Hypoxie en pédiatrie (approche clinique)
L'hypoxie est un état dans lequel l'oxygène n'est pas disponible en quantité suffisante au niveau des tissus pour maintenir une homéostasie adéquate; cela peut résulter d'un apport insuffisant d'oxygène aux tissus, soit en raison d'un faible apport sanguin ou d'une faible teneur en oxygène dans le sang (hypoxémie).
L'hypoxie peut varier en intensité de légère à sévère et peut se présenter sous des formes aiguës, chroniques ou aiguës et chroniques. La réponse à l'hypoxie est variable; alors que certains tissus peuvent tolérer certaines formes d'hypoxie / ischémie pendant une durée plus longue, d'autres tissus sont gravement endommagés par de faibles niveaux d'oxygène. [1] [2] [3]
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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Symptômes discriminants | Hospitalisation, Dermatite de contact, Médicament, Corps étranger, Dermatite atopique, Vaccination du nourrisson et de l'enfant, Traumatisme, Oedème généralisé (signe clinique), Infection respiratoire, Age, ... [+] |
Examens paracliniques | Radiographie thoracique, Saturométrie au doigt, Tomodensitométrie, Gaz du sang artériel, Scanner V/Q, Calcul du gradient d'oxygène, Rapport PaO2: FiO2, Test de la fonction respiratoire, Oxymétrie nocturne, Test de marche de six minutes |
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Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
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Épidémiologie
L'hypoxie est un trouble courant que nous rencontrons tous les jours à l'hôpital. Cependant, les causes de l'hypoxie sont multiples et sa prévalence est variable. Certaines de ces causes sont très courantes comme la pneumonie ou la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC); d'autres sont assez rares comme l'hypoxie due à une tension d'oxygène réduite comme en haute altitude ou à un empoisonnement au cyanure.
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
Étiologies
Toute contribution serait appréciée.
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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Il existe deux causes principales d'hypoxie au niveau des tissus, un faible flux sanguin vers les tissus ou une faible teneur en oxygène dans le sang (hypoxémie). [4] [5] [6]
Afin de comprendre le mécanisme de l'hypoxie, nous devons savoir que pour que l'oxygène soit transporté par l'hémoglobine, une interaction directe entre les globules rouges dans les capillaires pulmonaires et l'air dans les alvéoles est nécessaire. Ce processus peut être compromis à l'un des 3 points suivants: flux sanguin vers les poumons (perfusion), flux d'air vers les alvéoles (ventilation) et échange de gaz à travers le tissu interstitiel (diffusion).
Tension d'oxygène réduite
Comme en cas de haute altitude.
Hypoventilation
Obstruction des voies respiratoires qui peut être proximale comme dans l'œdème laryngé ou l'inhalation de corps étrangers, ou distale comme dans l'asthme bronchique ou la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Entraînement respiratoire altéré comme en cas de sédation profonde ou de coma
Mouvement restreint de la paroi thoracique comme dans le syndrome d'hypoventilation de l'obésité, les brûlures circonférentielles, l'ascite massive ou la spondylarthrite ankylosante
Maladies neuromusculaires, telles que myasthénie grave, dystrophie musculaire, sclérose latérale amyotrophique ou lésions du nerf phrénique
Inadéquation ventilation-perfusion (Inadéquation V / Q)
Diminution du rapport V / Q: (ventilation altérée) ou haute perfusion, par exemple, bronchite chronique, maladie obstructive des voies respiratoires, bouchons de mucus, œdème pulmonaire, tous altèrent la ventilation et diminuent donc le rapport ventilation / perfusion
Augmentation du rapport V / Q: (Perte de perfusion) en cas d'embolie pulmonaire ou d'augmentation de la ventilation comme dans l'emphysème (grosses bulles dans les poumons, diminution de la surface disponible pour l'échange de gaz, ce qui entraîne une ventilation plus élevée par rapport à la perfusion conduisant à un V élevé / Rapport Q
Shunt de droite à gauche
Le sang passe du côté droit au côté gauche du cœur sans être oxygéné. Les causes incluent:
Shunts anatomiques: le sang contourne les alvéoles; par exemple, shunts intracardiaques (TSA, VSD, PDA, entre autres), malformations artérioveineuses pulmonaires, fistules et syndrome hépato-pulmonaire
Shunt physiologique: le sang passe à travers les alvéoles non ventilées, par exemple la pneumonie, l'atélectasie et le SDRA
Diffusion altérée d'oxygène
La diffusion d'oxygène est altérée entre l'alvéole et les capillaires pulmonaires. Les causes sont généralement un œdème interstitiel, une inflammation interstitielle ou une fibrose. Les exemples cliniques incluent l'oedème pulmonaire et la maladie pulmonaire interstitielle.
Physiopathologie
Hypoventilation
Cela comprend les facteurs qui diminuent le pourcentage d'oxygène dans les alvéoles, soit en raison de l'obstruction des voies respiratoires, soit en augmentant la pression partielle des gaz alvéolaires autres que l'oxygène. Le dioxyde de carbone en est un exemple. L'hypoventilation peut également survenir en raison de troubles respiratoires comme dans les cas de sédation profonde ou en raison d'un mouvement restreint de la paroi thoracique comme dans le syndrome d'hypoventilation de l'obésité ou la spondylarthrite ankylosante. Dans ce contexte, le gradient A-a sera normal car l'oxygène est déficient à la fois dans les alvéoles et la circulation sanguine.
Dans les alvéoles, une augmentation de la pression partielle d'un gaz se fera sur le coût des autres gaz composant l'air, par exemple, une augmentation de la pression partielle de dioxyde de carbone entraîne une diminution de la pression partielle d'oxygène, tant au niveau alvéolaire que niveau artériel. Ce type d'hypoxémie est facilement corrigé avec de l'oxygène supplémentaire.
Inadéquation ventilation-perfusion (Inadéquation V / Q)
Dans lequel il existe un déséquilibre entre la ventilation pulmonaire et le flux sanguin. Même dans le poumon normal, il existe un décalage V / Q. Chez un individu debout, le rapport V / Q est plus élevé à l'apex qu'à la base pulmonaire. Cette différence est responsable du gradient A-a normal. L'inadéquation V / Q augmente dans les maladies vasculaires pulmonaires, les maladies thromboemboliques ou l'atélectasie pour n'en nommer que quelques-unes. Un tel processus entraîne finalement une hypoxémie qui est plus difficile à corriger avec de l'oxygène supplémentaire.
Shunt de droite à gauche
Se produit lorsque le sang passe du côté droit au côté gauche du cœur sans être oxygéné. Les anomalies anatomiques, telles que les anomalies septales auriculaires ou ventriculaires ainsi que les malformations artérioveineuses pulmonaires peuvent provoquer une hypoxémie notoirement difficile à corriger avec de l'oxygène supplémentaire. Une physiologie similaire est observée dans le syndrome hépato-pulmonaire. Un shunt physiologique de droite à gauche existe lorsque le sang passe à travers des alvéoles non ventilées en cas d'atélectasie, de pneumonie et de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
Diffusion altérée d'oxygène à travers les alvéoles dans le sang
Les causes habituelles sont un œdème interstitiel, une inflammation du tissu pulmonaire ou une fibrose. Selon l'étendue de la maladie, une quantité modérée à importante d'oxygène supplémentaire peut être nécessaire pour corriger ce type d'hypoxémie. L'exercice peut aggraver l'hypoxémie résultant d'une diffusion altérée. L'augmentation du débit cardiaque avec l'exercice entraîne une accélération du flux sanguin à travers les alvéoles, réduisant le temps disponible pour l'échange de gaz. En cas d'interstitium pulmonaire anormal, le temps d'échange gazeux devient insuffisant et une hypoxémie s'ensuit.
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Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
Approche clinique
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
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Questionnaire
La présentation de l'hypoxie peut être aiguë ou chronique; de façon aiguë, l'hypoxie peut se manifester par une dyspnée et une tachypnée. La gravité des symptômes dépend généralement de la gravité de l'hypoxie. Une hypoxie suffisamment sévère peut entraîner une tachycardie pour fournir suffisamment d'oxygène aux tissus. Certains signes sont très évidents à l'examen physique; le stridor peut être entendu une fois que le patient arrive en cas d'obstruction des voies respiratoires supérieures. La peau peut être cyanosée, ce qui pourrait indiquer une hypoxie sévère.
Lorsque l'apport d'oxygène est gravement compromis, la fonction des organes commence à se détériorer. Les manifestations neurologiques comprennent l'agitation, les maux de tête et la confusion avec une hypoxie modérée. Dans les cas graves, une altération de la mentation et un coma peuvent survenir et, s'ils ne sont pas corrigés rapidement, peuvent entraîner la mort.
La présentation chronique est généralement moins dramatique, la dyspnée à l'effort étant la plainte la plus courante. Les symptômes de la condition sous-jacente qui a induit l'hypoxie peuvent aider à réduire le diagnostic différentiel. Par exemple, une toux et une fièvre productives seront observées en cas d'infection pulmonaire, d'œdème des jambes et d'orthopnée en cas d'insuffisance cardiaque, et des douleurs thoraciques et un gonflement unilatéral des jambes peuvent indiquer une embolie pulmonaire comme cause d'hypoxie.
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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Examen clinique
The physical exam may show tachycardia, tachypnea, and low oxygen saturation. Fever may point to infection as the cause of hypoxia.
Lung auscultation can yield a lot of useful information. Bilateral basilar crackles may indicate pulmonary edema or volume overload, other signs of that includes jugular venous distention and lower limb edema. Wheezing and rhonchi can be found in obstructive lung disease. Absent unilateral air entry can be caused by either massive pleural effusion or pneumothorax. Chest percussion can help differentiate the two and will reveal dullness in cases of pleural effusion and hyper-resonance in cases of pneumothorax. Clear lung fields in a setting of hypoxia should raise suspicion of pulmonary embolism, especially if the patient is tachycardic and has evidence of deep vein thrombosis (DVT).
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Investigation
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Prise en charge
La gestion de l'hypoxie relève de 3 catégories: le maintien des voies respiratoires brevetées, l'augmentation de la teneur en oxygène de l'air inspiré et l'amélioration de la capacité de diffusion [10] [11] [12]
Maintien Intact des Voies Respiratoires
Assurer la perméabilité des voies respiratoires supérieures avec une bonne aspiration, des manœuvres qui empêchent l'occlusion de la gorge (inclinaison de la tête et confiance des mâchoires si nécessaire), parfois la mise en place d'une sonde endotrachéale ou d'une trachéotomie est nécessaire.
Dans des conditions chroniques comme l'OSA, le maintien des voies respiratoires brevetées peut être obtenu avec une ventilation à pression positive comme le CPAP ou le BiPAP.
Les bronchodilatateurs et l'hygiène pulmonaire agressive, tels que la physiothérapie thoracique, la valve de flottement et la spirométrie incitative peuvent être utilisés pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires inférieures.
Augmenter la fraction de l'O2 inspiré (FiO2)
Ceci est indiqué pour une faible PaO2 inférieure à 60 ou SaO2 inférieure à 90, et cela peut être réalisé en augmentant le pourcentage d'oxygène dans l'air inspiré qui atteint les alvéoles.
Dispositifs à faible débit
- Canule nasale
- Utilisation: hypoxie légère (avec FiO2 environ 92%)
- Débit: jusqu'à 6 L par minute
- FiO2 délivrée: jusqu'à 45% (0,45)
- Avantage: facile à utiliser et plus pratique pour le patient (peut être utilisé pour manger, boire, parler)
- Inconvénient: muqueuse nasale sèche (humidifier si le débit est supérieur ou égal à 4 L par minute), la FiO2 délivrée varie considérablement. Les respirateurs buccaux tirent moins d'avantages de l'utilisation d'une canule nasale.
- La formule suivante peut être utilisée pour approximer le pourcentage de FiO2; FiO2 = 20% + (4 fois le débit d'oxygène en litres) Par exemple, un débit d'oxygène de 2 L / min fournirait environ FiO2 de 0,3, 6 L par minute fournirait environ FiO2 de 0,45 (plus communément appelé 45%).
- Masque facial simple
- Utilisation: hypoxie modérée à sévère, traitement initial.
- Débit: jusqu'à 10 L par minute
- FiO2 délivrée: 35% à 50%
- Avantage: fournit une FiO2 plus élevée, sans pression, bien toléré par les patients
- Inconvénient: muqueuse buccale sèche (nécessite une humidification), le débit doit être d'au moins 5 L par minute pour rincer le CO2, pas un débit élevé. De plus, le masque lui-même peut interférer avec les activités de la vie quotidienne
- Canules de réservoir (Oxymizer)
- L'appareil utilise un espace réservoir, qui stocke l'O2 à l'expiration, le rendant disponible sous forme de bolus lors de l'inspiration suivante. De cette façon, le patient obtient un débit d'oxygène plus élevé sans augmenter le débit.
- Débit: jusqu'à 16 L par minute.
- FiO2 = jusqu'à 90% (0,9)
- Les canules de réservoir sont disponibles en configuration moustache (Oxymizer), où le réservoir est situé directement sous le nez, en configuration pendentif (Oxymizer Pendant) qui est connecté à un réservoir en plastique sur la poitrine antérieure
- Masque de recycleur partiel
- Comprend un sac de réservoir de 300 à 500 ml et 2 vannes unidirectionnelles pour empêcher l'expiration dans le réservoir
- Utilisation: hypoxie modérée à sévère, traitement initial
- Débit: 6 à 10 L par minute (le débit doit être suffisant pour empêcher le sac du réservoir de s'effondrer pendant l'inspiration)
- FiO2 délivrée: 50% à 70%
- Avantage: une FiO2 plus élevée peut être délivrée
- Inconvénient: interfère avec les activités de la vie quotidienne.
- Masque sans recycleur
- Comprend un sac de réservoir de 300 à 500 ml et 2 vannes unidirectionnelles
- Utilisation: hypoxie aiguë modérée à sévère, traitement initial
- Débit: 10 à 15 (au moins 10 L par minute pour éviter l'effondrement du sac lors de l'inspiration)
- FiO2 délivrée: 85% à 90%
- Avantage: une FiO2 encore plus élevée peut être atteinte
- Inconvénient: interfère avec les activités de la vie quotidienne
Dispositifs à haut débit
Habituellement, cela nécessite un mélangeur d'oxygène, un humidificateur et un tube chauffé.
- Masque Venturi
- Masque attaché à une valve d'entraînement d'air
- Utilisation: hypoxie modérée à sévère, traitement initial
- Le débit et FiO2: (dépend de la couleur). (Bleu = 2 à 4 L par minute = 24% O2, Blanc = 4 à 6 L par minute = 28% O2, Jaune = 8 à 10 L par minute = 35% O2, Rouge = 10 à 12 L par minute = 40 % O2, vert = 12 à 15 L par minute = 60% O2)
- Avantage: fournit la livraison d'O2 la plus précise, débit élevé
- Inconvénient: doit être retiré pour manger. Moins précis à des débits élevés
- Ne garantit pas le débit total avec des pourcentages d'O2 supérieurs à 35% chez les patients ayant des demandes de débit inspiratoire élevées; le problème avec les systèmes d'entraînement d'air est que lorsque cela augmente, le rapport air / oxygène diminue
- Canule nasale à haut débit
- L'oxygène à haut débit (HFO) se compose d'un O2 chauffé et humidifié
- Débit: 10 à 60 L par minute
- FiO2 livré: jusqu'à 100%
- Avantages: Plus pratique, peut fournir jusqu'à 100% d'oxygène chauffé et humidifié à un débit maximum de 60 LPM
- Inconvénients: canule assez grande, peut être une source d'inconfort (bien que généralement assez minime)
- Mélangeur air / oxygène
- Fournit un apport précis d'oxygène indépendamment des demandes de débit inspiratoire du patient
- Une pression expiratoire finale positive peut être générée
- Pour environ tous les 10 litres de débit délivrés, on obtient environ 1 cm / HO de pression positive
Ventilation à pression positive
Permet une livraison précise de toute FiO2 nécessaire
Ventilation non invasive généralement utilisée en dernier recours pour éviter l'intubation
- Masque à pression positive continue (CPAP)
- Principalement utilisé dans les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil ou d'œdème pulmonaire aigu
- Fournit de l'oxygène (ou de l'air) sous haute pression prédéterminée via un masque facial bien ajusté
- La pression positive est continue, pour garantir que les voies respiratoires sont ouvertes (les séparer)
- Pression positive à deux niveaux sur les voies aériennes (BiPAP)
- Principalement utilisé chez les patients atteints d'hypercarbie aiguë comme chez les patients présentant une exacerbation de BPCO et les patients SDRA
- Pression positive élevée sur l'inspiration et pression positive inférieure sur l'expiration
- L'administration de la pression est variable tout au long du cycle respiratoire, avec une pression positive élevée à l'inspiration et une pression positive inférieure à l'expiration
Ventilation invasive
- Ventilateur à pression positive fixé (généralement) à la sonde endotrachéale.
- Permet une distribution précise d'une ventilation minute prédéterminée ainsi qu'une FiO2 précise et une pression expiratoire positive.
- Peut être utilisé électivement pendant la chirurgie
Améliorez la diffusion de l'oxygène à travers le tissu interstitiel alvéolaire
L'idée générale est de traiter la cause sous-jacente de l'insuffisance respiratoire:
- Les diurétiques peuvent être utilisés en cas d'œdème pulmonaire
- Stéroïdes dans certains cas de maladie pulmonaire interstitielle
- L'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) peut être utilisée comme méthode ultime pour augmenter l'oxygénation.
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Suivi
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Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Complications
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Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
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Balises sémantiques: | Complication |
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Particularités
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Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
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Gériatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
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Pédiatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
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Notes
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Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
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Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
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Références
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- PubMed] Watts ER, Walmsley SR. Inflammation and Hypoxia: HIF and PHD Isoform Selectivity. Trends Mol Med. 2019 Jan;25(1):33-46. [PubMed]
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- Keuski BM. Updates in diving medicine: evidence published in 2017-2018. Undersea Hyperb Med. 2018 Sep-Oct;45:511-520. [PubMed]
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- Gaspar JM, Velloso LA. Hypoxia Inducible Factor as a Central Regulator of Metabolism - Implications for the Development of Obesity. Front Neurosci. 2018;12:813. [PMC free article] [PubMed]
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Toute contribution serait appréciée.
Description: | Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement. |
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