Allergie aux protéines de lait de vache

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Allergie aux protéines de lait de vache (APLV)
Maladie
Caractéristiques
Signes Dermatite atopique, Retard staturo-pondéral, Stridor, Détresse respiratoire, Angio-œdème, Anaphylaxie, Douleur à la palpation abdominale, Perte de poids , Bronchospasme, Urticaire
Symptômes
Dermatite atopique, Retard staturo-pondéral, Angio-œdème, Douleurs abdominales, Régurgitations, Anaphylaxie, Pleurs, Diarrhée , Rectorragies , Vomissement , ... [+]
Diagnostic différentiel
Entérocolite, Maladies inflammatoires intestinales, Maladie cœliaque, Allergie alimentaire, Diverticule de Meckel, Intolérance au lactose, Entéropathies, Infections gastro-intestinales, Urticaire idiopathique
Informations
Terme anglais Milk protein allergy
Autres noms Intolérance aux protéines de lait de vache ( IPLV)
Wikidata ID Q15914886
SNOMED CT ID 782555009
Spécialités Pédiatrie, Médecine familiale
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[ Classe (v4) ]


Les enfants souffrant d'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) présentent des réactions d'hypersensibilité déclenchées par des mécanismes immunologiques lorsque exposés à ces substances[1][2][note 1][3].

Épidémiologie

L'APLV est fréquemment diagnostiquée en pédiatrie, particulièrement chez les nourrissons. Il s'agit de la principale cause d'allergie alimentaire chez les enfants.[1][4] Les symptômes apparaissent généralement avant l'âge de 6 mois, avec une majorité d'enfants présentant leurs premiers symptômes avant l'âge d'un mois. Ces symptômes surviennent souvent dans la semaine qui suit l'introduction des protéines de lait de vache dans leur alimentation.[5]

Il est difficile de déterminer la prévalence exacte de l'APLV étant donné l'absence de critères diagnostiques précis. Souvent, le terme allergie est confondu avec intolérance ou hypersensibilité. Dans les pays industrialisés, la prévalence varie entre 0,5% et 3% chez les enfants à l'âge d'un an.[4][6] Il n'y a aucune preuve que la prévalence augmente et les parents perçoivent l'APLV plus fréquemment que ce qui peut être prouvé par un test de provocation orale. [7][8] À l'âge de 6 ans, la prévalence chute à moins de 1%.[6][9] Toutefois, ce type d'allergie demeure une préoccupation pour les allergologues, l'anaphylaxie au lait étant maintenant plus commune que l'anaphylaxie aux arachides et étant plus fréquemment associée à des réactions létales.[10][11]

Étiologies

L'APLV est une maladie auto-immune. Il n'y a pas d'étiologie identifiée.

Il est suspecté que la prise de compléments de préparation lactée lors des premiers jours de vie pourrait avoir un lien avec le développement de l'APLV[12].

Physiopathologie

Le lait de vache contient plus de 20 fractions protéiques. Les allergènes importants appartiennent aux protéines de caséine (alpha-s1-, alpha-s2-, bêta- et kappa-caséine) et aux protéines de lactosérum (alpha-lactalbumine et bêta-lactoglobuline).[13] La plupart des personnes avec une APLV sont sensibles aux caséines et aux protéines de lactosérum.[14]

Les réactions alimentaires indésirables à médiation immunitaire se classent en deux catégories principales : médiées par les IgE, non médiées par les IgE. Un mécanisme non médié par les IgE est le plus souvent à l'origine de l'APLV.[6][15]

Présentation clinique

Questionnaire

Ces symptômes surviennent souvent dans la semaine qui suit l'introduction des protéines de lait de vache dans leur alimentation.[16]

Au questionnaire, il faut rechercher les symptômes suivants[17][18][19]:

Il est important de savoir que l'APLV peut être IgE médiée ou non IgE médiée. Généralement, les réactions IgE médiées surviennent dans les minutes à heures suivants l'ingestion, tandis que les réactions non IgE médiées surviennent dans les heures à jours suivants l'ingestion. Le tableau suivant présente les différences clés dans la présentation clinique.

Principales caractéristiques des allergies médiées et non médiées par les IgE [1]
Caractéristiques Médiées par les IgE Non médiées par les IgE
Réaction après exposition Minutes jusqu’à 2 heures Plusieurs heures à jours
Sévérité Bénigne à mortelle Bénigne à modérée
Durée Peut persister après l’âge de 1 an Généralement résolu à 1 an

Examen clinique

À l'examen clinique, on recherche les signes suivants :

Examens paracliniques

Il n'existe pas de test spécifique pour détecter l'APLV. La base du diagnostic repose principalement sur l'histoire et l'examen physique. Certains examens paracliniques peuvent servir d'ajout dans certaines circonstances.

À la FSC, on peut retrouver une éosinophilie dans certaines formes de la maladie (ex. oesophagite éosinophilique). Les IgE totaux peuvent également être augmentés.

Cependant, il y a deux tests qu'on peut utiliser en cas de suspicion d'APLV chez les nourrissons. Les deux tests montrent une sensibilité élevée, mais une faible spécificité (peuvent être positifs chez les sujets non allergiques). [6][21]

Pour certaines formes, l'OGD et la coloscopie peuvent être envisagés pour voir l'aspect des muqueuses et prendre des biopsies. Ceci sera abordé dans les différentes maladies que peuvent provoquer une APLV.

Diagnostic

Anaphylaxie ou réaction immédiate

Si une anaphylaxie ou une réaction immédiate est suspectée, les protéines de lait de vache doivent être retirées de la diète de l'enfant et un test spécifique aux IgE doit être effectué.

  • Un test positif confirmera le diagnostic.
  • Un test négatif devrait amener le clinicien à réaliser un test de provocation orale avec protéine de lait de vache. En présence d'un test de provocation positif, la diète thérapeutique d'élimination des protéines de lait de vache devra être débutée.

Réactions retardées ou non sévères

Lorsque l'histoire et l'examen physique démontrent la présence de réactions immédiates moins sévère, de réactions retardées ou des symptômes gastro-intestinaux, on peut tenter d'éliminer les protéines de lait de vache dans l'alimentation.[24] La disparition des symptômes permet de confirmer le diagnostic.

La durée d'un régime d'élimination diagnostique dépend de la manifestation et doit être aussi courte que possible, mais suffisamment longue pour évaluer si les symptômes cliniques disparaissent, deviennent stables ou non. Cela varie de 3 à 5 jours chez les enfants présentant des réactions cliniques immédiates (par exemple, angio-œdème, vomissements, exacerbation de l'eczéma dans les 2 heures) à 1 à 2 semaines chez les enfants présentant des réactions cliniques retardées (par exemple, exacerbation de l'eczéma, saignements rectaux). Pour les patients présentant des réactions gastro-intestinales (par exemple, diarrhée chronique, retard de croissance), il peut être nécessaire de suivre un régime sans protéines de lait de vache pendant 2 à 4 semaines pour évaluer la réponse.[24]

Diagnostic différentiel

Le spectre des signes et des symptômes est large. Le diagnostic différentiel peut être étendu et inclure, mais sans s'y limiter[6] :

Traitement

Il est essentiel de traiter correctement cette allergie, car des mesures strictes (telles que l'élimination de tous les produits laitiers de vache sans substitution adéquate) peuvent entraîner des problèmes de malnutrition ou de carence en nutriments essentiels chez les enfants en pleine croissance.[1]

L'APLV nécessite une approche interprofessionnelle impliquant des médecins (notamment un allergologue), des infirmiers spécialisés formés dans ce domaine, ainsi que des pharmaciens, et des consultantes en lactation, tous collaborant à travers les disciplines pour obtenir les meilleurs résultats pour l'enfant.[6]

Régime d'exclusion

Le traitement consiste principalement à exclure complètement les protéines de lait de vache de l'alimentation.

  • Pour les nourrissons allaités exclusivement, les mères sont encouragées à poursuivre l'allaitement maternel. Lors de la réalisation d'un régime d'exclusion, elle devront éliminer tous les produits laitiers de leur alimentation. Il faut compter jusqu'à 72 heures pour que les antigènes du lait maternel ingérés par la mère soient éliminés.[1] Les symptômes de l'enfant pourront être réévalués après 7 à 14 jours. Il est recommandé de référer les mères à un nutritionniste lors de la réalisation de ce régime.[25]
  • Pour les nourrissons non allaités, les formules recommandées sont les préparations commerciales pour nourrisson partiellement hydrolysées, largement hydrolysées ou à base de soya[note 2].[26][27] Il est essentiel d'éviter strictement les formules à base de lait de vache et les aliments complémentaires contenant des protéines de lait de vache ou d'autres protéines de lait animal non modifiées (ex. lait de chèvre, lait de brebis).
  • Pour les enfants de plus de 2 ans, un régime d'élimination nutritionnellement adéquat peut être obtenu grâce à des aliments solides et des liquides exempts de protéines de lait de vache, à moins que l'enfant ne présente de multiples allergies. Il est important d'éviter strictement les protéines de lait de chèvre et de brebis en raison de la forte réactivité croisée avec les protéines de lait de vache.[24]
  • Si le nourrisson reçoit des compléments alimentaires ou des médicaments, ils doivent être exempts de protéines de lait de vache.

En présence d'une amélioration clinique des symptômes après le retrait des protéines de lait de vache de l'alimentation de l'enfant, un test de provocation orale avec protéine de lait de vache peut être effectué. En présence d'un test de provocation positif, la diète thérapeutique d'élimination des protéines de lait de vache devra être débutée.

Réévaluation du régime d’exclusion

Il est recommandé de procéder à une réévaluation tous les 6 mois chez les enfants de moins d'un an, puis tous les 6 à 12 mois à partir de l'âge d'un an, afin de déterminer si une réintroduction du lait de vache peut être possible. Une réintégration progressive des produits laitiers est préconisée, en commençant par les produits à base de lait cuits, car le traitement thermique réduit leur potentiel allergénique. Si ces produits sont bien tolérés, des produits plus allergéniques peuvent être réintroduits progressivement, en réservant pour la fin le fromage non cuit et le lait de vache frais. Toutefois, ces derniers ne devraient être introduits que chez les enfants ayant démontré une tolérance complète aux produits à base de lait cuits.[28]

Supplément en calcium

Pour les nourrissons allaités dont la mère doit suivre une diète d'exclusion, des suppléments de calcium peuvent être prescrits à la mère afin de compenser l'absence de produits laitiers dans son régime.[1] Des conseils nutritionnels peuvent aussi permettre de compenser par d'autres soruces de calcium accessibles dans l'alimentation variée.

Il n'est généralement pas nécessaire de prescrire des suppléments de calcium aux enfants qui consomment suffisamment de préparations commerciales pour nourrisson. Cependant, si l'apport en lait est inférieur à 500 mL, une évaluation en nutrition est recommandée et il est souvent nécessaire de compléter avec des suppléments de calcium.[28]

Évolution

En général, l'APLV tend à se résoudre pendant la petite enfance, voire à l'adolescence. Environ 50% des enfants atteints développent une tolérance à l'âge de 1 an, plus de 75% à l'âge de 3 ans et plus de 90% sont tolérants à l'âge de 6 ans.[6][29] Le pronostic est meilleur pour les enfants atteints d'une forme non médiée par les IgE. En revanche, les enfants ayant une allergie médiée par les IgE, avec des allergies alimentaires multiples, de l'asthme ou une rhinite allergique concomitante, sont plus susceptibles de présenter une sensibilisation prolongée.[1][30]

Prévention

Il est fortement conseillé que les pratiques en terme de supplémentations des nouveau-nés en maternité respectent scrupuleusement les recommandations de l'OMS de ne donner des suppléments aux bébés allaités que sur indication médicale justifiée[12].

Références

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