci n'est pas située au niveau du visage, alors une fermeture retardée est indiquée (réparation tertiaire).
  • Si le temps écoulée depuis la blessure est de < 24h, que celle-ci est située au niveau du visage et semble non-infectée après nettoyage/irrigation, alors la plaie peut être refermée immédiatement (réparation primaire).
  • Si la plaie semble infectée et ce, peu importe le temps écoulée entre la blessure et la consultation, une fermeture retardée est indiquée (réparation tertiaire).

Certaines exceptions s'appliquent à ces principes généraux, qui seront discutés dans la section « Prise en charge ».

Risque de contamination de la plaie

Toutes les plaies sont d'une certaine manière colonisées par des bactéries (pensons à la flore normale de la peau). Cependant, cela n'indique pas nécessairement que la plaie est infectée et donc que des antibiotiques en prophylaxie sont requis.[77] Il faut donc chercher les signes d'infections au niveau local (dont un érythème, une chaleur, une tuméfaction et une douleur importante au pourtour de la plaie ainsi que des adénopathies locales) et au niveau systémique (dont de la fièvre, des frissons, hypotension, diminution de l'état général, etc. − indiquant alors une potentielle septicémie pouvant mettre la vie du patient en jeu)[78]. Ce sont dans ces scénarios que des antibiotiques seront indiqués.[79] Il est généralement intéressant de réaliser une culture de la plaie si celle-ci est surinfectée afin de ré-orienter les traitements si nécessaire. Il ne faut pas oublier que la présence d'une infection (cellulite, abcès avec ou sans drainage de pus, etc.) représente une contre-indication absolue à la fermeture de la plaie.[80]

La lésion ainsi que le mécanisme de blessure sont des facteurs qui, évidemment, modulent le risque d'être infecté par divers pathogènes. Ainsi, une prophylaxie post-exposition (PPE) pour le virus de la rage peut être nécessaire chez un patient présentant une morsure ou une griffure en provenance d'un animal potentiellement rabique (ou tout autre contact avec la salive ou le liquide céphalo-rachidien de l'animal).[81] De même, une PPE antitétanique peut être nécessaire à l'aide d'immunoglobulines contre Clostridium tetani (et dans certains cas le vaccin antitétanique) en cas de plaies contaminées par de la salive humaine ou animale, des matières rouillées, des selles ou de la terre chez certains patients.[82] En cas de morsures humaines avec un individu dont le statut de vaccination ou infectieux est inconnu, ou encore en cas de contact avec des produits biologiques humains potentiellement infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le virus de l'hépatite B (VHB) ou encore de l'hépatite C (VHC), une PPE est indiquée.[83] Sachez qu'il existe plusieurs aides à la décision pour l'administration de la PPE de plusieurs infections sur le site du gouvernement du Québec pour vous guider. Cela représente également une bonne occasion pour voir si la vaccination du patient est à jour selon le Protocole d'immunisation du Québec.

Dans un autre ordre d'idées, il est toujours important de bien inspecter la plaie, de la nettoyer ainsi que de la débrider, tout en s'assurant de retirer tout corps étranger. Ceci est particulièrement important pour permettre un processus de guérison le plus optimal et minimiser les risques de surinfection de la plaie.[84] En cas de doute sur la présence d'un corps étranger, des imageries peuvent être nécessaires afin de déceler leur présence (que ce soit par une plaque simple ou encore par échographie si l'objet en question n'est pas radio-opaque).[85]

Atteinte des structures adjacentes

Il est absolument nécessaire d'évaluer des atteintes potentielles au niveau des structures neuro-vasculaires, osseuses, musculaires, tendineuses et ligamentaires. Une anamnèse ciblée ainsi qu'un examen physique constituent les premières étapes, toujours en comparant le côté atteint de celui non-atteint[86][87][88]:

  • Examen vasculaire :
    • Inspection : coloration et température de la peau, présence d'un oedème, etc.
      • Ne pas oublier qu'un oedème peut représenter un signe de syndrome du compartiment en cas de traumatisme plus important, et que celui-ci correspond à une urgence médicale puisqu'il peut entraîner une ischémie des muscles et des nerfs, et donc compromettre la survie du membre atteint.[89]
    • Palpation : présence (ou absence) de pouls périphériques, temps de remplissage capillaire en aval de la lésion, etc.
    • Si nécessaire, il est possible d'utiliser l'échographie Doppler.
  • Examen neurologique :
    • Inspection : mouvements spontanées de la partie du corps affecté, asymétrie faciale (dans le cas par exemple d'une lacération au niveau du visage), etc.
    • Examen sensitif : paresthésie (engourdissements, sensation de brûlure et autres), anesthésie, etc.
      • Un examen pratique et rapide est le two point discrimination (traduction libre : discrimination en 2 points). Dans ce test, l'examinateur (à l'aide d'un trombone, d'une pince ou tout autre objet ayant deux extrémités fines) touche le patient avec une seule extrémité ou les deux, en demandant au patient s'il sent être piqué avec une pointe ou deux pointes.[90]
      • Ne pas oublier qu'une lésion vasculaire peut également causer des paresthésie au niveau de la région atteinte.
    • Examen moteur : parésie ou paralysie présente ou absente, etc.
      • Ne pas oublier qu'une lésion vasculaire importante, la douleur ou encore une lésion au niveau musculo-squelettique peut engendrer des difficultés motrices.
  • Examen musculo-squelettique :
    • Inspection : lésions visibles à des os (ex : fracture ouverte), muscles, ligaments ou tendons, proximité avec une structure articulaire, etc.
    • Examen des amplitudes de mouvements (en actif et en passif, si nécessaire) et des forces musculaires.
    • Si nécessaire, il est possible d'utiliser des méthodes d'imagerie, qui varieront selon les suspicions cliniques et la stabilité du patient. Parfois, une exploration chirurgicale peut être nécessaire.
  • Autres examens pertinents selon l'état du patient, la localisation de la lésion et la gravité de celle-ci.

En cas d'atteinte nerveuse, vasculaire, musculo-squelettique ou d'autres structures prouvée ou suspecté, une consultation immédiate en chirurgie doit être réalisée, dont la spécialité doit être appropriée à l'atteinte en question.[91]

Caractéristiques du patient

Il est toujours important de connaître le patient. Voici quelques points qu'il peut être essentiel de connaître[60]:

  • Allergie à des médicaments, à certains types de pansement, à des colles cutanées, au latex, etc.
  • Profil pharmaceutique : médicaments antiplaquettaires/anticoagulants, médicaments immunomodulateurs/immunosuppresseurs (ex : corticostéroïdes, cyclosporine, tacrolimus, etc.)
  • Profil d'immunisation : vaccins à jour contre le tétanos et le VHB, entre autres.
  • Antécédents de santé : maladie cardiorespiratoire, diabète, cancer, greffé, porteur du VIH, etc.

Drapeaux rouges des lésions cutanées traumatiques

  • Atteinte extensive et profonde.
  • Atteinte se retrouvant dans des régions « complexes » du corps humain (ex : visage).
  • Lésions non traitées depuis > 12-24h.
  • Tissus très dévitalisés (déficit tissulaire important).
  • Morsures humaines ou animales.
  • Lésions traumatiques avec objet potentiellement contaminé.
  • Signes et symptômes d'infection locale ou systémique (érythème, oedème, chaleur, douleur, fièvre, frissons, hypotension, diminution de l'état de conscience, etc.)
  • Perte importante de sang.
  • Signes/symptômes d'un choc hypovolémique ou distributif (si choc septique lié à une infection ou choc de type inflammatoire lié au trauma).[92]
  • Lésions vasculaires, nerveuses et/ou musculosquelettiques.
  • Signes d'un syndrome du compartiment (5 P : pain (douleur en crescendo), pulselessness (absence de pouls), pâleur, paresthésie et paralysie).[93]
  • Etc.

Investigation des lésions cutanées traumatiques

Une investigation supplémentaire à l'examen clinique n'est souvent pas nécessaire. Tel que dit auparavant, il peut être nécessaire d'avoir recours à diverses techniques afin d'offrir des soins optimaux :

  • Bilan sanguin de base (dont une formule sanguine complète, une créatinine, une urée, les électrolytes de bases +/- des tests de coagulation, dont INR et temps de céphaline activée, etc.)
  • Culture de la plaie en cas d'infection.
  • Imagerie par plaque simple ou échographie (et même parfois une exploration chirurgicale ou autre type d'imagerie) en cas de suspicion quant à la présence d'un corps étranger qui ne peut pas être objectivé et retiré à l'examen physique.
  • Échographie Doppler ou autre technique d'imagerie (et même parfois une exploration chirurgicale) afin de vérifier l'intégrité des structures sous-jacentes (vasculaires, musculosquelettiques, etc.) en cas de doute.

Prise en charge des lésions cutanées traumatiques

Hémostase

En cas de saignement, la meilleure méthode pour forcer l'arrêt est d'appliquer une pression directe sur la plaie à l'aide d'une gaze durant 10 à 15 minutes et, parfois, de surélever le membre atteint si possible.[60][94] Il peut même être parfois nécessaire d'injecter de la lidocaïne à 1% et de l'épinéphrine, ou de les appliquer directement sur la plaie.[95] Un tourniquet ou encore un brassard gonflé à une valeur d'environ 30 mmHg au-dessus de la pression systolique du patient peuvent être utilisés si la lésion touche l'une des extrémités du corps.[96]

Toutefois, si une artère est lésée, il peut arriver que les saignements persistent. Dans ces cas, il est conseillé d'aller clamper les vaisseaux atteints. Ceci devrait être effectué par un chirurgien puisqu'il y a des risques d'atteintes délétères à d'autres structures. [97]

Médicaments

Analgésie

Avant d'administrer une analgésie, il est nécessaire de vérifier la présence d'une allergie à ces produits et s'assurer d'avoir sous la main de l'épinéphrine, entre autres, pour traiter une potentielle anaphylaxie. Il faut également tenter de déterminer le temps approximatif de la procédure, puisque les différents analgésiques ont des durées d'action différentes. Il est possible d'utiliser une analgésie locale, un analgésie régionale ou une sédation procédurale légère.

De manière générale, une analgésie locale est suffisante. La solution la plus fréquemment utilisée est l'injection de lidocaïne à 1% avec épinéphrine au pourtour de la plaie, faisant effet en 2 à 5 minutes puis durant entre 60 et 180 minutes.[98] D'autres solutions existent, telles que la lidocaïne 1% sans épinéphrine, mépivacaïne 1% avec ou sans épinéphrine puis la bupivacaïne 0.25% avec ou sans épinéphrine.[99] Puisque l'épinéphrine cause généralement une vasoconstriction des vaisseaux, il faut être prudent dans son utilisation dans les régions dont l'apport sanguin est dépendants d'artérioles terminales, à l'exemple des doigts, du bout du nez, des oreilles, du pénis, etc. [60]

Par ailleurs, une anesthésie régionale peut être intéressante lorsque les lésions traumatiques se retrouvent dans des régions du corps difficilement atteignable par anesthésie locale, à l'exemple du visage, de l'oreille, de la plante du pied, etc.[100] Cela est d'autant plus vrai si ces lésions sont grosses et si un soucis d'esthétisme est particulièrement présent. À titre d'exemple, en cas de lacération au niveau de la lèvre inférieure jusqu'au menton, un bloc du nerf mentonnier pourrait être effectué.[101]

Dans certaines circonstances, une sédation procédurale légère peut être indiquée si les bénéfices (dont un effet anxiolytique, analgésique et amnésique) surpassent les risques (dont un risque d'aspiration), et si le patient donne son consentement à la procédure.[102] Du propofol, de l'étomidate, du midalozam et autres médicaments pourront ainsi être utilisés. [103]

Antibiotiques

Nettoyage de la plaie

Débridement de la plaie

Réparation primaire, secondaire ou tertiaire

Prise en charge spécialisée

Atteinte plus profonde avec lésion aux tissus sous-jacents : consult chirurgie

Atteinte à un endroit complexe ou esthétique (Ex: visage ) : consult chirurgie

Signalement

(santé publique ou police)

Suivi des lésions cutanées traumatiques

Il n'y a pas de lignes directrices universelles concernant le suivi des patients aux prises avec des lésions cutanées traumatiques. Celui-ci doit être individualisé en fonction des facteurs de risque du patient lui-même ainsi que du traumatisme en question (ex : risque d'infection).

De manière générale, le patient est invité à re-consulter immédiatement (avant son rendez-vous de suivi) si jamais il remarque des signes ainsi que des symptômes d'infection locale et/ou systémique, une douleur importante ou encore une perte de sensation et/ou de contrôle moteur dans la région atteinte.

Complications des lésions cutanées traumatiques

Plusieurs complications peuvent survenir, d'où l'importance d'une prise en charge optimale et d'un suivi [60][104][105] :

  • Mauvaise cicatrisation.
  • Infection locale.
  • Infection systémique, dont une septicémie, une infection à VIH, à VHB, à VHC, à Clostridium tetani ou au virus de la rage.
  • Lésion d'un vaisseau sanguin important, d'un nerf, d'un ligament ou d'un tendon.
  • Lésion musculaire sous-jacente.
  • Lésion osseuse sous-jacente.
  • Lésion à une autre structure (ex : oeil, organes, etc.)
  • Syndrome du compartiment.
  • Amputation.
  • Décès.

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