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Version du 11 février 2021 à 23:09

Ischémie mésentérique chronique
Maladie
Caractéristiques
Signes Douleur abdominale, Souffle abdominal , Perte de poids
Symptômes
Nausée, Satiété précoce, Peur de manger, Perte de poids (approche clinique), Douleur abdominale postprandiale, Douleur abdominale, Diarrhée , Constipation , Vomissement
Diagnostic différentiel
Ulcère gastro-duodénal, Colique biliaire, Syndrome du colon irritable, Colite ulcéreuse, Cholécystite aiguë, Michaël St-Gelais/Brouillons/Ischémie mésentérique aiguë, Colite ischémique, Maladie cœliaque, Gastrite chronique, Gastrite aiguë, ... [+]
Informations
Terme anglais Chronic mesenteric ischemia
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine familiale, Néphrologie
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[ Classe (v3) ]

L'ischémie mésentérique est une manifestation d'une maladie vasculaire périphérique dans laquelle l'apport sanguin ne parvient pas à répondre aux demandes métaboliques des organes viscéraux.[1][2][3][4]

Épidémiologie

L’ischémie mésentérique chronique est peu commune et représente environ 5% de tous les cas de maladie ischémique du tractus gastrointestinal[5]. Elle a une prévalence très faible représentant moins de 1 sur 100 000 individus[5]. Les patients sont généralement âgés de 50 à 70 ans, avec une forte prédominance féminine. On parle d’un ratio de 3 femmes pour 1 homme.[6][7]

Étiologies

Dans la vaste majorité des cas, l’ischémie mésentérique chronique est causé par l'athérosclérose (95%)[5][6]. Lorsque la lumière artérielle se rétrécit suite à l'athérosclérose, toute demande d'approvisionnement en sang qui survient pendant le repas peut entraîner des douleurs abdominales sévères et même une ischémie mésentérique. Les causes plus rares comprennent la vascularite, la dysplasie fibromusculaire et les radiations.[6]

Physiopathologie

La circulation mésentérique se compose de trois vaisseaux primaires qui irriguent le petit et le gros intestin: l'artère cœliaque, l'artère mésentérique supérieure (AMS) et l'artère mésentérique inférieure (IMA). Le flux sanguin à travers ces artères augmente dans l'heure qui suit les repas en raison d'une augmentation de la demande métabolique de la muqueuse intestinale. L'athérosclérose diffuse, survenant généralement à l'origine de ces vaisseaux, est le mécanisme principal. L'occlusion chronique d'un seul vaisseau permet au flux sanguin collatéral de compenser, ainsi les symptômes ne se présentent généralement pas jusqu'à ce qu'au moins deux vaisseaux primaires soient occlus.[8][9][6]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs qui prédisposent les vaisseaux mésentériques à l'athérosclérose et du coup, à l’ischémie mésentérique chronique sont les suivants: [6]

Questionnaire

L'ischémie mésentérique chronique se manifeste par[6][10]:

Examen clinique

L'examen physique de l’ischémie mésentérique chronique est souvent normal, mais on peut également trouver les manifestations suivantes [6][10][11] :

Examens paracliniques

Laboratoires

Les examens de laboratoire peuvent démontrer les trouvailles suivantes[12]:

Imageries

Modalités d'imagerie Descriptions
L'angiographie par tomodensitométrie (CTA)[6][10] C'est la modalité initiale non invasive préférée et conseillée par le Collège Américain de Radiologie (ACR), car elle identifie ou exclut la sténose athéroscléreuse des vaisseaux mésentériques tout en excluant simultanément d'autres étiologies abdominales avec une spécificité et une sensibilité supérieures à 90%.
L'échographie duplex[6][10] C'est une modalité de dépistage raisonnable en ambulatoire, avec des vitesses systoliques maximales supérieures à 275 cm/sec et 200 cm/sec indiquant une sténose supérieure à 70% de l'artère musculaire spinale et de l'artère cœliaque, respectivement.[note 7][note 8]
L'angiographie artérielle de soustraction numérique (DSA)[6] C'est le « gold-standard » pour confirmer le diagnostic d’ischémie mésentérique chronique si les résultats de l'imagerie non invasive sont équivoques, et elle est utilisée pour planifier des interventions thérapeutiques.
L’angiographie à résonance magnétique avec contraste[10] C'est très sensible pour la détection des sténoses artérielles à l’origine du tronc cœliaque et des artères mésentériques, mais moins pour celles qui sont distales.

Approche clinique

La plupart des patients subissent un examen approfondi de la maladie gastro-intestinale (GI) pour les causes les plus courantes de douleur abdominale postprandiale et de perte de poids, telles que les ulcères gastro-duodénaux, la cholécystite et la malignité, ce qui retarde le diagnostic de l'IMC. Ainsi, il faut avoir une haute suspicion clinique en présence de ces symptômes avec des facteurs de risque d’athérosclérose et il ne faut pas hésiter à passer à l’imagerie.[6]

Diagnostic

L'ischémie mésentérique chronique est un diagnostic d’exclusion et doit être confirmé par une imagerie vasculaire qui démontre un haut grade de sténose ou d’occlusion dans au moins deux artères mésentériques primaires.[6][10]

Diagnostic différentiel

Il faut éliminer les autres causes plus courantes de douleur abdominale post-prandial ou de perte de poids avant de conclure à une ischémie mésentérique chronique (CMI).

Voici une liste non exhaustive des diagnostic différentiels.

Diagnostic différentiel de la pancréatite aiguë par système[6][10]
Système Diagnostic
Gastro-intestinal
Néoplasie
Cardiovasculaire
Immunitaire
Psychologique
Fonctionnel

Traitement

Modalités thérapeutiques Description
Traitement conservateur[6][13][14][15][16] L'arrêt tabagique
Un traitement antiplaquettaire
Nutrition L'état nutritionnel est une évaluation préopératoire importante car les patients souffrent souvent de malnutrition au moment du diagnostic; une nutrition parentérale totale peut être nécessaire avant et après l'opération.

Il faut, par contre, faire attention au syndrome de renutrition inapproprié (SRI) qui se présente par une hypophosphatémie, une hypokaliémie, une hypomagnésémie et une hypervolémie.

Traitement chirurgical[note 9][note 10][6][10] Revascularisation ouverte C'est réalisée via un flux antérograde (pontage aorto-mésentérique ou aorto-céliaque) ou rétrograde (de l'artère iliaque), avec une veine ou un conduit prothétique.
Revascularisation endovasculaire[note 11] Elle préférée par rapport à la revascularisation ouverte comme traitement initial préféré, car elle est peu invasive et comporte peu de complications peropératoires. Les vaisseaux occlus sont accessibles via l'artère fémorale, et le flux sanguin est reconstitué par angioplastie avec ballonnet suivie de la mise en place du stent.

Indications de la chirurgie [6]

  • Signes de péritonite à l'examen physique
  • Hémorragie gastro-intestinale basse massive
  • Signes continus de douleur abdominale, de fièvre ou de septicémie
  • Symptômes persistants pendant plus de 14 à 21 jours
  • Malabsorption chronique menant à une colopathie avec perte de protéines
  • Preuve coloscopique de colite segmentaire avec ulcération franche
  • Présence d'une sténose ischémique et symptômes abdominaux [6]

Complications chirurgicales [6]

Comme ces patients ont une athérosclérose diffuse, ils sont sujets à un infarctus du myocarde pendant et après la chirurgie. Ainsi, avant toute chirurgie élective, le patient doit être bien hydraté et son état médical optimisé. La récupération se fait de préférence dans l'unité de soins intensifs.

Une complication très fréquente dans la période post-chirurgicale est l'insuffisance rénale, qui peut être permanente. Le patient doit donc être vu par le néphrologue avant la chirurgie. L'hydratation est la clé de la prévention du dysfonctionnement rénal.

Histopathologie

L'intestin qui est excisé lors de la chirurgie révèle généralement une athérosclérose diffuse dans les vaisseaux mésentériques. Il y a habituellement une atrophie des villosités, ce qui entraîne une perte de la surface absorbante.[6]

Suivi

La plupart des patients ont des facteurs de risque d’évènements cardiovasculaires, alors il est essentiel pour eux d’être referré en cardiologie. En externe, il faudra fournir des conseils quant à l’arrêt tabagique, une diète faible en gras saturé, le maintien d’un poids santé et un traitement contre l’hypercholestérolémie, le diabète et l’hypertension.[6]

Un suivi routinier sera important suite aux approches chirurgicales pour identifier les récidives de symptômes et de resténose à l’aide d’examens d’échographie duplex. Ainsi, en cas d’approche endovasculaire, il faudra un examen initial lors de la résolution de l’épisode et d’un retour à la fonction de base du patient et, des imageries au 3 à 6 mois. Si le patient a bénéficié d’un pontage mésentérique, un suivi annuel serait adéquat en l’absence de symptômes. [10]

Complications

L'ischémie mésentérique chronique peut entraîner les complications suivantes:[6]

Évolution

Pour la plupart des patients atteints d'ischémie mésentérique chronique, ils connaitront des admissions répétées à l’hôpital et une mauvaise qualité de vie. Lorsqu'ils sont traité, ils ont un taux de mortalité à cinq ans de 40% comparativement à un taux d'environ 100% pour ceux qui ne sont pas traités. La majorité des décès sont attribués à un infarctus du myocarde ou à un décès cardiovasculaire.[6][13][14][15][16][17][18]

Facteurs pré-opératifs associés à un mauvais taux de survie à long-terme[10]

  • IMC > 25
  • Tabagisme
  • Hypertension
  • Insuffisance rénale chronique
  • Athérosclérose diffuse

Prévention

Il est important de prévenir et traiter les facteurs de risque d’évènements cardiovasculaires.

Notes

  1. ↑ Plus intense avec de gros repas riches en gras.
  2. ↑ La douleur post-prandiale suggère soit une discordance entre le flux sanguin splanchnique et la demande métabolique intestinale ou encore, une hypoperfusion de l’intestin grêle secondaire à un shunt vasculaire vers l’estomac.
  3. ↑ présente chez 80% des patients
  4. ↑ peut être audible chez près de 50% des patients, mais ce n'est ni spécifique ni sensible.
  5. ↑ secondaires à une dénutrition chronique.
  6. ↑ secondaires à des vomissements, des diarrhées ou à une malnutrition.
  7. ↑ La valeur prédictive négative est d’environ 99% alors lorsqu’il ne démontre pas d’ischémie mésentérique chronique, il faut rechercher d’autres diagnostics.
  8. ↑ C’est une modalité qui est très opérateur-dépendant et d’autres éléments tels que l’obésité, les gaz intestinaux et les vestiges d’anciennes chirurgies peuvent altérer les résultats.
  9. ↑ L'approche de revascularisation optimale dépend fortement de l'anatomie et de la condition préopératoire du patient (âge, comorbidités, l’état nutritionnel, etc.).
  10. ↑ Le taux de perméabilité à long terme et la survie globale est semblable tant pour l’approche endovasculaire que pour l’approche ouverte.
  11. ↑ La revascularisation endovasculaire est associée à un plus grand taux de récidive et de resténose chez près de 40% des patients dont certains auront besoin d’une réintervention.
  12. ↑ L'état de malnutrition entraîne souvent d'autres problèmes métaboliques et endocriniens, un amincissement des os et des ecchymoses faciles.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ (en) Vivek S. Prakash, Michael Marin et Peter L. Faries, « Acute and Chronic Ischemic Disorders of the Small Bowel », Current Gastroenterology Reports, vol. 21, no 6,‎ , p. 27 (ISSN 1522-8037 et 1534-312X, DOI 10.1007/s11894-019-0694-5, lire en ligne)
  2. ↑ (en) Charlotte Allain, Guillaume Besch, Nicolas Guelle et Simon Rinckenbach, « Prevalence and Impact of Malnutrition in Patients Surgically Treated for Chronic Mesenteric Ischemia », Annals of Vascular Surgery, vol. 58,‎ , p. 24–31 (DOI 10.1016/j.avsg.2019.02.009, lire en ligne)
  3. ↑ Allain C, Besch G, Guelle N, Rinckenbach S, Salomon du Mont L. Prevalence and Impact of Malnutrition in Patients Surgically Treated for Chronic Mesenteric Ischemia. Ann Vasc Surg. 2019 Jul;58:24-31. doi: 10.1016/j.avsg.2019.02.009. Epub 2019 Apr 19. PMID: 31009732.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31009732/
  4. ↑ Robles-Martín ML, Reyes-Ortega JP, Rodríguez-Morata A. A Rare Case of Ischemia-Reperfusion Injury After Mesenteric Revascularization. Vasc Endovascular Surg. 2019 Jul;53(5):424-428. doi: 10.1177/1538574419839547. Epub 2019 Apr 14. PMID: 30982410.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30982410/
  5. ↑ 5,0 5,1 et 5,2 Gustavo S. Oderich (2014). Mesenteric Vascular Disease: Current Therapy. Springer. p. 105. ISBN 9781493918478. https://books.google.ca/books?id=nL2PBQAAQBAJ&pg=PA105&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
  6. ↑ 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 6,11 6,12 6,13 6,14 6,15 6,16 6,17 6,18 6,19 6,20 et 6,21 Ronak Patel, Abdul Waheed et Michael Costanza, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613499, lire en ligne)
  7. ↑ Mahmood, Syed. “Mesenteric Ischemia.” Cancer Therapy Advisor, Cancer Therapy Advisor, 11 Feb. 2019, https://www.cancertherapyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/hospital-medicine/mesenteric-ischemia-2/.
  8. ↑ Erik A. Campbell et Michael Silberman, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30485003, lire en ligne)
  9. ↑ Salvatore T. Scali, Diego Ayo, Kristina A. Giles et Sarah Gray, « Outcomes of antegrade and retrograde open mesenteric bypass for acute mesenteric ischemia », Journal of Vascular Surgery, vol. 69, no 1,‎ , p. 129–140 (ISSN 1097-6809, PMID 30580778, DOI 10.1016/j.jvs.2018.04.063, lire en ligne)
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 et 10,9 Tendler, David A, and Thomas J Lamont. “Chronic Mesenteric Ischemia.” UpToDate, 2020, www.uptodate.com/contents/chronic-mesenteric-ischemia?search=chronic+mesenteric+ischemia&source=search_result&selectedTitle=1~62&usage_type=default&display_rank=1.
  11. ↑ Alrayes, Aref. Chronic Mesenteric Ischemia Clinical Presentation: History, Physical Examination, Medscape, 22 Mar. 2020, emedicine.medscape.com/article/183683-clinical#b3.
  12. ↑ Alrayes, Aref. Chronic Mesenteric Ischemia Workup: Approach Considerations, Laboratory Studies, Angiography, Medscape, 22 Mar. 2020, emedicine.medscape.com/article/183683-workup#c6.
  13. ↑ 13,0 et 13,1 Abhisekh Mohapatra, Karim M. Salem, Emade Jaman et Darve Robinson, « Risk factors for perioperative mortality after revascularization for acute aortic occlusion », Journal of Vascular Surgery, vol. 68, no 6,‎ , p. 1789–1795 (ISSN 1097-6809, PMID 29945836, Central PMCID 6252122, DOI 10.1016/j.jvs.2018.04.037, lire en ligne)
  14. ↑ 14,0 et 14,1 Alexandre Nuzzo, Audrey Huguet et Olivier Corcos, « [Modern treatment of mesenteric ischemia] », Presse Medicale (Paris, France: 1983), vol. 47, no 6,‎ , p. 519–530 (ISSN 2213-0276, PMID 29776790, DOI 10.1016/j.lpm.2018.03.019, lire en ligne)
  15. ↑ 15,0 et 15,1 Shuzo Kanasaki, Akira Furukawa, Kanako Fumoto et Yasuyo Hamanaka, « Acute Mesenteric Ischemia: Multidetector CT Findings and Endovascular Management », Radiographics: A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc, vol. 38, no 3,‎ , p. 945–961 (ISSN 1527-1323, PMID 29757725, DOI 10.1148/rg.2018170163, lire en ligne)
  16. ↑ 16,0 et 16,1 Hossein Tabriziani, Armaghan Ahmad, Deepika Narasimha et Roberto Bergamaschi, « A Nonsurgical Approach to Mesenteric Vascular Disease », Cardiology in Review, vol. 26, no 2,‎ 2018 mar/apr, p. 99–106 (ISSN 1538-4683, PMID 29419563, DOI 10.1097/CRD.0000000000000180, lire en ligne)
  17. ↑ Bernardo C. Mendes, Gustavo S. Oderich, Tiziano Tallarita et Karina S. Kanamori, « Superior mesenteric artery stenting using embolic protection device for treatment of acute or chronic mesenteric ischemia », Journal of Vascular Surgery, vol. 68, no 4,‎ , p. 1071–1078 (ISSN 1097-6809, PMID 29685508, DOI 10.1016/j.jvs.2017.12.076, lire en ligne)
  18. ↑ Fares Alahdab, Remy Arwani, Ahmed Khurshid Pasha et Zayd A. Razouki, « A systematic review and meta-analysis of endovascular versus open surgical revascularization for chronic mesenteric ischemia », Journal of Vascular Surgery, vol. 67, no 5,‎ , p. 1598–1605 (ISSN 1097-6809, PMID 29571626, DOI 10.1016/j.jvs.2017.12.046, lire en ligne)
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