Iléus méconial
Maladie | |
Caractéristiques | |
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Signes | Détresse respiratoire, Tachycardie , Sensibilité abdominale, Anses abdominales distendues, Distension abdominale , Ondes péristaltiques visibles, Toucher rectal normal, Hypotension artérielle , Choc circulatoire, Température corporelle élevée |
Symptômes |
Vomissements bilieux, Retard à l'émission du méconium |
Diagnostic différentiel |
Trisomie 21, Volvulus, Décollement placentaire, Perforation intestinale, Prématurité, Retard de croissance intra-utérin, Anomalies chromosomiques, Atrésie biliaire, Omphalocèle, Hernie diaphragmatique, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Meconium Ileus |
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Définition
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
Épidémiologie
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution. |
Exemple: | La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an. |
Chez les nouveau-nés, l'iléus méconial (IM) est l'une des premières manifestations chez les patients atteints de fibrose kystique (FK). Il se présente chez jusqu'à 20% des patients atteints de mucoviscidose.[1][2]
L'iléus méconial n'est observé que chez un sous-ensemble de patients atteints de mucoviscidose. Des études antérieures ont documenté la prévalence d'environ 14% au Canada et en Italie, les États-Unis ayant jusqu'à 20% .[1][2]
Des études antérieures ont suggéré que 80 à 90% des nourrissons atteints d'IM sont atteints de mucoviscidose. [3]
Étiologies
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Description: | Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies. |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
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Parmi les étiologies de l'iléus méconial, on retrouve notamment:
Physiopathologie
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Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie. |
Exemple: | Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique. |
Chez les patients atteints d'iléus méconial, une obstruction de la lumière intestinale par méconium épais, adhésif et desséché est présente. Il se présente sous deux formes, MI simple ou complexe.
Dans l'IM simple, le méconium visqueux obstrue l'iléon terminal et l'intestin grêle en amont du site d'obstruction se dilate avec du méconium, du gaz et du liquide.
Dans l'IM complexe, les segments de l'intestin grêle distendus en méconium peuvent entraîner des complications telles qu'un volvulus prénatal, une nécrose ischémique, une atrésie intestinale, ou une perforation et une extrusion du méconium dans le péritoine.
Non traité, le pronostic est mauvais.[1][2]
Présentation clinique
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Description: | Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: |
(Aucun texte)
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(Texte) |
S'ils ne sont pas identifiés avant la naissance, les nourrissons présentent une occlusion intestinale dans les heures suivant la naissance. Des vomissements bilieux avec ou sans distension abdominale surviennent au moment de l'initiation des tétées. La distension abdominale peut également être suffisamment grave pour provoquer une détresse respiratoire. Ceux qui développent une péritonite méconiale présenteront en outre une sensibilité abdominale, de la fièvre et un état de choc.[4][2]
Si le nourrisson est instable du point de vue hémodynamique ou a un abdomen distendu avec des signes péritonéaux à l'examen physique, un IM complexe doit être suspecté et le nourrisson doit être immédiatement transféré en salle d'opération.[4][2]
Facteurs de risque
Quelques études ont également suggéré que les nourrissons de faible poids à la naissance courent un risque accru d'IM non CF.[3] [2]
Questionnaire
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Description: | Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Symptôme, Élément d'histoire |
Commentaires: |
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Exemple: | Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :
Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :
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Examen clinique
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Description: | Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique |
Commentaires: |
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Exemple: | L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
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- une distention abdominale
- une péritonite méconiale: sensibilité abdominale, fièvre, choc
- une détresse respiratoire
Examens paracliniques
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Description: | Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique |
Commentaires: |
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Exemple: | Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
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- une radiographie abdominale: anses intestinales dilatées, signe de la bulle de savon, absence d'air dans le rectum, calcifications abdominales
- un lavement de contraste: signe paraclinique 3, signe paraclinique 4, ...
- un test à la sueur
- un taux d'élastase fécale
Chez un nourrisson qui présente des vomissements bilieux, on doit envisager une petite occlusion intestinale (SBO). La détermination de l'étiologie se fait en commandant des films abdominaux plats et droits. Dans l'IM, des anses dilatées de l'intestin avec ou sans taux d'air-liquide sont présentes sur les films abdominaux. Lorsque le méconium se mélange à l'air avalé, le signe classique de «bulle de savon» peut apparaître dans l'intestin grêle distal. S'il y a eu une perforation intestinale contenue ou précédemment ouverte, des calcifications abdominales peuvent également être présentes. En cas d'obstruction complète, l'air sera absent dans le rectum.[2]
Un lavement diagnostique de contraste doit être prescrit chez un nourrisson stable pour détecter un microcolon dû à une désuétude sous l'obstruction de l'iléon terminal. Il aide également à identifier la malrotation en localisant la position du caecum. En cas de suspicion de malrotation, une série gastro-intestinale haute doit être réalisée pour confirmer le diagnostic et mieux évaluer le volvulus de l'intestin moyen. En outre, un chirurgien pédiatrique doit être consulté pour confirmer le diagnostic. [2]
Le nourrisson doit également subir un test de transpiration pour confirmer ou exclure le diagnostic de fibrose kystique (FK). Étant donné que l'IM chez les patients atteints de mucoviscidose est généralement en corrélation avec une insuffisance pancréatique, un test d'élastase fécale doit également être effectué pour évaluer la fonction pancréatique.[5][2]
Approche clinique
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Description: | Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement. |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Diagnostic
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Description: | Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent). |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.
Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :
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Diagnostic différentiel
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Description: | Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Diagnostic différentiel |
Commentaires: |
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Exemple: | Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
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Les principaux diagnostics différentiels de l'iléus méconial à considérer sont [4][2]:
- le bouchon méconial
- la maladie de Hirschsprung
- l'atrésie jujéno-iléale
- le volvulus
- la perforation intestinale
Il existe également un diagnostic différentiel selon chaque trouvaille à l'échographie prénatale. Il est à noter toutefois que les caractéristiques échographiques de l'occlusion intestinale fœtale ne sont ni sensibles ni spécifiques de l'iléus méconial. Par conséquent, le risque pour le fœtus de souffrir de fibrose kystique doit être pris en compte au moment de l'interprétation.[2]
L'intestin hyperéchogène [6][2]:
- Syndrome de Down
- Retard de croissance intra-utérin
- Prématurité
- Infection à cytomégalovirus in utero
- Atrésie intestinale
- Placenta abrupte
- Décès foetal [2]
La dilatation intestinale [7][2]:
- Volvulus de l'intestin moyen
- Bandes congénitales
- Atrésie intestinale
- Duplication intestinale
- Hernie interne
- Syndrome du bouchon méconium
- Maladie de Hirschsprung[2]
La vésicule biliaire non visualisable [8][2]:
- Atrésie biliaire
- Omphalocèle
- Hernie diaphragmatique
- Anomalies chromosomiques
- Grossesse normale [2]
Traitement
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Description: | Cette section décrit le traitement de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | Traitement, Traitement pharmacologique |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Stabilisation initiale
Tout nourrisson qui présente des vomissements bilieux avec ou sans distension abdominale doit subir une stabilisation initiale qui comprend ne rien commander par voie orale, établir un accès intraveineux pour fournir une hydratation adéquate pour maintenir une bonne perfusion, une assistance respiratoire mécanique, la correction de tout trouble de la coagulation et une couverture antibiotique empirique. La mise en place d'une sonde nasogastrique décompresse l'estomac et l'intestin grêle proximal et réduit le risque d'aspiration par vomissement bilieux. Les examens de laboratoire qui incluent les électrolytes, l'hémoglobine, la numération des globules blancs et le lactate aideront en outre à déterminer l'état clinique du nourrisson.[4][5] [2]
Tx médical
La prise en charge non opératoire comprend l'utilisation de lavements thérapeutiques. L'agent le plus couramment utilisé est le diatrizoate de méglumine qui contient 0,1% de polysorbate 80 et 37% d'iode organiquement lié. C'est une solution hyperosmolaire, hydrosoluble et radio-opaque ayant une osmolarité de 1900 mOsm / L. Sous guidage radioscopique, une solution de 25% à 50% de diatrizoate de méglumine à basse pression hydrostatique est perfusée lentement à travers un cathéter inséré dans le rectum. Lors de la mise en place, le fluide est aspiré par osmose dans la lumière intestinale, hydratant et adoucissant la masse de méconium; suivi par la suite d'une diarrhée osmotique transitoire et d'une diurèse. Le cathéter est retiré et une radiographie abdominale est nécessaire pour exclure la perforation.[5] Historiquement, 1% de N-acétylcystéine a été ajouté à la solution de lavement pour aider à la dissolution du méconium inspecté.[9] une solution saline par voie rectale toutes les 12 à 24 heures est préférable en raison du risque accru d'aspiration et de pneumopathie chimique lié à l'utilisation de la N-acétylcystéine.[4] [2]
Habituellement, il y a un passage rapide de méconium semi-liquide, qui se poursuit au cours des 24 à 48 heures suivantes. En l'absence d'indications cliniques, des radiographies doivent être prises toutes les 8 à 12 heures pour confirmer l'évacuation de l'obstruction et également pour exclure une perforation tardive. Le reflux du lavement dans l'iléon terminal est essentiel pour soulager l'occlusion intestinale.[10] En l'absence de reflux ou en cas d'évacuation incomplète, un deuxième lavement peut être nécessaire. Des lavements en série au diatrizoate de méglumine peuvent être effectués à des intervalles de 12 à 24 heures si nécessaire. Une réanimation liquidienne adéquate (> 150 ml / kg par jour) avec anticipation des pertes liquidiennes dues à la diarrhée osmotique et à la diurèse est nécessaire.[5] [2]
Une perforation tardive peut être causée par une distension intestinale sévère causée par un liquide aspiré par osmose dans l'intestin ou par le produit de contraste blessant directement la muqueuse intestinale. Les lavements hypertoniques peuvent entraîner un choc hypovolémique. Le fait de placer soigneusement le cathéter sous guidage radioscopique et d'éviter le gonflage des cathéters à ballonnet réduit le risque de perforation colique ou rectale.[2]
Les nouveau-nés atteints de mucoviscidose et d'IM subissant un lavement baryté ont présenté un microcolon.[11] Par conséquent, les cathéters doivent être gonflés à une pression inférieure. Une surdistention peut également entraîner une ischémie qui peut être aggravée par une hypoperfusion induite par une hypovolémie en raison d'une mauvaise réanimation liquidienne. Cependant, les patients avec un IM non compliqué, traités par des lavements Gastrografin ont montré un taux de réussite supérieur à 80% .[2]
Tx chirurgical
Les objectifs de la prise en charge chirurgicale comprennent l'évacuation du méconium de l'intestin, l'établissement d'une continuité intestinale et la préservation de la longueur maximale de l'intestin. Cependant, il n'existe pas encore d'études à grande échelle pour identifier la meilleure procédure pour le traitement chirurgical de l'IM.[2]
Les procédures suivantes ont déjà été tentées: [2]
- Entérostomie à double canon Mikulicz
- Entérostomie distale de la cheminée
- Entérostomie proximale
- Entérostomie tubulaire
- Entérostomie avec tube en T
- Appendicectomie et insertion d'un cathéter de cécostomie à travers le moignon appendiculaire pour instillation de l'irrigant et évacuation du méconium impacté.
- Résection avec anastomose primaire
- Résection avec entérostomie [2]
Les soins postopératoires doivent principalement se concentrer sur le remplacement des fluides. Les pertes de liquide dues à la diarrhée et à la diurèse préopératoires, en cas d'utilisation d'un lavement au diatrizoate de méglumine et aux pertes chirurgicales doivent être soigneusement remplacées. Les liquides d'entretien en cours et le remplacement des liquides insensibles, ainsi que les pertes gastro-intestinales (aspiration nasogastrique et iléostomie), doivent être ajustés en conséquence. L'administration de N-acétylcystéine via une sonde nasogastrique ou une iléostomie peut aider à solubiliser le méconium résiduel. Les stomies placées au cours de la prise en charge chirurgicale doivent être fermées au bout de 6 à 12 semaines pour éviter des problèmes prolongés de pertes hydriques, électrolytiques et nutritionnelles.[2]
Prise en charge adjuvante
Le lait maternel ou les préparations pour nourrissons de routine avec un traitement enzymatique pancréatique substitutif (PERT) et des vitamines peuvent être administrés aux nourrissons atteints d'iléus méconial non compliqué. Une nutrition parentérale totale (TPN) ou une alimentation entérale continue est donnée à ceux qui ont un cours chirurgical compliqué. Les tétées doivent commencer avec une formule à faible volume, à demi-concentration, prédigérée et diluée, car la stase peut avoir endommagé la muqueuse intestinale. Les signes d'intolérance alimentaire (distension abdominale, selles positives pour l'hème et / ou vomissements croissants) doivent être recherchés tout en augmentant progressivement la concentration et le volume des aliments.[2]
L'objectif devrait être d'éliminer les stomies le plus tôt possible, mais entre-temps, des aliments pour stomie au goutte-à-goutte de formule enrichie en glutamine peuvent être administrés à de faibles volumes pour améliorer la croissance intestinale, réduire la translocation bactérienne et les lésions hépatiques associées à la TPN. Les nourrissons atteints d'IM présentent également un risque accru de cholestase néonatale, ce qui nécessite une surveillance hebdomadaire de la fonction hépatique.
Suivi
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Description: | Cette section traite du suivi de la maladie. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Le rapport urinaire ponctuel sodium / créatinine est une mesure plus sensible du statut sodique (avec un objectif de 17 à 52 mmol / mmol), en particulier chez les nourrissons présentant une résection intestinale importante avec ou sans iléostomie, car il y a une perte excessive de sodium et de liquide. Les patients atteints de mucoviscidose courent également un risque d'hyponatrémie en raison d'une transpiration excessive et de pertes de sodium intestinales. [2]
Complications
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
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Exemple: | Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
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- complication 1
- complication 2
- complication 3
- ...
- Volvulus segmentaire
- Atrésie
- Nécrose
- Perforation
- Péritonite méconiale (généralisée)
- Formation de pseudokystes de méconium géant
- Les nourrissons atteints d'iléus méconial sont à risque de cholestase, en particulier s'ils ont reçu ou reçoivent TPN[2]
Évolution
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an. |
Le pronostic pour les nourrissons présentant à la fois un iléus méconial simple et compliqué s'est amélioré avec l'avancement des traitements non opératoires et opératoires, ainsi qu'un bon soutien nutritionnel et un meilleur traitement des infections bactériennes.[2]
Prévention
L'American College of Obstetrics and Gynecology recommande que toutes les femmes en âge de procréer, quelle que soit leur origine ethnique, se voient proposer un dépistage avant la conception et prénatal des porteurs de mucoviscidose dans le cadre des soins obstétricaux de routine.[2][5]
Le diagnostic prénatal de l'iléus méconial est possible sur la base des caractéristiques échographiques suggérant des masses hyperéchogènes (méconium inséré dans l'iléon terminal), de l'intestin dilaté et de la non-visualisation de la vésicule biliaire. Le diagnostic se regroupe ensuite en fonction des facteurs de risque associés. Les caractéristiques échographiques de l'IM observées à l'échographie prénatale de routine chez une mère dont le dépistage des porteurs de FK est négatif sont à faible risque, tandis que celles observées chez les parents qui sont des porteurs connus de FK et toutes les grossesses après la naissance d'un enfant atteint de FK sont considérées à haut risque.
Au cours des deuxième et troisième trimestres, le méconium fœtal est normalement hypoéchogène ou isoéchogène par rapport aux structures abdominales adjacentes, tandis que l'IM se présente sous la forme d'une masse hyperéchogène qui a une densité échographique supérieure à celle de l'os ou du foie. Après avoir détecté un intestin hyperéchogène à l'échographie, le fœtus nécessite une échographie de suivi toutes les 6 semaines ou moins. De plus, une consultation périnatologiste est recommandée afin que l'accouchement prévu puisse avoir lieu dans un centre de soins tertiaires qui dispose d'une équipe expérimentée de l'unité néonatale de soins intensifs (USIN) ainsi que d'un chirurgien pédiatrique.[2]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Meconium Ileus (StatPearls / Meconium Ileus (2020/08/13)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30725693 (livre).
- ↑ 1,0 1,1 et 1,2 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26087176
- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 2,30 et 2,31 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30725693
- ↑ 3,0 et 3,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20386322
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 et 4,4 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28986020
- ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 et 5,4 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22498395
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20932506
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16626900
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20981875
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17615175
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17875092
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16269283