« Intoxication (approche clinique) » : différence entre les versions

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== Étiologies ==
== Étiologies ==
La liste des substances pouvant entrainer une intoxication est très vaste. Voici quelques exemples communs:
La liste des substances pouvant entrainer une intoxication est très vaste. Voici quelques exemples communs<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=77 Intoxication {{!}} Le Conseil médical du Canada|url=https://mcc.ca/fr/objectifs/expert/|site=mcc.ca|consulté le=2020-05-27}}</ref>:
* Produits domestiques
* Produits domestiques (produits de nettoyage ou autres produits chimiques, cosmétiques, plantes)
* Cosmétiques
* Plantes
* Intoxication aux {{Étiologie|nom=anticholinergiques}} ([[antihistaminiques]], [[tricycliques]], etc.)
* Intoxication aux {{Étiologie|nom=anticholinergiques}} ([[antihistaminiques]], [[tricycliques]], etc.)
* Intoxication aux {{Étiologie|nom=sympathomimétiques}} (anti-tussifs, [[amphétamines]], [[cocaïne]])
* Intoxication aux {{Étiologie|nom=sympathomimétiques}} (anti-tussifs, [[amphétamines]], [[cocaïne]])
* {{Étiologie|nom=Intoxication à l'alcool}}, {{Étiologie|nom=intoxication aux opiacés}}, {{Étiologie|nom=intoxication aux hypnotiques}}
* Dépresseurs du SNC: {{Étiologie|nom=Intoxication à l'alcool}}, {{Étiologie|nom=intoxication aux opiacés}}, {{Étiologie|nom=intoxication aux hypnotiques}}
*{{Étiologie|nom=intoxication aux cholinergiques}} (insecticides, nicotine, etc.)  
*{{Étiologie|nom=intoxication aux cholinergiques}} (insecticides, nicotine, etc.)  
*{{Étiologie|nom=intoxication aux sérotoninergiques}}
*{{Étiologie|nom=intoxication aux sérotoninergiques}}
*{{Étiologie|nom=intoxication à l'aspirine}}, {{Étiologie|nom=intoxication à l'acétaminophène}}
*{{Étiologie|nom=intoxication à l'aspirine}}, {{Étiologie|nom=intoxication à l'acétaminophène}}
*{{Étiologie|nom=intoxication à la digoxine}}, {{Étiologie|nom=intoxication aux béta-bloqueurs}}, {{Étiologie|nom=intoxication aux bloqueurs des canaux calciques}}
*Médicaments contre les maladies cardiovasculaires: {{Étiologie|nom=intoxication à la digoxine}}, {{Étiologie|nom=intoxication aux béta-bloqueurs}}, {{Étiologie|nom=intoxication aux bloqueurs des canaux calciques}}
*{{Étiologie|nom=intoxication aux hallucinogènes}}
*{{Étiologie|nom=intoxication aux hallucinogènes}}
== Approche clinique ==
== Approche clinique ==

Version du 27 mai 2020 à 14:44

Intoxication
Approche clinique
Caractéristiques
Drapeaux rouges Coma, Convulsions, Bradypnée
Informations
Spécialité Médecine d'urgence

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Objectif du CMC
Intoxication (77)

Les intoxications sont une raison de consultation fréquente et peuvent être intentionnelles ou accidentelles. Les étiologies accidentelles sont plus fréquentes dans la population pédiatrique.[1]

Étiologies

La liste des substances pouvant entrainer une intoxication est très vaste. Voici quelques exemples communs[2]:

Approche clinique

La prise en charge début toujours par l'ABCDE.

  • Si agition: benzodiazépines (diazepam), pas d’antipsychotique
  • Si convulsion: benzodiazépines et phénobarbital (pas de phenytoin)

Questionnaire

  • APPELER LE CENTRE ANTI-POISON (1-800-463-5060)
    Chez le patient conscient/coopératif:  quel médicament? à quelle heure? quelle quantité? quelle voie d'administration? dans quelle intention? prise de médicaments sans ordonnance? prise d'alcool surajoutée?
  • Chez le patient comateux, il est important d'aller chercher l'information de sources collatérales (famille, amis, ambulanciers, policiers, témoins).
  • Une description de l'environnement peut être utile: drug paraphernalia, bouteilles vides de pilules, odeurs, note de suicide
  • Important de regarder dans dossier antérieur pour: prescriptions récentes, troubles psychiatriques, antécédents d'hospitalisation

Examen clinique

Idéalement faire l'examen physique avec patient déshabillé.

Toxidromes

Page principale: Toxidromes
Toxidromes[3]
Toxidrome Pupilles Peau Symptômes Signes Agents toxiques
Anticholinergique Mydriase Sèche

+

flushing

  • Agitation
  • Délirium
  • Hallucinations
  • Perte de mémoire
  • Rétention urinaire, constipation
  • Vision floue
  • Vomissements
  • Hypertension
  • Hyperthermie
  • Tachycardie
  • ↓ péristaltisme
  • Convulsions
Atropine, antihistaminiques, antiparkinsoniens, antipsychotiques,  antidépresseurs, antispasmodiques, Datura, amanite tue-mouche, carbamazépine
Cholinergique Myosis Moite
  • Confusion
  • Larmoiement, hypersialorrhée
  • Vomissements
  • Diarrhée
  • Polyurie
  • Bradycardie
  • Hypotension
  • Hypothermie
  • Diaphorèse
  • Convulsions
  • ↑ péristaltisme
Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase

Insecticides (organophosphates)

Gaz (nerve gases)

Sérotoninergique Mydriase Moite

+

flushing

  • Diaphorèse
  • Diarrhée
  • Céphalée
  • Confusion
  • Agitation
  • Hallucinations
  • Coma
  • Instabilité hémodynamique
  • Hypertension
  • Hyperthermie
  • Hyperrréflexie
  • Myoclonies, clonies
  • Tremblements
Antidépresseurs: ISRS, ISRN, IMAO, tricycliques, bupropion, trazodone, mirtazapine

Opioïdes: fentanyl, mépéridine, oxycodone, tramadol

Amphétamines

Cocaïne

Méthylphénidate

LSD

Produits en vente libre ou produits de santé naturel:

dextrométhorphan (sirop   anti-tussif), Millepertuis,

Gingko biloba

Sympathomimétique Mydriase Moite
  • Diaphorèse
  • Nausées, vomissements
  • Anxiété, agitation
  • Délire
  • Paranoia
  • Hypertension
  • Hyperthermie
  • Tachycardie
  • Hyperréflexie
  • Convulsions
Amphétamines, cocaïne, phencyclidine (PCP), sels de bain, caféine,   éphédrine, LSD, méthylphénidate, pseudoéphédrine (ex : décongestionnant)

théophylline

Sympatholytique Myosis (opioïdes) Sèche
  • Altération de l'état de conscience
  • Confusion, délirium
  • Coma
  • Hypotension
  • Hypothermie
  • Bradycardie
  • Dépression respiratoire
  • Hyporéflexie
  • ↓ péristaltisme
Sédatifs, opioïdes, benzodiazépines, alcool

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Investigation

  • Investigation 1
  • Investigation 2
  • ...
  • FSC
  • INR
  • Bilan hépatique
  • Éthanolémie
  • Osmolarité
  • Glycémie
  • Créat/urée
  • Na-K-Cl
  • Ca-Mg-Phos
  • Bicarbonates
  • Gaz veineux, lactate
  • Acétaminophène
  • Salicylates (AAS)
  • ECG
  • Considérer B-hcg si femme en âge de procréer

Mesure des trous

  • Trou anionique = Na – (Cl + Bic)
    • Normale: 10-14
  • Trou osmolaire: Osmolalité sérique – (2Na + Urée + Glucose + 1,25 x éthanolémie)
    • Normale: -2 à 6,  10 est parfois utilisé comme le seuil

Prise en charge

Décontamination

  • Vomissements provoqués (sirop IPECA)
    • Pas de bénéfice démontré
    • Seule indication relative = ingestion potentiellement mortelle, survenant à grande distance d’un hôpital, sans méthode de décontamination alternative
  • Lavage gastrique
    • Indication : Ingestion potentiellement mortelle dans l’heure précédente (peu de bénéfice si procédure faite plus tard)
    • Risques de complication
      • Trauma lié à l’insertion du tube, laryngospasme, aspiration de liquide de lavage, arythmie cardiaque, hypoxie, désordres électrolytiques, hypothermie
    • Pas d’avantage du lavage gastrique par rapport au charbon de bois activé
  • Charbon de bois activé (CBA)
    • Sécuritaire et bien toléré
    • Dose initiale 1-2 g/kg (max 100g)
      • Possibilité d’administrer q4-6h pour réduire l’absorption continue de substances résiduelles dans le tractus GI et de substances formant des concrétions (ex : bezoar avec ASA)
    • Surtout efficace si donné < 1h après ingestion
    • Inefficace - Substances peu adsorbées par le CBA
      • Potassium, hydrocarbures, métaux (fer, lithium, plomb), alcools toxiques (méthanol, éthylène glycol, isopropanol)
    • Contre-indiqué
      • Atteinte de l’état de conscience/ manque de coopération, perte des réflexes de protection des voies aériennes, obstruction intestinale/ Iléus
    • Complications = constipation, diarrhées, impaction, aspiration
  • Lavage intestinal
    • Administration de polyéthylène glycol (GoLYTELY, PegLyte), souvent nécessaire via TNG
      • Dose 20 mL/kg/h (≈ 0,5L/h pour les enfants et ≈ 1,5-2 L/h pour les adultes)
      • Durée requise: 4 à 6 h
    • Indications :
      • Substances peu absorbées par le charbon de bois activé, formulations à libération prolongée (CR, SR, LA, XL) - Béta-bloqueurs, BCC, lithium, fer, présentation tardive, mules (Body packers/Body stuffers), intoxication récente ad 6h
    • Contre-indications
      • Obstruction gastrointestinale / Iléus, instabilité hémodynamique, perte de protection des voies aériennes/ AEC, vomissements répétés
  • Complications (peu fréquentes) = nausées et vomissements, crampes abdominales et ballonnement, potentiel d’aspiration, risque d’hypothermie

Antidotes spécifiques

  • Acétaminophène → N-acétylcystéine (Mucomyst)
  • Acide acétylsalicylique → alcalinisation des urines, hémodialyse
  • Anticholinergiques → Physostigmine
  • Benzodiazépines → Flumazénil (seulement si iatrogénique)
  • Béta-bloqueurs → Glucagon, insuline et glucose (favorise l’inotropie et l’entrée du glucose dans les cellules cardiaques)
  • Bloqueurs canaux calciques → calcium, insuline et glucose
  • Méthanol → Fomépizole, éthanol (tamponne ad hemodialyse)
  • Opiacés → Naloxone
  • Organophosphates → Atropine
  • Sérotoninergiques → Cyproheptadine
  • Sulfonylurées → Octréotide
  • Tricycliques → Bicarbonates (renverse le blocage des canaux sodiques)
  • Digoxine → anticorps spécifique (digifab/ digibind)
  • Fer → déféroxamine
  • Venin de veuve noire → Antivenin Latrodectus
  • Serpent à sonnette → Antivenin CroFab
  • Monoyde de carbone → O2/ chambre hyperbare

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 


Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

  1. « 77 Intoxication | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 3 mai 2020)
  2. « 77 Intoxication | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 27 mai 2020)
  3. Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 597
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