« Ischémie mésentérique chronique » : différence entre les versions

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(Laboratoires+imageries+ approche clinique+ Dx+ DDX+ traitements+ histopathologie+ complication+ suivi + évolution + prévention)
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| terme_anglais = Ischémie mésentérique chronique
| terme_anglais = Chronic mesenteric ischemia
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| spécialités =Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine familiale, Néphrologie
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{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Définition}}
L'ischémie mésentérique est une manifestation d'une maladie vasculaire périphérique dans laquelle l'apport sanguin ne parvient pas à répondre aux demandes métaboliques des organes viscéraux.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Vivek S.|nom1=Prakash|prénom2=Michael|nom2=Marin|prénom3=Peter L.|nom3=Faries|titre=Acute and Chronic Ischemic Disorders of the Small Bowel|périodique=Current Gastroenterology Reports|volume=21|numéro=6|date=2019-06|issn=1522-8037|issn2=1534-312X|doi=10.1007/s11894-019-0694-5|lire en ligne=http://link.springer.com/10.1007/s11894-019-0694-5|consulté le=2021-01-11|pages=27}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Charlotte|nom1=Allain|prénom2=Guillaume|nom2=Besch|prénom3=Nicolas|nom3=Guelle|prénom4=Simon|nom4=Rinckenbach|titre=Prevalence and Impact of Malnutrition in Patients Surgically Treated for Chronic Mesenteric Ischemia|périodique=Annals of Vascular Surgery|volume=58|date=2019-07|doi=10.1016/j.avsg.2019.02.009|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0890509619302353|consulté le=2021-01-11|pages=24–31}}</ref><ref>Allain C, Besch G, Guelle N, Rinckenbach S, Salomon du Mont L. Prevalence and Impact of Malnutrition in Patients Surgically Treated for Chronic Mesenteric Ischemia. Ann Vasc Surg. 2019 Jul;58:24-31. doi: 10.1016/j.avsg.2019.02.009. Epub 2019 Apr 19. PMID: 31009732.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31009732/</ref><ref>Robles-Martín ML, Reyes-Ortega JP, Rodríguez-Morata A. A Rare Case of Ischemia-Reperfusion Injury After Mesenteric Revascularization. Vasc Endovascular Surg. 2019 Jul;53(5):424-428. doi: 10.1177/1538574419839547. Epub 2019 Apr 14. PMID: 30982410.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30982410/</ref>
L'ischémie mésentérique est une manifestation d'une maladie vasculaire périphérique dans laquelle l'apport sanguin ne parvient pas à répondre aux demandes métaboliques des organes viscéraux.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Vivek S.|nom1=Prakash|prénom2=Michael|nom2=Marin|prénom3=Peter L.|nom3=Faries|titre=Acute and Chronic Ischemic Disorders of the Small Bowel|périodique=Current Gastroenterology Reports|volume=21|numéro=6|date=2019-06|issn=1522-8037|issn2=1534-312X|doi=10.1007/s11894-019-0694-5|lire en ligne=http://link.springer.com/10.1007/s11894-019-0694-5|consulté le=2021-01-11|pages=27}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Charlotte|nom1=Allain|prénom2=Guillaume|nom2=Besch|prénom3=Nicolas|nom3=Guelle|prénom4=Simon|nom4=Rinckenbach|titre=Prevalence and Impact of Malnutrition in Patients Surgically Treated for Chronic Mesenteric Ischemia|périodique=Annals of Vascular Surgery|volume=58|date=2019-07|doi=10.1016/j.avsg.2019.02.009|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0890509619302353|consulté le=2021-01-11|pages=24–31}}</ref><ref>Allain C, Besch G, Guelle N, Rinckenbach S, Salomon du Mont L. Prevalence and Impact of Malnutrition in Patients Surgically Treated for Chronic Mesenteric Ischemia. Ann Vasc Surg. 2019 Jul;58:24-31. doi: 10.1016/j.avsg.2019.02.009. Epub 2019 Apr 19. PMID: 31009732.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31009732/</ref><ref>Robles-Martín ML, Reyes-Ortega JP, Rodríguez-Morata A. A Rare Case of Ischemia-Reperfusion Injury After Mesenteric Revascularization. Vasc Endovascular Surg. 2019 Jul;53(5):424-428. doi: 10.1177/1538574419839547. Epub 2019 Apr 14. PMID: 30982410.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30982410/</ref>


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Épidémiologie}}
L’ischémie mésentérique chronique est peu commune et représente environ 5% de tous les cas de maladie ischémique du tractus gastrointestinal<ref name=":1">Gustavo S. Oderich (2014). ''Mesenteric Vascular Disease: Current Therapy''. Springer. p. 105. ISBN <bdi>9781493918478</bdi>. https://books.google.ca/books?id=nL2PBQAAQBAJ&pg=PA105&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
L’ischémie mésentérique chronique est peu commune et représente environ 5% de tous les cas de maladie ischémique du tractus gastrointestinal<ref name=":1">Gustavo S. Oderich (2014). ''Mesenteric Vascular Disease: Current Therapy''. Springer. p. 105. ISBN <bdi>9781493918478</bdi>. https://books.google.ca/books?id=nL2PBQAAQBAJ&pg=PA105&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
</ref>. Elle a une prévalence très faible représentant moins de 1 sur 100 000 individus<ref name=":1" />. Les patients sont généralement âgés de 50 à 70 ans, avec une forte prédominance féminine. On parle d’un ratio de 3 femmes pour 1 homme.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ronak|nom1=Patel|prénom2=Abdul|nom2=Waheed|prénom3=Michael|nom3=Costanza|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613499|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430748/|consulté le=2021-01-11}}</ref><ref>Mahmood, Syed. “Mesenteric Ischemia.” ''Cancer Therapy Advisor'', Cancer Therapy Advisor, 11 Feb. 2019, https://www.cancertherapyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/hospital-medicine/mesenteric-ischemia-2/.</ref>
</ref>. Elle a une prévalence très faible représentant moins de 1 sur 100 000 individus<ref name=":1" />. Les patients sont généralement âgés de 50 à 70 ans, avec une forte prédominance féminine. On parle d’un ratio de 3 femmes pour 1 homme.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ronak|nom1=Patel|prénom2=Abdul|nom2=Waheed|prénom3=Michael|nom3=Costanza|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613499|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430748/|consulté le=2021-01-11}}</ref><ref>Mahmood, Syed. “Mesenteric Ischemia.” ''Cancer Therapy Advisor'', Cancer Therapy Advisor, 11 Feb. 2019, https://www.cancertherapyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/hospital-medicine/mesenteric-ischemia-2/.</ref>


== Étiologies ==
== Étiologies ==
 
Dans la vaste majorité des cas, l’ischémie mésentérique chronique est causé par l'{{Étiologie|nom=Athérosclérose|affichage=athérosclérose}} (95%)<ref name=":1" /><ref name=":0" />. Lorsque la lumière artérielle se rétrécit suite à l'athérosclérose, toute demande d'approvisionnement en sang qui survient pendant le repas peut entraîner des douleurs abdominales sévères et même une ischémie mésentérique. Les causes plus rares comprennent la vascularite, la dysplasie fibromusculaire et les radiations.<ref name=":0" />
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Étiologies}}Dans la vaste majorité des cas, l’ischémie mésentérique chronique est causé par l'{{Étiologie|nom=Athérosclérose|affichage=athérosclérose}} (95%)<ref name=":1" /><ref name=":0" />. Lorsque la lumière artérielle se rétrécit suite à l'athérosclérose, toute demande d'approvisionnement en sang qui survient pendant le repas peut entraîner des douleurs abdominales sévères et même une ischémie mésentérique. Les causes plus rares comprennent la vascularite, la dysplasie fibromusculaire et les radiations.<ref name=":0" />


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Physiopathologie}}
La circulation mésentérique se compose de trois vaisseaux primaires qui irriguent le petit et le gros intestin: l'artère cœliaque, l'artère mésentérique supérieure (AMS) et l'artère mésentérique inférieure (IMA). Le flux sanguin à travers ces artères augmente dans l'heure qui suit les repas en raison d'une augmentation de la demande métabolique de la muqueuse intestinale. L'athérosclérose diffuse, survenant généralement à l'origine de ces vaisseaux, est le mécanisme principal. L'occlusion chronique d'un seul vaisseau permet au flux sanguin collatéral de compenser, ainsi les symptômes ne se présentent généralement pas jusqu'à ce qu'au moins deux vaisseaux primaires soient occlus.<ref name=":7">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Erik A.|nom1=Campbell|prénom2=Michael|nom2=Silberman|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30485003|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534298/|consulté le=2021-01-11}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Salvatore T.|nom1=Scali|prénom2=Diego|nom2=Ayo|prénom3=Kristina A.|nom3=Giles|prénom4=Sarah|nom4=Gray|titre=Outcomes of antegrade and retrograde open mesenteric bypass for acute mesenteric ischemia|périodique=Journal of Vascular Surgery|volume=69|numéro=1|date=01 2019|issn=1097-6809|pmid=30580778|doi=10.1016/j.jvs.2018.04.063|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30580778/|consulté le=2021-01-11|pages=129–140}}</ref><ref name=":0" />
La circulation mésentérique se compose de trois vaisseaux primaires qui irriguent le petit et le gros intestin: l'artère cœliaque, l'artère mésentérique supérieure (AMS) et l'artère mésentérique inférieure (IMA). Le flux sanguin à travers ces artères augmente dans l'heure qui suit les repas en raison d'une augmentation de la demande métabolique de la muqueuse intestinale. L'athérosclérose diffuse, survenant généralement à l'origine de ces vaisseaux, est le mécanisme principal. L'occlusion chronique d'un seul vaisseau permet au flux sanguin collatéral de compenser, ainsi les symptômes ne se présentent généralement pas jusqu'à ce qu'au moins deux vaisseaux primaires soient occlus.<ref name=":7">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Erik A.|nom1=Campbell|prénom2=Michael|nom2=Silberman|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30485003|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534298/|consulté le=2021-01-11}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Salvatore T.|nom1=Scali|prénom2=Diego|nom2=Ayo|prénom3=Kristina A.|nom3=Giles|prénom4=Sarah|nom4=Gray|titre=Outcomes of antegrade and retrograde open mesenteric bypass for acute mesenteric ischemia|périodique=Journal of Vascular Surgery|volume=69|numéro=1|date=01 2019|issn=1097-6809|pmid=30580778|doi=10.1016/j.jvs.2018.04.063|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30580778/|consulté le=2021-01-11|pages=129–140}}</ref><ref name=":0" />


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Présentation clinique}}
Les patients présentent généralement une «angine intestinale». Les douleurs abdominales postprandiales survenant dans les 15 à 30 minutes et pouvant durer jusqu'à 4 heures, associées à la peur de manger, entraînent finalement une perte de poids. Des symptômes non spécifiques supplémentaires comprennent des nausées, des vomissements, une satiété précoce, la diarrhée ou la constipation. La majorité des patients auront des antécédents de symptômes liés à une maladie athéroscléreuse diffuse, tels que l'angor, les accidents ischémiques transitoires / accidents vasculaires cérébraux ou la claudication des membres inférieurs. L'examen physique peut révéler une légère sensibilité abdominale diffuse sans rebond ni protection, mais il est plus souvent normal. Un bruit abdominal peut être audible chez jusqu'à 50% des patients, mais n'est ni spécifique ni sensible.<ref name=":0" />


=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque ===
 
Les facteurs qui prédisposent les vaisseaux mésentériques à l'athérosclérose et du coup, à l’ischémie mésentérique chronique sont les suivants: <ref name=":0" />
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Facteurs de risque}}Les facteurs qui prédisposent les vaisseaux mésentériques à l'athérosclérose et du coup, à l’ischémie mésentérique chronique sont les suivants: <ref name=":0" />
* {{Facteur de risque | nom = Diabète|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Diabète}}
* {{Facteur de risque | nom = Diabète|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Diabète}}
* {{Facteur de risque | nom = Hypertension artérielle|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Facteur de risque | nom = Hypertension artérielle|RR=|référence_RR=|RC=}}
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=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Questionnaire}}
L'ischémie mésentérique chronique se manifeste par<ref name=":0" /><ref name=":2">Tendler, David A, and Thomas J Lamont. “Chronic Mesenteric Ischemia.” ''UpToDate'', 2020, [https://www.uptodate.com/contents/chronic-mesenteric-ischemia?search=chronic%20mesenteric%20ischemia&source=search_result&selectedTitle=1~62&usage_type=default&display_rank=1 www.uptodate.com/contents/chronic-mesenteric-ischemia?search=chronic+mesenteric+ischemia&source=search_result&selectedTitle=1~62&usage_type=default&display_rank=1].</ref>:
L'ischémie mésentérique chronique se manifeste par<ref name=":0" /><ref name=":2">Tendler, David A, and Thomas J Lamont. “Chronic Mesenteric Ischemia.” ''UpToDate'', 2020, [https://www.uptodate.com/contents/chronic-mesenteric-ischemia?search=chronic%20mesenteric%20ischemia&source=search_result&selectedTitle=1~62&usage_type=default&display_rank=1 www.uptodate.com/contents/chronic-mesenteric-ischemia?search=chronic+mesenteric+ischemia&source=search_result&selectedTitle=1~62&usage_type=default&display_rank=1].</ref>:
* De {{Symptôme | nom = douleur abdominale|affichage=vagues douleurs abdominales postprandiales|prévalence=}} (« angine intestinale »), qui peuvent irradier vers le dos, survenant dans les 15 à 30 minutes et pouvant durer jusqu'à 4 heures.<ref group="note">Plus intense avec de gros repas riches en gras.</ref><ref group="note">La douleur post-prandiale suggère soit une discordance entre le flux sanguin splanchnique et la demande métabolique intestinale ou encore, une hypoperfusion de l’intestin grêle secondaire à un shunt vasculaire vers l’estomac.</ref>  
* De {{Symptôme | nom = douleur abdominale|affichage=vagues douleurs abdominales postprandiales|prévalence=}} (« angine intestinale »), qui peuvent irradier vers le dos, survenant dans les 15 à 30 minutes et pouvant durer jusqu'à 4 heures.<ref group="note">Plus intense avec de gros repas riches en gras.</ref><ref group="note">La douleur post-prandiale suggère soit une discordance entre le flux sanguin splanchnique et la demande métabolique intestinale ou encore, une hypoperfusion de l’intestin grêle secondaire à un shunt vasculaire vers l’estomac.</ref>  
* Une {{Symptôme | nom = Perte de poids (situation clinique)|affichage=perte de poids|prévalence=}} associée à une {{Symptôme | nom = Peur de manger|affichage=peur de manger|prévalence=}}.  
* Une {{Symptôme | nom = Perte de poids (situation clinique)|affichage=perte de poids|prévalence=}} associée à une {{Symptôme | nom = Peur de manger|affichage=peur de manger|prévalence=}}.  
* Des symptômes non spécifiques supplémentaires comme des {{Symptôme | nom = Nausée|affichage=nausées|prévalence=}}, des {{Symptôme | nom = vomissements|affichage=|prévalence=}}, une {{Symptôme | nom = satiété précoce|affichage=|prévalence=}}, la {{Symptôme | nom = Diarrhée (symptôme)|affichage=diarrhée|prévalence=}} ou la {{Symptôme | nom = Constipation (symptôme)|affichage=constipation|prévalence=}}.  
* Des symptômes non spécifiques supplémentaires comme des {{Symptôme | nom = Nausée|affichage=nausées|prévalence=}}, des {{Symptôme | nom = vomissements|affichage=|prévalence=}}, une {{Symptôme | nom = satiété précoce|affichage=|prévalence=}}, la {{Symptôme | nom = Diarrhée (symptôme)|affichage=diarrhée|prévalence=}} ou la {{Symptôme | nom = Constipation (symptôme)|affichage=constipation|prévalence=}}.  
* Des antécédents de symptômes liés à une maladie athéroscléreuse diffuse, tels que l'{{Symptôme | nom = angine|affichage=angor|prévalence=}}, les {{Symptôme | nom = Accident ischémique transitoire|affichage=accidents ischémiques transitoires|prévalence=}}, les {{Symptôme | nom = Accident vasculaire cérébral|affichage=accidents vasculaires cérébraux|prévalence=}} ou la {{Symptôme | nom = claudication des membres inférieurs|affichage=claudication des membres inférieurs|prévalence=}} .  
* Des antécédents de symptômes liés à une {{Symptôme | nom = Athérosclérose|affichage=maladie athéroscléreuse|prévalence=}} diffuse, tels que l'{{Symptôme | nom = angine|affichage=angor|prévalence=}}, les {{Symptôme | nom = Accident ischémique transitoire|affichage=accidents ischémiques transitoires|prévalence=}}, les {{Symptôme | nom = Accident vasculaire cérébral|affichage=accidents vasculaires cérébraux|prévalence=}} ou la {{Symptôme | nom = claudication des membres inférieurs|affichage=claudication des membres inférieurs|prévalence=}} .  


=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examen clinique}}
L'examen physique de l’ischémie mésentérique chronique est souvent normal, mais on peut également trouver les manifestations suivantes <ref name=":0" /><ref name=":2" /><ref>Alrayes, Aref. ''Chronic Mesenteric Ischemia Clinical Presentation: History, Physical Examination'', Medscape, 22 Mar. 2020, [https://emedicine.medscape.com/article/183683-clinical#b3 emedicine.medscape.com/article/183683-clinical#b3].</ref> :
L'examen physique de l’ischémie mésentérique chronique est souvent normal, mais on peut également trouver les manifestations suivantes <ref name=":0" /><ref name=":2" /><ref>Alrayes, Aref. ''Chronic Mesenteric Ischemia Clinical Presentation: History, Physical Examination'', Medscape, 22 Mar. 2020, [https://emedicine.medscape.com/article/183683-clinical#b3 emedicine.medscape.com/article/183683-clinical#b3].</ref> :
* Aux {{Examen clinique | nom = Signes vitaux|indication=|affichage=paramètres vitaux}} :
* Aux {{Examen clinique | nom = Signes vitaux|indication=|affichage=paramètres vitaux}} :
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== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examens paracliniques}}


=== Laboratoires ===
=== Laboratoires ===
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** Une {{Signe paraclinique | nom = Anémie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=anémie}}, une {{Signe paraclinique | nom = Leucopénie (situation clinique)|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=leucopénie}} ou une {{Signe paraclinique | nom = lymphopénie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=lymphopénie}}.<ref group="note">secondaires à une dénutrition chronique.</ref>
** Une {{Signe paraclinique | nom = Anémie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=anémie}}, une {{Signe paraclinique | nom = Leucopénie (situation clinique)|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=leucopénie}} ou une {{Signe paraclinique | nom = lymphopénie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=lymphopénie}}.<ref group="note">secondaires à une dénutrition chronique.</ref>


* Les {{Examen paraclinique|nom=Électrolytes|indication=|texte=|affichage=électrolytiques sanguins}}:
* Les {{Examen paraclinique|nom=Électrolytes|indication=|affichage=électrolytiques sanguins}}:
** hypo/hypernatrémie, hypokaliémie, hypophosphatémie, hypomagnésémie.<ref group="note">secondaires à des vomissements, des diarrhées ou à une malnutrition.</ref>
** {{Signe paraclinique | nom = Hyponatrémie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=hypo}}/{{Signe paraclinique | nom = Hypernatrémie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=hypernatrémie}}, {{Signe paraclinique | nom = Hypokaliémie (approche clinique)|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=hypokaliémie}}, {{Signe paraclinique | nom = Hypophosphatémie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=hypophosphatémie}}, {{Signe paraclinique | nom = Hypomagnésémie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=hypomagnésémie}}.<ref group="note">secondaires à des vomissements, des diarrhées ou à une malnutrition.</ref>


* Une hypoalbuminémie s’il y a présence de malnutrition.
* Une {{Signe paraclinique | nom = Hypoalbuminémie|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=hypoalbuminémie}} s’il y a présence de malnutrition.


* Bilan lipidique :
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan lipidique|indication=|affichage=Bilan lipidique}} :
** Hyperlipidémie
** {{Signe paraclinique | nom = Hyperlipidémies|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=Hyperlipidémie}}


* un gaz veineux si les vomissements sont significatifs
* un {{Examen paraclinique|nom=Gaz veineux|indication=|affichage=gaz veineux}} si les vomissements sont significatifs.
* {{Investigation | nom = Investigation 1 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 1}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 2}}, ...
* {{Investigation | nom = Investigation 2 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 3}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 4}}, ...
* ...
La plupart des patients subissent un examen approfondi de la maladie gastro-intestinale (GI) pour les causes les plus courantes de douleur abdominale postprandiale et de perte de poids, telles que les ulcères gastro-duodénaux, la cholécystite et la malignité, ce qui retarde le diagnostic de l'IMC. La démonstration de la sténose ou de l'occlusion des vaisseaux mésentériques primaires par imagerie vasculaire est nécessaire pour le diagnostic de l'IMC. L'angiographie par tomodensitométrie (CTA) est la modalité initiale non invasive préférée, car elle identifie ou exclut la sténose athéroscléreuse des vaisseaux mésentériques tout en excluant simultanément d'autres étiologies abdominales. En ambulatoire, l'échographie duplex est une modalité de dépistage raisonnable, avec des vitesses systoliques maximales supérieures à 275 cm / seconde et 200 cm / seconde indiquant une sténose supérieure à 70% de l'artère musculaire spinale et de l'artère cœliaque, respectivement. L'angiographie artérielle numérique soustraite (DSA) est l'étalon-or pour confirmer le diagnostic de CMI si les résultats de l'imagerie non invasive sont équivoques, et elle est utilisée pour planifier des interventions thérapeutiques.<ref name=":0" />


=== Histopathologie ===
=== Imageries ===
 
{| class="wikitable"
L'intestin qui est excisé lors de la chirurgie révèle généralement une athérosclérose diffuse dans les vaisseaux mésentériques. Il y a généralement une atrophie des villosités, ce qui entraîne une perte de la surface absorbante.<ref name=":0" />
|+
!Modalités d'imagerie
!Descriptions
|-
|L'{{Examen paraclinique|nom=Angiographie par tomodensitométrie|indication=|affichage=angiographie par tomodensitométrie}} (CTA)<ref name=":0" /><ref name=":2" />
|C'est la modalité initiale non invasive préférée et conseillée par le Collège Américain de Radiologie (ACR), car elle identifie ou exclut la sténose athéroscléreuse des vaisseaux mésentériques tout en excluant simultanément d'autres étiologies abdominales avec une spécificité et une sensibilité supérieures à 90%.
|-
|L'{{Examen paraclinique|nom=Échographie duplex|indication=|affichage=échographie duplex}}<ref name=":0" /><ref name=":2" />
|C'est une modalité de dépistage raisonnable en ambulatoire, avec des vitesses systoliques maximales supérieures à 275 cm/sec et 200 cm/sec indiquant une sténose supérieure à 70% de l'artère musculaire spinale et de l'artère cœliaque, respectivement.<ref group="note">La valeur prédictive négative est d’environ 99% alors lorsqu’il ne démontre pas d’ischémie mésentérique chronique, il faut rechercher d’autres diagnostics. </ref><ref group="note">C’est une modalité qui est très opérateur-dépendant et d’autres éléments tels que l’obésité, les gaz intestinaux et les vestiges d’anciennes chirurgies peuvent altérer les résultats.</ref>
|-
|L'{{Examen paraclinique|nom=Angiographie de soustraction numérique|indication=|affichage=angiographie artérielle de soustraction numérique}} (DSA)<ref name=":0" />
|C'est le « gold-standard » pour confirmer le diagnostic d’ischémie mésentérique chronique si les résultats de l'imagerie non invasive sont équivoques, et elle est utilisée pour planifier des interventions thérapeutiques.
|-
|L’{{Examen paraclinique|nom=Angiographie à résonance magnétique avec contraste|indication=|affichage=angiographie à résonance magnétique avec contraste}}<ref name=":2" />
|C'est très sensible pour la détection des sténoses artérielles à l’origine du tronc cœliaque et des artères mésentériques, mais moins pour celles qui sont distales.
|}


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
 
La plupart des patients subissent un examen approfondi de la maladie gastro-intestinale (GI) pour les causes les plus courantes de douleur abdominale postprandiale et de perte de poids, telles que les ulcères gastro-duodénaux, la cholécystite et la malignité, ce qui retarde le diagnostic de l'IMC. Ainsi, il faut avoir une haute suspicion clinique en présence de ces symptômes avec des facteurs de risque d’athérosclérose et il ne faut pas hésiter à passer à l’imagerie.<ref name=":0" />
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Approche clinique}}


== Diagnostic ==
== Diagnostic ==
 
L'ischémie mésentérique chronique est un diagnostic d’exclusion et doit être confirmé par une imagerie vasculaire qui démontre un haut grade de sténose ou d’occlusion dans au moins deux artères mésentériques primaires.<ref name=":0" /><ref name=":2" />
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic}}


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
Il faut éliminer les autres causes plus courantes de douleur abdominale post-prandial ou de perte de poids avant de conclure à une ischémie mésentérique chronique (CMI).


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic différentiel}}
Voici une liste non exhaustive des diagnostic différentiels.
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 1}}
{| class="wikitable"
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 2}}
|+'''Diagnostic différentiel de la pancréatite aiguë par système'''<ref name=":0" /><ref name=":2" />
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 3}}
!Système
* ...
!Diagnostic
* Cholécystite aiguë <ref name=":0" />
|-
 
|Gastro-intestinal
 
|
* Gastrite aiguë <ref name=":0" />
* Pancréas ({{Diagnostic différentiel|nom=Pancréatite aiguë|affichage=pancréatite aiguë}} et {{Diagnostic différentiel|nom=Utilisateur:Michaël St-Gelais/Brouillons/Pancréatite chronique|affichage=chronique}})
 
* Intestin ({{Diagnostic différentiel|nom=Maladie de Crohn|affichage=maladie de Crohn}}, {{Diagnostic différentiel|nom=Colite ulcéreuse|affichage=colite ulcéreuse}})
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Diverticulite|affichage=Diverticulite}}
* Ischémie mésentérique aiguë <ref name=":0" />
* {{Diagnostic différentiel|nom=Ulcère gastro-duodénal|affichage=Ulcère gastro-duodénal}}
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Gastrite aiguë|affichage=Gastrite aiguë}} et {{Diagnostic différentiel|nom=Gastrite chronique|affichage=gastrite chronique}}
 
* Voies biliaires ({{Diagnostic différentiel|nom=Cholécystite aiguë|affichage=cholécystite aiguë}} et {{Diagnostic différentiel|nom=Cholécystite chronique|affichage=chronique}}, {{Diagnostic différentiel|nom=Cholédocholithiases|affichage=cholédocholithiases}}, {{Diagnostic différentiel|nom=Colique biliaire|affichage=colique biliaire}}, {{Diagnostic différentiel|nom=Cholangite|affichage=cholangite}})
* Obstruction biliaire <ref name=":0" />
|-
 
|Néoplasie
 
|
* Cholangite <ref name=":0" />
* {{Diagnostic différentiel | nom = Néoplasie gastrique|affichage=Néoplasie gastrique}}
 
 
* Cholécystite <ref name=":0" />
 
 
* Gastrite chronique <ref name=":0" />
 
 
* Pancréatite chronique <ref name=":0" />


 
* {{Diagnostic différentiel | nom = Néoplasie du pancréas}}
* Diverticulite <ref name=":0" />
|-
 
|Cardiovasculaire
 
|
* Cancer gastrique <ref name=":0" />
* {{Diagnostic différentiel | nom = Utilisateur:Michaël St-Gelais/Brouillons/Ischémie mésentérique aiguë|affichage=Ischémie mésentérique aiguë}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Colite ischémique}}
|-
|Immunitaire
|
* {{Diagnostic différentiel | nom = Maladie cœliaque}}
|-
|Psychologique
|
* {{Diagnostic différentiel | nom = Trouble des conduites alimentaires}}
|-
|Fonctionnel
|
* {{Diagnostic différentiel | nom = Syndrome du colon irritable}}
|}


== Traitement ==
== Traitement ==
{| class="wikitable"
|+
!
!Modalités thérapeutiques
!Description
|-
| rowspan="3" |Traitement conservateur<ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":11" /><ref name=":12" />
| colspan="2" |L'{{Traitement|nom=Arrêt tabagique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=arrêt tabagique}}
|-
| colspan="2" |Un {{Traitement|nom=Traitement antiplaquettaire|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=traitement antiplaquettaire}}
|-
|{{Traitement|nom=Nutrition|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Nutrition}}
|L'état nutritionnel est une évaluation préopératoire importante car les patients souffrent souvent de malnutrition au moment du diagnostic; une nutrition parentérale totale peut être nécessaire avant et après l'opération.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Traitement}}
Il faut, par contre, faire attention au [[Syndrome de renutrition inapproprié|syndrome de renutrition inapproprié]] (SRI) qui se présente par une hypophosphatémie, une hypokaliémie, une hypomagnésémie et une hypervolémie.
 
|-
* {{Traitement | nom = Traitement 1}}
|Traitement chirurgical<ref group="note">L'approche de revascularisation optimale dépend fortement de l'anatomie et de la condition préopératoire du patient (âge, comorbidités, l’état nutritionnel, etc.).</ref><ref group="note">Le taux de perméabilité à long terme et la survie globale est semblable tant pour l’approche endovasculaire que pour l’approche ouverte. </ref><ref name=":0" /><ref name=":2" />
* {{Traitement | nom = Traitement 2}}
|{{Traitement|nom=Revascularisation ouverte|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Revascularisation ouverte}}
* {{Traitement | nom = Traitement 3}}
|C'est réalisée via un flux antérograde ({{Traitement|nom=Pontage aorto-mésentérique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=pontage aorto-mésentérique}} ou {{Traitement|nom=Pontage aorto-céliaque|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=aorto-céliaque}}) ou rétrograde (de l'{{Traitement|nom=Pontage de l'artère iliaque|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=artère iliaque}}), avec une veine ou un conduit prothétique.
* ...
|-
Les patients asymptomatiques avec CMI sont gérés de manière conservatrice, avec arrêt du tabac et traitement antiplaquettaire. Ces patients ont une mortalité à cinq ans de 40%, la majorité des décès étant attribués à un infarctus du myocarde ou à un décès cardiovasculaire. <ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Abhisekh|nom1=Mohapatra|prénom2=Karim M.|nom2=Salem|prénom3=Emade|nom3=Jaman|prénom4=Darve|nom4=Robinson|titre=Risk factors for perioperative mortality after revascularization for acute aortic occlusion|périodique=Journal of Vascular Surgery|volume=68|numéro=6|date=12 2018|issn=1097-6809|pmid=29945836|pmcid=6252122|doi=10.1016/j.jvs.2018.04.037|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29945836/|consulté le=2021-01-11|pages=1789–1795}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Alexandre|nom1=Nuzzo|prénom2=Audrey|nom2=Huguet|prénom3=Olivier|nom3=Corcos|titre=[Modern treatment of mesenteric ischemia]|périodique=Presse Medicale (Paris, France: 1983)|volume=47|numéro=6|date=2018-06|issn=2213-0276|pmid=29776790|doi=10.1016/j.lpm.2018.03.019|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29776790/|consulté le=2021-01-11|pages=519–530}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Shuzo|nom1=Kanasaki|prénom2=Akira|nom2=Furukawa|prénom3=Kanako|nom3=Fumoto|prénom4=Yasuyo|nom4=Hamanaka|titre=Acute Mesenteric Ischemia: Multidetector CT Findings and Endovascular Management|périodique=Radiographics: A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc|volume=38|numéro=3|date=2018-05|issn=1527-1323|pmid=29757725|doi=10.1148/rg.2018170163|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29757725/|consulté le=2021-01-11|pages=945–961}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Hossein|nom1=Tabriziani|prénom2=Armaghan|nom2=Ahmad|prénom3=Deepika|nom3=Narasimha|prénom4=Roberto|nom4=Bergamaschi|titre=A Nonsurgical Approach to Mesenteric Vascular Disease|périodique=Cardiology in Review|volume=26|numéro=2|date=2018 Mar/Apr|issn=1538-4683|pmid=29419563|doi=10.1097/CRD.0000000000000180|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29419563/|consulté le=2021-01-11|pages=99–106}}</ref>Symptomatic CMI est une indication pour la revascularisation ouverte ou endovasculaire, car les patients avec CMI symptomatique non traité portent un taux de mortalité sur cinq ans qui approche 100% .'"`UNIQ--ref-00000022QINQ'"`UNIQ--ref-
|
 
|{{Traitement|nom=Revascularisation endovasculaire|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Revascularisation endovasculaire}}<ref group="note">La revascularisation endovasculaire est associée à un plus grand taux de récidive et de resténose chez près de 40% des patients dont certains auront besoin d’une réintervention.</ref>
Indications de la chirurgie <ref name=":0" />
|Elle préférée par rapport à la revascularisation ouverte comme traitement initial préféré, car elle est peu invasive et comporte peu de complications peropératoires. Les vaisseaux occlus sont accessibles via l'artère fémorale, et le flux sanguin est reconstitué par {{Traitement|nom=Angioplastie avec ballonnet|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=angioplastie avec ballonnet}} suivie de la mise en place du [[stent]].
 
|}
Les patients asymptomatiques avec une ischémie mésentérique chronique sont gérés de manière conservatrice, avec l'arrêt du tabac et un traitement antiplaquettaire. Ces patients ont une mortalité à cinq ans de 40%, la majorité des décès étant attribués à un infarctus du myocarde ou à un décès cardiovasculaire. <ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Abhisekh|nom1=Mohapatra|prénom2=Karim M.|nom2=Salem|prénom3=Emade|nom3=Jaman|prénom4=Darve|nom4=Robinson|titre=Risk factors for perioperative mortality after revascularization for acute aortic occlusion|périodique=Journal of Vascular Surgery|volume=68|numéro=6|date=12 2018|issn=1097-6809|pmid=29945836|pmcid=6252122|doi=10.1016/j.jvs.2018.04.037|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29945836/|consulté le=2021-01-11|pages=1789–1795}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Alexandre|nom1=Nuzzo|prénom2=Audrey|nom2=Huguet|prénom3=Olivier|nom3=Corcos|titre=[Modern treatment of mesenteric ischemia]|périodique=Presse Medicale (Paris, France: 1983)|volume=47|numéro=6|date=2018-06|issn=2213-0276|pmid=29776790|doi=10.1016/j.lpm.2018.03.019|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29776790/|consulté le=2021-01-11|pages=519–530}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Shuzo|nom1=Kanasaki|prénom2=Akira|nom2=Furukawa|prénom3=Kanako|nom3=Fumoto|prénom4=Yasuyo|nom4=Hamanaka|titre=Acute Mesenteric Ischemia: Multidetector CT Findings and Endovascular Management|périodique=Radiographics: A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc|volume=38|numéro=3|date=2018-05|issn=1527-1323|pmid=29757725|doi=10.1148/rg.2018170163|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29757725/|consulté le=2021-01-11|pages=945–961}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Hossein|nom1=Tabriziani|prénom2=Armaghan|nom2=Ahmad|prénom3=Deepika|nom3=Narasimha|prénom4=Roberto|nom4=Bergamaschi|titre=A Nonsurgical Approach to Mesenteric Vascular Disease|périodique=Cardiology in Review|volume=26|numéro=2|date=2018 Mar/Apr|issn=1538-4683|pmid=29419563|doi=10.1097/CRD.0000000000000180|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29419563/|consulté le=2021-01-11|pages=99–106}}</ref>Symptomatic CMI est une indication pour la revascularisation ouverte ou endovasculaire, car les patients avec CMI symptomatique non traité portent un taux de mortalité sur cinq ans qui approche 100%.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Bernardo C.|nom1=Mendes|prénom2=Gustavo S.|nom2=Oderich|prénom3=Tiziano|nom3=Tallarita|prénom4=Karina S.|nom4=Kanamori|titre=Superior mesenteric artery stenting using embolic protection device for treatment of acute or chronic mesenteric ischemia|périodique=Journal of Vascular Surgery|volume=68|numéro=4|date=10 2018|issn=1097-6809|pmid=29685508|doi=10.1016/j.jvs.2017.12.076|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29685508/|consulté le=2021-02-12|pages=1071–1078}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Fares|nom1=Alahdab|prénom2=Remy|nom2=Arwani|prénom3=Ahmed Khurshid|nom3=Pasha|prénom4=Zayd A.|nom4=Razouki|titre=A systematic review and meta-analysis of endovascular versus open surgical revascularization for chronic mesenteric ischemia|périodique=Journal of Vascular Surgery|volume=67|numéro=5|date=05 2018|issn=1097-6809|pmid=29571626|doi=10.1016/j.jvs.2017.12.046|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29571626/|consulté le=2021-02-12|pages=1598–1605}}</ref>


=== Indications de la chirurgie <ref name=":0" /> ===
* Signes de péritonite à l'examen physique
* Signes de péritonite à l'examen physique
* Hémorragie gastro-intestinale basse massive
* Hémorragie gastro-intestinale basse massive
* Signes continus de douleur abdominale, de fièvre ou de septicémie
* Signes continus de douleur abdominale, de fièvre ou de septicémie
* Symptômes persistants pendant plus de 14 à 21 jours
* Symptômes persistants pendant plus de 14 à 21 jours
* Malabsorption chronique menant à une colopathie perdant des protéines
* Malabsorption chronique menant à une colopathie avec perte de protéines
* Preuve coloscopique de colite segmentaire avec ulcération franche
* Preuve coloscopique de colite segmentaire avec ulcération franche
* Présence d'une sténose ischémique et symptômes abdominaux <ref name=":0" />
* Présence d'une sténose ischémique et symptômes abdominaux <ref name=":0" />


La revascularisation ouverte est réalisée via un flux antérograde (pontage aortomentérique ou aortocéliaque) ou rétrograde (de l'artère iliaque), avec une veine ou un conduit prothétique. La revascularisation endovasculaire a dépassé la revascularisation ouverte comme traitement initial préféré car elle est peu invasive avec peu de complications périopératoires. Les vaisseaux occlus sont accessibles via l'artère fémorale, et le flux sanguin est reconstitué par angioplastie par ballonnet suivie de la mise en place du stent.<ref name=":0" />
=== Complications chirurgicales <ref name=":0" /> ===
Comme ces patients ont une athérosclérose diffuse, ils sont sujets à un infarctus du myocarde pendant et après la chirurgie. Ainsi, avant toute chirurgie élective, le patient doit être bien {{Traitement|nom=Hydratation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=hydraté}} et son état médical optimisé. La récupération se fait de préférence dans l'unité de soins intensifs.


L'état nutritionnel est une évaluation préopératoire importante car les patients souffrent souvent de malnutrition au moment du diagnostic; une nutrition parentérale totale peut être nécessaire avant et après l'opération. L'approche de revascularisation optimale dépend fortement de l'anatomie et de la condition préopératoire du patient.<ref name=":0" />
Une complication très fréquente dans la période post-chirurgicale est l'insuffisance rénale, qui peut être permanente. Le patient doit donc être vu par le néphrologue avant la chirurgie. L'{{Traitement|nom=Hydratation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=hydratation}} est la clé de la prévention du dysfonctionnement rénal.


Complications chirurgicales <ref name=":0" />
== Histopathologie ==


Parce que ces patients ont une athérosclérose diffuse, ils sont sujets à un infarctus du myocarde pendant et après la chirurgie. Ainsi, avant toute chirurgie élective, le patient doit être bien hydraté et son état médical optimisé. La récupération se fait de préférence dans l'unité de soins intensifs.<ref name=":0" />
L'intestin qui est excisé lors de la chirurgie révèle généralement une athérosclérose diffuse dans les vaisseaux mésentériques. Il y a habituellement une atrophie des villosités, ce qui entraîne une perte de la surface absorbante.<ref name=":0" />
 
Une complication très fréquente dans la période post-chirurgicale est l'insuffisance rénale, qui peut être permanente. Ainsi, le patient doit être vu par le néphrologue avant la chirurgie. L'hydratation est la clé de la prévention du dysfonctionnement rénal.<ref name=":0" />


== Suivi ==
== Suivi ==
La plupart des patients ont des facteurs de risque d’évènements cardiovasculaires, alors il est essentiel pour eux d’être referré en cardiologie. En externe, il faudra fournir des conseils quant à l’arrêt tabagique, une diète faible en gras saturé, le maintien d’un poids santé et un traitement contre l’hypercholestérolémie, le diabète et l’hypertension.<ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Suivi}}
Un suivi routinier sera important suite aux approches chirurgicales pour identifier les récidives de symptômes et de resténose à l’aide d’examens d’échographie duplex. Ainsi, en cas d’approche endovasculaire, il faudra un examen initial lors de la résolution de l’épisode et d’un retour à la fonction de base du patient et, des imageries au 3 à 6 mois. Si le patient a bénéficié d’un pontage mésentérique, un suivi annuel serait adéquat en l’absence de symptômes. <ref name=":2" />


== Complications ==
== Complications ==
 
L'ischémie mésentérique chronique peut entraîner les complications suivantes:<ref name=":0" />
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Complications}}
* {{Complication | nom = Malnutrition|RR=|référence_RR=|RC=}}<ref group="note">L'état de malnutrition entraîne souvent d'autres problèmes métaboliques et endocriniens, un amincissement des os et des ecchymoses faciles.</ref>
* {{Complication | nom = Complication 1}}
* {{Complication | nom = Thrombose|RR=|référence_RR=|RC=}} conduisant à une {{Complication | nom = Utilisateur:Michaël St-Gelais/Brouillons/Ischémie mésentérique aiguë|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=ischémie mésentérique aiguë}}
* {{Complication | nom = Complication 2}}
* {{Complication | nom = Saignement du tractus gastro-intestinal|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Complication | nom = Complication 3}}
* {{Complication | nom = Infection|RR=|référence_RR=|RC=}}
* ...
* {{Complication | nom = Iléus|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Iléus prolongé}}


== Évolution ==
== Évolution ==
Pour la plupart des patients atteints d'ischémie mésentérique chronique, ils connaitront des admissions répétées à l’hôpital et une mauvaise qualité de vie. Lorsqu'ils sont traité, ils ont un taux de mortalité à cinq ans de 40% comparativement à un taux d'environ 100% pour ceux qui ne sont pas traités. La majorité des décès sont attribués à un infarctus du myocarde ou à un décès cardiovasculaire.<ref name=":0" /><ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":11" /><ref name=":12" /><ref name=":3" /><ref name=":4" />


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Évolution}}
=== Facteurs pré-opératifs associés à un mauvais taux de survie à long-terme<ref name=":2" /> ===
L'ischémie mésentérique chronique peut entraîner les complications suivantes: <ref name=":0" />
* IMC > 25
 
* Tabagisme
 
* Hypertension
* Mauvaise qualité de vie
* Insuffisance rénale chronique
* Évitement de la nourriture et de la malnutrition
* Athérosclérose diffuse
* Thrombose conduisant à une ischémie du côlon
* Admissions répétées à l'hôpital
* Saignement du tractus gastro-intestinal
* Infection
* Iléus prolongé <ref name=":0" />
 
Pour la plupart des patients atteints d'ischémie mésentérique chronique, la qualité de vie est mauvaise. La peur constante des douleurs abdominales qui peuvent survenir lors de la consommation d'aliments entraîne une perte de poids importante. L'état de malnutrition entraîne souvent d'autres problèmes métaboliques et endocriniens, un amincissement des os et des ecchymoses faciles.


== Prévention ==
== Prévention ==
 
Il est important de prévenir et traiter les facteurs de risque d’évènements cardiovasculaires.
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Prévention}}
 
== Concepts clés ==
 
Bien que la revascularisation endovasculaire soit associée à des séjours hospitaliers plus courts et à moins de taux de complications graves, elle est également associée à des taux de perméabilité à long terme plus faibles et à un délai plus court de retour des symptômes par rapport à la revascularisation chirurgicale ouverte. La resténose survient chez jusqu'à 40% des patients, dont beaucoup nécessiteront une réintervention.<ref name=":0" />
 
La douleur postprandiale est également associée à une maladie biliaire, un ulcère gastroduodénal, une pancréatite, une diverticulite, un reflux gastrique, un syndrome du côlon irritable et une gastroparésie. Une tumeur maligne doit être exclue chez un patient âgé présentant des symptômes gastro-intestinaux et une perte de poids.<ref name=":0" />


== Notes ==
== Notes ==
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== Références ==
== Références ==
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| accès = 2020/11/07
| accès = 2020/11/07

Version du 11 février 2021 à 22:23

Ischémie mésentérique chronique
Maladie
Caractéristiques
Signes Douleur abdominale, Souffle abdominal , Perte de poids
Symptômes
Nausée, Satiété précoce, Peur de manger, Perte de poids (approche clinique), Douleur abdominale postprandiale, Douleur abdominale, Diarrhée , Constipation , Vomissement
Diagnostic différentiel
Ulcère gastro-duodénal, Colique biliaire, Syndrome du colon irritable, Colite ulcéreuse, Cholécystite aiguë, Michaël St-Gelais/Brouillons/Ischémie mésentérique aiguë, Colite ischémique, Maladie cœliaque, Gastrite chronique, Gastrite aiguë, ... [+]
Informations
Terme anglais Chronic mesenteric ischemia
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Médecine familiale, Néphrologie
Page non révisée
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[ Classe (v3) ]

L'ischémie mésentérique est une manifestation d'une maladie vasculaire périphérique dans laquelle l'apport sanguin ne parvient pas à répondre aux demandes métaboliques des organes viscéraux.[1][2][3][4]

Épidémiologie

L’ischémie mésentérique chronique est peu commune et représente environ 5% de tous les cas de maladie ischémique du tractus gastrointestinal[5]. Elle a une prévalence très faible représentant moins de 1 sur 100 000 individus[5]. Les patients sont généralement âgés de 50 à 70 ans, avec une forte prédominance féminine. On parle d’un ratio de 3 femmes pour 1 homme.[6][7]

Étiologies

Dans la vaste majorité des cas, l’ischémie mésentérique chronique est causé par l'athérosclérose (95%)[5][6]. Lorsque la lumière artérielle se rétrécit suite à l'athérosclérose, toute demande d'approvisionnement en sang qui survient pendant le repas peut entraîner des douleurs abdominales sévères et même une ischémie mésentérique. Les causes plus rares comprennent la vascularite, la dysplasie fibromusculaire et les radiations.[6]

Physiopathologie

La circulation mésentérique se compose de trois vaisseaux primaires qui irriguent le petit et le gros intestin: l'artère cœliaque, l'artère mésentérique supérieure (AMS) et l'artère mésentérique inférieure (IMA). Le flux sanguin à travers ces artères augmente dans l'heure qui suit les repas en raison d'une augmentation de la demande métabolique de la muqueuse intestinale. L'athérosclérose diffuse, survenant généralement à l'origine de ces vaisseaux, est le mécanisme principal. L'occlusion chronique d'un seul vaisseau permet au flux sanguin collatéral de compenser, ainsi les symptômes ne se présentent généralement pas jusqu'à ce qu'au moins deux vaisseaux primaires soient occlus.[8][9][6]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs qui prédisposent les vaisseaux mésentériques à l'athérosclérose et du coup, à l’ischémie mésentérique chronique sont les suivants: [6]

Questionnaire

L'ischémie mésentérique chronique se manifeste par[6][10]:

Examen clinique

L'examen physique de l’ischémie mésentérique chronique est souvent normal, mais on peut également trouver les manifestations suivantes [6][10][11] :

Examens paracliniques

Laboratoires

Les examens de laboratoire peuvent démontrer les trouvailles suivantes[12]:

Imageries

Modalités d'imagerie Descriptions
L'angiographie par tomodensitométrie (CTA)[6][10] C'est la modalité initiale non invasive préférée et conseillée par le Collège Américain de Radiologie (ACR), car elle identifie ou exclut la sténose athéroscléreuse des vaisseaux mésentériques tout en excluant simultanément d'autres étiologies abdominales avec une spécificité et une sensibilité supérieures à 90%.
L'échographie duplex[6][10] C'est une modalité de dépistage raisonnable en ambulatoire, avec des vitesses systoliques maximales supérieures à 275 cm/sec et 200 cm/sec indiquant une sténose supérieure à 70% de l'artère musculaire spinale et de l'artère cœliaque, respectivement.[note 7][note 8]
L'angiographie artérielle de soustraction numérique (DSA)[6] C'est le « gold-standard » pour confirmer le diagnostic d’ischémie mésentérique chronique si les résultats de l'imagerie non invasive sont équivoques, et elle est utilisée pour planifier des interventions thérapeutiques.
L’angiographie à résonance magnétique avec contraste[10] C'est très sensible pour la détection des sténoses artérielles à l’origine du tronc cœliaque et des artères mésentériques, mais moins pour celles qui sont distales.

Approche clinique

La plupart des patients subissent un examen approfondi de la maladie gastro-intestinale (GI) pour les causes les plus courantes de douleur abdominale postprandiale et de perte de poids, telles que les ulcères gastro-duodénaux, la cholécystite et la malignité, ce qui retarde le diagnostic de l'IMC. Ainsi, il faut avoir une haute suspicion clinique en présence de ces symptômes avec des facteurs de risque d’athérosclérose et il ne faut pas hésiter à passer à l’imagerie.[6]

Diagnostic

L'ischémie mésentérique chronique est un diagnostic d’exclusion et doit être confirmé par une imagerie vasculaire qui démontre un haut grade de sténose ou d’occlusion dans au moins deux artères mésentériques primaires.[6][10]

Diagnostic différentiel

Il faut éliminer les autres causes plus courantes de douleur abdominale post-prandial ou de perte de poids avant de conclure à une ischémie mésentérique chronique (CMI).

Voici une liste non exhaustive des diagnostic différentiels.

Diagnostic différentiel de la pancréatite aiguë par système[6][10]
Système Diagnostic
Gastro-intestinal
Néoplasie
Cardiovasculaire
Immunitaire
Psychologique
Fonctionnel

Traitement

Modalités thérapeutiques Description
Traitement conservateur[6][13][14][15][16] L'arrêt tabagique
Un traitement antiplaquettaire
Nutrition L'état nutritionnel est une évaluation préopératoire importante car les patients souffrent souvent de malnutrition au moment du diagnostic; une nutrition parentérale totale peut être nécessaire avant et après l'opération.

Il faut, par contre, faire attention au syndrome de renutrition inapproprié (SRI) qui se présente par une hypophosphatémie, une hypokaliémie, une hypomagnésémie et une hypervolémie.

Traitement chirurgical[note 9][note 10][6][10] Revascularisation ouverte C'est réalisée via un flux antérograde (pontage aorto-mésentérique ou aorto-céliaque) ou rétrograde (de l'artère iliaque), avec une veine ou un conduit prothétique.
Revascularisation endovasculaire[note 11] Elle préférée par rapport à la revascularisation ouverte comme traitement initial préféré, car elle est peu invasive et comporte peu de complications peropératoires. Les vaisseaux occlus sont accessibles via l'artère fémorale, et le flux sanguin est reconstitué par angioplastie avec ballonnet suivie de la mise en place du stent.

Les patients asymptomatiques avec une ischémie mésentérique chronique sont gérés de manière conservatrice, avec l'arrêt du tabac et un traitement antiplaquettaire. Ces patients ont une mortalité à cinq ans de 40%, la majorité des décès étant attribués à un infarctus du myocarde ou à un décès cardiovasculaire. [13][14][15][16]Symptomatic CMI est une indication pour la revascularisation ouverte ou endovasculaire, car les patients avec CMI symptomatique non traité portent un taux de mortalité sur cinq ans qui approche 100%.[17][18]

Indications de la chirurgie [6]

  • Signes de péritonite à l'examen physique
  • Hémorragie gastro-intestinale basse massive
  • Signes continus de douleur abdominale, de fièvre ou de septicémie
  • Symptômes persistants pendant plus de 14 à 21 jours
  • Malabsorption chronique menant à une colopathie avec perte de protéines
  • Preuve coloscopique de colite segmentaire avec ulcération franche
  • Présence d'une sténose ischémique et symptômes abdominaux [6]

Complications chirurgicales [6]

Comme ces patients ont une athérosclérose diffuse, ils sont sujets à un infarctus du myocarde pendant et après la chirurgie. Ainsi, avant toute chirurgie élective, le patient doit être bien hydraté et son état médical optimisé. La récupération se fait de préférence dans l'unité de soins intensifs.

Une complication très fréquente dans la période post-chirurgicale est l'insuffisance rénale, qui peut être permanente. Le patient doit donc être vu par le néphrologue avant la chirurgie. L'hydratation est la clé de la prévention du dysfonctionnement rénal.

Histopathologie

L'intestin qui est excisé lors de la chirurgie révèle généralement une athérosclérose diffuse dans les vaisseaux mésentériques. Il y a habituellement une atrophie des villosités, ce qui entraîne une perte de la surface absorbante.[6]

Suivi

La plupart des patients ont des facteurs de risque d’évènements cardiovasculaires, alors il est essentiel pour eux d’être referré en cardiologie. En externe, il faudra fournir des conseils quant à l’arrêt tabagique, une diète faible en gras saturé, le maintien d’un poids santé et un traitement contre l’hypercholestérolémie, le diabète et l’hypertension.[6]

Un suivi routinier sera important suite aux approches chirurgicales pour identifier les récidives de symptômes et de resténose à l’aide d’examens d’échographie duplex. Ainsi, en cas d’approche endovasculaire, il faudra un examen initial lors de la résolution de l’épisode et d’un retour à la fonction de base du patient et, des imageries au 3 à 6 mois. Si le patient a bénéficié d’un pontage mésentérique, un suivi annuel serait adéquat en l’absence de symptômes. [10]

Complications

L'ischémie mésentérique chronique peut entraîner les complications suivantes:[6]

Évolution

Pour la plupart des patients atteints d'ischémie mésentérique chronique, ils connaitront des admissions répétées à l’hôpital et une mauvaise qualité de vie. Lorsqu'ils sont traité, ils ont un taux de mortalité à cinq ans de 40% comparativement à un taux d'environ 100% pour ceux qui ne sont pas traités. La majorité des décès sont attribués à un infarctus du myocarde ou à un décès cardiovasculaire.[6][13][14][15][16][17][18]

Facteurs pré-opératifs associés à un mauvais taux de survie à long-terme[10]

  • IMC > 25
  • Tabagisme
  • Hypertension
  • Insuffisance rénale chronique
  • Athérosclérose diffuse

Prévention

Il est important de prévenir et traiter les facteurs de risque d’évènements cardiovasculaires.

Notes

  1. ↑ Plus intense avec de gros repas riches en gras.
  2. ↑ La douleur post-prandiale suggère soit une discordance entre le flux sanguin splanchnique et la demande métabolique intestinale ou encore, une hypoperfusion de l’intestin grêle secondaire à un shunt vasculaire vers l’estomac.
  3. ↑ présente chez 80% des patients
  4. ↑ peut être audible chez près de 50% des patients, mais ce n'est ni spécifique ni sensible.
  5. ↑ secondaires à une dénutrition chronique.
  6. ↑ secondaires à des vomissements, des diarrhées ou à une malnutrition.
  7. ↑ La valeur prédictive négative est d’environ 99% alors lorsqu’il ne démontre pas d’ischémie mésentérique chronique, il faut rechercher d’autres diagnostics.
  8. ↑ C’est une modalité qui est très opérateur-dépendant et d’autres éléments tels que l’obésité, les gaz intestinaux et les vestiges d’anciennes chirurgies peuvent altérer les résultats.
  9. ↑ L'approche de revascularisation optimale dépend fortement de l'anatomie et de la condition préopératoire du patient (âge, comorbidités, l’état nutritionnel, etc.).
  10. ↑ Le taux de perméabilité à long terme et la survie globale est semblable tant pour l’approche endovasculaire que pour l’approche ouverte.
  11. ↑ La revascularisation endovasculaire est associée à un plus grand taux de récidive et de resténose chez près de 40% des patients dont certains auront besoin d’une réintervention.
  12. ↑ L'état de malnutrition entraîne souvent d'autres problèmes métaboliques et endocriniens, un amincissement des os et des ecchymoses faciles.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ (en) Vivek S. Prakash, Michael Marin et Peter L. Faries, « Acute and Chronic Ischemic Disorders of the Small Bowel », Current Gastroenterology Reports, vol. 21, no 6,‎ , p. 27 (ISSN 1522-8037 et 1534-312X, DOI 10.1007/s11894-019-0694-5, lire en ligne)
  2. ↑ (en) Charlotte Allain, Guillaume Besch, Nicolas Guelle et Simon Rinckenbach, « Prevalence and Impact of Malnutrition in Patients Surgically Treated for Chronic Mesenteric Ischemia », Annals of Vascular Surgery, vol. 58,‎ , p. 24–31 (DOI 10.1016/j.avsg.2019.02.009, lire en ligne)
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  5. ↑ 5,0 5,1 et 5,2 Gustavo S. Oderich (2014). Mesenteric Vascular Disease: Current Therapy. Springer. p. 105. ISBN 9781493918478. https://books.google.ca/books?id=nL2PBQAAQBAJ&pg=PA105&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
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  18. ↑ 18,0 et 18,1 Fares Alahdab, Remy Arwani, Ahmed Khurshid Pasha et Zayd A. Razouki, « A systematic review and meta-analysis of endovascular versus open surgical revascularization for chronic mesenteric ischemia », Journal of Vascular Surgery, vol. 67, no 5,‎ , p. 1598–1605 (ISSN 1097-6809, PMID 29571626, DOI 10.1016/j.jvs.2017.12.046, lire en ligne)
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