Infertilité (approche clinique)

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Infertilité
Approche clinique

Spermogramme
Caractéristiques
Examens paracliniques Test d'ovulation
Drapeaux rouges
Galactorrhée (signe clinique), Lésion du col de l'utérus
Informations
Terme anglais Infertility
Spécialités Endocrinologie, Gynécologie, Urologie

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Objectif du CMC
Infertilité (46)

L'infertilité est définie par une incapacité de concevoir après 12 mois de relations sexuelles non protégées.[1][2]

Épidémiologie

L'infertilité touche de 12 à 15% des couples en âge de se reproduire. Environ 75% des couples réussissent à concevoir après 6 mois d'essai. Après 1 an d'essai, l'incidence cumulée de grossesse est de 85%. À 2 ans, elle augmente à 93%. Les habitudes de vie (obésité, tabagisme, abus de substances, habitudes sexuelles) jouent un rôle important dans l'infertilité, et ce chez la femme ainsi que chez l'homme. Toutefois, l'âge reste le facteur pronostic le plus important. En effet, la probabilité de grossesse à chaque cycle menstruel diminue avec l'âge. La probabilité de tomber enceinte pour une femme de moins de 25 ans est d'environ 20 à 30% alors qu'elle n'est que de 0 à 2% si celle-ci est âgée de plus de 40 ans. [3]

Étiologies

Les étiologies de divisent en 5 principales catégories:s

Étiologies[1]
Catégorie Prévalence (%) Étiologies
Problèmes ovulatoires 20

SOPK, insuffisance ovarienne précoce, syndrome de Sheehan, aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, prolactinomes, anomalies congénitales de l'appareil reproducteur féminin

Facteurs tubaires 35
Facteurs utérins 5
Facteurs cervicaux 5 insuffisance cervicale
Facteurs reliés à l'homme 35 Essentiellement par du sperme anormal ou insuffisant:

Approche clinique

Questionnaire

Faire une anamnèse complète des deux partenaires incluant:

  • Antécédents médicaux
  • Habitudes de vie
  • Fréquence des rapports coïtaux

Chez l'homme, questionner spécifiquement:

  • Présence de dysfonction érectile
  • Antécédent de grossesse à terme ou d'avortement avec une ou d'autres partenaires

Chez la femme, questionner spécifiquement:

Examen clinique

À l'examen physique (chez la femme seulement), [1]

Investigation [1]

Laboratoires

Anomalies morphologiques des spermatozoïdes

Chez la femme:

  • ­FSC
  • ­TSH, prolactine, glycémie à jeun
  • ­Anticorps hépatites B et C, parvovirus B19, rubéole, CMV
  • ­Recherche VIH et syphilis
  • ­Bilan de réserve ovarienne : FSH ± œstradiol jour 3, AMH, Décompte Follicules Antraux
  • Cytologie, PCR gonorrhée-chlamydia   

Chez l'homme:

  • ­Spermogramme [3]
    • Éliminer une oligospermie (< 15 millions de spermatozoïdes/mL), une tératospermie (< 4% ayant une morphologie idéale) ou une asthénospermie (< 32% ayant une progressipn linéaire)
    • Doit être effectué entre 2-7 jours sans relation sexuelle ni masturbation
    • Si le résultat est anormal, répéter le spermogramme. Si l'anomalie persiste référer en clinique d'andrologie
  • ­PCR gonorrhée-chlamydia

Imageries [3]

  • ­Échographie pelvienne 3D (transvaginale)
    • ­Permet d'éliminer un kyste ovarien ou une particularité anatomique et de mesurer la réserve ovarienne (décompte des follicules pré-antraux)­
  • Hystérosonographie (échographie pelvienne avec infusion saline) ± hystérosalpingographie
    • ­Évalue la perméabilité tubaire
    • Possiblement thérapeutique
  • ­Hystéroscopie
    • Permet de retirer des polypes, des léiomyomes ou des synéchies
  • ­Laparoscopie diagnostique
    • À éviter lorsque possible, car très invasif
    • Particulièrement utile chez les femmes de plus de 35 ans donc tous les autres tests sont normaux ou chez celles ayant des antécédents de PID ou d'endométriose
    • Valeur à la fois diagnostique et thérapeutique

Autres tests

  • Test d'ovulation
    • Échographie ovarienne (mesure des follicules)
    • Progestéronémie à mi-phase lutéale (Pour prouver l'ovulation)
    • Pic de LH urinaire
      • Devient positif 24-36h avant l'ovulation
    • Courbe de température basale
      • Prise de température buccale au réveil qui permet de prévoir l'ovulation
    • Biopsie de l'endomètre (Permet le diagnostique d'insuffisance lutéale, très peu utilisée)

Prise en charge

Dans les cas de salpingite, endométriose, aménorrhée, kyste ovarien suspect ou un âge de plus de 35 ans, il faudra référer en gynécologie. Face à une anomalie persistante du spermogramme, il faudra également référer l'homme en andrologie.

Un traitement au clomiphène 50 mg PO jours 3 à 7 ad 5-9 (selon cycle) x 3 mois peut également être envisagé:

  • si spermogramme et examens de bases normaux;
  • réévaluer q 3 mois;
  • si pas de succès à 6 mois, référer en clinique d’infertilité / FIV.

Les conseils généraux sont de mise dans le traitement de l'infertilité, notamment l'arrêt tabagique, des drogues et de l'alcool. Pour l'homme, il faut éviter spas, vélo, abus d’alcool etc., qui peuvent entraîner des dommages sur le sperme jusqu'à trois mois plus tard. Sinon, il est important de rappeler aux couples de persévérer, car la résolution est parfois spontanée.

Drapeaux rouges

Références

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 103-105
  2. « 46 Infertilité | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 31 janvier 2019)
  3. 3,0 3,1 et 3,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 13 mai 2020)
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