Ischémie mésentérique chronique
Maladie | |
Caractéristiques | |
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Signes | Douleur abdominale, Souffle abdominal , Perte de poids |
Symptômes |
Nausée, Satiété précoce, Peur de manger, Perte de poids (approche clinique), Douleur abdominale postprandiale, Douleur abdominale, Diarrhée , Constipation , Vomissement |
Diagnostic différentiel |
Ulcère gastro-duodénal, Colique biliaire, Syndrome du colon irritable, Colite ulcéreuse, Cholécystite aiguë, Michaël St-Gelais/Brouillons/Ischémie mésentérique aiguë, Colite ischémique, Maladie cœliaque, Gastrite chronique, Gastrite aiguë, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Chronic mesenteric ischemia |
Spécialités | Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine familiale, Néphrologie |
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L'ischémie mésentérique chronique est une manifestation d'une maladie vasculaire périphérique dans laquelle l'apport sanguin ne parvient pas à répondre aux demandes métaboliques des organes viscéraux.[1][2][3][4] Il ne faut pas d'ailleurs la confondre avec l'ischémie mésentérique aiguë qui est une entité différente.
Épidémiologie
L’ischémie mésentérique chronique est peu commune et représente environ 5% de tous les cas de maladie ischémique du tractus gastrointestinal[5]. Elle a une prévalence très faible représentant environ 1 sur 100 000 individus[5]. Les patients sont généralement âgés de 50 à 70 ans, avec une forte prédominance féminine. On parle d’un ratio de 3 femmes pour 1 homme.[6][7]
Étiologies
Dans la vaste majorité des cas, l’ischémie mésentérique chronique est causé par l'athérosclérose (95 %)[5][6]. Lorsque la lumière artérielle se rétrécit suite à l'athérosclérose, toute demande d'approvisionnement en sang qui survient pendant le repas peut entraîner des douleurs abdominales sévères et même une ischémie mésentérique. Les causes plus rares comprennent la vascularite, la dysplasie fibromusculaire et les radiations.[6]
Physiopathologie
La circulation mésentérique se compose de trois vaisseaux primaires qui irriguent le petit et le gros intestin : l'artère cœliaque, l'artère mésentérique supérieure (AMS) et l'artère mésentérique inférieure (IMA). Le flux sanguin à travers ces artères augmente dans l'heure qui suit les repas en raison d'une augmentation de la demande métabolique de la muqueuse intestinale. L'athérosclérose diffuse, survenant généralement à l'origine de ces vaisseaux, est le mécanisme principal. L'occlusion chronique d'un seul vaisseau permet au flux sanguin collatéral de compenser, ainsi les symptômes ne se présentent généralement pas jusqu'à ce qu'au moins deux vaisseaux primaires soient occlus.[8][9][6]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs qui prédisposent les vaisseaux mésentériques à l'athérosclérose et du coup, à l’ischémie mésentérique chronique sont les suivants : [6]
- le diabète
- l'hypertension artérielle
- le tabagisme
- les dyslipidémies.
Questionnaire
L'ischémie mésentérique chronique se manifeste par les symptômes suivants[6][10] :
- de vagues douleurs abdominales postprandiales (« angine intestinale »), qui peuvent irradier vers le dos, survenant dans les 15 à 30 minutes après les repas et pouvant durer jusqu'à 4 heures[note 1][note 2]
- une perte de poids associée à une peur de manger
- des symptômes non spécifiques supplémentaires comme des nausées, des vomissements, une satiété précoce, la diarrhée ou la constipation
- des antécédents de symptômes liés à une maladie athérosclérotique diffuse, tels que l'angor, les AIT, les AVC ou la MVAS.
Examen clinique
L'examen physique de l’ischémie mésentérique chronique est souvent normal, mais on peut également trouver les manifestations suivantes [6][10][11] :
- aux signes vitaux :
- à l'examen du cou :
- un souffle carotidien
- à l'examen abdominal :
- une légère sensibilité abdominale diffuse sans rebond ni défense
- un souffle abdominal (audible chez près de 50% des patients, mais ce n'est ni spécifique ni sensible)
- à l'examen des membres inférieurs :
- une diminution des pouls périphériques
- une pâleur.
Examens paracliniques
Laboratoires
Les examens de laboratoire peuvent démontrer les trouvailles suivantes[12]:
- à la formule sanguine complète :
- une anémie, une leucopénie ou une lymphopénie secondaires à une dénutrition chronique
- les électrolytiques sanguins :
- une hypo/hypernatrémie, une hypokaliémie, une hypophosphatémie, une hypomagnésémie[note 4]
- une hypoalbuminémie s’il y a présence de malnutrition
- au bilan lipidique : une dyslipidémie
- un gaz veineux si les vomissements sont significatifs.
Imageries
Modalités d'imagerie | Descriptions |
---|---|
Angio-tomodensitométrie abdominale[10] | C'est la modalité initiale non invasive préférée et conseillée par le Collège Américain de Radiologie (ACR), car elle identifie ou exclut la sténose des vaisseaux mésentériques tout en excluant simultanément d'autres étiologies abdominales avec une spécificité et une sensibilité supérieures à 90%. |
Échographie doppler abdominale[10] | C'est une modalité de dépistage raisonnable en ambulatoire, avec des vitesses systoliques maximales supérieures à 275 cm/sec et 200 cm/sec indiquant une sténose supérieure à 70% de l'artère musculaire spinale et de l'artère cœliaque, respectivement.[note 5][note 6] |
Angiographie de soustraction numérique | C'est le « gold-standard » pour confirmer le diagnostic d’ischémie mésentérique chronique si les résultats de l'imagerie non invasive sont équivoques, et elle est utilisée pour planifier des interventions thérapeutiques. |
Angio-IRM abdominale avec contraste[10] | C'est très sensible pour la détection des sténoses artérielles à l’origine du tronc cœliaque et des artères mésentériques, mais moins pour celles qui sont distales. |
Approche clinique
La plupart des patients subissent un examen approfondi pour les causes les plus courantes de douleur abdominale postprandiale et de perte de poids, telles que les ulcères gastro-duodénaux, la cholécystite et la malignité, ce qui retarde le diagnostic de l'ischémie mésentérique chronique. Ainsi, il faut avoir une haute suspicion clinique en présence de ces symptômes avec des facteurs de risque d’athérosclérose et il ne faut pas hésiter à passer à l’imagerie.[6]
Diagnostic
L'ischémie mésentérique chronique est un diagnostic d’exclusion et doit être confirmé par une imagerie vasculaire qui démontre un haut grade de sténose ou d’occlusion dans au moins deux artères mésentériques primaires.[6][10]
Diagnostic différentiel
Il faut éliminer les autres causes plus courantes de douleur abdominale post-prandiale ou de perte de poids avant de conclure à une ischémie mésentérique chronique.
Voici une liste non exhaustive des diagnostic différentiels.
Système | Diagnostic |
---|---|
Gastro-intestinal |
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Néoplasie | |
Cardiovasculaire | |
Immunitaire | |
Psychologique | |
Fonctionnel |
Traitement
Modalités thérapeutiques | Description | ||
---|---|---|---|
Traitement conservateur[6][13][14][15][16] | arrêt tabagique | ||
antiplaquettaire | |||
Nutrition | L'état nutritionnel est une évaluation préopératoire importante car les patients souffrent souvent de malnutrition au moment du diagnostic; une nutrition parentérale totale peut être nécessaire avant et après l'opération.
Il faut, par contre, faire attention au syndrome de renutrition inapproprié qui se présente par une hypophosphatémie, une hypokaliémie, une hypomagnésémie et une hypervolémie. | ||
Traitement chirurgical[6][10] | Revascularisation endovasculaire[note 7] | Elle est préférée par rapport à la revascularisation chirurgicale comme traitement initial, car elle est peu invasive et comporte peu de complications peropératoires. Les vaisseaux occlus sont accessibles via l'artère fémorale, et le flux sanguin est reconstitué par angioplastie avec ballonnet suivie de la mise en place du stent. |
|
Revascularisation ouverte | C'est réalisée via un flux antérograde (pontage aorto-mésentérique ou aorto-céliaque) ou rétrograde (de l'artère iliaque), avec une veine ou un conduit prothétique. |
Indications de la chirurgie
Les indications de procéder à une chirurgie sont[6] :
- des signes de péritonite à l'examen physique
- une hémorragie digestive basse massive
- des signes continus de douleur abdominale, de fièvre ou de septicémie
- des symptômes persistants pendant plus de 14 à 21 jours
- une malabsorption chronique menant à une colopathie avec perte de protéines
- une preuve coloscopique de colite segmentaire avec ulcération franche
- la présence d'une sténose ischémique et symptômes abdominaux.
Complications chirurgicales
Comme ces patients ont une athérosclérose diffuse, ils sont sujets à un infarctus du myocarde pendant et après la chirurgie. Ainsi, avant toute chirurgie élective, le patient doit être bien hydraté et son état médical optimisé. La récupération se fait de préférence dans l'unité de soins intensifs.[6]
Une complication très fréquente dans la période post-chirurgicale est l'insuffisance rénale, qui peut être permanente. Le patient doit donc être vu par le néphrologue avant la chirurgie. L'hydratation est la clé de la prévention du dysfonctionnement rénal.[6]
Histopathologie
L'intestin qui est excisé lors de la chirurgie révèle généralement une athérosclérose diffuse dans les vaisseaux mésentériques. Il y a habituellement une atrophie des villosités, ce qui entraîne une perte de la surface absorbante.[6]
Suivi
La plupart des patients ont des facteurs de risque d’évènements cardiovasculaires, alors il est essentiel pour eux d’être referré en cardiologie. En externe, il faudra fournir des conseils quant à l’arrêt tabagique, une diète faible en gras saturé, le maintien d’un poids santé et un traitement contre l’hypercholestérolémie, le diabète et l’hypertension.[6]
Un suivi routinier sera important suite aux approches chirurgicales pour identifier les récidives de symptômes et de resténose à l’aide d’examens d’échographie duplex. Ainsi, en cas d’approche endovasculaire, il faudra un examen initial lors de la résolution de l’épisode et d’un retour à la fonction de base du patient et, des imageries au 3 à 6 mois. Si le patient a bénéficié d’un pontage mésentérique, un suivi annuel serait adéquat en l’absence de symptômes. [10]
Complications
L'ischémie mésentérique chronique peut entraîner les complications suivantes:[6]
- la malnutrition[note 8]
- la thrombose conduisant à une ischémie mésentérique aiguë
- une hémorragie digestive basse
- une infection
- un Iléus prolongé.
Évolution
Pour la plupart des patients atteints d'ischémie mésentérique chronique, ils connaitront des admissions répétées à l’hôpital et une mauvaise qualité de vie. Lorsqu'ils sont traité, ils ont un taux de mortalité à cinq ans de 40% comparativement à un taux d'environ 100% pour ceux qui ne sont pas traités. La majorité des décès sont attribués à un infarctus du myocarde ou à un décès cardiovasculaire.[6][13][14][15][16][17][18]
Facteurs pré-opératoires associés à un mauvais taux de survie à long terme[10] :
- un IMC > 25
- le tabagisme
- l'hypertension
- l'insuffisance rénale chronique
- l'athérosclérose diffuse.
Prévention
Il est important de prévenir et traiter les facteurs de risque d’évènements cardiovasculaires.
Notes
- ↑ Plus intense avec de gros repas riches en gras.
- ↑ La douleur post-prandiale suggère soit une discordance entre le flux sanguin splanchnique et la demande métabolique intestinale ou encore, une hypoperfusion de l’intestin grêle secondaire à un shunt vasculaire vers l’estomac.
- ↑ Présente chez 80% des patients
- ↑ secondaires à des vomissements, des diarrhées ou à une malnutrition.
- ↑ La valeur prédictive négative est d’environ 99% alors lorsqu’il ne démontre pas d’ischémie mésentérique chronique, il faut rechercher d’autres diagnostics.
- ↑ C’est une modalité qui est très opérateur-dépendant et d’autres éléments tels que l’obésité, les gaz intestinaux et les vestiges d’anciennes chirurgies peuvent altérer les résultats.
- ↑ La revascularisation endovasculaire est associée à un plus grand taux de récidive et de resténose chez près de 40% des patients dont certains auront besoin d’une réintervention.
- ↑ L'état de malnutrition entraîne souvent d'autres problèmes métaboliques et endocriniens, un amincissement des os et des ecchymoses faciles.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Chronic Mesenteric Ischemia (StatPearls / Chronic Mesenteric Ischemia (2020/08/21)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613499 (livre).
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