Hématurie (approche clinique)
| Approche clinique | |
 Hématurie macroscopique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Créatinine sérique, Culture d'urine, Échographie rénale, Ratio protéines sur créatinine, Biopsie rénale, Cytologie urinaire, Bilan de glomérulonéphrite, Échographie vésicale, TDM abdomino-pelvien sans contraste, TDM abdomino-pelvien avec contraste, ... [+] |
| Drapeaux rouges |
Symptômes B, OMI, Oedème généralisé (signe clinique), Protéinurie (signe paraclinique), TA élevée (signe clinique) |
| Informations | |
| Wikidata ID | Q373597 |
 Page non révisée | |
Objectif du CMC
Sang dans les urines / hématurie (8)
Sang dans les urines / hématurie (8)
L'hématurie est la présence de sang dans l'urine. L'hématurie peut être macroscopique ou microscopique:[1]
- Une hématurie macroscopique représente du sang visible dans l'urine à l'oeil nu.
- L'hématurie microscopique fait référence à la détection de sang lors d'un sommaire microscopique des urines (SMU).
L'hématurie est définie comme la présence d'au moins 5 globules rouges / champ (x400) au moins 2 des 3 échantillons centrifugés consécutifs obtenus à au moins 7 jours d'intervalle[2].
Il n'y a pas relation entre l'intensité du changement de coloration et la quantité de perte sanguine.
Épidémiologie
- L'hématurie est l'une des présentations les plus courantes en ambulatoire et aux urgences. On pense que l'hématurie asymptomatique est beaucoup plus répandue que l'hématurie symptomatique.[3][1]
- Dans environ 50% des cas, une cause peut être identifiée.[1]
- Lorsque l'hématurie présente une protéinurie, cela signale généralement une insuffisance rénale modérée à sévère.[1]
Étiologies
L'hématurie est généralement causée par une maladie génito-urinaire, bien que des maladies systémiques puissent également se manifester avec du sang dans les urines. L'hématurie est divisée en hématurie glomérulaire et non glomérulaire pour aider à l'évaluation et à la gestion.[1]
Certaines causes glomérulaires courantes (qui auront plus tendance à donner de l'hématurie microscopique) sont: [1]
- syndrome d'Alport
- maladie des membranes basales minces
- glomérulonéphrite post-streptococcique
- néphropathie à IgA
- glomérulonéphrite pauci-immune
- néphrite lupique
- glomérulonéphrite membranoproliférative
- syndrome de Goodpasture
- syndrome néphrotique
Les causes non glomérulaires (qui auront plus tendance à donner de l'hématurie macroscopique) comprennent: [1]
- fièvre
- exercice physique
- néphrolithiase
- pyélonéphrite
- maladie polykystique des reins
- cystite, urétrite, prostatite
- HBP
- Tumeur maligne: carcinome à cellules rénales, cancer de la vessie, cancer de la prostate
- Instrumentation génito-urinaire
- traumatisme des voies urinaires
- Tendance hémorragique: thrombocytopénie, coagulopathie, utilisation d'anticoagulants, troubles hématologiques comme la drépanocytose.
Les pseudohématuries[2]:
- menstruations
- myoglobinurie
- pigmenturie: colorants (betteraves), médicaments (rifampin), métabolites (bilirubine, porphyrine, methémoglobine)
Physiopathologie
- L'hématurie survient souvent à la suite d'altérations structurelles dues à une blessure, une infection ou une masse.
- L'intégrité de la membrane basale glomérulaire peut être endommagée par des processus immunologiques et / ou inflammatoires.
- Certains médicaments, calculs et produits chimiques peuvent provoquer une érosion de la surface muqueuse des voies urinaires, entraînant une hématurie.[1]
Approche clinique
Questionnaire
Au questionnaire, rechercher[1][2]:
- ATCD médicaux: maladie rénale, lithiases, troubles de la coagulation,
- ATCD chirurgicaux: pour une manipulation urologique ou une sonde
- ATCD médicamenteux: pour certains médicaments pouvant causes des néphrites ou des anticoagulants
- À l'histoire:
- histoire récente d'IVRS ou d'infection cutanée (pour la GMNR post-streprococcique)
- urine mousseuses: protéinurie associée probable
- si l'hématurie est macroscopique
- caillots
- symptômes irritatifs ou obstructifs (urgenturie, pollakiurie, douleur sus-pubienne): lithiase, cancer de la vessie, cancer de la prostate
- douleur au flanc, lombalgie: lithiase urinaire, pyélonéphrite aiguë
- hématurie au début du jet: urètre
- hématurie en fin de jet: prostate, vessie
- symptômes systémiques: néphrite lupique, néoplasie rénale
- fièvre: cause infectieuse, comme la pyélonéphrite, prostatite
- trauma, exercice vigoureux
- ATCD de tabagisme: cancer de la vessie
- immobilisation: myoglobinurie
- Chez les femmes, les menstruations sont une cause de pseudo-hématurie
Examen clinique
Les signes importants à rechercher sont:
- examen abdominal
- Punch rénal: pyélonéphrite, lithiase urinaire
- Masse: maladie polykystique des reins
- Toucher rectal douloureux: prostatite
- examen de l'appareil génital masculin / examen de la vulve: signes de trauma / infections locales
- examen des membres inférieurs
- OMI: atteinte glomérulaire associée à de la protéinurie
- apparence générale
- signes systémiques pouvant évoquer une cause néoplasique ou inflammatoire
- anasarque: atteinte glomérulaire associée à de la protéinurie
- signes vitaux: HTA en cas d'atteinte glomérulaire
Drapeaux rouges
Investigation
L'investigation d'une hématurie se fait selon les principes suivantes[1]:
- SMU
- S'il y a absence de globules rouges, penser à une pygmenturie (urobilinurie) ou myobloginurie
- L'absence de globules rouges exclue presque totalement la lithiase urinaire, penser à une autre étiologie pour expliquer la douleur
- Protéinurie: cause glomérulaire
- Leucocytes, nitrites: infection des voies urinaires
- Pour une cause glomérulaire: cylindres hématiques (pathognomoniques) et globules rouges dysmorphiques; ensemble, ces deux signes ont une VPP de 94.6% mais une sensibilité de 20% pour la glomérulonéphrite[4]
- Pourra être suivi d'une biopsie rénale en spécialité[5]
- La cytologie urinaire peut être effectuée pour détecter des cellules malignes ou pour détecter un carcinome urothélial, mais ce n'est pas un substitut à une cystoscopie.[1]
- Culture d'urine dès qu'une cause infectieuse est suspectée
- Créatinine sérique et ratio protéines sur créatinine: élevées lors de causes glomérulaires
- Bilan de glomérulonéphrite si origine glomérulaire suspectée
- Imagerie
- Échographie rénale ou vésicale pour diagnostiques les causes anatomiques d'hématurie comme un calcul rénal, vésical ou des masses
- TDM abdomino-pelvien sans contraste: l'examen de choix pour les lithiases
- TDM abdomino-pelvien avec contraste pour évaluer la morphologie des reins
- Cystoscopie (après avoir exclu une infection des voies urinaires), peut également être thérapeutique
Prise en charge
La prise en charge se fait selon les principes suivants[1]:
- Pour l'hématurie intermittente asymptomatique avec imagerie négative, fonctions rénales stables et absence de protéinurie, l'observation peut être une approche raisonnable.
- Une hématurie manifeste nécessite une prise en charge rapide. La stabilité hémodynamique doit être assurée en premier. Toute anomalie hématologique doit être corrigée par des produits sanguins, des transfusions ou des médicaments. Dans de rares cas, une embolie guidée par radiologie interventionnelle est nécessaire pour arrêter les saignements menaçant le pronostic vital du système vasculaire rénal ou pour la cystite hémorragique réfractaire aux traitements conventionnels.[6]
Causes non glomérulaires
La prise en charge dépend de l'étiologie sous-jacente[1]:
- Les infections aiguës des voies urinaires sont traitées avec un traitement antibiotique.
- La prise en charge de la néphrolithiase se fait par un contrôle de la douleur et l'administration de liquides. La taille et l'emplacement des calculs rénaux pourraient justifier une référence en urologie[7]. La plupart des calculs <0,5 cm passent spontanément. Les grosses pierres symptomatiques peuvent nécessiter une lithotripsie ou une néphrostomie.
- Un carcinome à cellules rénales confiné aux reins nécessitera une néphrectomie. Les cancers métastatiques nécessitent une stadification et une prise en charge supplémentaire.
- Le carcinome à cellules transitionnelles a également besoin d'une stadification appropriée et d'un avis d'expert pour un traitement supplémentaire.
Causes glomérulaires
La prise en charge dépend de l'étiologie sous-jacente[1]:
- Certaines maladies héréditaires comme Alport, la maladie des membranes basales minces et la polykystose rénale nécessitent une surveillance des fonctions rénales et un suivi régulier.
- La glomérulonéphrite post-streptococcique nécessite des soins de soutien.
- Le traitement de la néphropathie à IgA dépend du degré de protéinurie et de la fonction rénale.
- Une créatinine relativement normale avec une protéinurie minimale peut être prise en charge de façon conservatrice.
- Une maldie à haut risque, notamment l'aggravation de la créatinine, la protéinurie persistante 1000 mg / jour et la maladie active sur la biopsie rénale sont des indications pour envisager un traitement immunosuppresseur, en particulier les stéroïdes.[8]
- La néphrite lupique est classée histologiquement en six types pour guider le traitement.
- Le syndrome néphrotique et d'autres étiologies nécessitent un avis d'expert pour une prise en charge plus poussée.
- Chez l'adulte, l'hématurie doit être prise au sérieux car elle peut signaler une tumeur maligne.[1]NUne consultation en éphrologie doit être envisagée en cas de globules rouges dysmorphiques, de plâtres cellulaires, de fonctions rénales anormales, de présence de protéinurie ou d'hématurie microscopique inexpliquée. La consultation en urologie est recommandée pour la prise en charge de la néphrolithiase et des anomalies anatomiques, y compris la masse rénale ou les masses des voies urinaires. En raison du grand nombre de conditions qui peuvent provoquer une hématurie, la présentation est mieux gérée par une équipe interprofessionnelle.[1]
Suivi
Toute hématurie nécessitera un suivi afin que s'assurer de sa résolution. Chez l'adulte, l'hématurie doit être prise au sérieux car elle peut signaler une tumeur maligne. Une consultation en néphrologie doit être envisagée en cas de globules rouges dysmorphiques, de cylindres cellulaires, de fonctions rénales anormales, de présence de protéinurie ou d'hématurie microscopique inexpliquée[1].
Une consultation en urologie est recommandée pour la prise en charge de la néphrolithiase de taille importante et des anomalies anatomiques, y compris la masse rénale ou les masses des voies urinaires[1].
Complications
Les complications sont principalement secondaires à l'hémorragie:
Particularités
Gériatrie
La glomérulonéphrite post-infectieuse et la malignité sont plus fréquentes chez les personnes âgées[1].
Pédiatrie
Chez les nourrissons et les jeunes enfants, l'hématurie peut signaler une tumeur de Wilms[1]. Les enfants atteints d'hématurie isolée ont un bon pronostic de résolution mais la présence de protéinurie, d'hypertension ou d'une fonction rénale anormale est toujours péoccupant[1].
Références
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 et 1,20 (en) Saleem Mo et Hamawy K, « Hematuria », sur PubMed (PMID 30480952, consulté le 4 juin 2020)
- ↑ 2,0 2,1 et 2,2 Lanthier, Luc, 1971-, Guide pratique de médecine interne : édition canadienne, Éditions Formed, (ISBN 2-923026-02-0 et 978-2-923026-02-2, OCLC 58729454, lire en ligne)
- ↑ P. Froom, J. Ribak et J. Benbassat, « Significance of microhaematuria in young adults », British Medical Journal (Clinical Research Ed.), vol. 288, no 6410, , p. 20–22 (ISSN 0267-0623, PMID 6418299, Central PMCID 1444134, DOI 10.1136/bmj.288.6410.20, lire en ligne)
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29156008
- ↑ M. P. Madaio, « Renal biopsy », Kidney International, vol. 38, no 3, , p. 529–543 (ISSN 0085-2538, PMID 2232496, DOI 10.1038/ki.1990.236, lire en ligne)
- ↑ J. McIvor, G. Williams et R. D. Southcott, « Control of severe vesical haemorrhage by therapeutic embolisation », Clinical Radiology, vol. 33, no 5, , p. 561–567 (ISSN 0009-9260, PMID 7116778, DOI 10.1016/s0009-9260(82)80180-3, lire en ligne)
- ↑ Deirdre M. Coll, Michael J. Varanelli et Robert C. Smith, « Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT », AJR. American journal of roentgenology, vol. 178, no 1, , p. 101–103 (ISSN 0361-803X, PMID 11756098, DOI 10.2214/ajr.178.1.1780101, lire en ligne)
- ↑ Jicheng Lv, Damin Xu, Vlado Perkovic et Xinxin Ma, « Corticosteroid therapy in IgA nephropathy », Journal of the American Society of Nephrology: JASN, vol. 23, no 6, , p. 1108–1116 (ISSN 1533-3450, PMID 22539830, Central PMCID 3358763, DOI 10.1681/ASN.2011111112, lire en ligne)
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/06/03 à partir de Hematuria (StatPearls / Hematuria (2020/05/29)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30480952 (livre).