« Incontinence urinaire (approche clinique) » : différence entre les versions
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L'incontinence urinaire est | L''''incontinence urinaire''' est définie comme la perte involontaire d'urine. Pour l'incontinence chez l'enfant, voir la page sur l'[[Énurésie (situation clinique)|énurésie]]. L'incontinence urinaire est fréquente, particulièrement dans la population gériatrique. Ses étiologies se divisent 4 catégories: l'incontinence d'urgence, d'effort, mixte et par débordement. À l'histoire, il incombe de bien questionner le moment de survenue des incontinences et particulièrement les symptômes obstructifs, car ils peuvent requérir une prise en charge immédiate. À l'examen physique, il faudra évaluer l'intégrité neurologique des mécanismes de la miction, faire l'examen gynécologique si pertinent et possiblement un examen rectal. | ||
== Épidémiologie == | Le diagnostic de l'incontinence urinaire est surtout clinique, mais pourra s'adjoindre d'un [[SMU-DCA]] afin d'éliminer l'infection, d'une [[mesure du volume vésical résiduel]] s'il y a suspicion d'une cause obstructive et possiblement de tests urodynamiques s'il faut pousser l'investigation. La prise en charge de l'obstruction est causal, mais pour les autres incontinences, la priorité reste les mesures non pharmacologiques avec une possibilité de chirurgie et de médicaments dans certains cas. | ||
==Épidémiologie== | |||
L'incontinence peut survenir à n'importe quel âge, mais augmente en prévalence avec le vieillissement et touche 2 femmes pour un homme. Dans la population gériatrique, elle affecte 30% des femmes et 15% des hommes.<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en-US|auteur1=Patrick J. Shenot , MD|titre=Urinary Incontinence in Adults - Genitourinary Disorders - Merck Manuals Professional Edition|périodique=Merck Manuals Professional Edition|date=juillet 2018|issn=|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/professional/genitourinary-disorders/voiding-disorders/urinary-incontinence-in-adults?query=urinary%20incontinence|consulté le=2019-07-01|pages=}}</ref> Chez les aînés en hébergement, elle touche jusqu'à 50% d'entre eux.<ref name=":0" /> | L'incontinence peut survenir à n'importe quel âge, mais augmente en prévalence avec le vieillissement et touche 2 femmes pour un homme. Dans la population gériatrique, elle affecte 30% des femmes et 15% des hommes.<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en-US|auteur1=Patrick J. Shenot , MD|titre=Urinary Incontinence in Adults - Genitourinary Disorders - Merck Manuals Professional Edition|périodique=Merck Manuals Professional Edition|date=juillet 2018|issn=|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/professional/genitourinary-disorders/voiding-disorders/urinary-incontinence-in-adults?query=urinary%20incontinence|consulté le=2019-07-01|pages=}}</ref> Chez les aînés en hébergement, elle touche jusqu'à 50% d'entre eux.<ref name=":0" /> | ||
== Étiologies == | ==Étiologies== | ||
===Incontinence urinaire d'urgence=== | |||
Les étiologies sont<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|prénom1=Tina|nom1=Binesh Marvasti|prénom2=Sydney|nom2=McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=U5|lieu=|éditeur=|date=|numéro d'édition=34|pages totales=|isbn=|lire en ligne=|auteur1=}}</ref>: | |||
*Hyperactivité du [[détrusor]] | |||
**{{Étiologie|nom=Lésion du SNC}} | |||
**Inflammation de la vessie: {{Étiologie|nom=Cancer de la vessie}}, {{Étiologie|nom=calcul vésical}}, {{Étiologie|nom=cystite}} | |||
**{{Étiologie|nom=Idiopathique}} | |||
*Diminution de la compliance de la paroi vésicale (donc de la capacité à stocker l'urine) | |||
**{{Étiologie|nom=Lésion du SNC}} | |||
**{{Étiologie|nom=Fibrose vésicale}} | |||
=== Incontinence urinaire d' | ===Incontinence urinaire d'effort=== | ||
L'[[Incontinence urinaire de stress|incontinence d'effort]] est surtout commune chez les femmes et les hommes ayant subit des chirurgies pelviennes ou de la prostate.<ref name=":0" /> | |||
Plus précisément, chez la femme, les facteurs de risque associés sont : le [[prolapse]] pelvien, un ATCD de chirurgie pelvienne, un accouchement par voie vaginale, la femme [[Ménopause|ménopausée]] (état hypoestrogénique), l'âge, le tabac, une maladie neurologique ou pulmonaire.<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=|titre=Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCEE and USMLE II.|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> | |||
=== Incontinence mixte === | *{{Étiologie|nom=Hypermobilité uréthrale}}: l'urètre descend lorsque la pression abdominale augmente | ||
*{{Étiologie|nom=Vaginite atrophique}} | |||
*{{Étiologie|nom=Relâchement pelvien}} | |||
*{{Étiologie|nom=Incompétence du sphincter vésical}} | |||
===Incontinence mixte=== | |||
Une combinaison d'incontinence de stress et d'incontinence d'urgence. | Une combinaison d'incontinence de stress et d'incontinence d'urgence. | ||
=== Incontinence urinaire par débordement === | ===Incontinence urinaire par débordement=== | ||
L'incontinence urinaire par débordement est normalement associée à la [[rétention urinaire]]. | L'incontinence urinaire par débordement est normalement associée à la [[rétention urinaire]]. | ||
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!Infection | !Infection | ||
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|L'obstruction peut se trouver dans l'urètre ou la vessie même | |L'obstruction peut se trouver dans l'urètre ou la vessie même | ||
* {{Étiologie|nom=Calcul vésical}} | |||
* {{Étiologie|nom=Caillot sanguin}} | *{{Étiologie|nom=Calcul vésical}} | ||
* {{Étiologie|nom=Corps étranger}} | *{{Étiologie|nom=Caillot sanguin}} | ||
* {{Étiologie|nom=Cancer de la prostate}} | *{{Étiologie|nom=Corps étranger}} | ||
* {{Étiologie|nom=HBP}} | *{{Étiologie|nom=Cancer de la prostate}} | ||
* {{Étiologie|nom=Phimosis}} | *{{Étiologie|nom=HBP|principale=0|affichage=HBP}} | ||
* {{Étiologie|nom=Sténose uréthrale}} | *{{Étiologie|nom=Phimosis}} | ||
* {{Étiologie|nom=Trauma}} | *{{Étiologie|nom=Sténose uréthrale}} | ||
* {{Étiologie|nom=Constipation}} | *{{Étiologie|nom=Trauma}} | ||
* [[Masse abdominale ou pelvienne]] | *{{Étiologie|nom=Constipation}} | ||
*[[Masse abdominale ou pelvienne]] | |||
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* Cause intracrânienne: {{Étiologie|nom=HPN}}, {{Étiologie|nom=tumeur cérébrale}}, {{Étiologie|nom=maladie de Parkinson}}, {{Étiologie|nom=paralysie cérébrale}} | *Cause intracrânienne: {{Étiologie|nom=HPN|principale=0|affichage=HPN}}, {{Étiologie|nom=tumeur cérébrale}}, {{Étiologie|nom=maladie de Parkinson}}, {{Étiologie|nom=paralysie cérébrale}} | ||
* Atteinte médullaire: {{Étiologie|nom=trauma médullaire}}, {{Étiologie|nom=hernie discale}}, {{Étiologie|nom=sclérose en plaques}} | *Atteinte médullaire: {{Étiologie|nom=trauma médullaire}}, {{Étiologie|nom=hernie discale}}, {{Étiologie|nom=sclérose en plaques}} | ||
* {{Étiologie|nom=Diabète}} | *{{Étiologie|nom=Diabète}} | ||
* {{Étiologie|nom=Iatrogénique|texte=Chirurgie abdominale ou pelvienne}} | *{{Étiologie|nom=Iatrogénique|texte=Chirurgie abdominale ou pelvienne}} | ||
* {{Étiologie|nom=Délirium}} | *{{Étiologie|nom=Délirium}} | ||
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* {{Étiologie|nom=Anticholinergiques}} | *{{Étiologie|nom=Anticholinergiques}} | ||
* {{Étiologie|nom=Narcotiques}} | *{{Étiologie|nom=Narcotiques}} | ||
* {{Étiologie|nom=Méthyldopa}} | *{{Étiologie|nom=Méthyldopa}} | ||
* {{Étiologie|nom=Éphédrine}} / {{Étiologie|nom=Pseudoéphédrine}}<ref group="note">Constituant fréquent des médicaments en vente libre contre le rhume</ref> | *{{Étiologie|nom=Éphédrine}} / {{Étiologie|nom=Pseudoéphédrine}}<ref group="note">Constituant fréquent des médicaments en vente libre contre le rhume</ref> | ||
* {{Étiologie|nom=Antihistaminiques}} | *{{Étiologie|nom=Antihistaminiques}} | ||
* {{Étiologie|nom=Psychotropes}} (ex: [[ecstasy]]) | *{{Étiologie|nom=Psychotropes}} (ex: [[ecstasy]]) | ||
* | * | ||
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* {{Étiologie|nom=Cystite}} | *{{Étiologie|nom=Cystite}} interstitielle | ||
* {{Étiologie|nom=Prostatite}} | *{{Étiologie|nom=Prostatite}} | ||
* {{Étiologie|nom=Abcès}} | *{{Étiologie|nom=Abcès}} | ||
* {{Étiologie|nom=Herpès génital}} | *{{Étiologie|nom=Herpès génital}} | ||
* {{Étiologie|nom=Zona}} | *{{Étiologie|nom=Zona}} | ||
* | * | ||
|} | |} | ||
== Physiopathologie == | === Incontinence urinaire fonctionnelle === | ||
Décrit l'incontinence secondaire à des facteurs qui empêchent l'accès aux toilettes: | |||
* {{Étiologie|nom=démence|principale=0}} et {{Étiologie|nom=SCPD|principale=0|affichage=SCPD}} | |||
* {{Étiologie|nom=délirium|principale=0}} | |||
* {{Étiologie|nom=trouble de mobilité|principale=0}}. | |||
==Physiopathologie== | |||
La continence dépend de deux phases: | La continence dépend de deux phases: | ||
#Le remplissage et le stockage: requiert une bonne compliance vésicale, une capacité d'accommodation et l'absence de contractions involontaires | |||
#Vidange: coordination de la contraction du détrusor et le relâchement des sphincters (et absence d'obstruction) | |||
Une incontinence peut donc être causée par l'incapacité de la vessie à stocker ou à se vider. Elle peut également être causée par une dysfonction sphinctérienne ou une obstruction<ref name=":0" /> | |||
Par la suite, il s'agira de déterminer si l'incontinence est causée par de la rétention, de l'urgence ou | ==Histoire== | ||
L'incontinence est généralement source d'embarras pour ceux qui en sont affectés. Mieux veut débuter le questionnaire en parlant de ''fuites''. Parfois, ce seront les symptômes entourant l'incontinence qui seront rapportés ([[Urgence mictionelle|urgence mictionelle]], [[nycturie]], [[goutte à goutte]], etc.). | |||
Il faudra questionner les facteurs déclenchants (ex: effort de toux) ainsi que les symptômes associés comme de la douleur associée ou la constipation. | |||
Le questionnaire sera préalablement orienté sur les antécédents obstétricaux et chirurgicaux du patient, ses habitudes urinaires, ses ATCD de trouble neurologie ou de traumatisme à la moelle épinière, ses habitudes de vie et sa médication. Un journal mictionnel pourra aider à établir l'étiologie de l'incontinence. Sur 48 à 72h, le patient (ou son aidant) consigne l'heure et la quantité approximative des mictions (gouttes, petit, moyen, grand; les culottes d'incontinences peut être pesées pour en déterminer la teneur en urine). Il faudra également consigner l'activité associée à la miction, comme les repas, la consommation de liquides, l'activité physique, etc.<ref name=":1" /> | |||
Par la suite, il s'agira de déterminer si l'incontinence est causée par de la rétention, de l'urgence ou un effort. Enfin, il est important de déterminer si la fuite est temporaire (associée à des habitude de vie comme la caféine ou l'alcool, à une [[Infection urinaire|infection urinaire]] irritante ou à la [[Constipation (symptôme)|constipation]]) ou continue ([[Diabète sucré|DM]], [[Hypertrophie bénigne de la prostate|HPB]], un [[Cancer de la prostate|cancer de la prostate]] ou un trouble neurologique) | |||
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* [[Diminution de la majesté du jet]] | *[[Diminution de la majesté du jet]] | ||
* [[Goutte à goutte]] | *[[Goutte à goutte]] | ||
* Hésitation | *Hésitation | ||
* [[Sensation de vidange incomplète]] | *[[Sensation de vidange incomplète]] | ||
|Cause probablement obstructive | |Cause probablement obstructive | ||
|Chez les hommes, un tiers d'entre eux auront une hyperactivité du détrusor malgré des symptômes obstructifs.<ref name=":1" /> | |Chez les hommes, un tiers d'entre eux auront une hyperactivité du détrusor malgré des symptômes obstructifs.<ref name=":1" /> | ||
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|[[Urgenturie]] puis incontinence | |[[Urgenturie]] puis incontinence | ||
|Incontinence d'urgence | |Incontinence d'urgence | ||
|L'urgenturie seule n'est pas forcément associée à de l'incontinence. L'incontinence pourra survenir car le patient n'aura tout simplement pas le temps de se rendre aux toilettes | |L'urgenturie seule n'est pas forcément associée à de l'incontinence. L'incontinence pourra survenir car le patient n'aura tout simplement pas le temps de se rendre aux toilettes | ||
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|Urgenturie associée à des fuites et une augmentation de la pression abdominale | |Urgenturie associée à des fuites et une augmentation de la pression abdominale | ||
| Ligne 123 : | Ligne 143 : | ||
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|Fuites lors de l'augmentation de la pression abdominale | |Fuites lors de l'augmentation de la pression abdominale | ||
|Incontinence | |Incontinence d'effort | ||
|Peuvent causer une augmentation de la pression abdominale: | |Peuvent causer une augmentation de la pression abdominale: | ||
* [[Valsalva]] | |||
* Sports | *[[Valsalva]] | ||
* | *Sports | ||
* Rires | *Effort de toux | ||
*Rires | |||
|} | |} | ||
== Examen physique == | ==Examen physique== | ||
L'examen physique se concentre sur l'examen pelvien, rectal et neurologique.<ref name=":1" /> Dans les cas aigus de rétention urinaire l'examen abdominal pourrait mettre en évidence un [[globe vésical]], mais en chronique ce dernier n'est pas utile. | L'examen physique se concentre sur l'examen pelvien, rectal, abdominal et neurologique.<ref name=":1" /> Dans les cas aigus de rétention urinaire l'examen abdominal pourrait mettre en évidence un [[globe vésical]], mais en chronique ce dernier n'est pas utile. | ||
=== Examen neurologique === | ===Examen neurologique=== | ||
L'innervation du sphincter anal partage les mêmes racines que le sphincter uréthral externe. Les tests suivants peuvent donc être réalisés: | L'innervation du sphincter anal partage les mêmes racines que le sphincter uréthral externe. Les tests suivants peuvent donc être réalisés: | ||
=== Examen gynécologique === | *Sensations aux niveau du périnée | ||
*S2 à S4: contraction volontaire du sphincter anal | |||
*S2 à S5: [[réflexe anal]] | |||
*S2 à S4: [[réflexe bulbocaverneux]] | |||
===Examen gynécologique=== | |||
À l'[[examen gynécologique]]: | À l'[[examen gynécologique]]: | ||
=== Examen rectal === | *Pâleur de la muqueuse vaginale: [[vaginite atrophique]] | ||
*[[Hypermobilité uréthrale]] (visualisable à la toux) | |||
*Le cystocèle, rectocèle, entérocèle ou le [[prolapsus]] utérin suggèrent un [[relâchement pelvien]], mais ne sont pas une cause en soi (à moins d'un important cystocèle) | |||
===Examen rectal=== | |||
Au [[toucher rectal]]: | Au [[toucher rectal]]: | ||
=== Test à la toux === | *[[Fécalome]] | ||
*Masses rectales | |||
*[[HBP]], nodules prostatiques ou masses prostatiques | |||
'''<big><u>Examen abdominal</u></big>''' | |||
*Recherche de masse abdominale | |||
*Recherche d'un globe vésicale | |||
===Test à la toux=== | |||
Le [[test à la toux]] peut être fait en cabinet si de l'incontinence de stress est suspectée (suivi d'un [[test de Marshall-Bonney]] chez la femme).<ref>{{Citation d'un article|titre=Agenda|périodique=Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction|volume=38|numéro=1|date=2009-02|issn=0368-2315|doi=10.1016/s0368-2315(09)00026-x|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/s0368-2315(09)00026-x|consulté le=2019-07-03|pages=99}}</ref> | Le [[test à la toux]] peut être fait en cabinet si de l'incontinence de stress est suspectée (suivi d'un [[test de Marshall-Bonney]] chez la femme).<ref>{{Citation d'un article|titre=Agenda|périodique=Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction|volume=38|numéro=1|date=2009-02|issn=0368-2315|doi=10.1016/s0368-2315(09)00026-x|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/s0368-2315(09)00026-x|consulté le=2019-07-03|pages=99}}</ref> | ||
== Drapeaux rouges == | ==Drapeaux rouges== | ||
Les situations suivantes demanderont une investigation plus poussée et possiblement une référence en urologie, en gynécologie ou en neurochirurgie. | Les situations suivantes demanderont une investigation plus poussée et possiblement une référence en urologie, en gynécologie ou en neurochirurgie. | ||
== Investigation == | *{{Drapeau rouge|nom=Hématurie}} | ||
*{{Drapeau rouge|nom=Masse abdominale ou pelvienne}} | |||
*{{Drapeau rouge|nom=Syndrome de la queue de cheval}} | |||
==Investigation== | |||
Le diagnostic de l'incontinence est principalement fait par l'histoire et l'examen physique. Certains laboratoires et imageries de base pourront être demandés pour éliminer des étiologies ou orienter le diagnostic: | Le diagnostic de l'incontinence est principalement fait par l'histoire et l'examen physique. Certains laboratoires et imageries de base pourront être demandés pour éliminer des étiologies ou orienter le diagnostic: | ||
* {{Investigation|nom=SMU|indication=}} / {{Investigation|nom=DCA|indication=Afin d'éliminer une cause infectieuse}} | |||
* {{Investigation|nom=Urée sérique|indication=|texte=[[Urée sérique|Urée]]}} / {{Investigation|nom=Créatinine sérique|indication=|texte=[[Créatinine sérique|Créatinine]]}} | *{{Investigation|nom=SMU|indication=}} / {{Investigation|nom=DCA|indication=Afin d'éliminer une cause infectieuse}} | ||
* {{Investigation|nom=Mesure du volume vésical résiduel|indication=Si une cause obstructive est suspectée}}: peut être fait avec par [[Échographie vésicale|échographie]] (Bladder scan) ou | *{{Investigation|nom=Urée sérique|indication=|texte=[[Urée sérique|Urée]]}} / {{Investigation|nom=Créatinine sérique|indication=|texte=[[Créatinine sérique|Créatinine]]}} | ||
*{{Investigation|nom=Mesure du volume vésical résiduel|indication=Si une cause obstructive est suspectée}}: peut être fait avec par [[Échographie vésicale|échographie]] (Bladder scan) ou cathétérisme; un volume supérieur à 100 ml indique une rétention urinaire<ref name=":1" /> | |||
Lorsque la cause d'une incontinence n'est pas claire, des test urodynamique peuvent être entrepris. | Lorsque la cause d'une incontinence n'est pas claire, des test urodynamique peuvent être entrepris. | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
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|{{Investigation|nom=Éléctromyographie des muscles du périnée|indication=Rétention urinaire}} | |{{Investigation|nom=Éléctromyographie des muscles du périnée|indication=Rétention urinaire}} | ||
|Incontinence | |Incontinence d'effort ou rétention | ||
|La pression de l'urètre, du rectum et de l'abdomen peuvent également être mesurées | |La pression de l'urètre, du rectum et de l'abdomen peuvent également être mesurées | ||
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== Prise en charge == | ==Prise en charge== | ||
Pour tous les types d'incontinences, la prise en charge initiale passe par le traitement conservateur. Pour tous les types d'incontinences, il est important de: | Pour tous les types d'incontinences, la prise en charge initiale passe par le traitement conservateur. Pour tous les types d'incontinences, il est important de: | ||
Comme traitements de supports, des culottes de continence ou pads | *Limiter les apports liquidiens, spécialement avant le sommeil | ||
*Éviter les liquides irritatifs pour la vessie (café) et la concentration des urines | |||
*Favoriser la perte de poids selon IMC, arrêt tabagisme | |||
*S'assurer d'un bon contrôle intestinal (ex. traiter la constipation) | |||
Pour les incontinences d'urgence et d'effort, plusieurs traitements peuvent être envisagés:<ref name=":0" /><ref name=":2" /> | |||
*Incontinence d'urgence | |||
**[[Horaire mictionnel]] et entrainement à la vidange | |||
**[[Anticholinergiques]] | |||
**Antidépresseur tricalcique (Imipramine) | |||
**Neuromodulation | |||
**Toxine botulique A | |||
**[[Agoniste β-3]] | |||
*Incontinence d'effort | |||
**[[Exercices de Kegel]] | |||
**Œstrogène topique | |||
**Perte de poids | |||
**Chirurgie: Techniques du TVT (tension-free vaginal tape) et TOT (trans-obturator tape)[[uréthropexie|, uréthropexie]], sphincter artificiel | |||
*Incontinence par débordement | |||
**Cathétérisation | |||
**Traiter la cause sous jacente | |||
Le traitement de rétention urinaire est principalement causal. Entre temps, la vidange de la vessie doit être assurée par la pose d'une [[sonde urinaire]] ou un cathétérisme intermittent, spécialement si la rétention est aiguë. En cas de rétention aiguë, un suivi des électrolytes et de la volémie sera nécessaire car il pourra y avoir [[diurèse post-obstructive]]. | |||
Comme traitements de supports, des culottes de continence ou "pads absorbants" peuvent être utilisés, mais ils ne doivent pas se substituer au traitement causal. | |||
==Particularités== | |||
===Gériatrie=== | |||
Chez la femme, le déclin graduel de la fonction de vidange urinaire et de la pression de résistance urétral favorise l'incontinence d'effort. | |||
Chez l'homme, l'[[Hypertrophie bénigne de la prostate|hypertrophie de la prostate]] est une cause fréquente d'incontinence par trop plein (incontinence par débordement) et d'incontinence d'urgence. | |||
La combinaison de ces faiblesses avec leurs multiples comorbidités, la perte d'autonomie fonctionnelle, et la médication souvent associée, rendent plus susceptible les personnes âgées de souffrir d'incontinence urinaire.<ref name=":2" /> | |||
= | Enfin, le délirium, une inflammation/infection, une mobilité restreinte ou un fécalome sont des causes fréquentes, transitoires et réversibles d'incontinence chez le sujet âgé.<ref name=":2" /> | ||
=== Pédiatrie=== | ===Pédiatrie=== | ||
Les étiologies de l'incontinence chez l'enfant sont très différentes de celles de l'adulte et sont traitées dans la page sur l'[[énurésie]]. | Les étiologies de l'incontinence chez l'enfant sont très différentes de celles de l'adulte et sont traitées dans la page sur l'[[énurésie]]. | ||
== Notes == | ==Notes== | ||
<references group="note" /> | <references group="note" /> | ||
== Références == | ==Références== | ||
<references /> | <references /> | ||
Dernière version du 19 avril 2024 à 14:17
| Approche clinique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Urée sérique, Créatinine sérique, DCA, Mesure du débit urinaire, Analyse d'urine, Mesure du volume vésical résiduel, Cystométrie, Cystométrographie, Éléctromyographie des muscles du périnée, Cystouréthrographie |
| Drapeaux rouges |
Syndrome de la queue de cheval, Hématurie macroscopique (signe clinique), Masse abdominale ou pelvienne (approche clinique) |
| Informations | |
| Terme anglais | Incontinence |
| SNOMED CT ID | 165232002 |
| Spécialités | Urologie, gynécologie |
 Page non révisée | |
Objectif du CMC
Incontinence urinaire chez l'adulte (47-2)
Incontinence urinaire chez l'adulte (47-2)
L'incontinence urinaire est définie comme la perte involontaire d'urine. Pour l'incontinence chez l'enfant, voir la page sur l'énurésie. L'incontinence urinaire est fréquente, particulièrement dans la population gériatrique. Ses étiologies se divisent 4 catégories: l'incontinence d'urgence, d'effort, mixte et par débordement. À l'histoire, il incombe de bien questionner le moment de survenue des incontinences et particulièrement les symptômes obstructifs, car ils peuvent requérir une prise en charge immédiate. À l'examen physique, il faudra évaluer l'intégrité neurologique des mécanismes de la miction, faire l'examen gynécologique si pertinent et possiblement un examen rectal.
Le diagnostic de l'incontinence urinaire est surtout clinique, mais pourra s'adjoindre d'un SMU-DCA afin d'éliminer l'infection, d'une mesure du volume vésical résiduel s'il y a suspicion d'une cause obstructive et possiblement de tests urodynamiques s'il faut pousser l'investigation. La prise en charge de l'obstruction est causal, mais pour les autres incontinences, la priorité reste les mesures non pharmacologiques avec une possibilité de chirurgie et de médicaments dans certains cas.
Épidémiologie
L'incontinence peut survenir à n'importe quel âge, mais augmente en prévalence avec le vieillissement et touche 2 femmes pour un homme. Dans la population gériatrique, elle affecte 30% des femmes et 15% des hommes.[1] Chez les aînés en hébergement, elle touche jusqu'à 50% d'entre eux.[2]
Étiologies
Incontinence urinaire d'urgence
Les étiologies sont[2]:
- Hyperactivité du détrusor
- lésion du SNC
- Inflammation de la vessie: cancer de la vessie, calcul vésical, cystite
- idiopathique
- Diminution de la compliance de la paroi vésicale (donc de la capacité à stocker l'urine)
Incontinence urinaire d'effort
L'incontinence d'effort est surtout commune chez les femmes et les hommes ayant subit des chirurgies pelviennes ou de la prostate.[2]
Plus précisément, chez la femme, les facteurs de risque associés sont : le prolapse pelvien, un ATCD de chirurgie pelvienne, un accouchement par voie vaginale, la femme ménopausée (état hypoestrogénique), l'âge, le tabac, une maladie neurologique ou pulmonaire.[3]
- hypermobilité uréthrale: l'urètre descend lorsque la pression abdominale augmente
- vaginite atrophique
- relâchement pelvien
- incompétence du sphincter vésical
Incontinence mixte
Une combinaison d'incontinence de stress et d'incontinence d'urgence.
Incontinence urinaire par débordement
L'incontinence urinaire par débordement est normalement associée à la rétention urinaire.
| Obstuction | Atteinte neurologique | Pharmacologique | Infection |
|---|---|---|---|
| L'obstruction peut se trouver dans l'urètre ou la vessie même |
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Incontinence urinaire fonctionnelle
Décrit l'incontinence secondaire à des facteurs qui empêchent l'accès aux toilettes:
Physiopathologie
La continence dépend de deux phases:
- Le remplissage et le stockage: requiert une bonne compliance vésicale, une capacité d'accommodation et l'absence de contractions involontaires
- Vidange: coordination de la contraction du détrusor et le relâchement des sphincters (et absence d'obstruction)
Une incontinence peut donc être causée par l'incapacité de la vessie à stocker ou à se vider. Elle peut également être causée par une dysfonction sphinctérienne ou une obstruction[2]
Histoire
L'incontinence est généralement source d'embarras pour ceux qui en sont affectés. Mieux veut débuter le questionnaire en parlant de fuites. Parfois, ce seront les symptômes entourant l'incontinence qui seront rapportés (urgence mictionelle, nycturie, goutte à goutte, etc.).
Il faudra questionner les facteurs déclenchants (ex: effort de toux) ainsi que les symptômes associés comme de la douleur associée ou la constipation.
Le questionnaire sera préalablement orienté sur les antécédents obstétricaux et chirurgicaux du patient, ses habitudes urinaires, ses ATCD de trouble neurologie ou de traumatisme à la moelle épinière, ses habitudes de vie et sa médication. Un journal mictionnel pourra aider à établir l'étiologie de l'incontinence. Sur 48 à 72h, le patient (ou son aidant) consigne l'heure et la quantité approximative des mictions (gouttes, petit, moyen, grand; les culottes d'incontinences peut être pesées pour en déterminer la teneur en urine). Il faudra également consigner l'activité associée à la miction, comme les repas, la consommation de liquides, l'activité physique, etc.[1]
Par la suite, il s'agira de déterminer si l'incontinence est causée par de la rétention, de l'urgence ou un effort. Enfin, il est important de déterminer si la fuite est temporaire (associée à des habitude de vie comme la caféine ou l'alcool, à une infection urinaire irritante ou à la constipation) ou continue (DM, HPB, un cancer de la prostate ou un trouble neurologique)
| Trouvaille | Étiologie | Précision |
|---|---|---|
| Cause probablement obstructive | Chez les hommes, un tiers d'entre eux auront une hyperactivité du détrusor malgré des symptômes obstructifs.[1] | |
| Urgenturie puis incontinence | Incontinence d'urgence | L'urgenturie seule n'est pas forcément associée à de l'incontinence. L'incontinence pourra survenir car le patient n'aura tout simplement pas le temps de se rendre aux toilettes |
| Urgenturie associée à des fuites et une augmentation de la pression abdominale | Incontinence mixte | |
| Incontinence importante sans symptômes d'appel | Hyperactivité du détrusor | |
| Fuites lors de l'augmentation de la pression abdominale | Incontinence d'effort | Peuvent causer une augmentation de la pression abdominale:
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Examen physique
L'examen physique se concentre sur l'examen pelvien, rectal, abdominal et neurologique.[1] Dans les cas aigus de rétention urinaire l'examen abdominal pourrait mettre en évidence un globe vésical, mais en chronique ce dernier n'est pas utile.
Examen neurologique
L'innervation du sphincter anal partage les mêmes racines que le sphincter uréthral externe. Les tests suivants peuvent donc être réalisés:
- Sensations aux niveau du périnée
- S2 à S4: contraction volontaire du sphincter anal
- S2 à S5: réflexe anal
- S2 à S4: réflexe bulbocaverneux
Examen gynécologique
À l'examen gynécologique:
- Pâleur de la muqueuse vaginale: vaginite atrophique
- Hypermobilité uréthrale (visualisable à la toux)
- Le cystocèle, rectocèle, entérocèle ou le prolapsus utérin suggèrent un relâchement pelvien, mais ne sont pas une cause en soi (à moins d'un important cystocèle)
Examen rectal
Au toucher rectal:
Examen abdominal
- Recherche de masse abdominale
- Recherche d'un globe vésicale
Test à la toux
Le test à la toux peut être fait en cabinet si de l'incontinence de stress est suspectée (suivi d'un test de Marshall-Bonney chez la femme).[4]
Drapeaux rouges
Les situations suivantes demanderont une investigation plus poussée et possiblement une référence en urologie, en gynécologie ou en neurochirurgie.
Investigation
Le diagnostic de l'incontinence est principalement fait par l'histoire et l'examen physique. Certains laboratoires et imageries de base pourront être demandés pour éliminer des étiologies ou orienter le diagnostic:
- SMU / DCA
- Urée / Créatinine
- Mesure du volume vésical résiduel: peut être fait avec par échographie (Bladder scan) ou cathétérisme; un volume supérieur à 100 ml indique une rétention urinaire[1]
Lorsque la cause d'une incontinence n'est pas claire, des test urodynamique peuvent être entrepris.
| Test | Indication | Précision |
|---|---|---|
| Cystométrie | Évaluation de l'incontinence d'urgence | |
| Mesure du débit urinaire | Suspicion d'une obstruction de l'urètre chez l'homme | |
| Cystométrographie | Incontinence d'urgence ou rétention urinaire | |
| Éléctromyographie des muscles du périnée | Incontinence d'effort ou rétention | La pression de l'urètre, du rectum et de l'abdomen peuvent également être mesurées |
| Cystouréthrographie | Si une dyssynergie vésico-spinctérienne suspectée (incontinence mixte) |
Prise en charge
Pour tous les types d'incontinences, la prise en charge initiale passe par le traitement conservateur. Pour tous les types d'incontinences, il est important de:
- Limiter les apports liquidiens, spécialement avant le sommeil
- Éviter les liquides irritatifs pour la vessie (café) et la concentration des urines
- Favoriser la perte de poids selon IMC, arrêt tabagisme
- S'assurer d'un bon contrôle intestinal (ex. traiter la constipation)
Pour les incontinences d'urgence et d'effort, plusieurs traitements peuvent être envisagés:[2][3]
- Incontinence d'urgence
- Horaire mictionnel et entrainement à la vidange
- Anticholinergiques
- Antidépresseur tricalcique (Imipramine)
- Neuromodulation
- Toxine botulique A
- Agoniste β-3
- Incontinence d'effort
- Exercices de Kegel
- Œstrogène topique
- Perte de poids
- Chirurgie: Techniques du TVT (tension-free vaginal tape) et TOT (trans-obturator tape), uréthropexie, sphincter artificiel
- Incontinence par débordement
- Cathétérisation
- Traiter la cause sous jacente
Le traitement de rétention urinaire est principalement causal. Entre temps, la vidange de la vessie doit être assurée par la pose d'une sonde urinaire ou un cathétérisme intermittent, spécialement si la rétention est aiguë. En cas de rétention aiguë, un suivi des électrolytes et de la volémie sera nécessaire car il pourra y avoir diurèse post-obstructive.
Comme traitements de supports, des culottes de continence ou "pads absorbants" peuvent être utilisés, mais ils ne doivent pas se substituer au traitement causal.
Particularités
Gériatrie
Chez la femme, le déclin graduel de la fonction de vidange urinaire et de la pression de résistance urétral favorise l'incontinence d'effort.
Chez l'homme, l'hypertrophie de la prostate est une cause fréquente d'incontinence par trop plein (incontinence par débordement) et d'incontinence d'urgence.
La combinaison de ces faiblesses avec leurs multiples comorbidités, la perte d'autonomie fonctionnelle, et la médication souvent associée, rendent plus susceptible les personnes âgées de souffrir d'incontinence urinaire.[3]
Enfin, le délirium, une inflammation/infection, une mobilité restreinte ou un fécalome sont des causes fréquentes, transitoires et réversibles d'incontinence chez le sujet âgé.[3]
Pédiatrie
Les étiologies de l'incontinence chez l'enfant sont très différentes de celles de l'adulte et sont traitées dans la page sur l'énurésie.
Notes
- ↑ Constituant fréquent des médicaments en vente libre contre le rhume
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 (en-US) Patrick J. Shenot , MD, « Urinary Incontinence in Adults - Genitourinary Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition, (lire en ligne)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34e éd., U5
- ↑ 3,0 3,1 3,2 et 3,3 (en) Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCEE and USMLE II.
- ↑ « Agenda », Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, vol. 38, no 1, , p. 99 (ISSN 0368-2315, DOI 10.1016/s0368-2315(09)00026-x, lire en ligne)