Infiltration articulaire et des tissus mous
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Système | Musculosquelettique, tégumentaire |
Informations | |
Spécialités | Orthopédie, rhumatologie, dermatologie |
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Une infiltration consiste en l'injection d'un agent thérapeutique (souvent anti-inflammatoire ou de viscosuppléance) ou diagnostique en intra-articulaire ou en juxta-articulaire.
Cette page concerne la procedure générale, effectuée sans guidance échographique.
Indications
- Articulaires
- Juxta-articulaires
- Autres
- Neuropathie compressive (tunnel carpien, meralgia paresthetica)
- névralgie d'Arnold
- névrome de Morton
- trigger points
- kyste mucineux ou arthrosynoviaux
- chéloïde
- alopecia areata
Pour les indications détaillées, se référer aux pages de procédures propre à chaque articulation.
Précautions particulières
- Rachis (guidée sous fluoroscopie)
- Articulation coxofémorale (guidée sous fluoroscopie ou échographie)
- Tendon d'Achille (risque de rupture)
- Tendon du biceps distal (risque de rupture)
Contre-indications
Absolues
- diagnostic incertain
- infection locale ou régionale
- lésion cutanée au site
- allergie au corticostéroïdes
- coagulopathies sévères
Relatives
- diabète sucré
- hémathrose
- matériel étranger (prothèse)
- échec aux infiltrations antérieures
- infiltrations péri-tendineuses répétées
Les médicaments anticoagulants ne sont pas une contre-indication[1][2][note 1].
Évaluation
L'infiltration est souvent combinée à d'autres modalités thérapeutiques (AINS, physiothérapie, modifications des habitudes de vie). Elle s'effectue plus ou moins précocement dans la prise en charge du patient, selon le contexte et la pathologie traitée.
Par exemple, une infiltration peut être considérée précocement pour soulager une douleur empêchant d'initier un traitement de physiothérapie ou lorsque d'autres options thérapeutiques sont contreindiquées.
L'infiltration est considérée comme un traitement de première ligne. Elle est réalisée autant par des omnipraticiens que par des spécialistes avant d'envisager des traitements plus invasifs.
Il est recommandé de se limiter à 2-3 sites par séance[note 2] et d'espacer de 3 mois les infiltrations effectuées au même site.
Préparation
La préparation:
- Évaluer le patient pour confirmer le diagnostic et rechercher des traitements alternatifs
- Expliquer les effets escomptés
- Obtenir un consentement éclairé (effets secondaires, complications, échec possible, douleur résiduelle)
- Mettre au repos l'articulation
- Préparer le matériel (selon la technique)
- Positionner le patient
Choix du corticostéroïde
Principes généraux:
- Articulations
- Plus elle est grosse, plus la concentration peut être élevée
- Le Kénalog est recommandé
- Juxta-articulaires:
- Le Dépomédrol est recommandé
Produit | Durée d'action | Rapidité | Concentrations | Solubilité |
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Aristopan | Longue | Lent | 20 | + |
Kénalog | Longue | Lent | 10 - 40 | + |
Dépomédrol | Intermédiaire | Rapide | 20 - 40 -80 | +++ |
Celestone / Betajet | Courte | Rapide | 6 | ++++ |
Articulation | Kénalog | Dépomédrol |
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Grosses (épaule, genou) | 40 mg | 40 - 60 mg |
Moyenne (coude, cheville, poignet) | 20 mg | 30- 40 mg |
Petites (IPP, MCP, CMC, MTP) | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Équivalence: 40mg de Kénalog pour 60 mg de Dépomédrol
Agents anesthésiants
La littérature est conflictuelle sur l'utilisation des agents anesthésiants. Du NS 0.9% peut être utilisé en remplacement.
Avantages | Désavantages |
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Technique
La technique générale:
- Utiliser la technique No-touch
- Vérifier la date de péremption des produits et utiliser des fioles unidoses
- Utiliser une aiguille différente pour le retrait des produits et l'injection
- Placer le patient dans une position confortable
- Trouver ses repères anatomiques
- Marquer le point d'insertion de l'aiguille (avec le capuchon protecteur de l'aiguille)
- Se laver les mains, porter des gants
- Désinfecter le point de ponction
- Insérer l'aiguille (passer la peau rapidement, car c'est l'étape douloureuse), ne jamais infiltrer dans un tendon
- Aspirer pour s'assurer que l'on injecte pas dans une veine
- Injecter le contenu de la seringue lentement, en l'absence de résistance[note 3], et tout le contenu de la seringue au même endroit
- Retirer l'aiguille
- Inscrire une note technique au dossier du patient
Techniques spécifiques
- Infiltration du genou
- Infiltration de l'espace sous-acromial
- Infiltration de l'épicondylite externe et interne
- Infiltration de la ténosynovite de De Quervain
- Infiltration du doigt gachette
- Infiltration de la hanche
- Infiltration de la rizarthrose
- Infiltration de la patte d'oie
- Infiltration du syndrome douloureux du grand trochanter
- Infiltration du poignet
- Infiltration du nerf d'Arnold
- Infiltration du tunnel carpien
- Infiltration du névrome de Morton
- Infiltration de la cheville
- Infiltration d'un kyste arthrosynovial
- Infiltration de la pelade
Complications
Les complications:
- hyperglycémie chez les diabétiques
- cellulite au site de l'infiltration (rarem 1/3000 à 1/ 75 000)
- synovite réactionnelle (15-20 %) (flare)
- atrophie cutanée
- neurapraxie traumatique
- rupture tendineuse (avec la répétition)
- réaction vagale
- hémarthrose
- flushing (12 %)
- Saignement utérin anormaux secondaire aux corticostéroïdes
Suivi
Les conseils aux patients sont très importants:
- Délais d'action de 24-72h et durée variable selon la pathologie
- 48-72h de repos pour les articulations et 1-2 semaines pour les tendons
- Surveiller les signes d'infection
- Arrêt de travail au besoin
- Glace 4x/j au besoin
- Entamer la réadaptation adéquate et corriger les facteurs précipitants
Facteurs pouvant entraîner un échec
- Erreur de diagnostic
- Technique d'infiltration déficiente
- Absence de traitement adjuvant
- Période de repos non respectée
- Pas de modification des facteurs causaux
- Réadaptation déficiente
Notes
- ↑ Sur 4253 injections spinales, 197 ont été faites sur des patients anticoagulés (warfarine, NACOS, double anti-plaquettaires). Seulement 1 patiente a eu un hématome épidural et elle n'était pas anticoagulée.
- ↑ L'absorption systémique des corticostéroïdes peut par exemple débalancer un diabète.
- ↑ Comme injecter dans du beurre réfrigéré pour un genou.
Références
- Présentation donnée le 24 mars 2021 par les Drs Boileau et Roussel-Canuel, GMF-U Haute-Ville, Québec, QC, Canada.
- ↑ Jean-Philippe Garant, « Formation TÉDU - Module 2: Ponctions articulaires », sur Redsonoguide (consulté le 21 mai 2023)
- ↑ Bradly S. Goodman, L. McLean House, Sridhar Vallabhaneni et Srinivas Mallempati, « Anticoagulant and Antiplatelet Management for Spinal Procedures: A Prospective, Descriptive Study and Interpretation of Guidelines », Pain Medicine (Malden, Mass.), vol. 18, no 7, , p. 1218–1224 (ISSN 1526-4637, PMID 28339551, DOI 10.1093/pm/pnw227, lire en ligne)