« Invagination intestinale » : différence entre les versions

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L''''invagination intestinale''' désigne une condition dans laquelle une partie d'intestin se replie dans un segment intestinal adjacent. Ce changement mécanique entraine une occlusion intestinale, une ischémie locale, ce qui peut précipiter une nécrose intestinale, voire une perforation et une péritonite.<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Invagination intestinale|périodique=Wikipédia|date=2021-02-04|lire en ligne=https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Invagination_intestinale&oldid=179563091|consulté le=2021-04-04}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un lien web|titre=Intussusception - WikEM|url=https://wikem.org/wiki/Intussusception|site=wikem.org|consulté le=2021-04-04}}</ref>Il s'agit donc d'une urgence médicale qui nécessite une prise en charge immédiate.<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Invagination|url=http://www.urgencehsj.ca/protocoles/invagination/|site=Urgence CHU Sainte-Justine|consulté le=2021-06-24}}</ref>
L''''invagination intestinale''' désigne une condition dans laquelle une partie d'intestin se replie dans un segment intestinal adjacent. Ce changement mécanique entraine une occlusion intestinale, une ischémie locale, ce qui peut précipiter une nécrose intestinale, voire une perforation et une péritonite.<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Invagination intestinale|périodique=Wikipédia|date=2021-02-04|lire en ligne=https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Invagination_intestinale&oldid=179563091|consulté le=2021-04-04}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un lien web|titre=Intussusception - WikEM|url=https://wikem.org/wiki/Intussusception|site=wikem.org|consulté le=2021-04-04}}</ref>Il s'agit donc d'une urgence médicale qui nécessite une prise en charge immédiate.<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Invagination|url=http://www.urgencehsj.ca/protocoles/invagination/|site=Urgence CHU Sainte-Justine|consulté le=2021-06-24}}</ref>


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L'invagination affecte de façon préférentielle les enfants. C'est également la première cause d'obstruction intestinale chez les enfants de 3 mois à 3 ans.<ref name=":1" /><ref name=":5" />   
L'invagination affecte de façon préférentielle les enfants. C'est également la première cause d'obstruction intestinale chez les enfants de 3 mois à 3 ans.<ref name=":1" /><ref name=":5" />   


80% des cas sont idiopathiques chez ce groupe populationnel. Au cours de la première année de vie, ce sont 2000 enfants qui seront frappés par cette pathologie aux États-Unis. L'âge habituel de survenue est de 6 à 18 mois, avec un pic d'incidence entre 4 et 9 mois de vie. Elle se manifeste plus fréquemment chez les garçons que chez les filles, avec un rapport d'environ 3:2.<ref name=":2" /><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shobhit|nom1=Jain|prénom2=Micelle J.|nom2=Haydel|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28613732|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431078/|consulté le=2021-04-17}}</ref>  
80% des cas sont idiopathiques chez ce groupe populationnel. Au cours de la première année de vie, ce sont 2000 enfants qui seront frappés par cette pathologie aux États-Unis. L'âge habituel de survenue est de 6 à 18 mois avec un pic d'incidence entre 4 et 9 mois de vie. Elle se manifeste plus fréquemment chez les garçons que chez les filles avec un rapport d'environ 3:2.<ref name=":2" /><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shobhit|nom1=Jain|prénom2=Micelle J.|nom2=Haydel|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28613732|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431078/|consulté le=2021-04-17}}</ref>  


Finalement, cette maladie a un caractère saisonnier puisqu'un taux d'incidence plus élevé est recensé en automne et à l'hiver.<ref name=":5" /> Ces saisons coïncident également avec les pics de gastro-entérite virale.<ref name=":1" /> De plus, on estime que jusqu'à 30% des invaginations surviennent pendant ou après une maladie virale ou bactérienne.<ref name=":5" />
Finalement, cette maladie a un caractère saisonnier, puisqu'un taux d'incidence plus élevé est recensé en automne et à l'hiver.<ref name=":5" /> Ces saisons coïncident également avec les pics de gastro-entérite virale.<ref name=":1" /> De plus, on estime que jusqu'à 30% des invaginations surviennent pendant ou après une maladie virale ou bactérienne.<ref name=":5" />


==Étiologies==
==Étiologies==


Il est estimé que 80% des cas d'invagination intestinale sont {{Étiologie|nom=Idiopathique|principale=0|affichage=idiopathiques}}. Les autres cas sont majoritairement secondaires à ce qui est qualifié de points d'ancrage, dits ''lead point'' en anglais. Ce point d'ancrage est susceptible d'être présent dans 25% des cas clinique observés.<ref name=":5" /> Ces derniers désignent une {{Étiologie|nom=Lésion intestinale|principale=0|affichage=lésion intestinale}} qui est mobilisée lors du péristaltisme et qui peut précipiter la survenue d'une intussusception. Un exemple de point d'ancrage correspond aux {{Étiologie|nom=plaques de Peyer|principale=0}}. Ces dernières peuvent connaître une certaine hypertrophie de façon ponctuelle en réponse à une {{Étiologie|nom=gastro-entérite virale|principale=0}} ou à un {{Étiologie|nom=purpura d'Henoch-Schönlein|principale=0}}, et ainsi entrainer une invagination transitoire.<ref name=":2" /> Dans le cas du purpura d'Henoch-Schönlein, c'est le plus souvent une invagination entérique qui survient.<ref name=":5" />
Il est estimé que 80% des cas d'invagination intestinale sont {{Étiologie|nom=Idiopathique|principale=0|affichage=idiopathiques}}. Les autres cas sont majoritairement secondaires à ce qui est qualifié de points d'ancrage, dits ''lead point'' en anglais. Ce point d'ancrage est susceptible d'être présent dans 25% des cas cliniques observés.<ref name=":5" /> Ces derniers désignent une {{Étiologie|nom=Lésion intestinale|principale=0|affichage=lésion intestinale}} qui est mobilisée lors du péristaltisme et qui peut précipiter la survenue d'une intussusception. Un exemple de point d'ancrage correspond aux {{Étiologie|nom=plaques de Peyer|principale=0}}. Ces dernières peuvent connaître une certaine hypertrophie de façon ponctuelle en réponse à une {{Étiologie|nom=gastro-entérite virale|principale=0}} ou à un {{Étiologie|nom=purpura d'Henoch-Schönlein|principale=0}}, et ainsi, entraîner une invagination transitoire.<ref name=":2" /> Dans le cas du purpura d'Henoch-Schönlein, c'est le plus souvent une invagination entérique qui survient.<ref name=":5" />


De plus, cette pathologie peut se manifester jusqu'à 3 semaines après avoir reçu le {{Étiologie|nom=vaccin pour le rotavirus|principale=0}}.<ref name=":5" />
De plus, cette pathologie peut se manifester jusqu'à 3 semaines après avoir reçu le {{Étiologie|nom=vaccin pour le rotavirus|principale=0}}.<ref name=":5" />
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==Physiopathologie==
==Physiopathologie==


Une invagination intestinale correspond à la protrusion d'un segment intestinal dans la portion intestinale située plus en aval. Cette atteinte est précipitée par l'action péristaltique du système gastro-intestinal. En effet, le péristaltisme exerce une traction sur une portion proximale de l'intestin vers un segment plus distal. Il se produit alors une occlusion de l'intestin de même qu'une distension intestinale par stagnation de liquide et accumulation de gaz. La partie piégée de l'intestin peut voir son approvisionnement en sang coupé car son mésentère est coincé, ce qui provoque une ischémie. La muqueuse peut subir une nécrose, ce qui entraîne une desquamation de cette dernière. Cela explique la présence de morceaux de muqueuse, de sang et de mucus dans les selles (en apparence de gelée de groseilles).<ref name=":1" /><ref name=":2" />
Une invagination intestinale correspond à la protrusion d'un segment intestinal dans la portion intestinale située plus en aval. Cette atteinte est précipitée par l'action péristaltique du système gastro-intestinal. En effet, le péristaltisme exerce une traction sur une portion proximale de l'intestin vers un segment plus distal. Il se produit alors une occlusion de l'intestin de même qu'une distension intestinale par stagnation de liquide et accumulation de gaz. La partie piégée de l'intestin peut voir son approvisionnement en sang coupé, car son mésentère est coincé, ce qui provoque une ischémie. La muqueuse peut subir une nécrose, ce qui entraîne une desquamation de cette dernière. Cela explique la présence de morceaux de muqueuse, de sang et de mucus dans les selles (en apparence de gelée de groseilles).<ref name=":1" /><ref name=":2" />


En réponse à l'occlusion, le péristaltisme augmente dans les segments autour de l'atteinte. En amont de l'occlusion, cela entraîne une progression de l'invagination et une distension des parois intestinales. Cette distension peut exacerber l'anoxie mécanique associée à l'invagination, c'est-à-dire qu'elle a un effet compressif au niveau du capillaire digestif et mène à une stase veineuse. C'est ce phénomène qui explique les douleurs abdominales paroxystiques ressenties par les patients. En aval de l'occlusion, le péristaltisme augmenté stimule la vidange du bout distal de l’intestin.<ref name=":1" /><ref name=":0" />
En réponse à l'occlusion, le péristaltisme augmente dans les segments autour de l'atteinte. En amont de l'occlusion, cela entraîne une progression de l'invagination et une distension des parois intestinales. Cette distension peut exacerber l'anoxie mécanique associée à l'invagination, c'est-à-dire qu'elle a un effet compressif au niveau du capillaire digestif et mène à une stase veineuse. C'est ce phénomène qui explique les douleurs abdominales paroxystiques ressenties par les patients. En aval de l'occlusion, le péristaltisme augmenté stimule la vidange du bout distal de l’intestin.<ref name=":1" /><ref name=":0" />
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*la forme entérique : grêle qui s'invagine dans le grêle
*la forme entérique : grêle qui s'invagine dans le grêle
*la forme iléo-colique : grêle qui s'invagine dans le colon
*la forme iléo-colique : grêle qui s'invagine dans le côlon
*la forme colique : segment du colon qui s'invagine dans un segment colique en amont.
*la forme colique : segment du côlon qui s'invagine dans un segment colique en amont.


==Présentation clinique==
==Présentation clinique==
[[Fichier:Invagination iléocolique avant réduction.png|vignette|Invagination iléocolique sur un adénomyome du grêle avant réduction]]
[[Fichier:Invagination iléocolique avant réduction.png|vignette|Invagination iléocolique sur un adénomyome du grêle avant réduction]]
===Facteurs de risque===
===Facteurs de risque===
Toutes atteintes intestinales pouvant agir comme point d'ancrage constitue un facteur de risque (dit ''lead point'' en anglais)<ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-04-19}}</ref><ref name=":0" /><ref name=":3" /><ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shobhit|nom1=Jain|prénom2=Micelle J.|nom2=Haydel|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28613732|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431078/|consulté le=2021-04-17}}</ref>:
Toute atteinte intestinale pouvant agir comme point d'ancrage constitue un facteur de risque (dit ''lead point'' en anglais)<ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-04-19}}</ref><ref name=":0" /><ref name=":3" /><ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shobhit|nom1=Jain|prénom2=Micelle J.|nom2=Haydel|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28613732|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431078/|consulté le=2021-04-17}}</ref>:


*un {{Facteur de risque|nom=polype intestinal}}
*un {{Facteur de risque|nom=polype intestinal}}
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*une {{Facteur de risque|nom=malformation vasculaire}}
*une {{Facteur de risque|nom=malformation vasculaire}}
*une {{Facteur de risque|nom=maladie inflammatoire intestinale}}
*une {{Facteur de risque|nom=maladie inflammatoire intestinale}}
*un {{Facteur de risque|nom=maladie appendiculaire}}
*une {{Facteur de risque|nom=maladie appendiculaire}}
*le {{Facteur de risque|nom=purpura d'Henoch-Schönlein}}.
*le {{Facteur de risque|nom=purpura d'Henoch-Schönlein}}.


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*de la {{Symptôme|nom=douleur abdominale}} {{Symptôme|nom=douleur abdominale intermittente|affichage=intermittente}} et {{Symptôme|nom=douleur abdominale crampiforme|affichage=crampiforme}}
*de la {{Symptôme|nom=douleur abdominale}} {{Symptôme|nom=douleur abdominale intermittente|affichage=intermittente}} et {{Symptôme|nom=douleur abdominale crampiforme|affichage=crampiforme}}
**entre les différentes coliques, l'enfant joue et a un bon état général
**entre les différentes coliques, l'enfant joue et a un bon état général
**parfois, l'enfant adoptera une position antalgique genoux contre le thorax
**parfois, l'enfant adoptera une position antalgique: genoux contre le thorax
**les épisodes de douleurs seront récidivants
**les épisodes de douleurs seront récidivants
*des {{Symptôme|nom=Diarrhée sanguinolente|affichage=diarrhées sanguinolentes}} (selles décrites comme de la gelée de groseilles).
*des {{Symptôme|nom=Diarrhée sanguinolente|affichage=diarrhées sanguinolentes}} (selles décrites comme de la gelée de groseilles).
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Les autres symptômes de l'invagination sont <ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":5" /> :
Les autres symptômes de l'invagination sont <ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":5" /> :


*l'{{Symptôme|nom=anorexie}} l'enfant cesse de prendre le biberon ou de manger
*l'{{Symptôme|nom=anorexie}}: l'enfant cesse de prendre le biberon ou de manger
*l'{{Symptôme|nom=irritabilité}}
*l'{{Symptôme|nom=irritabilité}}
*les {{Symptôme|nom=vomissements}} non bilieux initialement, et bilieux de façon tardive
*les {{Symptôme|nom=vomissements}} non bilieux initialement et bilieux de façon tardive
*le {{Symptôme|nom=ballonnement}}
*le {{Symptôme|nom=ballonnement}}
*la {{Symptôme|nom=fièvre|affichage=fièvre}} secondaire aux complications de l'invagination (péritonite)
*la {{Symptôme|nom=fièvre|affichage=fièvre}} secondaire aux complications de l'invagination (péritonite)
*la {{Symptôme|nom=léthargie}} progressive peut être le seul symptôme d'appel).
*la {{Symptôme|nom=léthargie}} progressive peut être le seul symptôme d'appel.


===Examen clinique===
===Examen clinique===
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**atteinte précoce : enfant qui joue et se porte bien en absence de crise
**atteinte précoce : enfant qui joue et se porte bien en absence de crise
**atteinte prolongée : enfant {{Signe clinique|nom=Léthargie|affichage=léthargique}}, {{Signe clinique|nom=Amaigrissement|affichage=amaigri}}
**atteinte prolongée : enfant {{Signe clinique|nom=Léthargie|affichage=léthargique}}, {{Signe clinique|nom=Amaigrissement|affichage=amaigri}}
**des signes de {{Signe clinique|nom=déshydratation}}
**des signes de {{Signe clinique|nom=déshydratation}}.
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} :  
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} :  
**des signes de choc hypovolémique si déshydratation importante
**des signes de choc hypovolémique si déshydratation importante
**des signes de choc septique si perforation intestinale
**des signes de choc septique si perforation intestinale.
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}<ref name=":1" /><ref name=":2" /> :
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}<ref name=":1" /><ref name=":2" /> :
**une {{Signe clinique|nom=masse abdominale}} qui augmente de volume lors des crises au niveau de la fosse iliaque droite (si invagination iléocolique), ou alors au quadrant supérieur droit (80% des cas<ref name=":5" />)
**une {{Signe clinique|nom=masse abdominale}} qui augmente de volume lors des crises au niveau de la fosse iliaque droite (si invagination iléocolique), ou alors au quadrant supérieur droit (80% des cas<ref name=":5" />)
**un quadrant infériur droit vide, soit le signe de ''{{Signe clinique|nom=Dance}}''
**un quadrant inférieur droit vide, soit le signe de ''{{Signe clinique|nom=Dance}}''
**une {{Signe clinique|nom=Douleur abdominale aiguë (approche clinique)|affichage=douleur}} diffuse à la palpation de l'abdomen
**une {{Signe clinique|nom=Douleur abdominale aiguë (approche clinique)|affichage=douleur}} diffuse à la palpation de l'abdomen
**de la {{Signe clinique|nom=distension abdominale}}
**de la {{Signe clinique|nom=distension abdominale}}
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*Un {{Examen paraclinique|nom=Lavement à l'air|affichage=lavement à l'air}} ou hydrique peut être utilisé pour le diagnostic et pour le traitement d'une invagination.<ref name=":5" />
*Un {{Examen paraclinique|nom=Lavement à l'air|affichage=lavement à l'air}} ou hydrique peut être utilisé pour le diagnostic et pour le traitement d'une invagination.<ref name=":5" />
*Une apparence ''cup-shaped'' ou en ''coiled-string'' est recherchée<ref name=":4" />. Par contre, cette imagerie ne permet pas d'identifier une invagination entérique.<ref name=":2" /><ref name=":3" />
*Une apparence ''cup-shaped'' ou en ''coiled-string'' est recherchée<ref name=":4" />. Par contre, cette imagerie ne permet pas d'identifier une invagination entérique.<ref name=":2" /><ref name=":3" />
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*Une {{Examen paraclinique|nom=Radiographie abdominale en décubitus dorsal|affichage=radiographie abdominale}} peut être indiquée pour vérifier une occlusion intestinale, mais cela n'est ni un examen de référence ni fiable.<ref name=":4" /><ref name=":0" />
*Une {{Examen paraclinique|nom=Radiographie abdominale en décubitus dorsal|affichage=radiographie abdominale}} peut être indiquée pour vérifier une occlusion intestinale, mais cela n'est ni un examen de référence ni fiable.<ref name=":4" /><ref name=":0" />
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*{{Diagnostic différentiel|nom=Diverticule de Meckel}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Diverticule de Meckel}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Ischémie mésentérique}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Ischémie mésentérique}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Péritonite|affichage=péritonite}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Péritonite|affichage=Péritonite}}
 
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*{{Diagnostic différentiel|nom=Torsion testiculaire}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Torsion testiculaire}}
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[[Fichier:Réduction de l'invagination iléocolique par lavement à l'hydrosoluble.png|vignette|Réduction d'une invagination iléocolique par lavement à l'hydrosoluble]]
[[Fichier:Réduction de l'invagination iléocolique par lavement à l'hydrosoluble.png|vignette|Réduction d'une invagination iléocolique par lavement à l'hydrosoluble]]


Suite à une confirmation du diagnostic par imagerie, la prise en charge à adopter sera influencée par l'état général de l'enfant de même que par les complications qu'il présente.  
Suite à une confirmation du diagnostic par imagerie, la prise en charge à adopter sera influencée par l'état général de l'enfant, de même que par les complications qu'il présente.  


Chez tous les patients, les éléments de prise en charge suivants sont conseillés :
Chez tous les patients, les éléments de prise en charge suivants sont conseillés :


*Une consultation chirurgicale est recommandée (chirurgien général, chirurgien pédiatrique ou gastro-entérologue pédiatrique selon les ressources du milieu) dès lors qu'un enfant est susceptible d'être opéré ou que des complications se développent.<ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":5" />
*Une consultation chirurgicale est recommandée (chirurgien général, chirurgien pédiatrique ou gastro-entérologue pédiatrique selon les ressources du milieu), dès lors qu'un enfant est susceptible d'être opéré ou que des complications se développent.<ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":5" />
*En cas de vomissements répétés, tout patient sera mis {{Traitement|nom=NPO}} et un {{Traitement|nom=Tube nasogastrique|affichage=tube nasogastrique}} peut être inséré. Il est aussi indiqué d'intervenir et de traiter tout désordre électrolytique ou acido-basique identifié.<ref name=":1" />
*En cas de vomissements répétés, tout patient sera mis {{Traitement|nom=NPO}} et un {{Traitement|nom=Tube nasogastrique|affichage=tube nasogastrique}} peut être inséré. Il est aussi indiqué d'intervenir et de traiter tout désordre électrolytique ou acido-basique identifié.<ref name=":1" />
*Si une réplétion volémique est indiquée, du {{Traitement|nom=Lactate ringer|NNT=|affichage=lactate ringer}} ou du {{Traitement|nom=Normal salin|affichage=normal salin}} 0,9% peuvent être utilisés tant qu'il soit employé avec du {{Traitement|nom=Dextrose 5%|affichage=dextrose 5%}}.
*Si une réplétion volémique est indiquée, du {{Traitement|nom=Lactate ringer|NNT=|affichage=lactate ringer}} ou du {{Traitement|nom=Normal salin|affichage=normal salin}} 0,9% peut être utilisé tant qu'il soit employé avec du {{Traitement|nom=Dextrose 5%|affichage=dextrose 5%}}.
*Finalement, soulager la douleur de l'enfant est primordial. Les médicaments de choix comprennent de l'{{Traitement|nom=acétaminophène}} per os, du {{Traitement|nom=Fentanyl|affichage=fentanyl}} intranasal ou de la {{Traitement|nom=Morphine|affichage=morphine}} intraveineuse en cas de douleur sévère.<ref name=":5" /><ref name=":4" />
*Finalement, soulager la douleur de l'enfant est primordial. Les médicaments de choix comprennent de l'{{Traitement|nom=acétaminophène}} per os, du {{Traitement|nom=Fentanyl|affichage=fentanyl}} intranasal ou de la {{Traitement|nom=Morphine|affichage=morphine}} intraveineuse en cas de douleur sévère.<ref name=":5" /><ref name=":4" />
*Si l'invagination se réduit de façon spontanée, il est indiqué de procéder à des investigations supplémentaires, comme une coloscopie, afin de déterminer si l'atteinte est secondaire à un ''lead point''.<ref name=":4" />
*Si l'invagination se réduit de façon spontanée, il est indiqué de procéder à des investigations supplémentaires, comme une coloscopie, afin de déterminer si l'atteinte est secondaire à un ''lead point''.<ref name=":4" />
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Une prise en charge conservatrice est préférée chez tout enfant stable chez qui un diagnostic a été posé et chez qui une perforation intestinale et une péritonite ont été exclues.<ref name=":1" /><ref name=":2" />  
Une prise en charge conservatrice est préférée chez tout enfant stable chez qui un diagnostic a été posé et chez qui une perforation intestinale et une péritonite ont été exclues.<ref name=":1" /><ref name=":2" />  


S'il n'y a aucun doute sur le diagnostic d'une invagination et que l'enfant a un état clinique stable et rassurant, une surveillance échographique de l'invagination peut suffire. Cette dernière se répètera jusqu'à la résolution spontanée de l'intussuception. Si l'enfant a un bon état général, cela peut autant s'effectuer à l'hôpital que d'une façon ambulatoire. <ref name=":5" /> Ainsi, si l<nowiki>'enfant ne présente aucun signe de complication et qu'il a un bon état général, il est indiqué de leur donné un congé de l'hôpital. Un filet de sécurité leur sera également présenté (voir section ''suivi''</nowiki>).<ref name=":2" /><ref name=":5" />
S'il n'y a aucun doute sur le diagnostic d'une invagination et que l'enfant a un état clinique stable et rassurant, une surveillance échographique de l'invagination peut suffire. Cette dernière se répètera jusqu'à la résolution spontanée de l'intussusception. Si l'enfant a un bon état général, cela peut autant s'effectuer à l'hôpital que d'une façon ambulatoire. <ref name=":5" /> Ainsi, si l<nowiki>'enfant ne présente aucun signe de complication et qu'il a un bon état général, il est indiqué de leur donner un congé de l'hôpital. Un filet de sécurité leur sera également présenté (voir section ''suivi''</nowiki>).<ref name=":2" /><ref name=":5" />


Si l'enfant présente des signes de détresse et n'a pas un bon état général, il est indiqué d'effectuer une observation à l'urgence ou une admission à l'hôpital. Cela a deux objectifs principaux : s'assurer que le diagnostic posé est exact, et pallier à toutes complications potentielles (par exemple : un désordre électrolytiques ou acido-basique).<ref name=":5" />
Si l'enfant présente des signes de détresse et n'a pas un bon état général, il est indiqué d'effectuer une observation à l'urgence ou une admission à l'hôpital. Cela a deux objectifs principaux : s'assurer que le diagnostic posé est exact et pallier à toutes complications potentielles (par exemple : un désordre électrolytique ou acido-basique).<ref name=":5" />


=====Invagination iléo-colique et colo-colique=====
=====Invagination iléo-colique et colo-colique=====
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*être symptomatique de l'invagination plus de 48 heures avant que cette dernière soit traitée.
*être symptomatique de l'invagination plus de 48 heures avant que cette dernière soit traitée.


La procédure peut être répétée quelques heures plus tard s'il y a un échec. Les contre-indications de cette intervention sont les suivantes<ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" />:
La procédure peut être répétée quelques heures plus tard, s'il y a un échec. Les contre-indications de cette intervention sont les suivantes<ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" />:


*une perforation du tube digestif
*une perforation du tube digestif
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*un doute sur la réduction
*un doute sur la réduction
*la récidive d’une invagination intestinale aiguë réduite
*la récidive d’une invagination intestinale aiguë réduite
*une invagination intestinale aiguë chez un enfant de plus de 2 ans ou chez le nouveau-né
*une invagination intestinale aiguë chez un enfant de plus de 2 ans ou chez le nouveau-né.


Les complications possibles du lavement sont le pneumopéritoine sous tension et la perforation intestinale. Les facteurs de risque d'une perforation sont les suivants :  symptômes précédents le lavement pendant 72 heures ou plus, des pressions élevées lors du lavement, avoir 6 mois de vie ou moins.<ref name=":5" />
Les complications possibles du lavement sont le pneumopéritoine sous tension et la perforation intestinale. Les facteurs de risque d'une perforation sont les suivants :  symptômes précédents le lavement pendant 72 heures ou plus, des pressions élevées lors du lavement, avoir 6 mois de vie ou moins.<ref name=":5" />


Si la procédure est bien tolérée et que l'invagination de même que ses complications sont traitées, un congé peut être considéré dès 4h post procédure. Le patient pourra reprendre une diète graduellement 2h après la procédure.<ref name=":5" />
Si la procédure est bien tolérée et que l'invagination, de même que ses complications sont traitées, un congé peut être considéré dès 4h post-procédure. Le patient pourra reprendre une diète graduellement 2h après la procédure.<ref name=":5" />


[[Fichier:Invagination iléocolique par laparoscopie sur lymphome.png|vignette|Invagination iléocolique par laparoscopie sur lymphome]]
[[Fichier:Invagination iléocolique par laparoscopie sur lymphome.png|vignette|Invagination iléocolique par laparoscopie sur lymphome]]


===Prise en charge chirurgicale===
===Prise en charge chirurgicale===
Les cas plus complexes nécessiteront une {{Traitement|nom=Réduction chirurgicale|affichage=réduction chirurgicale}}. De plus, dans la mesure où l'invagination est secondaire à un processus sous-jacent, la plupart des cas seront pris en charge en salle d'opération. Deux voies de traitement sont possibles.  
Les cas plus complexes nécessiteront une {{Traitement|nom=Réduction chirurgicale|affichage=réduction chirurgicale}}. De plus, dans la mesure où l'invagination est secondaire à un processus sous-jacent, la plupart des cas seront pris en charge en salle d'opération. Deux voies de traitement sont possibles:  


*La première implique de réduire manuellement l'invagination. Cela comporte un risque de rupture et de dissémination de cellules intestinales au niveau péritonéal. Cela est particulièrement indésirable dans un contexte néoplasique, puisque cela pourrait répandre des cellules tumorales<ref name=":3" />.
*La première implique de réduire manuellement l'invagination. Cela comporte un risque de rupture et de dissémination de cellules intestinales au niveau péritonéal. Cela est particulièrement indésirable dans un contexte néoplasique, puisque cela pourrait répandre des cellules tumorales<ref name=":3" />.
*La seconde option consiste à réséquer par laparoscopie le site d'invagination, en séparant les segments de l'intestin avec des pinces laparoscopiques.<ref name=":0" />Cela peut entrainer un syndrome de l'intestin court si un trop long segment est retiré.<ref name=":4" /> La technique à privilégier pour la réduction de l'anse invaginée est de repousser celle-ci à travers le colon plutôt que de tirer dessus ; auquel cas on augmente les sérotomies ou des perforations intestinales.
*La seconde option consiste à réséquer par laparoscopie le site d'invagination en séparant les segments de l'intestin avec des pinces laparoscopiques.<ref name=":0" />Cela peut entraîner un syndrome de l'intestin court si un trop long segment est retiré.<ref name=":4" /> La technique à privilégier pour la réduction de l'anse invaginée est de repousser celle-ci à travers le côlon plutôt que de tirer dessus ; auquel cas, on augmente les sérotomies ou des perforations intestinales.


==Suivi==
==Suivi==
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*Vomissements à plusieurs reprises
*Vomissements à plusieurs reprises
*Impossibilité de boire
*Impossibilité de boire
*Faible quantité d'urine
*Faible quantité d'urine.


==Complications==
==Complications==
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*un {{Complication|nom=choc hypovolémique}}
*un {{Complication|nom=choc hypovolémique}}
*un {{Complication|nom=choc septique}}
*un {{Complication|nom=choc septique}}
*des dysélétcrolytémies incluant une {{Complication|nom=hypokaliémie}}, {{Complication|nom=hypochlorémie}}, ou une {{Complication|nom=hyponatrémie}} (secondaire aux vomissements)
*des dyséléctrolytémies incluant une {{Complication|nom=hypokaliémie}}, {{Complication|nom=hypochlorémie}}, ou une {{Complication|nom=hyponatrémie}} (secondaire aux vomissements)
*une {{Complication|nom=alcalose métabolique}} (secondaire aux vomissements)
*une {{Complication|nom=alcalose métabolique}} (secondaire aux vomissements)
*une {{Complication|nom=nécrose intestinale}}
*une {{Complication|nom=nécrose intestinale}}
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==Évolution==
==Évolution==
L'intussusception est une urgence médicale. Le pronostic est excellent s'il y a un traitement rapide. Après un traitement adéquat, il existe un risque de 10 à 20% récidive dans les 24 à 72 heures suivant le congé de l'hôpital.<ref name=":2" />
L'intussusception est une urgence médicale. Le pronostic est excellent, s'il y a un traitement rapide. Après un traitement adéquat, il existe un risque de 10 à 20% de récidive dans les 24 à 72 heures suivant le congé de l'hôpital.<ref name=":2" />


Les responsables de l'enfant sont encouragés à reprendre et à poursuivre une reprise de l'alimentation de façon graduelle dès le retour à la maison. Finalement, si l'enfant éprouve des symptômes qui méritent une prise de médicament en continu (acétaminophène, ibuprofène), les responsables de l'enfant sont encouragés à solliciter un avis médical et à consulter un professionnel de la santé.<ref name=":5" />
Les responsables de l'enfant sont encouragés à reprendre et à poursuivre une reprise de l'alimentation, de façon graduelle, dès le retour à la maison. Finalement, si l'enfant éprouve des symptômes qui méritent une prise de médicaments en continu (acétaminophène, ibuprofène), les responsables de l'enfant sont encouragés à solliciter un avis médical et à consulter un professionnel de la santé.<ref name=":5" />


==Prévention==
==Prévention==

Version du 3 février 2022 à 21:41

Invagination intestinale
Maladie

Vidéo
Caractéristiques
Signes Déshydratation, Masse abdominale, Ressaut, Asthénie , Amaigrissement, Distension abdominale , Douleur abdominale aiguë (approche clinique), Dance, Ressaut référé, Rectorragies
Symptômes
Irritabilité, Anorexie , Masse abdominale, Ballonnement, Douleur abdominale intermittente, Asthénie , Douleur abdominale crampiforme, Diarrhée sanguinolente, Douleur abdominale, Vomissement , ... [+]
Diagnostic différentiel
Acidocétose diabétique, Volvulus, Péritonite, Appendicite, Maladies inflammatoires intestinales, Corps étranger, Hernie abdominale, Torsion ovarienne, Crise vaso-occlusive, Hernie interne, ... [+]
Informations
Terme anglais Intestinal intussusception
Autres noms Intussusception intestinale
Wikidata ID Q1424612
Spécialités Pédiatrie, Chirurgie générale, Médecine d'urgence
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[ Classe (v3) ]


L'invagination intestinale désigne une condition dans laquelle une partie d'intestin se replie dans un segment intestinal adjacent. Ce changement mécanique entraine une occlusion intestinale, une ischémie locale, ce qui peut précipiter une nécrose intestinale, voire une perforation et une péritonite.[1][2]Il s'agit donc d'une urgence médicale qui nécessite une prise en charge immédiate.[3]

L'invagination se catégorise en trois sous-types, selon le site intestinal touché, soit la forme entérique, iléo-colique et colique.[4] Ces trois formes seront détaillées dans cette page.

Épidémiologie

L'invagination affecte de façon préférentielle les enfants. C'est également la première cause d'obstruction intestinale chez les enfants de 3 mois à 3 ans.[1][3]

80% des cas sont idiopathiques chez ce groupe populationnel. Au cours de la première année de vie, ce sont 2000 enfants qui seront frappés par cette pathologie aux États-Unis. L'âge habituel de survenue est de 6 à 18 mois avec un pic d'incidence entre 4 et 9 mois de vie. Elle se manifeste plus fréquemment chez les garçons que chez les filles avec un rapport d'environ 3:2.[2][5]

Finalement, cette maladie a un caractère saisonnier, puisqu'un taux d'incidence plus élevé est recensé en automne et à l'hiver.[3] Ces saisons coïncident également avec les pics de gastro-entérite virale.[1] De plus, on estime que jusqu'à 30% des invaginations surviennent pendant ou après une maladie virale ou bactérienne.[3]

Étiologies

Il est estimé que 80% des cas d'invagination intestinale sont idiopathiques. Les autres cas sont majoritairement secondaires à ce qui est qualifié de points d'ancrage, dits lead point en anglais. Ce point d'ancrage est susceptible d'être présent dans 25% des cas cliniques observés.[3] Ces derniers désignent une lésion intestinale qui est mobilisée lors du péristaltisme et qui peut précipiter la survenue d'une intussusception. Un exemple de point d'ancrage correspond aux plaques de Peyer. Ces dernières peuvent connaître une certaine hypertrophie de façon ponctuelle en réponse à une gastro-entérite virale ou à un purpura d'Henoch-Schönlein, et ainsi, entraîner une invagination transitoire.[2] Dans le cas du purpura d'Henoch-Schönlein, c'est le plus souvent une invagination entérique qui survient.[3]

De plus, cette pathologie peut se manifester jusqu'à 3 semaines après avoir reçu le vaccin pour le rotavirus.[3]

Physiopathologie

Une invagination intestinale correspond à la protrusion d'un segment intestinal dans la portion intestinale située plus en aval. Cette atteinte est précipitée par l'action péristaltique du système gastro-intestinal. En effet, le péristaltisme exerce une traction sur une portion proximale de l'intestin vers un segment plus distal. Il se produit alors une occlusion de l'intestin de même qu'une distension intestinale par stagnation de liquide et accumulation de gaz. La partie piégée de l'intestin peut voir son approvisionnement en sang coupé, car son mésentère est coincé, ce qui provoque une ischémie. La muqueuse peut subir une nécrose, ce qui entraîne une desquamation de cette dernière. Cela explique la présence de morceaux de muqueuse, de sang et de mucus dans les selles (en apparence de gelée de groseilles).[1][2]

En réponse à l'occlusion, le péristaltisme augmente dans les segments autour de l'atteinte. En amont de l'occlusion, cela entraîne une progression de l'invagination et une distension des parois intestinales. Cette distension peut exacerber l'anoxie mécanique associée à l'invagination, c'est-à-dire qu'elle a un effet compressif au niveau du capillaire digestif et mène à une stase veineuse. C'est ce phénomène qui explique les douleurs abdominales paroxystiques ressenties par les patients. En aval de l'occlusion, le péristaltisme augmenté stimule la vidange du bout distal de l’intestin.[1][5]

Classification

L'invagination intestinale se classifie comme suit (du type le plus fréquent au type le moins fréquent) [4]:

  • la forme entérique : grêle qui s'invagine dans le grêle
  • la forme iléo-colique : grêle qui s'invagine dans le côlon
  • la forme colique : segment du côlon qui s'invagine dans un segment colique en amont.

Présentation clinique

Invagination iléocolique sur un adénomyome du grêle avant réduction

Facteurs de risque

Toute atteinte intestinale pouvant agir comme point d'ancrage constitue un facteur de risque (dit lead point en anglais)[6][5][4][7]:

Plusieurs infections sont des facteurs de risque[5][8]:

Questionnaire

Au questionnaire, la triade classique peut être objectivée [1][2][6][4]:

Les autres symptômes de l'invagination sont [1][2][3] :

Examen clinique

À l'examen physique, les signes possibles sont :

Examens paracliniques

Les examens de laboratoire suivants sont demandés chez tous les patients[3] :

Le tableau suivant revoit les modalités d'imagerie qui peuvent être recommandées.

Imagerie Commentaires Image
Échographie abdominale
  • Une échographie abdominale[Se: 100 %][Sp: 100 %] est le test de choix pour le diagnostic de l'invagination chez l'enfant.[1][2][3][9]
  • Cette méthode permet de déceler les trois formes d'intussusception.
  • On recherche ainsi une forme de beignet ou de saucisse[note 1][5] et le signe de l'oeil du taureau[note 2]. Cependant, la nature intermittente de cette pathologie implique qu'il serait possible d'effectuer l'échographie à un moment où l'invagination s'est réduite : l'échographie serait alors faussement négative.[2]
  • Une échographie effectuée au département d'urgence présente une spécificité de plus de 98%. Malgré tout, une évaluation par un radiologue est recommandée si l'imagerie initiale semble positive pour une invagination.[3]
Tomodensitométrie abdominale
  • La tomodensitométrie abdominale[Se: 50-100 %][6] est parfois utilisée pour poser un diagnostic.
  • Chez les jeunes enfants, l'obtention d'une TDM nécessite souvent le recours à une anesthésie et il existe également un risque lié au contraste intraveineux et à l'exposition aux rayonnements. Ainsi, contrairement à chez l'adulte, cette modalité d'imagerie n'est pas une méthode d'investigation de choix. C'est-à-dire que chez l'enfant, la tomodensitomérie sera sollicitée uniquement si le diagnostic demeure incertain après une échographie.[1][5]
  • Un target sign sera recherché, de même qu'une masse en forme de saucisse. Des vaisseaux mésentériques pourraient également se présenter au niveau des parois coliques[6].
Target sign
Lavement à l'air ou hydrostatique
  • Un lavement à l'air ou hydrique peut être utilisé pour le diagnostic et pour le traitement d'une invagination.[3]
  • Une apparence cup-shaped ou en coiled-string est recherchée[6]. Par contre, cette imagerie ne permet pas d'identifier une invagination entérique.[2][4]
Radiographie abdominale
  • Une radiographie abdominale peut être indiquée pour vérifier une occlusion intestinale, mais cela n'est ni un examen de référence ni fiable.[6][5]

Diagnostic

Le diagnostic d'invagination intestinale est posé lorsque le tableau clinique de même que des trouvailles à l'imagerie médicale concordent avec cette pathologie. C'est typiquement l'échographie abdominale qui est utilisée dans ce contexte.[2]

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel de l'invagination[1][2][3][5]
Gastro-intestinale Génito-urinaire Autre


Traitement

Réduction d'une invagination iléocolique par lavement à l'hydrosoluble

Suite à une confirmation du diagnostic par imagerie, la prise en charge à adopter sera influencée par l'état général de l'enfant, de même que par les complications qu'il présente.

Chez tous les patients, les éléments de prise en charge suivants sont conseillés :

  • Une consultation chirurgicale est recommandée (chirurgien général, chirurgien pédiatrique ou gastro-entérologue pédiatrique selon les ressources du milieu), dès lors qu'un enfant est susceptible d'être opéré ou que des complications se développent.[1][2][3]
  • En cas de vomissements répétés, tout patient sera mis NPO et un tube nasogastrique peut être inséré. Il est aussi indiqué d'intervenir et de traiter tout désordre électrolytique ou acido-basique identifié.[1]
  • Si une réplétion volémique est indiquée, du lactate ringer ou du normal salin 0,9% peut être utilisé tant qu'il soit employé avec du dextrose 5%.
  • Finalement, soulager la douleur de l'enfant est primordial. Les médicaments de choix comprennent de l'acétaminophène per os, du fentanyl intranasal ou de la morphine intraveineuse en cas de douleur sévère.[3][6]
  • Si l'invagination se réduit de façon spontanée, il est indiqué de procéder à des investigations supplémentaires, comme une coloscopie, afin de déterminer si l'atteinte est secondaire à un lead point.[6]

Prise en charge du patient stable et sans complications

Invagination entérique

Une prise en charge conservatrice est préférée chez tout enfant stable chez qui un diagnostic a été posé et chez qui une perforation intestinale et une péritonite ont été exclues.[1][2]

S'il n'y a aucun doute sur le diagnostic d'une invagination et que l'enfant a un état clinique stable et rassurant, une surveillance échographique de l'invagination peut suffire. Cette dernière se répètera jusqu'à la résolution spontanée de l'intussusception. Si l'enfant a un bon état général, cela peut autant s'effectuer à l'hôpital que d'une façon ambulatoire. [3] Ainsi, si l'enfant ne présente aucun signe de complication et qu'il a un bon état général, il est indiqué de leur donner un congé de l'hôpital. Un filet de sécurité leur sera également présenté (voir section ''suivi'').[2][3]

Si l'enfant présente des signes de détresse et n'a pas un bon état général, il est indiqué d'effectuer une observation à l'urgence ou une admission à l'hôpital. Cela a deux objectifs principaux : s'assurer que le diagnostic posé est exact et pallier à toutes complications potentielles (par exemple : un désordre électrolytique ou acido-basique).[3]

Invagination iléo-colique et colo-colique

Un lavement hydrostatique est la modalité thérapeutique de choix. Ce dernier consiste à insuffler de l'air afin de réduire l'invagination. Pour ce faire, une sonde de Foley est installée au niveau rectal. Un total de 3 tentatives de 3 minutes avec des pressions différentes peuvent être effectuées.[3] Le taux de réussite est supérieur à 80%.[10]

Les échecs arrivent le plus souvent chez des patients présentant les caractéristiques suivantes[3] :

  • de l'ascite
  • un site d'intussusception avec apport vasculaire moindre
  • une accumulation de liquide autour du site d'invagination
  • un point d'ancrage identifié, excluant un ganglion
  • être âgé de moins de 6 mois
  • être âgé de plus de 5 ans
  • être symptomatique de l'invagination plus de 48 heures avant que cette dernière soit traitée.

La procédure peut être répétée quelques heures plus tard, s'il y a un échec. Les contre-indications de cette intervention sont les suivantes[1][2][4]:

  • une perforation du tube digestif
  • un doute sur la vitalité des anses invaginées
  • un doute sur la réduction
  • la récidive d’une invagination intestinale aiguë réduite
  • une invagination intestinale aiguë chez un enfant de plus de 2 ans ou chez le nouveau-né.

Les complications possibles du lavement sont le pneumopéritoine sous tension et la perforation intestinale. Les facteurs de risque d'une perforation sont les suivants : symptômes précédents le lavement pendant 72 heures ou plus, des pressions élevées lors du lavement, avoir 6 mois de vie ou moins.[3]

Si la procédure est bien tolérée et que l'invagination, de même que ses complications sont traitées, un congé peut être considéré dès 4h post-procédure. Le patient pourra reprendre une diète graduellement 2h après la procédure.[3]

Invagination iléocolique par laparoscopie sur lymphome

Prise en charge chirurgicale

Les cas plus complexes nécessiteront une réduction chirurgicale. De plus, dans la mesure où l'invagination est secondaire à un processus sous-jacent, la plupart des cas seront pris en charge en salle d'opération. Deux voies de traitement sont possibles:

  • La première implique de réduire manuellement l'invagination. Cela comporte un risque de rupture et de dissémination de cellules intestinales au niveau péritonéal. Cela est particulièrement indésirable dans un contexte néoplasique, puisque cela pourrait répandre des cellules tumorales[4].
  • La seconde option consiste à réséquer par laparoscopie le site d'invagination en séparant les segments de l'intestin avec des pinces laparoscopiques.[5]Cela peut entraîner un syndrome de l'intestin court si un trop long segment est retiré.[6] La technique à privilégier pour la réduction de l'anse invaginée est de repousser celle-ci à travers le côlon plutôt que de tirer dessus ; auquel cas, on augmente les sérotomies ou des perforations intestinales.

Suivi

Lors des trois premiers jours après le traitement d'une invagination par insufflation, il existe un risque de récidive. Ainsi, les responsables de l'enfant sont invités à se présenter à l'urgence si l'enfant présente l'une des atteintes suivantes[3] :

  • Fièvre de novo
  • Altération de l'état général : somnolence, faiblesse significative
  • Récidive ou persistance de symptômes associés à une invagination : selles sanglantes et / ou avec du mucus, douleur abdominale paroxystique ou constante
  • Vomissements à plusieurs reprises
  • Impossibilité de boire
  • Faible quantité d'urine.

Complications

Les complications potentielles de l'invagination intestinale sont les suivantes[1][6] :

Évolution

L'intussusception est une urgence médicale. Le pronostic est excellent, s'il y a un traitement rapide. Après un traitement adéquat, il existe un risque de 10 à 20% de récidive dans les 24 à 72 heures suivant le congé de l'hôpital.[2]

Les responsables de l'enfant sont encouragés à reprendre et à poursuivre une reprise de l'alimentation, de façon graduelle, dès le retour à la maison. Finalement, si l'enfant éprouve des symptômes qui méritent une prise de médicaments en continu (acétaminophène, ibuprofène), les responsables de l'enfant sont encouragés à solliciter un avis médical et à consulter un professionnel de la santé.[3]

Prévention

À ce jour, il n'existe aucune recommandation indiquée pour la prévention de l'invagination intestinale.

Notes

  1. ↑ Créée par le noyau central hyperéchogène de l'intestin et du mésentère entouré par l'intestin œdémateux externe hypoéchogène
  2. ↑ Signe en forme de cible d'environ 3 cm de diamètre

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 et 1,16 « Invagination intestinale », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 et 2,16 « Intussusception - WikEM », sur wikem.org (consulté le 4 avril 2021)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 et 3,24 « Invagination », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 24 juin 2021)
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 et 4,6 (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 4 avril 2021)
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 et 5,8 Shobhit Jain et Micelle J. Haydel, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613732, lire en ligne)
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 et 6,9 (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 19 avril 2021)
  7. ↑ Shobhit Jain et Micelle J. Haydel, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613732, lire en ligne)
  8. ↑ « Intussusception - WikEM », sur wikem.org (consulté le 4 avril 2021)
  9. ↑ Jeong-Yong Lee, Jung Heon Kim, Seung Jun Choi et Jong Seung Lee, « Point-of-care ultrasound may be useful for detecting pediatric intussusception at an early stage », BMC pediatrics, vol. 20, no 1,‎ , p. 155 (ISSN 1471-2431, PMID 32284038, Central PMCID 7153228, DOI 10.1186/s12887-020-02060-6, lire en ligne)
  10. ↑ Shobhit Jain et Micelle J. Haydel, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613732, lire en ligne)
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