Ischémie mésentérique aiguë

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Ischémie mésentérique aiguë (IMA)
Maladie

Image tomodensitométrique d'ischémie mésentérique aiguë
Caractéristiques
Signes Péritonisme, Tachycardie , Tachypnée , Sensibilité abdominale, Distension abdominale , Rectorragies , Hypotension artérielle , Choc circulatoire
Symptômes
Nausée, Douleur abdominale périombilicale, Douleur abdominale sévère, Douleur abdominale soudaine, Douleur abdominale progressive, Diarrhée , Rectorragies , Vomissement , Diaphorèse
Diagnostic différentiel
Acidocétose diabétique, Appendicite, Lithiase urinaire, Grossesse ectopique, Cholécystite aiguë, Obstruction de l'intestin grêle, Occlusion du grêle, Colite aiguë, Rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale, Perforation gastro-intestinale, ... [+]
Informations
Terme anglais Acute mesenteric ischemia
Spécialités Gastroentérologie, Chirurgie générale, Soins intensifs, Médecine d'urgence, Médecine interne

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L'ischémie mésentérique aiguë (IMA) est une affection due à une baisse soudaine du flux sanguin à travers les vaisseaux mésentériques. Sans traitement approprié et en temps opportun, une nécrose du petit et du gros intestin se produit, entraînant une septicémie et potentiellement la mort. En raison de la difficulté de diagnostic et de la progression rapide, la maladie est potentiellement mortelle si elle n'est pas identifiée et traitée tôt. Le diagnostic est difficile, car les symptômes ne sont pas spécifiques et l'indice de suspicion doit être élevé. Les taux de mortalité pour l'IMA varient entre 60% et 80%. L'IMA est classée comme ischémie artérielle mésentérique occlusive (IMO) ou ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) ou ischémie mésentérique causée par une thrombose veineuse. L'ischémie artérielle mésentérique occlusive est subdivisée en thromboembolie aiguë et thrombose aiguë. [1][2][3][4]

Épidémiologie

L'ischémie mésentérique aiguë (IMA) est un syndrome rare avec une prévalence de 1 hospitalisation sur 1000.[4]

Pour tous les cas d'IMA, l'embolie artérielle représente 40% à 50%, la thrombose artérielle 25% à 30%, l'ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) représente 20% des cas, et la thrombose veineuse à environ 10%. L'IMA est généralement observée chez les femmes (Homme : Femme = 1:3), les patients plus âgés et les patients présentant de nombreuses comorbidités sévères.[4]

Étiologies

Les étiologies de l'ischémie mésentérique aiguë inclut[5] :

Physiopathologie

Une embolie artérielle mésentérique aiguë est souvent d'origine cardiogénique et affecte principalement l'artère mésentérique supérieure (AMS). Les événements précédents incluent la tachyarythmie auriculaire, l'insuffisance cardiaque congestive, l'ischémie ou l'infarctus du myocarde, la cardiomyopathie, et l'anévrisme ventriculaire, qui entraînent la formation d'un thrombus qui s'embolise plus tard pour provoquer une ischémie. Les patients atteints de thrombose artérielle mésentérique aiguë ont généralement une maladie athéroscléreuse préexistante. Le vasospasme dans l'AMS accompagne souvent ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) secondaire à une insuffisance cardiaque, une hypoxémie périphérique ou une lésion de reperfusion. [4]

Le syndrome évolue rapidement vers une ischémie et une nécrose, car le flux sanguin collatéral est limité.[4] Dans de rares cas, les vasopresseurs (par exemple, la cocaïne et la noradrénaline) et les ergotamines peuvent causer une IMNO. Ces agents provoquent une vasoconstriction et une diminution du flux sanguin dans le mésentère, ce qui peut entraîner une ischémie de l'intestin.[4]

Dans le cas d'une ischémie causée par la thrombose veineuse, l'obstruction veineuse augmentant la pression veineuse résulte en congestion veineuse. L'augmentation de pression capillaire causée par la congestion veineuse fait diminuer la perfusion intestinale (ischémie).[5]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Facteurs de risque en fonction des grandes classes étiologiques[4][5]
Classe étiologique Facteurs de risque
Ischémie artérielle mésentérique occlusive
Ischémie artérielle mésentérique non occlusive
Thrombose veineuse

Questionnaire

Une apparition brusque des symptômes doit faire penser davantage à une embolie artérielle, alors qu'un début plus progressif oriente vers une thrombose veineuse.[5]

Symptômes en fonction des grandes classes étiologiques[5][4]
Classe étiologique Symptômes
Ischémie artérielle mésentérique occlusive
Ischémie artérielle mésentérique non occlusive
Thrombose veineuse

Examen clinique

À l'examen physique, les éléments suivants peuvent être retrouvés [5][4]:

Examens paracliniques

Quand le diagnostic clinique est incertain, il est utile de procéder à une angiographie mésentérique ou angio-TDM pour confirmer une ischémie et le site d'occlusion. Les sensibilités pour CT varient de 96% à 100% et de 89% à 94% pour les spécificités. La radiographie abdominale simple, l'échographie duplex et l'angiographie par résonance magnétique ont des indications étroites dans le diagnostic d'ischémie artérielle mésentérique (IMA).[4]

Des taux élevés de d-lactate et de lactate déshydrogénase sont observés dans l'IMA de stade avancé, mais les valeurs de laboratoire et les biomarqueurs pour l'IMA ne sont pas spécifiques et n'ont pas de pouvoir diagnostique. [5]

Classe étiologique Examens paracliniques
Ischémie artérielle mésentérique occlusive
Ischémie artérielle mésentérique non occlusive
Thrombose veineuse

Diagnostic

Le diagnostic d'ischémie mésentérique aiguë (IMA) doit être évoqué chez tout patient âgé de plus de 50 ans, avec facteurs de risque, se présentant avec une douleur abdominale sévère d'apparition subite. Puisque cette condition est très urgente, le diagnostic clinique remplace les tests diagnostiques qui retarderaient le traitement.[4]

Si le patient présente des signes péritonéaux clairs, c'est une indication chirurgicale qui doit être traitée en urgence (laparotomie exploratrice). La chirurgie sera alors à la fois diagnostique et thérapeutique.[4]

Dans les cas moins urgents, un diagnostic d'ischémie artérielle mésentérique occlusive (IMO) peut être confirmé par l'imagerie comme CT-angiographie, et un diagnostic d'Ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) peut être confirmé par l'angiographie.[5]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'ischémie mésentérique aiguë (IMA) contient :

Traitement

Si le diagnostic est posé par laparotomie exploratrice :

On fera ensuite une laparotomie de second look afin de réévaluer la viabilité des zones suspectes.[4]

Si le diagnostic a été posé par angiographie (plus souvent dans les cas d'ischémie artérielle mésentérique non occlusive):

On fera ensuite une angiographie de contrôle 12-24h post-traitement.[5]

Si le diagnostic a été posé par angiographie pour un cas causé par la thrombose veineuse:

  • papavérine IV (vasodilatateur). (La papavérine peut être également être utilisée si une intervention chirurgicale est prévue. Son administration se fait autant en pré qu'en post-opératoire.)

Dans tous les cas, une anticoagulation à long terme avec de la Warfarine sera nécessaire.[4]

Complications

Évolution

L'ischémie évolue rapidement vers la nécrose si le diagnostic et le traitement sont posés tardivement. Lorsque la nécrose s'installe, la mortalité est de 70 à 90%. La classification ischémie artérielle mésentérique (IMA) spécifique affecte la probabilité de mortalité, l'embolie aiguë ayant un meilleur pronostic, suivie de l'ischémie artérielle mésentérique non occlusive (IMNO) et de la thrombose aiguë. Les facteurs associés à la mortalité comprennent l'âge avancé, la résection intestinale au cours d'une chirurgie de second regard, l'acidose métabolique, l'insuffisance rénale et la durée des symptômes.

  • La mortalité suite à une embolectomie est de 40-60%.
  • La mortalité suite à la créaction d'un byspass 35-45%.

Une étude de Gupta et al. ont trouvé un taux de morbidité à 30 jours de 56%. Les principales complications postopératoires de 30 jours comprenaient l'utilisation du ventilateur pendant 48 heures, le choc septique, la pneumonie et la septicémie. Les interventions chirurgicales de suivi étaient courantes, 30% des patients revisitant le service de chirurgie dans les 30 jours et 14% des patients ayant un séjour à l'hôpital de plus de 30 jours. [4]

Notes

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TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

__NOVEDELETE__
  1. Jonathan Bath, Jacob Hartwig, Viktor Y. Dombrovskiy et Todd R. Vogel, « Trends in management and outcomes of vascular emergencies in the nationwide inpatient sample », VASA. Zeitschrift fur Gefasskrankheiten, vol. 49, no 2,‎ , p. 99–105 (ISSN 0301-1526, PMID 31021300, DOI 10.1024/0301-1526/a000791, lire en ligne)
  2. Sualeh Muslim Khan, Sameh Hany Emile, Zhen Wang et Muhammad Akbar Agha, « Diagnostic accuracy of hematological parameters in Acute mesenteric ischemia-A systematic review », International Journal of Surgery (London, England), vol. 66,‎ , p. 18–27 (ISSN 1743-9159, PMID 30999055, DOI 10.1016/j.ijsu.2019.04.005, lire en ligne)
  3. María L. Robles-Martín, Juan P. Reyes-Ortega et Alejandro Rodríguez-Morata, « A Rare Case of Ischemia-Reperfusion Injury After Mesenteric Revascularization », Vascular and Endovascular Surgery, vol. 53, no 5,‎ , p. 424–428 (ISSN 1938-9116, PMID 30982410, DOI 10.1177/1538574419839547, lire en ligne)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 et 4,18 Monique M. Monita et Lorena Gonzalez, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613722, lire en ligne)
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 et 5,12 (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 29 décembre 2020)
  6. Expert Panels on Vascular Imaging and Gastrointestinal Imaging:, Michael Ginsburg, Piotr Obara et Drew L. Lambert, « ACR Appropriateness Criteria® Imaging of Mesenteric Ischemia », Journal of the American College of Radiology: JACR, vol. 15, no 11S,‎ , S332–S340 (ISSN 1558-349X, PMID 30392602, DOI 10.1016/j.jacr.2018.09.018, lire en ligne)
  7. Hussein Daoud, Ashraf Abugroun, Ahmed Subahi et Habeeb Khalaf, « Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection: A Case Report and Literature Review », Gastroenterology Research, vol. 11, no 5,‎ , p. 374–378 (ISSN 1918-2805, PMID 30344810, Central PMCID 6188040, DOI 10.14740/gr1056w, lire en ligne)
  8. Bernd Luther, Apostolos Mamopoulos, Christian Lehmann et Ernst Klar, « The Ongoing Challenge of Acute Mesenteric Ischemia », Visceral Medicine, vol. 34, no 3,‎ , p. 217–223 (ISSN 2297-4725, PMID 30140688, Central PMCID 6103345, DOI 10.1159/000490318, lire en ligne)
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