« Insuffisance rénale aiguë » : différence entre les versions
(Il ne me reste que l'approche clinique et paraclinique à faire) |
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Une insuffisance rénale aiguë s'explique par au moins un des trois composantes suivantes. Elles ne sont en aucun cas mutuellement exclusif; au contraire, il est fréquent de retrouver une IRA les regroupant en partie ou même complètement. | Une insuffisance rénale aiguë s'explique par au moins un des trois composantes suivantes. Elles ne sont en aucun cas mutuellement exclusif; au contraire, il est fréquent de retrouver une IRA les regroupant en partie ou même complètement. | ||
* Pré-rénale : Résulte d'une hypoperfusion rénale dépassant les capacités d'adaptation physiologique du rein. Se caractérise par une capacité de concentration des urines préservée avec activation du système ∑, du RAA et de l'ADH. Diverses causes en sont responsables, dont : | * '''Pré-rénale :''' Résulte d'une hypoperfusion rénale dépassant les capacités d'adaptation physiologique du rein. Se caractérise par une capacité de concentration des urines préservée avec activation du système ∑, du RAA et de l'ADH. Diverses causes en sont responsables, dont : | ||
** Hypovolémie : | ** Hypovolémie : | ||
*** Circulante fonctionnelle : 3ème espace, diminution du débit cardiaque, cirrhose et sepsis (tonus vasculaire inadéquat avec vasoconstriction rénale) | *** Circulante fonctionnelle : 3ème espace, diminution du débit cardiaque, cirrhose et sepsis (tonus vasculaire inadéquat avec vasoconstriction rénale) | ||
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*** Syndrome hépato-rénal : Souvent catégorisé comme étant une entité à part en soi des IRA | *** Syndrome hépato-rénal : Souvent catégorisé comme étant une entité à part en soi des IRA | ||
*** Hypercalcémie | *** Hypercalcémie | ||
* Rénale : Se caractérise par une atteinte de la fonction tubulaire avec perte de la capacité de concentration de l'urine. Elle regroupe plusieurs étiologies. | * '''Rénale :''' Se caractérise par une atteinte de la fonction tubulaire avec perte de la capacité de concentration de l'urine. Elle regroupe plusieurs étiologies. | ||
** Nécrose tubulaire aiguë : | ** Nécrose tubulaire aiguë : | ||
*** Ischémie : Hypoperfusion rénale de durée et de sévérité surpassant la composante pré-rénale. En ce sens, l'IRA pré-rénale et l'IRA rénale ischémique sont donc considérés comme étant des extrêmes d'un même spectre. L'atteinte rénale cible principalement la médulla rénale, d'où l'atteinte tubulaire marquée. | *** Ischémie : Hypoperfusion rénale de durée et de sévérité surpassant la composante pré-rénale. En ce sens, l'IRA pré-rénale et l'IRA rénale ischémique sont donc considérés comme étant des extrêmes d'un même spectre. L'atteinte rénale cible principalement la médulla rénale, d'où l'atteinte tubulaire marquée. | ||
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**Vasculaire : Occlusion artères rénales, atteinte vascularisation intra-rénale (HTA maligne, PTT-SHU, vasculite) et obstruction veines rénales | **Vasculaire : Occlusion artères rénales, atteinte vascularisation intra-rénale (HTA maligne, PTT-SHU, vasculite) et obstruction veines rénales | ||
**Atteintes mixtes : Myélome multiple, réaction transfusionnelle | **Atteintes mixtes : Myélome multiple, réaction transfusionnelle | ||
* Post-rénale : Obstruction rénale et/ou du tractus urinaire bilatéral (sauf si rein unique ou en fer à cheval). Elle engendre une élévation rétrograde de la pression hydrostatique, ce qui perturbe la filtration glomérulaire. | * '''Post-rénale :''' Obstruction rénale et/ou du tractus urinaire bilatéral (sauf si rein unique ou en fer à cheval). Elle engendre une élévation rétrograde de la pression hydrostatique, ce qui perturbe la filtration glomérulaire. | ||
** Haute : Rénale ou urétérale. Peut être classifiée selon atteintes intra-luminales, au niveau de la paroi ou externe (i.e. phénomène de compression). Nécessite une atteinte bilatérale. | ** Haute : Rénale ou urétérale. Peut être classifiée selon atteintes intra-luminales, au niveau de la paroi ou externe (i.e. phénomène de compression). Nécessite une atteinte bilatérale. | ||
** Basse : À partir de la vessie, en descendant. Classification similaire aux obstructions hautes. | ** Basse : À partir de la vessie, en descendant. Classification similaire aux obstructions hautes. | ||
** Forme neurogénique avec rétention urinaire sévère et possible incontinence urinaire par trop-plein. | ** Forme neurogénique avec rétention urinaire sévère et possible incontinence urinaire par trop-plein. | ||
[[Fichier:IRA.jpg|vignette| | [[Fichier:IRA.jpg|vignette|1033x1033px|Tableau 1 : Étiologies de l'insuffisance rénale aiguë]] | ||
== Présentation clinique == | == Présentation clinique == |
Version du 29 avril 2020 à 17:18
L'insuffisance rénale aiguë (IRA) présente plusieurs définitions différentes, notamment la classification RIFLE et AKIN (voir annexes). De façon concrète, on en retire habituellement trois définitions[1] :
- Élévation de la créatinine de ≥ 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L) à partir de la valeur de base en-dedans de 48 heures.
- Élévation de la créatinine de ≥ 50% à partir de la valeur de base en-dedans d'une semaine.
- Oligurie : Débit urinaire < 0,5 cc/kg/h x 6h OU < 400 mL/24h chez l'adulte.
Étiologies[1]
Une insuffisance rénale aiguë s'explique par au moins un des trois composantes suivantes. Elles ne sont en aucun cas mutuellement exclusif; au contraire, il est fréquent de retrouver une IRA les regroupant en partie ou même complètement.
- Pré-rénale : Résulte d'une hypoperfusion rénale dépassant les capacités d'adaptation physiologique du rein. Se caractérise par une capacité de concentration des urines préservée avec activation du système ∑, du RAA et de l'ADH. Diverses causes en sont responsables, dont :
- Hypovolémie :
- Circulante fonctionnelle : 3ème espace, diminution du débit cardiaque, cirrhose et sepsis (tonus vasculaire inadéquat avec vasoconstriction rénale)
- Absolue : Hémorragie, pertes gastro-intestinales ou rénales, ou pertes insensibles (i.e. peau, voies respiratoires)
- Atteinte de l'autorégulation :
- Anti-inflammatoire non-stéroïdien (AINS), corticostéroïdes et inhibiteurs de la calcineurine (i.e. cyclosporine et tacrolimus) : Inhibition COX-1 et COX-2 résultant, entre autres, à la perte de la vasodilatation de l'artériole afférente.
- Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) et bloqueurs des récepteurs de l'aldostérone (BRA) : Perte de la vasoconstriction de l'artériole efférente par diminution de l'action locale de l'aldostérone.
- Syndrome hépato-rénal : Souvent catégorisé comme étant une entité à part en soi des IRA
- Hypercalcémie
- Hypovolémie :
- Rénale : Se caractérise par une atteinte de la fonction tubulaire avec perte de la capacité de concentration de l'urine. Elle regroupe plusieurs étiologies.
- Nécrose tubulaire aiguë :
- Ischémie : Hypoperfusion rénale de durée et de sévérité surpassant la composante pré-rénale. En ce sens, l'IRA pré-rénale et l'IRA rénale ischémique sont donc considérés comme étant des extrêmes d'un même spectre. L'atteinte rénale cible principalement la médulla rénale, d'où l'atteinte tubulaire marquée.
- Néphrotoxines :
- Endogènes :
- Hémolyse
- Rhabdomyolyse : Élévation de myoglobine due à la destruction musculaire
- Phase pré-rénale : Secondaire à l'oedème musculaire et la relâche de vasoconstricteurs
- Phase rénale : Toxicité tubulaire directe par la précipitation de myoglobine
- Exogènes : Voici une liste non-exhaustive
- Aminosides
- Produits de contraste iodés
- Étyhlène glycol
- Chimiothérapie (i.e. cisplatine)
- Amphotéricine
- Endogènes :
- Néphrite interstitielle aiguë : Allergie médicamenteuse, pyélonéphrite aiguë bilatérale, maladies infiltratives
- Atteintes glomérulaires : Glomérulonéphrite aiguë
- Vasculaire : Occlusion artères rénales, atteinte vascularisation intra-rénale (HTA maligne, PTT-SHU, vasculite) et obstruction veines rénales
- Atteintes mixtes : Myélome multiple, réaction transfusionnelle
- Nécrose tubulaire aiguë :
- Post-rénale : Obstruction rénale et/ou du tractus urinaire bilatéral (sauf si rein unique ou en fer à cheval). Elle engendre une élévation rétrograde de la pression hydrostatique, ce qui perturbe la filtration glomérulaire.
- Haute : Rénale ou urétérale. Peut être classifiée selon atteintes intra-luminales, au niveau de la paroi ou externe (i.e. phénomène de compression). Nécessite une atteinte bilatérale.
- Basse : À partir de la vessie, en descendant. Classification similaire aux obstructions hautes.
- Forme neurogénique avec rétention urinaire sévère et possible incontinence urinaire par trop-plein.
Présentation clinique
Questionnaire
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Symptôme, Élément d'histoire |
Commentaires: |
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Exemple: | Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :
Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :
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Examen clinique
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique |
Commentaires: |
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Exemple: | L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
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Examens paracliniques
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique |
Commentaires: |
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Exemple: | Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
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- Investigation 1: signe paraclinique 1, signe paraclinique 2, ...
- Investigation 2: signe paraclinique 3, signe paraclinique 4, ...
- ...
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement. |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Diagnostic
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent). |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.
Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :
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Diagnostic différentiel
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Diagnostic différentiel |
Commentaires: |
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Exemple: | Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
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Traitement[1]
Le traitement est principalement de support. Selon les cas, la correction de la condition sous-jacente permet un retour partiel, voire complet à la fonction rénale de base.
Voici quelques principes généraux clés :
- Assurer un état volémique adéquat afin de prévenir ou de traiter une composante pré-rénale.
- Cesser et éviter toute médication pouvant avoir un rôle contributif. Notamment, il est question de :
- Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)
- Corticostéroïdes
- Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)
- Bloqueurs des récepteurs de l'aldostérone (BRA)
- Néphrotoxines exogènes : Les plus fréquents sont les aminosides, et les produits de contraste iodé. À retenir qu'il existe des préparations disponibles si l'utilisation des produits de contraste sont absolument nécessaires.
- Éliminer une composante post-rénale, typiquement chez les hommes plus âgés dans un contexte d'hypertrophie bénigne de la prostate.
- Une fois l'obstruction levée, que ce soit par le retrait de l'obstacle ou par néphrostomie, il est possible de se retrouver une diurèse post-obstructive secondaire à une dysfonction tubulaire. La sévérité et de la durée de cette polyurie est variable et peut nécessiter une réplétion volémique et électrolytique.
- S'il y a rhabdomyolyse, le traitement comprend essentiellement une réplétion volémique agressive et l'administration de bicarbonates de sodium pour alcaliniser les urines et diminuer ainsi la toxicité de la myoglobine.
- Certains contextes, typiquement lors de surcharge volémique, s'apprêtent à l'utilisation de lasix à haute dose afin de limiter la rétention hydro-sodée.
La dialyse est à utiliser en dernier recours. Les principales indications peuvent être retenues grâce à l'acronyme AEIOU (les voyelles) [2] :
- « Acidosis »
- « Electrolyte abnormalities »
- « Ingestion » : Inclut toutes les intoxications
- « Overload » : Surchage volémique
- « Uremic symptoms » : Correspond au syndrome urémique pouvant se manifester de diverses façons, notamment sous forme de péricardite, d'encéphalopathie, de myoclonies et de diathèse hémorragique.
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de la maladie. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Complications
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
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Exemple: | Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
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Évolution
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an. |
Annexes
Caractéristiques | Débit de filtration glomérulaire (DFG) | Débit urinaire | |
---|---|---|---|
« Risk » | ↑ créatinine sérique de 1,5x
OU ↓ DFG > 25% |
< 0,5 cc/kg/h x 6h | |
« Injury » | ↑ créatinine sérique de 2x
OU ↓ DFG > 50% |
< 0,5 cc/kg/h x 12h | |
« Failure » | ↑ créatinine sérique de 3x
OU ↓ DFG > 75% OU ↑ créatinine sérique > 44,2 µmol/L (> 0,5mg/dL) si valeur de base de > 353,6 µmol/L (≥ 4 mg/dL) |
< 0,3 cc/kg/h x 24h OU anurie x 12h | |
« Loss of kidney function » | Perte complète de fonction rénale x > 4 semaines | ||
« End-stage kidney disease » | Perte complète de fonction rénale x > 3 mois |
Débit de filtration glomérulaire (DFG) | Débit urinaire | |
---|---|---|
Stade I | ↑ créatinine sérique ≥ 26,5 μmol/L (≥ 0,3 mg/dL)
OU ↑créatinine sérique ≥150 à 200% (1,5 à 2×) |
< 0,5 cc/kg/h x 6h |
Stade II | ↑créatinine sérique ≥ 200 à 300% (2 à 3×) | < 0,5 cc/kg/h x 12h |
Stade III | ↑ créatinine sérique > 300% (3x)
OU ↑ créatinine sérique > 44,2 µmol/L (> 0,5mg/dL) si valeur de base de > 353,6 µmol/L (≥ 4 mg/dL) |
< 0,3 cc/kg/h x 24h OU anurie x 12h |
Références
- ↑ 1,0 1,1 et 1,2 (en) Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison's : Principles of Internal Medicine, 19th Edition, New York, McGraw-Hill Education, , 3985 p., p. 1799-1811
- ↑ (en) Tao Le, Vikas Bhushan, Maniver Deol, Gabriel Reyes, First Aid for the USMLE Step 2 CK : Clinical Knowledge, New York, McGraw-Hill, , 657 p., p. 510
- ↑ 3,0 et 3,1 (en) José António Lopes et Sofia Jorge, « The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury: a critical and comprehensive review », Clinical Kidney Journal, vol. 6, no 1, , p. 8–14 (ISSN 2048-8505 et 2048-8513, PMID 27818745, Central PMCID PMC5094385, DOI 10.1093/ckj/sfs160, lire en ligne)