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!Angine de Ludwig
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Version du 11 juillet 2021 à 15:00

Les infections profondes du cou touchent l'espace cervical profond, plus précisément les espaces de tissus contigus du fascia du cou, causant ainsi la formation d'abcès ou de cellulite. Elles comprennent l’abcès péri-amygdalien, l’abcès para-pharyngé, l’abcès rétro-pharyngé. [1] L'angine de Ludwig est une cellulite qui implique tous les espaces sous-lingual, sous-mandibulaire et sous-mentonnier bilatéralement. [2]

Infections profondes du cou
Classe de maladie

Schéma du pharynx en coupe sagittale montrant la localisation de plusieurs tonsilles
Caractéristiques
Signes Sepsis, Exsudat, Stridor, Oedème, Tachycardie , Tachypnée , Choc septique, Hypersialorrhée, Apparence toxique, Tuméfaction, ... [+]
Symptômes
Dyspnée , Odontalgie, Odynophagie, Dysphonie, Douleur thoracique , Ronflements, Dysphagie (approche clinique), Cervicalgie
Étiologies
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus viridans, Infection des voies respiratoires supérieures, Infection dentaire, Streptococcus pyogenes, Amygdalite, Streptococcus anginosus, Haemophilus, Staphylococcus aureus résistant à la méticilline, ... [+]
Informations
Terme anglais Deep neck infections
Wikidata ID Q1347065
Spécialités ORL, Pédiatrie

Épidémiologie

Aux États Unis, près de 3400 hospitalisations par an seraient dues aux infections profondes du cou selon la base de données des enfants hospitalisés (The Kids' Inpatient Database KID). Cette étude a révélé que l'incidence des abcès rétro-pharyngés a augmenté de manière significative, passant de 0,1/10 000 en 2000 à 0,22/10 000 en 2009. L'incidence des abcès péri-amygdaliens en 2009 était de 0,94 cas/10 000, et celui des abcès para-pharyngés était de 0,14 cas/10 000. [3]

L'angine de Ludwig est devenue une maladie rare depuis l'arrivée des antibiotiques. [4]

Étiologies

La flore commensale de la cavité buccale et des voies respiratoires supérieures demeure la principale source des infections profondes du cou. [1]

Chez l’adulte, la première cause proviendrait des structures dentaires et parodontales, suivi par les amygdales palatines. Tandis que chez l’enfant, les sources amygdaliennes et pharyngées sont les plus courantes.[1]

Étiologies selon la localisation de l'abcès [1][5][2]
Type Secondaire à Germes responsables
Abcès péri amygdalien
Abcès para-pharyngé
Abcès rétro-pharyngé Souvent dans un contexte polymicrobien:
Angine de Ludwig Souvent dans un contexte polymicrobien:

Population spécifique

Chez les patients immunodéprimés (secondairement au virus d’Immunodéficience Humaine, à la chimiothérapie ou à un traitement par immunosuppresseurs) nous observons des infections profondes du cou à germes atypiques. Néanmoins 20 à 50 % des infections n’ont pas de source identifiable. [6]

Physiopathologie

Anatomie du cou, coupe horizontale en C6

Il est indispensable de prendre connaissance des différents compartiments cervicaux et des espaces inter-fasciaux afin de saisir la physiopathologie des infections profondes du cou.

Infections en fonction de la localisation anatomique des tissus mous du cou [3][7][8][9][10][11]
Fascia supérieur Fascia profond
Couche supérieure Couche moyenne Couche profonde
  • Tissus sous cutané
  • Muscle peaucier du cou
  • Glandes sous-maxillaires et parotides
  • Muscles trapèzes
  • Sternocléidomastoïdiens
  • Espaces sous-maxillaire et masticateur
  • Pharynx
  • Larynx
  • Trachée
  • Oesophage supérieur
  • Glandes thyroïde et parathyroïdes
  • Espaces parapharyngé et rétropharyngé
La couche la plus profonde recouvre la colonne vertébrale et les muscles de la colonne vertébrale.

Espace rétropharyngé (situé entre la couche moyenne du fascia profond et le fascia prévértébral)

Les infections d'origine odontogène et sous-maxillaire affectent cet espace. Les infections d'origine pharyngée, amygdalienne et laryngée affectent cet espace. Ainsi que les infections odontogène des 2e et 3e molaires. Cet espace étant en continuité avec le médiastin le rend sujet à la propagation d'infections d'origine aérodigestives hautes et pouvant causer une médiastinite.

Angine de Ludwig

L'angine de Ludwig provient généralement d'une infection dentaire des deuxièmes ou troisièmes molaires inférieures. L'infection se propage de manière linguale plutôt que buccale car l'aspect lingual de l'alvéole dentaire est plus mince. L'infection se propage initialement à l'espace sublingual et progresse à l'espace sous-maxillaire. [2][5]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risques sont: [12]

Questionnaire

À l'histoire, il faut rechercher: [3]

Chez l'enfant, l'histoire apporte une faible contribution au diagnostique car l'odynophagie ne peut être évaluée. On recherchera des signes indirects:

  • une diminution des apports alimentaires [13]
  • une histoire d'échec de traitement antibiotique sans amélioration des symptômes. [14]

Rarement, une douleur thoracique peut survenir si l'abcès rétro-pharyngé s'accompagne d'une médiastinite.

Examen clinique

Le tableau clinique des infections profondes du cou diffère selon le site d'infection primaire et la couche de fascia impliqué. [3]

Examen clinique d'une infection profonde du cou [3][5][15]
Signes cliniques communs
Signes cliniques spécifiques
Abcès péri-amygdalien
Abcès para-pharyngé
  • tuméfaction du cou à l'angle de la mandibule et de l'os hyoïde dans le cadre d'un abcès de l'espace antérieur
Abcès rétro-pharyngé
Angine de Ludwig

Population pédiatrique:

Abcès para-pharyngé et rétro-pharyngé les plus fréquentes

  • Précédées dans la plupart des cas par une infection des voies respiratoires supérieures
  • stridor
  • hypersialorrhée

Examens paracliniques

Radiographie du cou de profil montrant un abcès rétro-pharyngé

Laboratoire

Les examens de laboratoire incluent: [3][16]

Imagerie

Abcès péri-amygdalien au TDM cervical
Examens d'imagerie devant une infection profonde du cou [3]
Examen Commentaire
Radiographie du cou Peut révéler un abcès rétro-pharyngé, un corps étranger, la présence d'air sous-cutané.
Radiographie pulmonaire Pour éliminer un pneumomédiastin, un empyème ou un corps étranger des voies aériennes inférieures.
Radiographie panoramique dentaire Sert à déterminer si la source de l'infection est dentaire, tout particulièrement la 2e et 3e molaire.
Échographie Dans les infections superficielles, notamment pour discerner le phlegmon des abcès, et pour guider l'aspiration à l'aiguille fine. Elle a peu d'intérêt dans les infections profondes. [17][18]
TDM cervicale avec contraste C'est la modalité d'imagerie de référence. Elle permet de déterminer la localisation et les limites avec les structures avoisinantes. Elle révèle une lésion de faible densité avec ou sans présence de niveau hydro-aérique.
IRM des tissus mous du cou avec contraste Peut être envisagée bien que couteuse, elle permet notamment une meilleur résolution des tissus mous et par conséquence une meilleure localisation du site impliqué [19][20]

Diagnostic

Le diagnostic des infections profondes du cou est clinique. Il est suspecté au questionnaire et à l'examen physique, et peut être confirmé par les examens d'imagerie (examen de référence: TDM avec contraste). [3]

Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels des infections profondes du cou doivent être pris en considération selon la présentation clinique. [3][15][16]

Diagnostics différentiels en fonction de la présentation clinique
Présentation clinique Diagnostic différentiel
Douleurs cervicales avec fièvre
  1. Méningite
  2. Pneumonie apicale
  3. Hémorragie sous-arachnoïdienne
  4. Abcès épidural
  5. Mononucléose infectieuse
Douleurs cervicales aiguës asymétriques
  1. Fractures ou luxations cervicales secondaires à un traumatisme
  2. Hématomes musculaire du cou
  3. Tensions musculaire du cou
Dysphagie / Odynophagie
  1. Ingestion de corps étrangers
  2. Œsophagite aiguë
Stridor
  1. Épiglottite aiguë
  2. Trachéite bactérienne
  3. Croup
Masse au cou
  1. Troubles de la glande thyroïde (thyroïdite subaiguë, goître diffus ou nodulaire)
  2. Une malignité doit être éliminée

Traitement

Le traitement des infections profondes du cou repose sur l'antibiothérapie adaptée en fonction de la microbiologie, associé au drainage de la collection d'abcès par aspiration ou par drainage chirurgical. Il est vital de diagnostiquer et prendre en charge les infections profondes du cou de façon précoce. [3]

En cas d'une atteinte sévère des voies respiratoires il faut sécuriser immédiatement les voies respiratoires (intubation) et procéder à un drainage chirurgical d'urgence. [15][21]

En cas d'une atteinte sévère des voies respiratoires il faut sécuriser immédiatement les voies respiratoires (intubation) et procéder à un drainage chirurgical d'urgence.
Prise en charge d'une infection profonde du cou [3][15][22][21][23]
Traitement Commentaire
Initial
  • Admission à l'hôpital si:
    • Obstruction des voies aériennes
    • Abcès rétro-pharyngé et para-pharyngé
    • Jeunes enfants
    • Patient déhydraté
    • Immunosuppression
  • Traitement ambulatoire si:
    • Adultes et enfants plus âgés avec un abcès péri-amygdalien non compliqué
  • Hydratation IV
  • analgésiques et antipyrétiques
  • Surveillance attentive des voies respiratoires, en particulier pendant les 24 à 48 premières heures de traitement
Antibiothérapie Empirique puis ajusté selon l'organisme en cause et sa sensibilité:
  • ampicilline / sulbactam
    • enfants: 50 mg/kg IV qid (max 3 g/dose) [24]
    • adolescents/adultes: 1.5-3 g IV qid [24]
  • ou clindamycine pour couverture contre les streptocoques (groupe A), S. aureus et les anaérobies
    • enfants: 20-40 mg/kg IV die divisés en 3-4 prises (max 900 mg/dose), 20-30 mg/kg die PO divisés en 3-4 prises (max 450 mg/dose) [25]
    • adolescents/adultes: 600 mg IV tid, 300-450 mg PO tid à qid [25]
  • ou ceftriaxone + métronidazole
    • dosage de la ceftriaxone:
      • enfants: 50-75 mg/kg IV ou IM die ou divisés en 2 prises (max 2 g die) [26]
      • adolescents/adultes: 1-2 g IV ou IM die ou divisés en 2 prises (max 4 g die) [26]
    • dosage du métronidazole:
      • enfants: 7.5 mg/kg IV qid (max 500 mg/dose) [27]
      • adultes: 500 IV mg tid [27]

Chez les patients présentant certains facteurs de risques particuliers tel que le diabète ou l'usage de drogues intraveineuses, la couverture des SARM devrait être donnée initialement. Les infections à S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) seront traités par:

Si une infection à BLSE (bêta-lactamase à spectre étendu) est suspectée:

Durée de l'antibiothérapie

  • L'antibiothérapie IV est maintenue jusqu'à ce que le patient soit apyrétique et que son état clinique se soit amélioré. L'antibiothérapie orale doit être poursuivie.
  • La durée du traitement antibiotique est de 2 à 3 semaines, et peut être plus longue si nécessaire, notamment en cas de survenue de complications.
  • Si le patient ne réponds pas à la première ligne de l'antibiothérapie ou/et son état clinique est sévère, consulation en infectiologie est souvent nécessaire.
Drainage chirurgical Doit être envisagé si: [35][36]
  • obstruction aiguë des voies aériennes
  • aucune amélioration n'est constatée dans les 24-48 premières heures sous anitbiothérapie, afin d'éviter des complications
  • taille de la masse ≥2.5 cm² sur la TDM en cas d'un abcès rétro-pharyngé.

Il peut s'avérer nécessaire de consulter des spécialistes en chirurgie de la tête et du cou, en anesthésie et en soins intensifs pour certains patients nécessitant une intervention chirurgicale ainsi que le maintien des voies respiratoires.

Intubation Peut être nécessaire afin de protéger les voies aériennes supérieurs dans le cas de survenue de difficultés respiratoires ou d'abcès profond.

Suivi

En cas de prise en charge en ambulatoire, les patients doivent être observés pendant quelques heures après le drainage de l'abcès. Le but est de s'assurer qu'ils peuvent tolérer l'ingestion de liquides, d'antibiotiques et d'analgésiques par voie orale. Un suivi en personne doit être prévu dans les 24 à 36 heures. [23]

Les patients admis à l'hôpital reçoivent leur congé lors que leur état s'améliore (c.à.d.: pas de fièvre, s'alimente et pas de compromis des voies aériennes) et que le passage d'antibiothérapie par voie orale est possible. Un suivi à l'externe doit être planifié après quelques jours pour s'assurer que l'infection soit complètement résolue. Les patients doivent être informés qu'ils doivent retourner pour une réévaluation rapide en cas d’une dyspnée, d’aggravation de la douleur à la gorge et/ou au cou, de trismus, d’agrandissement de la masse, d’une fièvre, de raideur du cou ou d’un saignement. Si, malgré 24 heures d’antibiothérapie, l’état du patient ne s’améliore pas ou s’il s'aggrave, la prise en charge peut inclure une TDM avec contraste pour rechercher une extension de l'infection. Une intervention chirurgicale et/ou une consultation en infectiologie peuvent aussi suivre. Suite à la résolution d'un abcès péri-amygdalien, une amygdalectomie élective peut être arrangé par un chirurgien ORL.[21][37][38] Si l'infection était d'origine odontogène, l'extraction dentaire devra être prise en charge par un dentiste/chirurgien maxillo-facial. [39]

Complications

Les complications des infections profondes du cou peuvent mettre en jeu le pronostic vital, d'où l'importance de les identifier et de les prendre en charge de façon précoce.

Elles comprennent: [40][41]

Évolution

L'évolution dépend fortement de l'hôte (immunodéprimé/immunocompétent) et de la localisation et de la gravité de l'infection. Les taux de mortalité varient entre 1% et 25%. Le pronostic vital peut rapidement être mis en jeu en cas d'atteinte des voies respiratoires supérieures. [3]

Prévention

Les infections profondes du cou peuvent être évitées par certaines mesures: [42]

  • une bonne hygiène dentaire
  • des visites régulières chez le dentiste
  • la réduction des facteurs de risques de caries dentaires à savoir le tabac et la consommation d'aliments trop sucrés
  • la prise en charge précoce des caries dentaires
  • l'arrêt de drogues intraveineuses
  • un bon contrôle du diabète.

Références

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  2. 2,0 2,1 et 2,2 Jason An, Jennifer Madeo et Mayank Singhal, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29493976, lire en ligne)
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 et 3,11 (en) Mohamed Almuqamam, Francisco Gonzalez et Noah Kondamudi, « Deep Neck Infections », StatPearls,‎ (lire en ligne)
  4. (en) Jamiela A. McDonnough, Deawodi A. Ladzekpo, Iasson Yi et William R. Bond, « Epidemiology and resource utilization of ludwig's angina ED visits in the United States 2006–2014 », The Laryngoscope, vol. 129, no 9,‎ , p. 2041–2044 (ISSN 1531-4995, DOI 10.1002/lary.27734, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 et 5,2 Francisco Vieira, Shawn M. Allen, Rose Mary S. Stocks et Jerome W. Thompson, « Deep neck infection », Otolaryngologic Clinics of North America, vol. 41, no 3,‎ , p. 459–483, vii (ISSN 0030-6665, PMID 18435993, DOI 10.1016/j.otc.2008.01.002, lire en ligne)
  6. « Deep Neck Infections: Practice Essentials, History of the Procedure, Problem », {{Article}} : paramètre « périodique » manquant,‎ (lire en ligne)
  7. P. Sittitrai, C. Srivanitchapoom et D. Reunmakkaew, « Deep neck infection in patients with and without human immunodeficiency virus: a comparison of clinical features, complications, and outcomes », The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, vol. 56, no 10,‎ , p. 962–967 (ISSN 1532-1940, PMID 30470621, DOI 10.1016/j.bjoms.2018.11.004, lire en ligne)
  8. Renjie Michael Li et Michael Kiemeney, « Infections of the Neck », Emergency Medicine Clinics of North America, vol. 37, no 1,‎ , p. 95–107 (ISSN 1558-0539, PMID 30454783, DOI 10.1016/j.emc.2018.09.003, lire en ligne)
  9. Marika D. Russell et Matthew S. Russell, « Urgent Infections of the Head and Neck », The Medical Clinics of North America, vol. 102, no 6,‎ , p. 1109–1120 (ISSN 1557-9859, PMID 30342612, DOI 10.1016/j.mcna.2018.06.015, lire en ligne)
  10. S. Ahmed Ali, Kevin J. Kovatch, Josh Smith et Emily L. Bellile, « Predictors of intratonsillar abscess versus peritonsillar abscess in the pediatric patient », International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, vol. 114,‎ , p. 143–146 (ISSN 1872-8464, PMID 30262353, DOI 10.1016/j.ijporl.2018.08.042, lire en ligne)
  11. Lalee Varghese, Suma Susan Mathews, John Antony Jude Prakash et V. Rupa, « Deep head and neck infections: outcome following empirical therapy with early generation antibiotics », Tropical Doctor, vol. 48, no 3,‎ , p. 179–182 (ISSN 1758-1133, PMID 29759037, DOI 10.1177/0049475518774472, lire en ligne)
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